BUKU KAS BENDAHARA BLUD PUSKESMAS DONOMULYO

DALAM RANGKA PENCATATAN PENDAPATAN DAN BELANJA

PERIODE 1 S/D 31 Desember 2018
Kuasa Pengguna Anggaran : dr Rosihan Anwar
Bendahara Pengeluaran : Pradani Krisminayu,Amd.Kep
NO TANGGAL NO BUKTI URAIAN PENDAPATAN BELANJA
1 2 3 4 5 6
Jumlah sampai dengan bulan lalu
Bulan Nopember 2018 169,668,326.08
Pendapatan Bulan Desember 2018 108,006,021.12

7/12/2018 Honorarium Kuasa Pengguna Anggaran KPA) 690,000.00

Honorarium Pejabat Keuangan (PK) 545,000.00

Honorarium Bendahara Penerima Pembantu 350,000.00

Honorarium Bendahara Pengeluaran Pembantu 350,000.00

Honorarium Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK) 630,000.00

Honorarium Pelayanan Medis (PNS) 34,222,417.00

Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 29,600,000.00

Honorarium Pelayanan Medis (Non PNS) 33,969,710.00

Belanja Alat Elektronika 675,000.00

Belanja Pengganti suku cadang 1,880,000.00

Belanja Premi asuransi Kesehatan 1,467,636.00

Makan Minum Pasien 5,280,000.00

Biaya Pemeliharaan Alat dan Mesin 6,000,000.00

Belanja Pemeliharaaan Gedung daan Bangunan 1,353,500.00

28/12/2018 Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang 2,100,000.00

Honorarium Kuasa Pengguna Anggaran KPA) 690,000.00

Honorarium Pejabat Keuangan (PK) 545,000.00

Honorarium Bendahara Penerima Pembantu 350,000.00

Honorarium Bendahara Pengeluaran Pembantu 350,000.00

Honorarium Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan
( PPTK)
630,000.00

Honorarium Staf Pengelola ( Petugas Asset ) 500,000.00

Honorarium Pelayanan Medis (PNS) 5,955,874.00

Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 29,600,000.00

Honorarium Pelayanan Medis (Non PNS) 4,835,209.00

Belanja Alat Elektronika 1,200,000.00

Belanja Perangko,Benda Pos lainnya 1,533,000.00

Belanja Premi asuransi Kesehatan 1,467,636.00

Belanja Pengganti suku cadang 1,450,000.00

Belanja Pemeliharaaan Gedung daan Bangunan 11,320,000.00

108,006,021.12 179,539,982.00

277,674,347.20 179,539,982.00

Donomulyo, 31 Desember 2018

Mengesahkan Bendahara Pengeluaran Pembantu
Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Donomulyo
Puskesmas Donomulyo

dr Rosihan Anwar Pradani Krisminayu,Amd.Kep

NIP 195901131989021003 NIP 198206242005012011
 OMULYO
N BELANJA

SALDO
7

169,668,326.08
277,674,347.20

276,984,347.20

276,439,347.20

276,089,347.20

275,739,347.20

275,109,347.20

240,886,930.20

211,286,930.20

177,317,220.20

176,642,220.20

174,762,220.20

173,294,584.20

168,014,584.20

162,014,584.20

160,661,084.20

158,561,084.20

159,971,084.20

159,426,084.20

159,076,084.20

158,726,084.20

158,096,084.20

157,596,084.20

151,640,210.20

122,040,210.20

117,205,001.20

116,005,001.20

114,472,001.20

113,004,365.20

111,554,365.20

100,234,365.20

(71,533,960.88)

98,134,365.20

eluaran Pembantu
Donomulyo

minayu,Amd.Kep
242005012011
 LAPORAN REALISASI ANGGARAN
BLUD PUSKESMAS DONOMULYO KABUPATEN MALANG

Bersama ini kami laporkan realisasi atas penggunaan anggaran BLUD Puskesmas Donomulyo untuk Bulan Desember 2018
sebagai berikut

JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH REALISASI S/D
NO URAIAN REALISASI REALISASI S/D
ANGGARAN (Rp) BULAN LALU
BULAN INI (Rp) BULAN INI (Rp)
(Rp)
PENDAPATAN
Pendapatan Operasional 1,533,708,428.41 108,006,021.12 1,434,417,787.79 1,542,423,808.91

