BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH PADA TN.A DENGAN

DIAGNOSA MEDISCIDERA KEPALA SEDANG (CKS)DI RUANG

GELATIKRSUD Dr.Hi. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG

TAHUN 2018

No. RM : 00.57.58.15

I. IdentitasPasien

Nama : Tn. A

Umur : 19Tahun

JenisKelamin : Laki-Laki

Alamat : BARADATU

Suku : Lampung

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Tanggal MRS/Jam : 21/12/2018 Pukul09.00 WIB

TanggalPengkajian : 21/12/2018 Pukul 15.00 WIB

AsalMasuk : IGD

II. RiwayatKeperawatan

a. RiwayatKesehatan MRS

Kien rujukan dari RS BUNDA Baradatu, dengan keluhan pusing

dan sakit pada bagian kepala, klien mengatakan sangat nyeri seperti

tertusuk-tusuk dengan frekuensi hilang timbul, klien mengatakan nyeri

31
 bertamabah saat bergerak dan mencoba beraktifitas dan berkurang saat

berbaring dan diberi obat analgesik, klien mengatakan nyeri dirasakan

dengan scala 7 (1-10) dengan meenggunakan scala numerik. Klien

datang ke RSUD Dr.Hi. Abdul Moeloek Bandar Lampung, dengan

keluhan post kecelakaan kendaraan roda dua dengan keluhan pusing

dan nyeri pada luka dibagian pelipis bagian kanan. TTV di IGD TD:

90/80mmHg, Nadi 89x/menit, Suhu 36,20C, RR: 22x/Menit, SpO2

98%, GCS: E:4, V:5, M:6. Klien datang melalui IGD pada tanggal

21/12/2018 pukul 09.00 WIB.

b. Keluhan Utama Saat Pengkajian : pusing dan nyeri

Klien mengatakan pusing dan sangat nyeri pada kepala terdapat

luka robek pada pelipis kanan klien panjang ±5cm dengan lebar ±1cm

dengan jumlah jahitan 6 jahitan.

c. Riwayat Penyakit Saat Ini

Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 21/12/2018

padapukul 15.00 WIB di Ruang Gelatik, keluarga klien mengatakan

klien pusing dan nyeri pada luka robek klien mengatakan pusing

hilang timbul bertambah jika beraktivitas dan berkurang saat

beristirahat. Klien sudah di rawat di ruang Gelatik RSUD Dr.Hi. Abdul

Moeloek Bandar Lampung, selama 1 hari, dengan keluhanpusinng dan

nyeri pada kepala, klien mengatakan nyeri bertambah jika

beraktivitas. Posisi pasien semi fowler, klien tidak terpasang o2, tidak

terdapat pernafasan cuping hidung, pergerakan dinding dada simetris.

32
 Terdapat luka robek pada pelipis, luka lecet dpada tangan dan terdapat

curiga dislokasi pada Genue.Tingkat kesadaran klien

composmentis,GCS:15, E:4,V:5, M:6. TTV:TD: 90/80mmHg,N:

93x/menit, RR: 22 x/menit, Suhu: 36,20C. BB: 60 Kg, TB: 165 Cm.

d. Riwayatpenyakit yang pernah diderita

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi,

DM, Hepatitis dan penyakit kronis lainnya.

e. Genogram

Keterangan :

: Laki Laki : Garis Pernikahan

: Perempuan : Garis Keturunan

: Klien X : Meninggal

: Tinggal Serumah

Riwayat Keluarga: Kedua orang tua klien memiliki riwayat penyakit

darah tinggi.

33
f. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan belum pernah dirawat dirumah sakit

sebelumnya.

g. Riwayat Pengobatan

Klien mengatakan klien tidak pernah meminum obat rutin tertentu.

h. Riwayat merokok

Klien mengatakan merupakan perokok aktif, namun sekarang klien

tidak merokok.

i. Riwayat minuman keras

Saat dilakukan pengkajian Klien mengatakan tidak pernah minum-

minuman keras.

j. Alergi

Saat dilakukan pengakajian didapatkan data klien mengatakan

klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun

alergi pada debu.

k. Tranfusi darah

Saat dilakukan pengkajian Klien mengatakan selama dirawat klien

belum pernah melakukan tranfusi darah.

l. Diagnosa MedikSaat MRS

Cidera kepala sedang (CKS).

