INVESTIGACIÔN

e n p a to l o g fa s
sagitaly su a p li c a c i Ôn
Eq uilibr io
de columnavertebral
J .M.Vi ta l, A . G ar c ia5uâ re z ,J .C ' Sa u ri Ba rra z a ,C ' s oderl und' N ' GangnetyO' Gi l l e
de Patologia
lJnidad del RaqutsTripode'BurdeosFrancia'

Paraevaluare1equilibrio sagitales necesariovalorar 1afor-

Sagittalbalancein spinedisorders
ma y posici6nde la pelvis,asi comola posici6nde 1asrodi- the
To evaluate sagittal balance, it is necessary to assess
llas. Si ana[zamostres condicionesde la coiumna,la cifosis position of the kne-
y la cifosis lumbosacra form and position of the pelvis and the
degenerativa,ia espondilolistesis
es. If we analyze three spine conditions, nainely degenerati-
posquirurgica,es posibledeterminarlo siguiente:en 1acifo-
ve kyphosis, spondylolisthesis, and postoperative lumbosa-
sis J"g"n"rativa hay una asociacidnde lesi6n osteoarticular in
en 1aespondilolistesis' la cral Çphosis, it is possible to determine the following:
y de lesi6n muscularsecundaria; osteoarti'cu-
degeneiative kyphosis there is an association of
incidenciapélvicaaumentaen los casosde lisis; y es mas
1ar lesions and secondary muscular lesions; in spondylohst-
importante valorar el ânguio de cifosis lumbosacraque el and the
hesis, PI increases in cases where there is lysis;
deslizamiento.La correcci6nde Ia cifosis lumbosacraper- to assess than
Iumbosacral kyphosis angle is more important
mite una correccidndel desequilibrioanteriorde 1acolum- aliows
transpediculares son un buen procedi- the slippage. The correction of lumbosacral kyphosis
na. Las osteotomias
corregir los desequilibrios anterioresfijos' Es correction of the anterior imbalance of the spine' Transpe-
miento para fixed
un programa de informâtica especialpara re- dicuiar osteotomles are a good procedure to correct
necesanousar
preoperatorios con el fin de corregir 1a anterior imbalances. It is necessary to use a special compu-
alizar los câlculos de-
ter program for preoperative calculations to coffect the
deformidad.
formity.

Palabras clave: equilibrio sagitaI, cifosi s degener ariva'

Key worils: sagittal balance, degenerativelcyphosis'
espondilolistesis,osteotomfLls.
sp ondyloli sthesi s, osteotomies.

en Aplicaremos estas medici.onesen tres situacronespato-

Para valorar el equi.librio sagital (ES) se debe tener que
<vértebra cra- l6gicas dj.ferentes,la cifosis degenerativa' recordando
cuenta toda la columna vertebral: Ia cabeza o en e1ES; la es-
pélvica>, 1ascaderas,ias rodillas los mrisculos tienen también su importancia
neal>, la pelvis o <<vértebra y displâsica; y' final-
pondiloiistesis L5-S1 por U.sisistmica
y los tobilios. de
tente, en patologias que requieren osteotomias lumbares
Entre otros muchos autores, Duval-Beaupere et alr des-
y la pel- correcciôn para los desequilibnos antenores'
cribieron los ângulos que permiten situar el tronco
vis en el esPacio.
SAGITAL
EVALUACIÔN MODERNA DEL EQUILIBRIO

ângulos de
El ES no se debe valorar rinicamentecon ios
y lordosis lumbar (30"'40'
lordosis cervicai, cifosis torâcica
CotesPondencia: sino que tam-
y 50'promedio en el adultorespectivomente)'
J.M. Vital. la posici6n de la pel-
Unidad de Patologiadel Raquis'Tripode'
bién se debe tomar en consideraciôn
vis, verdaderavéfiebra pélvica segÉn Dubousset La angula-
Plaza Amé1ieRabaLéon'
33076 Burdeos.Francia'
wanadoofi
ciôn de la plataforrna de1 sacr:ocon relacidn a la horizontal
ôorreo electrônico: vital jean-marc@
o inciinacidn sacraÛS) es proporcional a 1alordosis lumbar'
Recibido: marzo de 2006' Cuando la pelvis estâ en retroversi6n, el sacro se verticaliza,
Aceptado:abril de 2006'

