ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN PASIEN Nn “ W “
RUANG BANGSAL BEDAH

TANGGAL MASUK : 1 MARET 2008

JAM MASUK : 11.00 WIB
TEMPAT : RUANG BANGSAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Nn. W
Tempat tanggal lahir :
Umur : 20 th
Jenis kelamin : perempuan
Alamat :-
Agama : islam
Suku : jawa
Pendidikan : mahasiswa
Diagnosa medis : hiperparatiroid
IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. P
Tempat tanggal lahir :-
 Umur : 49 Th
Jenis kelamin : laki - laki
Alamat :-
Agama :-
Suku : jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : orang tua

II .RIWAYAT KESEHATAN
a. keluhan utama
pasien merasakan nyeri pada ginjal
b. Riwayat kesehatan sekarang
klien merasakan pening kepala, loya, tiada selera untuk makan dan juga sentiasa rasa dahaga.
c. Riwayat kesehatan dahulu
penyakit yang pernah dialami pasien :
a. pasien pernah mengalami gagal ginjal
b. pasien pernah ,mengalami penyakit batu ginjal
c. pasien pernah menderita penyakit tulang
d. pasien pernah mengalami komplikasi ginjal
d. Riwayat kesehatan keluarga
keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama pada klien.
e. Genogram
Keterangan :
: laki – laki

: perempuan

: meninggal

: meninggal

: pasien/penderita
--------- : tinggal dalam satu rumah
f. Riwayat kesehatan lingkungan
klien tinggal dalam lingkungan yang cukup bersih.
g. Riwayat alergi ( obat / makanan )
klien tidak mempunyai riwayat alergi obat dan makanan.

III. POLA FUNGSI KESEHATAN (GORDON)

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jika pasien atau salah satu anggota keluarga yang sakit biasanya berobat kedokter serta beristirahat.
2. pola aktivitas dan latihan
pasien mampu melakukan aktivitas sehari-hari ( mandi, berpakaian, eliminasi, mobilisasi ditempat tidur, ambulasi, makan ).
3. pola istirahat dan tidur
pola istirahat dan tidur pasien terganggu karena penyakit yang dideritanya.
4. pola nutrisi dan metabolik
pola nutrisi dan metabolic mengalami gangguan karena klien susah makan karena mengalami gangguan pada ginjal
5. pola eliminasi
pola eliminasi pasien mengalami gangguan karena pasien mengeluarkan urin dalam jumlah yang sedikit.

6. pola kognitif perceptual

- penglihatan klien tidak mengalami gangguan
- pendengaran klien tidak mengalami gangguan
- indra pengecap dan sensasi klien tidak ada kelainan,klien dapat membedakan panas dingin, nyeri dan sentuhan ringan.
7. pola persepsi diri
pola persepsi diri ( indentitas diri, ideal diri, gambaran diri, peran diri, harga diri ) tidak mengalami gangguan.
8. pola koping
klien memecahkan masalah dengan berdiskusi dengan keluarga dan teman
9. pola seksual dan reproduksi
klien tidak mengalami gangguan karena klien belum menikah.
10. pola peran dan hubungan
 hubungan klien dan keluarga dan masyarakat baik, tidak ada permusuhan atau masalah dalam hubungan dengan sesamanya.
11. pola nilai dan kepercayaan
klien beragama islam dan rajin beribadah.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Keadaan umum
Kesadaran klien kompos metis
Tanda – tanda vital:
- tekanan darah : >120/70 mmHg
- respirasi : >24 x/menit
- suhu : >37ºC
- nadi : >100x/menit
b. Data sistematik
1. system kardiovaskular
Denyut nadi pasien >100 x/menit
2. Sistem respirasi
System respirasi klien dalam rentang normal yaitu 24 x/menit.