m. Pemeriksaan Penunjang Yang Dilakukan

1. Laboratorium pada tanggal 21/12/2018

2. Rontgen : Thorax PA pada tanggal 21/12/2018

34
 3. CT-SCAN pada tanggal 21/12/2018

n. Tindakan Yang TelahDilakukan

- Klienmendapatkan IVFD NacL

- Inj ceftriaxone 2x1gr

- Ketorolac 3x3ml

- Pemeriksaan Laboratorium, rontge

III. PemeriksaanFisik

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E : 4, V : 5, M : 6 (15)

TD : 90/80 mmHg

N : 89 x/m

RR : 22 x/m

Suhu : 36,20C

BB : 60kg

TB : 170cm

a. B1 – Breathing : Pernapasan

Klien mengatakan tidak sesak, klien mengatakan sesak nafas

bertambah jika beraktivitas, RR: 26x/menit, pernapasan teratur,

pergerakan dada simetris, tidakterdapat pernapasan cuping hidung,

klien tidak mengguakan alat bantu pernafasan suara nafas vasikuler.

Posisi pasien semi fowler.

35
b. B2 – Bleeding : Kardiovaskuler

Klien mengatakan tidak mengalami nyeri dada, irama jantung

reguler, suara jantung noermal s1/s2, CRT < 3 detik, akral hangat.

c. B3- Brain : Persyarafan

Reflek fisiologis: patela (+) pada kaki kiri: respon reaksi ekstensi

pada tungkai bawah, sedangkan reflek patela pada kaki kanan tidak

dilakukan pemeriksaan karena terdapat luka terbuka dan curiga kaki

dislokasi genue. Reflek patologis: reflek babinsky pada kaki kanan dan

kiri (-) respon: saat diberika goresan pada telapak kaki fleksi pada jari

jari dan penarikan tungkai. Reflek Brudzinsky (-) respon tidak ada

tahanan ketika leher difleksikan ke dada. Reflek kernig (-) dilakukan

pemeriksaan hanya pada kaki kiri respon tidak terdapat tahanan

maupun nyeri ketikan tungkai difleksikan pada bagian pinggul dan

diekstensikan pada tungkai bawah

d. Penglihatan (Mata)

Pupil isokor, reflek cahaya ka/ki -/+, dengan diameter mm/3mm,

konjungtiva anemis, sklera anikterik, klien tidak menggunakan alat

bantu penglihatan, terdapat luka jahitan pada pelipis klien dengan

panjang ±5 cm dan lebar ±1 cm dengan jumlah heating 6 jahitan

e. Pendengaran (Telinga)

Telinga bersih, klien tidak mengalami gangguan pendengaran.

f. Penciuman (hidung)

Klien tidak mengalami gangguan penciuman.

36
g. Abdomen

Klien mengatakan tidak mengalami nyeri tekan, klien mengatakan

perut membesar. Perut klien tidak membesar.

h. B4-Bladder : Perkemihan

Klien mengatakan BAK dengan frekuensi tidak menentu, BAK

sedikit-dikit, 200cc/hari, dengan warna khas urine, berbau khas urine.

Klien mengatakan minum 720cc/hari. Klien terpasang kateter.

i. B6-Bone and Musculoskeletal

Kemampuan pergerakan sendi terbatas dengan kekuatan otot

5 5

2 5

Klien curiga dislokasi genue pada kaki kanan, sehingga terjadi

kelemahan dan ada hambatan dalam rentang gerak pada kaki sebelah

kanan, dan tidak terdapat luka dekubitus, warna kulit pucat, akral

hangat, turgor kulit elastis, CRT< 3 detik, klien mengatakan pada kaki

nyeri saat digerakan.

Pola kebiasaan sehari-hari:

a. Pola aktivitas

SMRS

Klien mengatakan melakukan aktivitas dengan mandiri

MRS

Ekstremitas atas

37
 Saat dilakukan pengkajian klien mengatakan tidak terdapat

gangguan gerak pada ekstremitas atas klien, sendi klien dapat bergerak

bebas tanpa ada keterbatasan dan rasa nyeri dengan tonus otot tangan

ka/ki: 5/5.