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Rev Ortop Traumatol. 2006;50:447
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a
O 6)
B
Figura 1, Movirniento péh,ico de antet,ersiôn, retroyersiôtt,,,su relaciôn con la posiciôn del sacro En anlet,ersiôtt (A)
el sacrose Jzorizontaliza
nùenrras que et1retrorersiôn se verticaliza (B ).

c
Figura 2. Incidencia péIvica (lP). IP nomtal (A). Si ta IP es rnenor de lo nonnal se asociaa clonas en la colurnna paco protu,Lnciadas(B); por et
corLtrario,cuando la IP aumentase la asociacon cun)assuperioresa su valar nontnl (c,

mientrasla IS y 1aiordosislumbar disminuyen(fig. 1), fe-
n6menoobservadopor During2en el envejecimiento. A la
inversa,cuandola pelvis se encuentra en anteversi6n,el sa-
cro se horizontaliza,mientrasla IS y Ia lordosis lumbar
aumentan.
Itoi3 ha propuestoângulosque penniten evaluarel tron-
co. la pelvis y 1asextremidadesinferiores,principalmenteia
flexi6n de las rodillas,que puedeserun elementode correc-
ci6n en e1desequilibrioanterior.
En 1a clinica utiiizamos1osâneulosv distanciassi-
guientes:
1. El cingulode incidenciapélvica (1P),descritopor
Duval-Beauperer, es el ângulomorfolôgicoque considerala
pelvis.Estâformadopor una lineaperpendiculara la plata-
forma de1sacroque inicia en Ia mitad del mjsmo haciadis-
tal y una segundaf.ineaque va del centrode las cabezasfe-
morales (CCF) a 1a mitad de la plataforma del sacro. Este
ângulo aumenta durante e1 desarrollo inicial de Ia marcha y
pennanececon un valor medio de 51'durante la vida adul-
ta. La incidencia puede variar de un individuo a otro. Cuan-
do estâ aumentado,se le asocia a una lordosis iumbar pro-
nunciada, asi como a una cifosis torâcica y una lordosis
cervical superiores a 10 normal (tipo dinâmico), que corres-
ponde a curvas en la columna de perfil muy acentuadas.Por
el contrario, un ângulo menor de lo normal se asocia a cur-
vas en coiumna vertebral poco pronunciadas (tipo estâtico)
(fig. 2).
2. El dngulo de versiôn pélvica (Vp) también descrito
por Duval-Beaupereipara definir 1aposici6n de ia pelvis en
el espacio. Estâ formado por una linea vertical que va de1
CCF hacia proximal y una linea que une e1 CCF con la mi-
tad de 1aplataforma de1sacro. Su valor promedio es de 12.

