Formosa, 28 de Marzo del 2019

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Nombre y Apellido: Gómez, Silvina Paola Edad: 36 años

Sexo: F Fecha de Nacimiento: 08/12/1982 D.N.I.:29.945.461
Dirección: Bº Guarda la Tosca, S/N
Localidad: Las Lomitas Nacionalidad: Argentina
Escolaridad: Terciario Completo
Estado Civil: Casada Ocupación: Docente

Psicofármacos indicados por: Dra. Bustamante, María Alejandra

Medicación D A M C
Clonazepam 0,5 mg. x

Causa de la consulta – Enfermedad referida por la paciente: paciente que inicia

tratamiento combinado (psicológico y psicofarmacológico) a finales del 2017 por presentar
sintomatología de trastorno de ataques de pánico junto con indicadores moderados de alteración en
el estado de ánimo que dificultaban su desempeño laboral. No observándose indicadores de
psicosis o descontrol de impulsos.
Evolución y Tratamiento Efectuado: realiza tratamiento combinado (psicoterapia
individual con periodicidad semanal y psicofarmacología). Presentó buena adherencia al
tratamiento cumpliendo siempre con lo pactado en las sesiones.
Estado Psicológico Actual: paciente lúcida, estado cognitivo (atención, concentración y
memoria) conservados, el procesamiento, la mediación e información de la información no
presentan alteraciones, no observándose indicadores de alteración de la sensopercepción.
Presentó una evolución favorable de la sintomatología ansiosa, observándose indicadores
leves de ansiedad estado-rasgo, al igual que los niveles de estado de ánimo, observándose
equilibrio emocional. Los recursos para hacer frente a situaciones nuevas o ambiguas son
adecuados, permitiéndole desenvolverse de manera efectiva en las situaciones de la vida cotidiana.
 Los vínculos primarios de apoyo son satisfactorios, percibe las relaciones con los demás de
manera adecuada, la opinión de los otros no es requisito para la conformación del self presentando
una valía positiva.
Antecedentes Familiares: no significativos.
Evaluación del Riesgo Suicida: no significativo.
Diagnóstico Presuntivo: F. 41.0 - TRASTORNO DE PÁNICO.
Recomendaciones:
 Continuar con psicoterapia individual virtual con periodicidad quincenal para continuar
trabajando aspectos relacionados con la adaptación progresiva a sus actividades laborales.
 Continuar con el tratamiento farmacológico y con las atenciones con la Dra. Bustamante,
María Alejandra con una periodicidad mensual hasta lograr retirar la medicación total.
 Realizar actividad física y una dieta equilibrada.
 CONTINUAR CON LA REINCORPORACIÓN A SUS ACTIVIDADES LABORALES
SIN REDUCCIÓN HORARIA, SOLAMENTE HABIENDO REDUCCIÓN HORARIA
FRENTE AL AULA, debido a que allí los estímulos son múltiples y la reincorporación a
dicho ambiente debe ser progresiva. Pudiendo realizar diversas actividades administrativas
que requiera la institución educativa.

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Firma y Aclaración