Ekstremitas bawah

Klien mengatakan saat ini aktivitas di bantu dengan keluarga,

karena klien tampak mengalami kelemahan pada kaki kanan klien dan

kaki kanan klien curiga dislokasi pada genue klien dak pada genue

tampak bengkak dan terpasang elastis perban, dan nyeri pada kaki

kana, dengan tonus otot kaki ka/ki 2/5.

b. Pola nutrisi-metabolik

SMRS

Klien mengatakan makan 3xsehari, dengan porsi habis, tidak ada

pantangan makanan. Klien mengatakan nafsu makan baik. BB sebelum

sakit: 62kg. IMT : BB = 62 = 62 = 21,45.

TB2 (1,7)2 (2,89)

MRS

Klien mengatakan makan 3x sehari, klien mengatakan nafsu makan

kurang, klien mengatakan makan hanya ½ porsi dari porsi yang di

sediakan, klien makan dari makanan RS. Klien mengatakan tidak nyeri

telan. BB 60kg. IMT : BB = 60 = 60 = 20,76.

TB2 (1,7)2 (2,89)

38
c. Pola cairan

SMRS

Klien mengatakan minum 6 gelas/hari, dengan jumlah 1440cc/hari.

MRS

Klien mengatakan minum 3 gelas/hari, dengan jumlah 720cc/hari.

Klien terapasang infus NaCl 0,9% 20 TPM.

d. Pola eliminasi

BAB

SMRS

Klien mengatakan BAB 1x/hari, setiap pagi, tidak ada kesulitan

BAB.

MRS

Klien mengatakan belum BAB.

BAK

SMRS

Klien mengatakan BAK klien lancar tidak terdapat gangguan

frekuensi 5-7x/hari.

MRS

Klien mengatakan BAK sedikit-sedikit dengan frekuensi tidak

menentu, dengan jumlah 200cc/hari.

Input : cairan infus + minum Output : IWL + BAK

= 500cc + 720cc = (10x60) + 200cc

= 1220cc = 800cc/hari

39
 Balance cairan : input – output

= 1220cc – 800cc

= + 420cc. (Nilai Normal ±100cc).

e. Pola tidur istirahat

SMRS

Klien mengatakan tidur malam 7 jam, tidak pernah tidur siang,

tidak ada kesulitan tidur.

MRS

Saat dilakukan pengkajian Klien mengatakan tidak terdapat

kesulitan pada pola istirahat dan tidur, klien mengatakan tidur malam

6-7 jam pada malam hari dan 1-2 jam pada siang hari .

f. Pola kebersihan diri

SMRS

Klien mengatakan mandi 2x/hari, menggunakan handuk pribadi,

klien mengatakan keramas 3x.minggu, gosok gigi 2x pada mandi pagi

dan mandi sore.

MRS

Saat dilakukan pengkajian Klien mengatakan hanya di lap-lap saja

2x/hari, menggunakan handuk pribadi, klien mengatakan keramas

2x/hari, aktivitas dibantu keluarga.

g. Sosio-Spiritual

SMRS

40
 Klien mengatakan hubungan dengan teman sekitar baik,

bersosialisasi dengan tetangga baik, klien mengatakan melakukan

ibadah 5 waktu, dan rutin mengikuti yasinan setiap hari jumat.

MRS

Klien mengatakan sangat menerima proses penyakit yang

dialaminya, klien hanya berserah diri kepada Allah SWT atas ujian

yang diberikan kepadanya dan klien berharap segera diberi

kesembuhan atas penyakitnya. Orang terdekat klien adalah istri

,anak,dan keluarganya, klien mengatakan jarang sholat 5 waktu saat

sakit dan sering berdoa untuk kesembuhannya.

IV. Pemeriksaan Penunjang dan Terapi

a. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 21/12/2018

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 14,5 L: 14,0–18,0 g/dL

P: 12,0-16,0

Leukosit 8.700 4.800 – 10.800 uL

Eritrosit 2,7 L : 4,7-6,1 Juta/uL

P : 4,2 – 5,4

Hematokrit 21 L: 42-52 uL

P: 37-47

Trombosit 153.000 150.000-450.000 uL

MCV 75 79-99 fL

NCH 27 27-31 Pg

41
MCHC 35 30-35 g/dL

Hitung Jenis

- Eosinofil 0 2-4 %

- Batang 0 3-5 %

- Segmen 86 50-70 %

- Limfosit 10 25-40 %

- Monosit 4 2-8 %

LED 5 0-10 mm/jam

KIMIA

Natrium 134 135-145 mmol/L

Kalium 3,9 3,5-5,0 mmol/L

b. Radiologi

Kesan:

42
 CT-Scan

Kesan:

c. Tindakan keperawatan

-Anjurkan posisi semi fowler

-Ajarkan klien tekhnik relaksasi (nafas dalam)

43
 -Anjurkan mengubah posisi tidur tiap 2 Jam sekali

d. Terapi pengobatan.

