Jalan Cinta Karya, Desa Cililin, Kecamatan Cililin Kab.Bandung Barat
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA / PENOLAKAN RUJUKAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Telp : Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sendiri sebagai/*orang tua/*suami/*istri/*anak/*wali dari: Nama : Jenis Kelamin : Umur : Alamat : Diagnosa : Dari penjelasan yang di berikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit tersebut maka kami MENOLAK/BERSEDIA untuk di rujuk Ke Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku. Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran tidak ada paksaan dari pihak manapun.