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Figuraj. Versiôn Ia lineasagitalen T9.
'bélvica),
en el adulto (fig. 3). La VP aumenta con la retroversi6n de
la pelvis, caracterizando un desequihbrio anterior de 1a co-
lumna, ya que se asocia a una disminuci6n de LaIS y a una
hiperextensi6n de las caderas. La VP disminuirâ, e incluso
se invertirâ, en caso de anteversi6n. Es necesario resaltar
que 1a1\? y la IS varian de forma inversa, ya que al sumar
estosdos valores, el resuitado es constante,
3. La linea sagital en T9 (LS-79) es otro ângu1odescri-
to por Duval-Beauperel, que posiciona aI tronco conside-
rando la novena vértebra torâcica (T9) como centro de gra-
vedad. El ânguio esta formado por la verticai que pasa por
el CCF y una linea que une el CCF con el centro de T9. El
vaior medio es de 11'(fig. 3). En caso de desequilibrio an-
terior el ângu1o disminuye, aunque puede permanecer rela-
tivamente constante durante largo tiempo, porque la flexi6n
de 1as rodiilas y, sobre todo, 1a retroversiôn de la pelvis
pueden compensar el desequiiibrio anterior.
4. EI ângulofémoro4ibial ha sido descritopor Itoi3.Se
mj.de trazando una linea recta que pasa por el eje diafisiario
del fémur y una segundalinea que pasa por el eje diafisiario
de la tibia en la proyeccidn lateral. Normaimente este ângu-
1o es igual a 0o y si hay una flexiôn de las rodillas se hace
positivo (fie. a).
El equilibrio global puede ser medido por una linea
vertical que parte de C7, segrin 1a literatura anglosajona.
Nosotros preferimos tomar como referencia los conductos
auditivos extemos (CAE), centros de gravedad de 1a cabe-
za, considerândolacomo vértebra craneal.
Rev Ortop Traurr atol. 2006;50:447
Figura 4. Angrloféntoro-tibial.
5. La plomada de C7 se obtiene a partir de la verticai
que inicia a la mitad de la plataforma inferior de C7 y se
valora su relaci6n anterior o posterior con la plataforma del
sacroa(fig. 5).
6. La vertical de CAE permite un estudio mâs completo
de la columna vertebral. Se traza una vertical que pasa por
ios CAE y esta linea vertical pasa iigeramente por detrâs
del CCF5. En la clinica consideramos que hay un equilibrio
sagital normal cuando ios CAE y e1CCF estân alineados en
la vertical.
Todos estos ângulos y referencias anat6micas nos ha-
cen comprender que es necesario evaluar e1ES de la cabeza
a los pies, con radiograffas donde se visualicen el CAE y el
CCF, sin olvidar la posici6n de las extremidadesinferiores
valorado con el ângulo fémoro-tibia1. Nos podemos ayudar
con câmaras fotogrâficas digitales para evaluar 1as extremi-
dades inferiores. Asi mismo, debemos usar posiciones ra-
diogrâficas universales. como colocat las manos sobre las
claviculas, en lugar de sobre el respaldo de una silla o apo-
yadas sobre un tripié. Si al colocar al paciente en posici6n
para tomar 1aradiograffa flexiona las rodillas, es mejor co-
locarlas en posici6n neutra, 1o que permitirâ reconocer Ia
verdaderagravedadde1desequilibno.
En investigaciôn se puede recurrir al uso de la este-
reorradiogralia para cbtener radiografias anteroposterior
(AP) y lateral sin desplazar a1 paciente, con una platafor-
ma de gravedad. La técnica de baja dosis de radiaci6n
fue desarrolladapor Kalifa et alô y permite evaluar todo el
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Figura 5' Valoraciôn global det equitibrio sagitaL,(A) plomada de C7, (B) eje CAE (cond.uctoauditivo extento)
- CCF (centro cabezafemoral).

e a
/ {t 1 t\
F wI
rh rt\,

L (

^
I I \
Figura 6. Los cuatro tipos del equili-
brto sagiral, (A) equilibrio ideal, (B)
equilibrio compensado caracteriTado
por una retroverstôn de la pelvis, (C) si
no es surtciente se afiade la flexién de
rodillas, (D 1desequilibrioanterior.

esqueleto desde la cabeza a ios pies, en proyeccidn Ap y ia- APLICACIONES

ENLA PATOLOGIA
DELA COLUMNA
tera1.
Para finalizar con los métodos de evaluaci6n describire- Valoraremostres entidadespatoldgicasde la columna:
mos tres tipos diferentes de ES (fig. 6): la cifosis degenerativa,Ia espondilolistesis
por Lisisistmica
1. EI equilibrio ideal, cuando los CAE estân alineados de L5-S1y, por Éltimo,patologiasque presentan desequiLi_
verticalmente con el CCF pero con un Vp y un LS-T9 nor- brio anteriory que requierende osteotomiaslumbaresde
maies para la IP de la persona. correcci6n.
2. El equilibrio compensado, cuando 1osCAE estân aline-
ados verticalmente con e1CCF, pero compensado por una re-
troversidn de la pelvis, asociada o no a una flexidn de rodiilas. La cifosisdegenerativa
J. Finalmente, eI desequilibrio anterior, cuando a pesar En una seriede 25 casoscon cifosisdegenerativa. ob_
de la retroversi6n de 1apelvis y la flexidn de 1asrodillas, ia servamosuna IP ligeramentesuperiora lo normal,una 1or_
Iinea verticai de los CAE pasa por delante dei CCF. dosis lumbar disminuida,1o que define la patologfay un

