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Lorsqu'une artère coronaire se bouche, un petit treillis baptisé

stent peut y être inséré afin de la maintenir ouverte. Les derniers


diffusent des médicaments réduisant le risque d'une nouvelle
obstruction. Mais aujourd'hui, ces dispositifs sont accusés
d'augmenter la mortalité à long terme.

La formation de plaques graisseuse dans les artères peut conduire à la


formation d'un caillot et à leur obstruction. Ce blocage conduit à une
perte de souffle et une douleur dans la poitrine appelée angine de
poitrine. Si les artères sont complètement bouchées, c'est alors un
infarctus avec destruction du muscle cardiaque et trop souvent encore
une issue fatale. Face à ce danger, la chirurgie cardiaque s'efforce de
rétablir le flux sanguin au plus vite. Mais l'arme la plus utilisée se
révèle aujourd'hui pouvoir être une véritable bombe à retardement.

De l'angioplastie aux stents bioactifs

La chirurgie au secours du coeur

La chirurgie permet de réaliser ce qui était hier encore impensable.


Découvrez ces techniques.

Comment la chirurgie cardiaque s'est-elle évertuée à rétablir le flux


sanguin ? Dans les années 1980, les cardiologues ont commencé par
utilisé de petits ballonnets fixés sur un cathéter et à le guider jusqu'à
l'artère bouchée. Cette procédure baptisée angioplastie fonctionne
mais dans près de la moitié des cas, une nouvelle obstruction se
produit dans les semaines ou les mois suivants (on parle alors de
resténose). La re-fermeture des artères vient de la réaction des
vaisseaux sanguins qui interprète le traitement comme une légère
blessure, qu'ils comptent soigner en provoquant la prolifération de
nouvelles cellules à l'origine de la nouvelle obstruction.

Pour contrer ce phénomène, les cardiologues ont expérimenté à partir


de 1994 la pose d'un petit treillis métallique (stent) qui maintient
l'artère ouverte après le retrait du ballonnet. Mais dans 20 à 30 % des
cas, la resténose intervient tout de même. C'est là qu'entrent en jeu les
stents bioactifs qui diffusent des substances capables d'inhiber la
prolifération cellulaire et donc le risque de resténose à moyen terme.
La large diffusion de ces vertus a entraîné la pose de ces dispositifs
chez près de 6 millions de personnes dans le monde. Mais ces stents
tant vantés pourraient se révéler particulièrement dangereux.

Deux fois plus de décès à trois ans !

Plusieurs études ont montré que si les stents bioactifs permettaient de


limiter les phénomènes de re-sténose en bloquant la prolifération
cellulaire, ils augmenteraient le risque de formation d'un caillot,
probablement en laissant à nu le treillis métallique du stent.
Premièrement rapporté de manière anecdotique, ce risque est
aujourd'hui mieux établi. Selon une vaste étude de l'université de Salt
Lake City conduite sur plus de 9 000 patients (7 022 ayant eu un stent
classique et 1049 un stent bioactif), le risque de resténose après 6 mois
a effectivement diminué mais à trois ans, le risque de décès était plus
que doublé (x 2,15) chez les porteurs de stents bioactifs 1.

Lors du congrès mondial de cardiologie 2006 à Barcelone, une


réévaluation de nombreuses études (méta-analyse) confirmait une
augmentation du risque de thrombose chez les porteurs de stents
bioactifs qui pourrait atteindre 0,6 % par an 2.

Pour certains l'obsession de la resténose et la pression des industriels a


conduit à une utilisation trop étendue des stents bioactifs, qui ont au
final remplacé une maladie le plus souvent non mortelle et curable (la
resténose) par une autre plus rare mais également plus mortelle ! Mais
pour d'autres, il s'agit-là d'une conclusion un peu hâtive. En effet, les
patients qui ont bénéficié des stents bioactifs présentent plus souvent
plus de facteurs de risque cardiovasculaire, plus d'antécédents
d'accidents cardiovasculaires…

Au final, ces nouvelles données ont permis d'ouvrir le débat mais le


risque réel de thrombose reste difficile à évaluer. Dans ce climat
d'incertitude, les autorités sanitaires et les sociétés savantes sont-elles
capables d'émettre des conclusions ou des recommandations sur
l'utilisation de ces dispositifs médicaux ?

Vers une utilisation plus parcimonieuse…

Saisi de la question, un groupe de travail de la Food and Drug


Administration (l'autorité sanitaire américaine) a pointé du doigt de
nombreuses utilisations des stents bioactifs en dehors des indications :
utilisation dans plusieurs vaisseaux, sur des patients présentant peu de
risque de resténose… Ils recommandent ainsi que soit souligné le sur-
risque de thrombose, d'attaques cardiaques, de mort subite en cas
d'utilisation en dehors des recommandations. Par ailleurs, ils
recommandent un doublement de la durée du traitement anti-agrégant
plaquettaire, qui pourrait passer de six mois à un an 3.

Dans certains pays comme les Etats-Unis, leur utilisation est quasi-
systématique (plus de 90 % des cas). En comparaison, la France a
longtemps été parmi les pays utilisant le moins ces dispositifs. Mais
entre 2003 et 2006, la proportion est passé de 6,8 à 52 % des cas, soit
légèrement au-dessus de la moyenne européenne de 42 %.
Néanmoins, le Dr Blanchard du groupe français de cardiologie
interventionnelle se veut rassurant en estimant que les données
nationales témoignent d'un bon respect des indications du stent
bioactif 4.

Ecrit par:

David Bême

Rédacteur en chef Doctissimo