No Nama Dosisi Cara Frekuensi Indikasi Kontra Indikasi

Pemberian

1. ceftriaxone 1 gr IV /12 jam Antibotik Alergi pada anti

dengan fungsi biotik

mengatasi

berbagasi

macam jenis

infeksi bakeri

2. Ranitide 25 mg IV /8 jam Obat mencegah Alergi pada obat

peningkatan H2 histamine

asam lambung

3. ketorolac 30 mg IV 30 mg Obat ini adalah Alergi pada obat

obat jenis anti jenis analgesik

nyeri/analgesik

dengan fungsi

mengurangi anti

nyeri

44
V. Data Fokus

a. Data Subjektif

- Klien mengatakan kepala klien sangat nyeri

- Keluarga Klien mengatakan post kecelakaan dan sempat tak

sadarkan diri

- Klien mengatakan mual

- Klien mengatakan nyeri pada luka dipelipis klien

- Klien mengatakan nyeri hilang timbul

- Klien mengatakan klien mengatakan nyeri bertambah saat

bergerak.

- Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas

- Klien mengatakan nyeri pada kaki sebelah kanan

- Keluarga klien mengatakan aktivitas klien dibantu oleh keluarga

b. Data Objektif

- TD: 90/80 mmHg, N: 89x/m, R: 20x/ m, S:36,2ºC

- Klien tampak pusing dan mual

- Klien tampak lemah

- Klien tamapak sedikit bingung saat ditnya

- GCS 15 kessadaran Composmetis

- Posisi pasien semi fowler,

- Klien meringis menahaan nyeri

- Scala nyeri 7 (1-10)

45
 - aktivitas klien dibantu oleh keluarga

- klien tampak bedrest

- kaki klien oedema dan tertutup kasa elastis

- klien merasakan nyeri pada kaki saat mencoba bergerak

- Ceftriaxone 2x1gr

- Ranitidine 3x3mg

- Ketorolac 3x25mg

- Akral hangat

VI. Analisa Data

No DATA MASALAH PENYEBAB

1 Ds: perubahan perfusi trauma kepala
- Klien jaringan cerebral
ekstra kranial
mengatakan
pusing dan sangat
terputusnya
nyeri pada kepala
kontinuityas jar
- Keluarga Klien kulit, otot, dan
vasikuler
mengatakan klien
sempat ridak
gangguan suplai
sadarkan diri
darah
Do:
iskemia
- KU klien lemah
- Klien meringis hipoksia
menahan nyeri
pada kepala
- Klien memejam
kan mata karna
pusing

46
 - Klien tidak ingat
kejadian saat itu
- GCS 15
- Kesadaran
Composmetis
- Terdapat luka
pada pelipis
kanan klien
dengan panjang
±5cm, lebar
±1cm dengan
jumlah jahitan 6
jahitan.
- Terdapat
hematoma pada
pelipis kanan
kien
- TD: 90/80
mmHg, N:
89x/m, R: 22x/
m, S:36,2ºC

2 Ds: Nyeri akut ttrauma kepala

- Klien
mengatakan tulang kranial
nyeri pada
pelipis terputusnya
- Klien kontinuitas
mengatakan jaringa tula

47
 terdapat luka
pada pelipis
klien
- Klien
mengatakan
nyeri seperti
ditusuk-tusuk

Do:
- klien meringis
menahan nyeri,
- Terdapat luka
sobek akibat
kecelakaan
pada pelipis
klien
- Scala nyeri 7
(1-10)
- TD: 90/80
mmHg, N:
89x/m, R: 20x/
m, S:36,2ºC
3 Ds: Hambatan cidera kepala
- Klien mobilitas
mengatakan
tidak bisa intra cranial
beraktivitas
secara mandiri laserasi,
- Klien perdarahan
mengatakan kerusakan
aktivitas klien jaringan

48
 dibantu
keluarga kerusakan saraf
- Klien
mengatakan
kaki nyeri saat
coba
digerakkan
Do:

- Aktivitas klien
dibantu oleh
keluarga
- Klien tampak
meringis nyeri
saat
menggerakan
kaki kanan
- Klien bedrest
ditempat tidur