Jumlah Pendapatan 1,533,708,428.41 108,006,021.12 1,434,417,787.79 1,542,423,808.91

BELANJA
1 Panitia Penerima dan Pemeriksa Barang 2,100,000 2,100,000 - 2,100,000

2 Honorarium Kuasa Pengguna Anggaran KPA) 8,280,000 1,380,000 6,796,500 8,176,500

3 Honorarium Pejabat Keuangan (PK) 6,540,000 1,090,000 5,422,750 6,512,750

4 Honorarium Bendahara Penerima Pembantu 4,200,000 700,000 3,500,000 4,200,000

5 Honorarium Bendahara Pengeluaran Pembantu 4,200,000 700,000 3,482,500 4,182,500

6 Honorarium Panitia Pelaksana Teknis Kegiatan ( PPTK) 7,560,000 1,260,000 6,300,000 7,560,000

7 Honorarium Staf Pengelola ( Petugas Asset ) 500,000 500,000 - 500,000

8 Honorarium Pelayanan Medis (PNS) 340,274,718 40,178,291 300,096,426 340,274,717

9 Honorarium Pegawai Honorer / Tidak Tetap 337,200,000 59,200,000 275,100,000 334,300,000

10 Honorarium Pelayanan Medis (Non PNS) 319,724,837 38,804,919 280,919,919 319,724,838

11 Belanja Alat Elektronika 7,286,250 1,875,000 5,338,500 7,213,500

12 Belanja Perangko,Benda Pos lainnya 4,280,000 1,533,000 2,746,000 4,279,000

13 Belanja Pengisian Tabung Pemadam Kebakaran 400,000 - - -

14 Belanja Pengisian Tabung Gas Medis 20,397,951 - 20,397,951 20,397,951

15 Belanja Telepon 3,035,482 - 3,035,482 3,035,482

16 Belanja Air 782,100 - 782,100 782,100

17 Belanja Listrik 21,465,201 - 21,465,201 21,465,201

18 Belanja Kawat/Faximile/Internet 4,494,420 - 4,494,420 4,494,420

19 Belanja Jasa Pembuangan Limbah 7,914,032 - 7,914,032 7,914,032

20 Belanja Premi Asuransi Kesehatan 12,180,000 2,935,272 1,472,636 4,407,908

21 Belanja Pengganti Suku Cadang 10,505,000 3,330,000 7,167,500 10,497,500

22 Belanja Cetak 9,600,000 - 9,594,960 9,594,960

23 Belanja Penggandaan 26,414,277 - 26,414,277 26,414,277

24 Makan Minum Pasien 330,347,000 5,280,000 325,012,500 330,292,500

25 Biaya Pemeliharaan Alat dan Mesin 22,000,000 6,000,000 15,983,126 21,983,126

26 Belanja Pemeliharaaan Gedung daan Bangunan 22,027,160 12,673,500 9,353,109 22,026,609

5.2.2.0 Jumlah Belanja 1,533,708,428 179,539,982 1,342,789,889 1,522,329,871

 JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH REALISASI S/D
NO URAIAN REALISASI REALISASI S/D
ANGGARAN (Rp) BULAN LALU
BULAN INI (Rp) BULAN INI (Rp)
(Rp)

Laporan realisasi yang disampaikan telah sesuai dengan saasaaran penggunaan yang ditetapkan dengan peraturan perundang-undangan dan tela
didukung oleh kelengkapan dokumen yang sah sesuai ketentuan yang berlaku dan bertanggungjawab atas kebenarannya.

Demikian laporan realisasi ini dibuat untuk digunakan sebaagaimana mestinya.

Donomulyo, 31 Desember 2018

Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Donomulyo

dr Rosihan Anwar
NIP 195901131989021003
G

ber 2018

SELISIH KURANG
(Rp)

(8,715,380.50)

(8,715,380.50)

103,500

27,250

17,500

2,900,000

(1)

72,750

1,000

400,000

7,772,092

7,500

5,040

54,500

16,874

551

11,378,557
 SELISIH KURANG
(Rp)

dangan dan telah

 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB
NO : 970/278 /35.07.101.113/2018

