Ana arias 20años Paraclínicos:

18/4/19 Hematología

10.00 am Hct 22%

Valoración por medicina interna Hgb: 7.3

Se acude al llamado de obstetricia para valorar Plt: 90 wbc 22.200 gran 80% creat 2.5 urea 61.3
paciente natural / procedente de caja seca edo. Zulia
que según refiere inicio de E/A hace 2 semanas hiv negativo, vdrl no reactivo.
aproximadamente que posterior acudir al médico
Tgo 1316
obstétrico quien valora y encuentra cifras tensionales
elevadas 150/90mmhg agrega antihipertensivos Tgp 1420
nifedipino 30mg OD, posterior la paciente presento
edemas en miembros inferiores y acude de nuevo al LDH 2510
obstetra el cual valora y observa que no hay foco fetal
Dx. 1. Síndrome de hell
decide referir a la institución del vigía el cual refiere
2. Sepsis p/p abdominal sec a óbito fetal
de inmediato a nuestra institución aunado a esto
3. pop inmediato de cesárea segmentaria de
refiere familiar que de forma súbita presenta tinte evacuación de óbito fetal
ictérico de piel y mucosas, lesiones petequiales a 4. IRA suprarrenal multifactorial AKIN 2
nivel de miembros superiores, abdominal y miembros 5. Taquicardia supraventricular paroxistica
inferiores en cara de anterior de muslo, por lo cual el 6. hepatopatía de etiología infecciosa a descartar.
servicio de obstetricia decide realizar cesárea
segmentaria para evacuación de óbito y en vista de Epicrisis: estamos ante paciente de 20 años de edad
condiciones llaman al servicio de medicina interna. natural procedente de caja seca la cual refiere familiar
que ha venido presentando desde hace 2 semana
Antecedentes personales: asma bronquial de la tensiones arteriales elevadas de 150/90mmhg, no
infancia tratada intercrisis. Niega otra documentadas en algún control, con edema de
comorbilidades. miembros inferiores por lo cual es valorar por el
medico obstetra el cual indico nifedipino 30mg od y
Antecedentes familiares: padres vivos aparentemente
que hace 48 horas la paciente presento malestar por lo
sanos, hermanos
cual acudió de nuevo al médico tratante obstetra el
Niega alergia a medicamentos cual evidencio. que no había foco fetal por lo que
decide referir a nuestra institución, en vista que la
Niega antecedentes quirúrgicos. paciente presenta petequias distribuidas a nivel de
miembros superiores, abdomen y miembros inferiores
Hábitos psicobiologicos: niega tabaquismo,
con tensiones arteriales elevadas al examen físico.
alcoholismo, chimuico.
además se evidencia anemia de 7,3%, plaquetas 90
Vive en área rural, 1 gato 1 perro. Casa cuenta con LDH 2510, TGO 1316, TGP 1420 se plantea un
los servicios básicos la casa. Profesión: ama de casa síndrome de hell, se pide valoración por el servicio de
hematología en búsqueda de fragmentación del
Examen funcional: niega glóbulo o anemia microangipatica para corroborar
diagnóstico. Además en vista que la paciente al
Examen físico: realizar cesárea segmentaria para evacuación de óbito
se evidencia feto macerado por lo cual se plantea
140/100mmhg fc: 150 fr: 28
sepsis p/p abdominal secundario a óbito fetal que