VII. Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan Prioritas

a. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema

serebral/ hipoksia

b. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan

c. Hambatan mobilitas fisik b.d kerusakan presepsi sensori

49
VIII. Rencana Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi (NIC) Rasional

Keperawatan Kriteria Hasil
(NOC)
1 Perubahan Setelah 1. Kaji status 1. Mengetahui setiap
perfusi jaringan dilakukan neurologis perubahan secara
cerebral b.d Asuhan dengan tanda dini dan untuk
edema Keperawatan TIK ; terutama penetapan
cerebral/hipoksia selama 3x8 jam, GCS tindakan yang
perubahan tepat
perfusi jaringan 2. Lakukan TTV 2. Mengetahui
cerebral teratasi, perubahan
dengan kriteria hemodinamik
hasil: klien
mempertahankan 3. Berikan posisi 3. Mengurangi
tingkat semi fowler ( tekanan arteri
kesadaran klien, Elevasi kepala dengan
kognisi, dan 30°) meningkatkan
fungsi moorik drainage vena dan
sensorik memperbaiki
sirkulasi cerebral
(e-jurnal
stikeshangtuah
Surabaya.co.id,
2017)
4. Anjurkan klien 4. Menghindari
untuk peningkatan TIK
menghindari
batuk atau
mengejan

50
 berlebihan
5. Kolaborasi 5. Memperbaiki sel
dengan dokter yang masih viabel
dalam
pemberian terapi
Neuroprotector
2 Nyeri akut b.d Setelah di 1. Kaji 1. Mengidentifikasi
trauma jaringan lakukan asuhan karakteristik intervensi yang
keperawatan nyeri (intensitas, tepat dan
selama 3x8 jam lokasi, mengevaluasi
nyeri akut frekuensi) keefektifan terapi
dapatteratasi, yang diberikan
dengan kriteria 2. Bantu klien 2. Memebantu
hasil: Nyeri mengidentifikasi mengidentifikasi
terkontrol faktor pencetus agar klien dapat
dengan scala mengatasi bila
nyeri 1-3 (1-10) ada agen pencetus
3. Lakukan TTV 3. Mengetahui
perubahan klinis
klien secara dini
4. Ajarkan teknik 4. Tindakan ini
relaksasi (nafas memugkinkan
dalam) klien
mendapatkan rasa
kontrol terhadap
nyeri
5. Secara sistemik
5. Kolaborasi menghasilkan
dengan dokter relaksasi umum
dalam dan menurunkan
pemberian terapi inflamasi

51
 analgesik
3 Hambatan Setelah 1. Kaji kekuatan 1. Mengevaluasi
mobilitas fisik dilakukan tonus otot dan keadaan secara
b.d kerusakan Asuhan penyebab umum
presepsi sensori keperawatan kelemehan
selama 3x8 jam, 2. Lakukan TTV 2. Mengatahui
hambatan keadaan klinis
mobilitas fisik sedini mungkin
dapat teratasi, untuk penetapan
dengan kriteria tindakan yang
hasil: Klien tepat
dapat 3. Ajarkan klen 3. Meningkatkan
berakrifitas teknik rentang kemampuan
secara mandiri gerak pasif dan klien untuk
dapat melakukan aktif melakukan
ambulasi rentang gerak
4. Ajarkan teknik 4. Menjamin
ambulasi dan keamanan dan
perpindahan keselamtan
aman kepada klien
klien dan
keluarga
5. Memberikan
5. Berikan alat
rasa aman
bantu jika di
perlukan
6. Menurunkan
6. Kolaborasi
resiko iskemik
dengan fisioterapi
jaringan akibat
dalam program
sirkulasi yang
akativitas mendiri
buruk pada
daerah tertekan

52
 CATATAN PERKEMBANGAN I

N Tanggal Diagnosa Implementasi para Evaluasi

o keperawatan (respon/hasil) f

1. 21-12- Perubahan 1. Lakukan TTV S:

