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Projeto Diretrizes
Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina
Objetivo:
Essa diretriz tem por finalidade proporcionar aos profissionais de saúde uma visão
geral sobre a abordagem nutricional no paciente com fibrose cística, com base na
evidência científica disponível. O tratamento do paciente deve ser individualizado de
acordo com sua situação clínica e com a realidade e experiência de cada profissional.
Conflito de interesse:
Nenhum conflito de interesse declarado.
Introdução
e fluidos. Esse comprometimento altera o pro- 2. Quais são os métodos de avaliação nu-
cesso digestivo, com consequente má absorção tricional mais indicados para pacientes
de nutrientes, desnutrição e vários sintomas com FC?
relacionados ao trato gastrointestinal3,4(D).
O estado nutricional dos pacientes com
A esteatorreia secundária à falta de secreção FC deve ser regularmente avaliado, a fim de
enzimática pancreática e a má absorção de gor- estabelecer medidas terapêuticas nutricionais
duras ocorrem quando a capacidade secretória que possam prevenir a desnutrição7(D).
do pâncreas é inferior a 10%4(D). A progressão
rápida da insuficiência pancreática está relacio- Os parâmetros mais utilizados são: peso,
nada com a alteração da CFTR nas classes 1 e comprimento, perímetro cefálico, relação peso/
2, que são as mais graves. Ao longo do tempo, estatura, índice de massa corporal (IMC), circun-
pode-se instaurar o diabete melito relacionado ferência média do braço e pregas cutâneas8(D).
à FC. Essa é uma condição própria da doença Esses parâmetros utilizados de acordo com
pancreática, sendo diferente do diabetes tipo 1 gráficos de crescimento padronizados para idade
e 2. Os sintomas como fadiga, perda de peso e sexo são essenciais para adequado acompanha-
ou dificuldade em mantê-lo e piora da função mento nutricional.
pulmonar sem explicação podem estar relacio-
nados a essa complicação5,6(D). É discutida a dificuldade na prática da
utilização do percentual do peso (P) ideal em
A redução da secreção luminal de proteases relação à estatura (E) e sugere-se a utilização
e lipases resulta na má absorção de gorduras e do percentil do IMC para crianças maiores que
proteínas, com consequente diarreia, distensão dois anos de idade. Para menores de dois anos,
abdominal, desnutrição e diminuição da absor- utiliza-se a relação % P/E e percentil P/E9(D).
ção das vitaminas lipossolúveis. A diminuição
da secreção de bicarbonato acidifica o pH do Alguns estudos demonstraram que a utiliza-
duodeno, com consequente inibição da atividade ção do percentil do IMC foi mais sensível que
das enzimas pancreáticas e precipitação dos áci- a porcentagem do peso ideal para idade, para as
dos biliares, diminuindo a concentração micelar, mudanças do volume expiratório forçado em um
o que contribui também para a má absorção de segundo10(B)11(D).
gorduras4,5(D).
A cada três meses, é importante se assegurar
Recomendação da detecção de qualquer desvio nutricional, seja
Problemas respiratórios, manifestações em relação à ingestão calórica ou comportamen-
digestivas, como diarreia crônica, e atraso no tal. A avaliação da ingestão alimentar se realiza
desenvolvimento são sintomas frequentes em com o registro de três dias. O objetivo é avaliar
pacientes com FC, podendo alterar o processo o consumo alimentar em relação ao tipo de
digestivo, com a consequente má absorção de nutriente, à ingestão de calorias, às proporções
nutrientes, desnutrição e várias manifestações de macronutrientes, aos horários de ingestão,
relacionadas ao trato gastrointestinal. à utilização de suplementos e vitaminas, assim
como também ao cuidadoso manejo da reposição Para adultos maiores de 20 anos, é reco-
enzimática12-14(D). mendado, para mulheres, manter IMC maior
que 22 e, para homens, acima de 2310(B)16(D).