Se valora paciente en regulares condiciones clínicas, duro 24horas en cavidad además no se descartar
pupilas isocoricas y reactiva, tinte ictérico de piel y hepatopatías de etiología infecciosa en vista de
mucosas, orl sin alteración, cuello móvil, no hepatomegalea en eco abdominal y se pide serología
adenopatías, tórax simétrico normo expansible, Mv.
Audible con agregado crepitante basal derecho,
ruidos cardiacos taquicardicos rítmico de buen tono e
intensidad, no soplos, no roces pericárdico, abdomen
se evidencia petequias y estrías, herida cubierta con
venda sin secreción, utero 2 travesía de dedo por
encima del ombligo, tónico, doloroso a la palpación,
extremidades petequias a nivel de miembros
superiores y miembros inferiores. Edema grado II de
MI, Neurológico paciente orientado en las 3 esferas
no localidad de pares craneales, Fm 5/5. No reflejos
patológicos, sensibilidad profunda conservada.
Refelejos osteotendinosos hiperreflexico
RESUMEN DE INGRESO A TRAUMA SHOCK
ANA ARIAS 20AÑOS . FN: HISTORIA CLINICA C.I
DIRECCION:
TLF FAMILIAR
MOTIVO DE CONSULTA: CONTRACCIONES
UTERICA Y TINTE ICTERICO
ENFERMEDAD ACTUAL: SE TRATA DE PACIENTE
FEMENINA DE 20 AÑOS DE EDAD NATURAL Y
PROCEDENTE DE CAJA SECA EDO
GESTANTE DE FETO UNICO DE 38+1D SEMANAS
POR FUR QUIEN REFIERE INICIO DE NEFERMEDAD
ACTUAL HACE 2 SEMANAS APROXIMADAMENTE
CUANDO PRESENTA CONTRACCIONES UTERINAS
DE FUERTE INTENSIDAD MOTIVO POR EL CUAL
ACUDE A FACULTATIVO EVIDENCIAN CIFRAS DE
PRESION ARTERIAL ELEVADA
ANTIHIPERTENSIVO TIPO NIFEDIPINA Y MANEJO
AMBULATORIO. SIN EMBARGO POR PERSISTIR
MALESTAR GENERAL HACE 2 DIAS CONSULTA
NUEVAMENTE Y REFIEREN A ESTE CENTRO POR
AUSENCIA DE LATIDO FETAL , ES LLEVADO A
HOSPITAL DEL VIGIA DONDE POSTERIORMENTE
SE INSTAURA DE FORMA SUBITA ICTERICIA,
EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES Y PETEQUIAS
GENERALIZADAS , ES TRASLADADA A ESTE
CENTRO E INGRESA POR EL SERVICIO
GINECOOBSTETRICIA REALIZANDOLE
EMERGENCIA CESARIA SEGMENTARIA POR OBITO
FETAL Y EN VISTA DE PERSISTIR CLINIVA Y
ASOCIARSE ANURIA SOLICITAN VALORACION POR
NUESTRO SERVICIO R3 DE GUARDIAS QUIEN
PREVIA VALORACION INDICA TRASLADO AL
AREA.
ANTECEDENTES PERSONALES: ASMA BRONQUIAL
DE LA INFANCIA TRATADA INTERCRISIS. NIEGA
HTA, NIEGA DM ,NIEGA ALERGIA A
MEDICAMENTOSNIEGA ANTECEDENTES
QUIRÚRGICOS.
ANTECEDENTES FAMILIARES: PADRES
APARENTEMENTE SANOS, HERMANOS
HÁBITOS PSICOBIOLOGICOS: NIEGA TABAQUISMO,
ALCOHOLISMO, CHIMUICO.
EPIDEMIOLOGICO: EN ÁREA RURAL, 1 GATO 1
PERRO. CASA CUENTA CON LOS SERVICIOS
BÁSICOS LA CASA. PROFESIÓN: AMA DE CASA
EXAMEN FUNCIONAL: NIEGA FIEBRE, NIEGA
PERDIDA DE PESO NIEGA SINTOMAS PREVIOS A
INICIO DE ENFERMEDAD ACTUAL
EXAMEN FÍSICO:
TA140/100MMHG TAM: 113FC: 130 FR: 20 SAO2 98%
SE RECIBE PACIENTE EN REGULARES
CONDICIONES CLÍNICAS, PIEL: FOTOTIPO
CUTANEO TIPO III , ICTERICA AFEBRIL CON
PRESENCIA DE PETEQUIS EN TRONCO Y
EXTREMIDADES, CABEZA: NORMOCEFALA SIN
PUNTOS DOLOROSOS . ORL: OJOS SIMETRICOS
PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVA ESCLERAS
ICTERICAS, MUCOSA ORAL SEMIHUMEDA.CUELLO
MÓVIL, NO ADENOPATÍAS, CON PRESENCIA DE
VIA CENTRAL IZQUIERDO. TÓRAX SIMÉTRICO