1. Nama : Puskesmas Donomulyo

2. Kode Organsasi : 1.02.1.02
3. Nomor/tanggal DPA-SKPD : 930/122 /DPPA/35.07.204/2018 Tanggal 31 Oktober 2018
4. Kegiatan : 33.02 ( Kegiatan Pendukung Pelayanan )

Yang bertanda tangan dibawah ini dr Rosihan Anwar

Menyatakan bahwa saya bertanggungjawab atas semua realisasi pendapatan yang telah diterima dan
belanja yang telah dibayar kepada yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Anggaran BLUD
Puskesmas Donomulyo dan digunakaan langsung oleh Puskesmas pada
tahun anggaran 2018 dengan rincian sebagai berikut:

PENDAPATAN BELANJA

Kode Rekening Jumlah Kode Rekening

4.1.4.16.10 108,006,021.12 5:02:01

5:02:02

Jumlah Pendapatan 108,006,021.12 Jumlah Belanja

Bukti - bukti pendapatan dan/atau belanja di atas disimpan sesuai ketentuan yaang berlaku untuk
kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaaan aparat pengawas
Apabila di kemudian hari terjadi kerugian daerah,saya bersedia bertanggungjawab sepenuhnya atas
kerugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggantian dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Donomulyo,
GJAWAB
/2018

ggal 31 Oktober 2018

atan yang telah diterima dan

bersumber dari Anggaran BLUD
Bulan Desember 2018

BELANJA

Jumlah

145,913,210

33,626,772

179,539,982

uan yaang berlaku untuk

gungjawab sepenuhnya atas

ntuan peraturan perundang-

31 Desember 2018
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Donomulyo

dr Rosihan Anwar
NIP 195901131989021003
 PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS DONOMULYO
Jl Raya Donomulyo NO 343 Telp 0341-881113

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP3B) FKTP

Tanggal : 31 Desember 2018 Nomor : 00002 /SP3B/1.02.01.02/2017
Kepala Puskesmas Donomulyo Dinas Kesehatan Kabupaten Malang, memohon kepada

Bendahara Umum Daerah selaku PPKD

Agar mengesahkan dan membukukan pendapatan dan belanja dana kapitasi Operasional Puskesmas sejumlah
1 Saldo Awal Rp. 169,668,326.08
2 Pendapatan Rp. 108,006,021.12
3 Belanja Rp. 179,539,982.00
4 Saldo Akhir Rp. 98,134,365.20
Untuk Bulan Desember 2018 Tahun Anggaran 2017

Dasar Pengesahan : Urusan Organisasi Nama Unit Organisasi

930/ 39 /DPA/35.07.204/2017 1 Dinas Kesehatan Puskesmas Donomulyo

Tanggal 10 januari 2017
Program Kegiatan
33 2

PENDAPATAN BELANJA
Kode Rekening Jumlah Kode Rekening Jumlah

4.1.4.16.10 Rp. 108,006,021.12 5:02:01 145,913,210

5:02:02 Rp. 33,626,772
Jumlah Pendapatan Rp. 108,006,021.12 Jumlah Belanja Rp. 179,539,982

Malang, 31 Desember 2018

Kepala Dinas Kesehatan

dr. ABDURRACHMAN, MKes.

Pembina Tingkat I
NIP. 19651228 199803 1 006
mlah

145,913,210
33,626,772
179,539,982
 SURAT PENGESAHAN PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FKTP

SURAT PENGESAHAN
PENDAPATAN DAN BELANJA (SP2B) FK

Nama BUD/Kuasa BUD : Dr.Ir.Sri Meicharini,MM

Tanggal :
Nomor :
Nomor SP3B FKTP : 00002 /SP3B/1.02.01.02/2017 Tahun Anggaran :
Tanggal : 31 Desember 2018
Kode dan Nama SKPD Dinas Kesehatan : (1) Dinas Kesehatan
Nama FKTP : Puskesmas Donomulyo

Telah disahkan pendapatan dan belanja sejumlah

Saldo Awal : Rp. 169,668,326.08

Pendapatan : Rp. 108,006,021.12
Belanja : Rp. 179,539,982.00
Saldo Akhir : Rp. 98,134,365.20

Malang,
Bendahara Umum Daerah

Dr.Ir.Sri Meicharini,MM
NIP. 19600524 198603 2 006
B) FKTP

SAHAN
ANJA (SP2B) FKTP

Sri Meicharini,MM