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o4

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ËiÉ+

Figura 7. Cifosis degeneraiva,(A) resonancia rnagnéticanrLclear(KMN ) de perfiL (B) RMN axial donde se
observa la gran defciencia musctLlar,que es sustituidapor grasa.

aumentode la VP (29" de media).Ei fen6menode enveje-
cimiento se acompafrade pinzamientodel disco con pérdi-
da de 15' de lordosisen L5-S1,12' enL4-L5 y 10"por ca-
da disco lumbar por arriba de esteÉltimo nive1.Esto se
asocia con 1a degeneraci6nde los elementosposteriores
con hipertrofiade las apôfisisarticularesy espinosas. Ade-
mâs,hay que considerarel factor muscular.En nuestrase-
rie encontramosen todoslos casosuna degeneraci6n grasa
de1mrisculomultifido?,con un estadio2 (507odel espacio
muscularsustituidopor grasa)e inclusoestadio3 (mâsdel
50Vadel espaciosustituidopor grasa)(fig. 7). Hay factores
profesionales,como agricultoresy mecânicos,en los que
se favoreceuna posturahacia delanteprolongada8(12 de
25 pacientes).En 10 pacientesvaloradosisocinéticamen-
te observamosun predominiode los mrisculosflexores
sobre los extensoresy de1mÉsculocuâdricepssobre1os
mrisculosghiteos,que estânatr6ficosen 1ospacientescif6-
ticos.
Este desequilibriomuscular,con degeneraci6n de los
mÉsculos extensores de la espaldae insuficienciade los mris-
culos ghiteos,probablemente como consecuencia de 1aalte-
racidn de los discos interverlebrales, se debe tener en cuenta
antes de cualquier intervenci6n quirurgica, en 1a que no se
acflia sobre el déficit muscular y. por el contrario, se agrava
con el abordajepor via posterior.
Laespondilolistesis
Los conceptos descritospueden aplicarse a 1a espondi-
Iolistesis displâsica o congénita y a 1a espondilolistesispor
lisis istmica purae.
En el caso de Lisis pura, adquirida en 1a infancia, se en-
cuentra una F superior a 1o normal que se correlaciona con
una gran lordosis lumbar que aumenta el riesgo de <<cortede
habano> sobre el istmo de L5' entre las articulares inferiores
deL4 y las superioresde S 1.
En 1asformas displâsicas graves del niflo se produce un
desequilibrio anterior en clfosis con retroversidn de ia pei-
vis que intenta, por e1 cleslizamiento anterior del tronco,
despiazarhacia adelantee1CCF bajo los CAE. En este caso.
hay que evaluar el ângu1ode cifosis lumbosacra (CLS t. que
es el ângu1oformado por 1aplataforma superior de L5 y ei

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''..

iA

Figura 8. Espondilolistesis displdsica, (A) Radiografîa (R;t) Iateral cott un â.ngLilode

cifosis
lunbosacra por debajo delo normal que muàshlaurza cifosislunbosacra,"(B)fuc lateral
con un dngulo lumbosacro corregido, cercano a Io normal, (C) R:; lateral de
-postquirûrgica
,o.lr:,",t::?,!pleta prequirtîrgica, en la que se obseÂ,a wn cifusis lrnùar intportânre lordos
s
tordcica, (D) Rx lateral de columna completa posquirtirgica, obtenientlo una làrdosis ),
litnbar y Ia
recuperaciônde la cifostsrorticica.

Figura 9. Osteotontia de sustracciôn en caso d,e espald.a nlana

pos r oper or or i n. anl et ( A ) 1 des pues de Ia c i r ttgi a, B
I.