NORMO EXPANSIBLE, MV. AUDIBLE CON
AGREGADO CREPITANTE BASAL DERECHO,
ZULIA , RUIDOS CARDIACOS TAQUICARDICOS RÍTMICO DE
BUEN TONO E INTENSIDAD, NO SOPLOS, NO ROCES
PERICÁRDICO, ABDOMEN SE EVIDENCIA
PETEQUIAS Y ESTRÍAS, HERIDA CUBIERTA CON
VENDA SIN SECRECIÓN, UTERO 2 TRAVESES DE
DEDO POR ENCIMA DEL OMBLIGO, TÓNICO,
DOLOROSO A LA PALPACIÓN, EXTREMIDADES
PETEQUIAS A NIVEL DE MIEMBROS SUPERIORES Y
MIEMBROS INFERIORES. EDEMA GRADO II DE MI,
INDICAN NEUROLÓGICO: FUNCIONES MENTALES
SUPERIORES ORIENTADO EN TIEMPO ESPACIO Y
PERSONA, LENGIAJE COHERENTE FLUIDO SIN
AFECTACION DE PARES CRANEALES, FM 5/5. NO
REFLEJOS PATOLÓGICOS, SENSIBILIDAD
PROFUNDA CONSERVADA. REFELEJOS
OSTEOTENDINOSOS HIPERREFLEXICO, AUSENCIA
DE SIGNOS DE IRRITACION MENINGEA.
PARACLÍNICOS:
HEMATOLOGÍA HCT 22% HGB: 7.3 PLT: 90 WBC
22.200 GRAN 80% CREAT 2.5 UREA 61.3 HIV
NEGATIVO, VDRL NO REACTIVO. TGO 1316 TGP
1420 LDH 2510
DE DX. 1. SÍNDROME DE HELL
2. SEPSIS P/P ABDOMINAL SEC A ÓBITO FETAL
DE
3. POP INMEDIATO DE CESÁREA SEGMENTARIA DE
EVACUACIÓN DE ÓBITO FETAL /18.4.19
4. IRA SUPRARRENAL MULTIFACTORIAL AKIN 2
5. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
PAROXISTICA
6. HEPATOPATÍA DE ETIOLOGÍA INFECCIOSA A
DESCARTAR.
COMENTARIO: FEMENINA DE 20 AÑOS DE EDAD
NATURAL PROCEDENTE DE CAJA SECA LA CUAL
REFIERE FAMILIAR INICIO DE ENFERMEDAD
ACTUAL HACE HACE 2 SEMANAS CARACTERICIDA
POR TENSIONES ARTERIALES ELEVADAS DE
150/90MMHG, NO DOCUMENTADAS EN
VIVOS CONTROLES PREVIOS INDICARON TRATAMIENTO
EL CUAL NO RESPONDE AL NIFEDIPINO 30 MG OD
INDICADO POR SU MEDICO OOBSTETRA, Y EN
AUSENCIA DE MOVIMIENTOS FETALES DESDE
HACE 48 HRS ,ACUDIERON NUEVAMENTE A
FACULTATIVO ASOCIANDOSE , EDEMA DE
MIEMBROS INFERIORES , TINTE , ICTERICO Y
PETEQUIAS. INGRESA A LA INSTITUCION EN
COMPROMETIDAS CONDICIONES GENRALES Y EN
AUSENCIA FOCO FETAL POR LO QUE DECIDE
LLEVAR A QUIROFANO EVIDENCIANDO OBITO
FETAL, LIQUIDO AMNIOTICO CON GRUMOS NO
FETIDOS.
MAS SIN EMBARGO LA PACIENTE PERSISTE EN
REGULARES CONDICIONES GENERALES Y SE
ASOCIO AUSENCIA DEL VOLUMEN URINARIO POR
LO QUE SE SOLICTAN VALORACION POR NUETRO
SERVICIO DONDE ANTE PACIENTE CON
PETEQUIAS DISTRIBUIDAS A NIVEL DE MIEMBROS
SUPERIORES, ABDOMEN Y MIEMBROS INFERIORES
CON TENSIONES ARTERIALES ELEVADAS E
ICTERICIA AL EXAMEN FÍSICO. CON
PARACLINICOS ANEMIA DE 7,3%, PLAQUETAS 90
LDH 2510, TGO 1316, TGP 1420 . AL SERVICIO
TRATANTE LES IMPRESIONA ESTAR EN PRESENCIA
DE CID INDICANDO 2 UDS DE CONCENTRADO
GLOBULAR Y 4 UDS DE PLASMA FRECO
CONGELADO, VALORADA POR HEMATOLOGIA EN
BÚSQUEDA DE FRAGMENTACIÓN DEL GLÓBULO O
ANEMIA MICROANGIPATICA PARA CORROBORAR
DIAGNÓSTICO. SE PLANTEA UN SÍNDROME DE
HELL, SE PIDE VALORACIÓN POR EL SERVICIO DE
HEMATOLOGÍA. SEPSIS PUNTO DE PARTIDA
ABDOMINAL , Y HEPATOPATIA DE CAUSA
INFECIOS,

PLAN: MANEJO ADECUADO DE LIQUIDOS 50 CC PO

R KG PARA 24 HRS
ANTIBIOTICOTERAPIA DE AMPLIO ESPECTRO
VALORACION POR NEFROLOGIA QUIENES
INDICAN FORZAR DIURESIS CON FUROSEMIDA
DEXAMETASONA PARA ESTIMULACION DE
MEDULA OSEA
CONTROL DE LABORATORIOS
ULTRASONIDO ABDOMINAL
MANEJO ANTIHIPERTENSIVO
VIGILANCIA DEL ESTADO HEMODINAMICO DE LA
PACIENTE