As avaliações laboratoriais bioquímicas
podem ser úteis, principalmente no mo- Alguns estudos têm demonstrado claramen-
mento do diagnóstico e depois com certa te como a melhora do estado nutricional está
periodicidade. Os exames mais utilizados relacionada com melhor função pulmonar e, por
são hemograma, albumina, dosagem de vita- conseguinte, melhora na sobrevida17,18(B)9,19(D).
minas lipossolúveis, tempo de protrombina,
glicemia, ureia, ferro, cálcio, fósforo, zinco Durante os quadros de “exacerbação respi-
e sódio, potássio; além de outros controles, ratória” determinada por infecções pulmonares
como enzimas hepáticas, densitometria óssea graves, o paciente tem períodos reiterados
e ecografia abdominal 7(D). de ingestão calórica deficiente, coincidente
com episódios de gasto energético elevado. O
Recomendação reconhecimento e o tratamento por parte da
Os parâmetros mais utilizados na avaliação equipe multidisciplinar se tornam fundamentais
nutricional em pacientes com FC são: peso, para evitar progressiva deterioração do estado
comprimento, perímetro cefálico, relação peso/ nutricional17,18(B)9,19(D).
estatura, IMC, circunferência média do braço
e pregas cutâneas. Para menores de dois anos, Para pacientes entre 1 e 12 anos com déficit
utiliza-se a relação % P/E e percentil P/E. de crescimento, recomenda-se intensivo trata-
mento nas modificações de conduta alimentar,
3. Quais são os objetivos da terapia nu- com aconselhamento nutricional para promover
tricional no paciente portador de FC? o ganho ponderal9(D).
Para lactentes clinicamente estáveis, recomen- energia estabelecida para indivíduos saudáveis
da-se, nos primeiros meses de idade, o aleitamento da mesma idade e sexo9(D).
materno, na impossibilidade deste, podemos utili-
zar fórmulas lácteas adequadas na oferta de macro Doses suplementares de sódio (entre 2 a 4
e micronutrientes para o crescimento normal15(D). mEq/kg/dia) devem ser fornecidas especialmente
Para crianças com comprometimento nutricional durante os meses de verão9(D).
e/ou sinais clínicos da doença, devemos avaliar a
dieta, propondo aumento das calorias, necessidade Recomendação
de enzimas pancreáticas e possibilidade de redução Para lactentes com FC clinicamente estáveis,
da acidez gástrica21,22(D). recomenda-se, nos primeiros meses de idade, o
aleitamento materno. Para adultos é recomen-
A substituição da dieta pobre em gorduras, dada dieta hiperlipídica, hipercalórica.
por outra com alto teor de gorduras, é considera-
da um dos fatores responsáveis pela melhora na 5. Quais são os tipos de intervenção
sobrevida desses pacientes. Entretanto, mesmo nutricional recomendados?
com adequada e regular dose de enzimas pan-
creáticas, alguns pacientes podem não absorver Os pacientes em risco nutricional com FC
até 20-30% da ingestão diária de gorduras, devem receber educação nutricional e acon-
comprometendo a terapia nutricional23(D). selhamento dietético a cada visita, além de
serem acompanhados para controle da terapia
Pacientes com FC necessitam aporte de gor- de reposição enzimática e da suplementação
duras maior que o recomendado para a população vitamínica7,12(D).
geral, entre 35% a 40% do valor calórico total7(D).
Quatro tipos de intervenções nutricionais
Para aumento da densidade calórica também podem ser programados em pacientes com
são utilizados diferentes módulos de lipídios FC: mudanças comportamentais, terapia oral,
(TCM), carboidratos (maltodextrina ou polímeros nutrição enteral e nutrição parenteral6,15(D).
de glicose) e proteínas. Existe controvérsia quanto
ao benefício do uso de fórmulas hidrolisadas ou Mudanças comportamentais assim como
de aminoácidos com suplementação de TCM educação nutricional são os pilares iniciais do
por via enteral nesses pacientes. Entretanto, a processo de tratamento nutricional. Orientações
combinação de TCL e TCM mostra-se benéfica, dietéticas juntamente com monitorização inten-
uma vez que os TCM são ótima fonte de energia, siva são as primeiras linhas de atuação12,24(D).
não necessitando de enzimas para a absorção, e
a presença de TCL garante aporte adequado de O uso de nutrição enteral oral demanda
ácidos graxos essenciais, especialmente ácido avaliação individualizada. Existem, atualmente,
araquidônico e docosaexaenóico13,22(D). muitos produtos disponíveis comercialmente,
usualmente em apresentação líquida, com den-
Recomenda-se, para crianças maiores de dois sidade calórica entre 1-2 cal/mL, oferecendo alta
anos e adultos, consumo de 110% a 200% da densidade calórica em pequeno volume12(D).
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