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 Vita lJM e t a l. Eq u ilib r io sa g ita l y su apl i caci ôn en patol ogi as de col umna vertebral
muro posterior de 51, normalmente superior a 90", que es
mâs importante que el porcentaje de deslizamiento. Por 1a
cifosis lumbosacra, segrin 1asleyes de crecimiento 6seo, la
vértebra L5 crece menos en su parte posterior, adquinendo
una morfologia trapezoidal. mtentras que Ia base del sacro
se desarrolla mâs en su regi6n posterior.
Para rnantenerla LS-T9, la columna torâcica baja se co-
loca en hiperextensi6n por arriba de una pelvis en retrover-
si6n y toda la columna se coloca en hiperlordosis craneal a
una cifosis lumbosacra grave.
El tratamiento quirLlrgico en estas formas graves debe
estar enfocado hacia la correcidn de 1a cifosis lumbosacra
mâs qu e h aciael de s liz am ient o.
Ocasionalmente veremos que se reequilibra toda la co-
lumna por arriba de esta bisagra, al orientarla correctamen-
te y reaparece la cifosis torâcica que habia desaparecido
(fie. 8)
O s teo tomia s en l a c olum na v er t ebr al
Las osteotomias de la colunina vertebral estân indicadas
en el caso de columna plana, cifosis degenerativa,consoli-
daci6n viciosa postraumâtica (cifosis lumbar posquirurgi-
ca), asi como e-nla espondilitis anquilosante. Se propone
una osteotomia de sustracci6n transpedicular efectuada con
osteotomos o por vaciamiento (fig. 9). El cierre de la osteo-
tomia se hace regresando la mesa a su posici6n original o
asistidos con 1a instrumentacidn. Las osteotomias mûltlples
posteriores estân indicadas en 1asescoliosis graves.
El û1timo recurso quirurgico es la osteotomia de adici6n
en 1a pelvis. sobre todo en 1osgtaves desequilibrios muitio-
perados.
El câlculo prequirurgico de la osteotomia de sustraccidn
transpedicular es esencial. Debemos escoger una vértebra,
frecuentemente lumbar, y recordar que cuanto mâs bajo sea
el nivel de Ia osteotomia mâs posteriormente enviaremos la
columna vertebral por efecto de brazo de palancaro. E1 ân-
gulo de la osteotomia es raramente mayor de 40', ya que su
base, situada entre ei dlsco hacia arriba y la rafz hacia abajo,
es inextensible.
Estas consideraciones son aplicables a los dibujos de
planificaci6n prequirrirgica o pueden ser analizadas por me-
dio de un programa informâtico que ofrecerâ todas las posi-
bilidades que se pueden realizat en la cirugia.
En una serie de 14 osteotomias transpedicularesdonde
se efectuaron los câ1cu1osprequirurgicos (10 espaldaspla-
nas, 2 cifosis degenerativasy 2 espondilitis anquilosantes),
ei ES ideal se obtuvo, por los métodos descritos, en 5 pa-
cientes. E1 ES compensado se consiguid en 7 ocasionesy el
desequiiibrio anterior, a pesar de la osteotomia, se presentÔ
RevOrtop Traumato{.2006;50:447-53
en 2 ocasionesde espondilitis anquilosantedonde el dese-
quilibrio anterior era extremadamentemarcado.
Todos los pacientes operados mejoraron radiogrâfica-
mente, aunquela principal mejoria fue funcional, adquirien-
do una marcha mâs râpida, con pasos mâs largos, sin utili-
zar los brazos como contrapeso posterior por detrâs de 1a
espalda.
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Conflicto de intereses, Los autores no hemos recibido
ayuda econ6mica alguna paralarealizaci6n de este tra-
bajo. Tampoco hemos firmaclo ningrin acuerdo por el
que vayamos a recibir beneficios u honorarios por par-
te de alguna entidad comercial. Por otra parte, ninguna
entidad comercial ha pagado ni pagarâ a fundaciones.
institucjoneseducativasu otras organizacionessin âni-
mo de lucro a las qLleestemosafiiiados.
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