3. Sistem gastrointestinal
Klien mengalami gangguan metabolic karena penyakit yang dideritanya.
4. sistem Musculosceletal
Klien tidak mengalami gangguan pada system muskulus keletal karena kekurangan kalsium yang menyebabkan kerapuhan pada tulang.
5. Sistem integumen
 Klien mengalami kerusakan turgor kulit dan membrane mukosa kering
6. system perkemihan
Klien saat buang air kecil urin yang keluar hanya sedikit.
c. Data penunjang :
tes laboratorium

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Data focus
a. data obyektif
- tekanan darah : >120/70 mmHg
- respirasi : >16 x/menit
- suhu : >37ºC
- nadi : <100 x/menit
- pasien merasa kekurangan tenaga atau merasa lemah
- pasien mengalami masalah pada ingatannya
- pasien mengalami depresi
- pasien mempunyai masalah dengan tidur
- pasien merasakan pening kepala
- pasien tidak mempunyai selera makan
- pasien selalu merasa dahaga
- adanya peningkatan kadar hormone hiperparatiroid serum
- Adanya peningkatan kasium serum
- Adanya penurunan fosfat serum
- Pasien mengalami kerapuhan tulang
- Pasien mengalami kekurangan vitamin D
- Eksresi ginjal menurun ( jumlah keluaran urin sedikit )
- Turgor kulit pasien buruk

- Membrane mukosa pasien kering

- Konstipasi / diare

2. analisa data
No. Symptom Problem Etiologi
1 DO : pasien merasa kekurangan Kekurangan Kehilangan volume
tenaga atau merasa lemah volume cairan tubuh cairan aktif
Pasien selalu merasa dahaga
Turgor kulit pasien buruk
Membrane mukosa pasien kering
2 DO : pasien mengalami masalah Kerusakan memori Ketidakseimbangan
pada ingatan cairan dan elektrolit
Pasien depresi
Pasien merasa pening kepala
3 DO : pasien merasa lemah Ketidakseimbangan Tidak mampu dalam
Pasien tidak mempunyai selera nutrisi kurang dari memasukkan,
makan kebutuhan tubuh mencerna,
mengabsorbsi
 makanan karena
faktor biologi
4 DO : - pasien mempunyai masalah cemas Ancaman kematian
dengan tidur
Pasien merasa lemah
Pasien merasa pusing atau pening
kepala

5 DO : - eksresi ginjal menurun Retensi urin Hambatan dalam

( jumlah keluaran urin sedikit ) refleks

6 DO: - pasien depresi Resiko konstipasi Kelemahan

Pasien mengalami penurunan neurologis
serum fosfat
Pasien mengalami peningkatan
serum kalsium
 Diagnosa keperawatan dan prioritas masalah
1). Ketidakseimbangan nutrisi berkurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak mampu dalam memasukan, mencerna, mengabsorbsi,
makanan karena factor biologi.
2). Kekurangan volume cairan tubuh berhubumgan dengan kehilangan volume cairan aktif.
3). Resiko konstipasi berhubungan dengan kelemahan neurologist
4). Retensi urin berhubungan dengan hambatan dalam refleks
5). Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan
6). Kerusakan memori berhubungan dengan ketidakseimbangam cairan dan elektrolit

PERENCANAAN
WAKTU NO. TUJUAN/NOC INTERVEN RASIONA
T JA DX SI/NIC L
G M
L
11. 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24jam diharapkan 1160
00 kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan kriteria hasil: Nutrition
1008 Nutritional status: food and fluid intake monitoring meningkatk
100801 mengidentifikasi makanan yana masuk Berat badan an
100802 saluran untuk memberikan makanan yang masuk pasien pengetahu
100803 cairan yang masuk melalui oral dalam batas an tentang
100804 cairan yang masuk seimbang normal nutrisi
100805 mengidentifikasi nutrisi yang masuk Monitor untuk
lingkungan meningkat
kriteria NOC selama kan nafsu
1. tidak adequate pasien makan
2. adequate ringan makan klien
Monitor untuk
3. adequate sedang
turgor kulit mengetahu
4. adequate banyak
pasien i kondisi
5. semuanya adequate
Monitor klien
makanan
kesukaan
pasienkaji
adanya
alergi
makanan
ato tidak
Kolaborasi
dengan ahli
gizi
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….. x24jam 4120 Fluid
diharapkan volume cairan dalam tubuh terpenuhi dengan kriteria manageme