R: -
2018 perfusi - klien mengatakan pusing
H: TD: 90/80 mmHg, N:
jaringan dan sakit pada kepala
89x/m, R: 22x/m, S:
cerebral b.d 36,2ºC hingga leher
2. Kaji status neurologis
edema - klien mengtakan nyaman
dengan tanda TIK ;
cerebral/hipoks dengan posisi yang
terutama GCS
ia R:- keluarga klien diberi saat ini.
mengatakan klien sempat
- keluarga klien
tidak sadarkan diri
mengatakan klien
- klien mengatakan sangat
nyeri pada kepala dan mengatakann klien
pusing hingga leher
sempat tidak sadarkan
H:- ku klien tampak lemah
diri
- kesadaran klien
Composmetis GCS: 15. O:
- terdapat luka dan
- TD: 90/80 mmHg, N:
hematom pada pelipis
89x/m, R: 22x/m, S:
klien dengan panjang
±5cm, lebar ±1cm 36,2ºC
dengan jumlah jahitan
- Keadaan umum klien
6.
lemah, kesadaran
3. Anjurkan posisi semi
fowler Composmetis, GCS: 15
R: klien mengatakan
- terdapat luka dan

53
 nyaman dengan posisi hematom pada pelipis
yang diberikan saat ini
klien dengan panjang
H: posisi klien
±5cm, lebar ±1cm
semifowler
4. Kolaborasi dengan dengan jumlah jahitan 6.
dokter dalam
- posisi klien semifowler
pemberian terapi
- terapi klien
R: -
- Ceftriaxone 2x1gr
H: terapi klien
- Ranitidine 3x3mg
- Ceftriaxone 2x1gr
- Ketorolac 3x25mg
- Ranitidine 3x3mg
A: Gangguan perfusi
- Ketorolac 3x25mg
jaringan cerebral belum

teratasi

P: Lanjutkan Intervensi

1. Lakukan TTV
2. Kaji status
neurologis dengan
tanda TIK ;
terutama GCS
3. Anjurkan posisi
semi fowler
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
2. 21-12- Nyeri akut b.d 1. Lakukan TTV S:
trauma R:
2018 - Klien mengatakan nyeri
jaringan H: TD: 90/80 mmHg,
pada kepala dan kaki klien
N: 89x/m, R: 22x/m,
S: 36,2ºC

54
2. Kaji karakteristik nyeri dengan frekuensi hilang
(intensitas, lokasi,
timbul
frekuensi)
- Klien mengatakan belum
R: - klien mengatakan
nyeri pada kepala dan mengerti dengan dan
kaki dengan frekuensi
mengerti dengan apa yang
hilang timbul.
diajarkan.
H:-klien tampak
meringis menahan O: - TD: 90/80 mmHg, N:
nyeri
89x/m, R: 22x/m, S:
- scala nyeri 7 (1-10)
36,2ºC
- terdapat hematom
pada pelipis klien - klien meringis menahan
3. Ajarkan teknik
nyeri.
relaksasi (nafas dalam)
- scala nyeri 7(1-10)
R: klien mengatakan
belum paham dan - terdapat hematom pada
mengerti dengan
pelipis klien
tekhnik relaksasi yng
A: Masalah nyeri akut
diajarkan
H: klien tampak belum teratasi
bingun dan belum bisa
P: Lanjut intervensi
mengikuti yg
1. Lakukan TTV
diajarkan
2. Kaji karakteristik
4. Kolaborasi dengan
nyeri (intensitas,
dokter dalam
lokasi, frekuensi)
pemberian terapi
3. Ajarkan teknik
analgesik
relaksasi (nafas
R: -
dalam)
H: terapi analgesik
4. Kolaborasi dengan
yang diberikan

55
 Ketorolac 3x25mg dokter dalam
pemberian terapi
analgesik

3. 21-12- Hambatan 1. Lakukan TTV S:

mobilitas fisik R: -
2018 - klien mengatakan
b.d kerusakan H: - TD: 90/80
aktivitas dibantu oleh
presepsi mmHg, N: 89x/m, R:
sensori 22x/m, S: 36,2ºC keluarga
2. Kaji kekuatan tonus
-klien mengatakan kaki
otot dan penyebab
klien nyeri saat digerakkan
kelemehan
R: - klien mengatakan - keluarga mengatakan
aktivitas klien dibantu
aktivitas klien saat ini
keluarga
massih dibantu keluarga
- klien mengatakan
kaki klien nyeri jika O:
digerakan
- TD: 90/80 mmHg, N:
H: - aktivitas klien
89x/m, R: 22x/m, S:
dibantu keluarga
36,2ºC
- tonus otot klien
- aktivitas klien dibantu
5 5
oleh keluarga
2 5
3. Ajarkan klen teknik - tonos otot klkien
ambulasi dan
5 5
perpindahan aman
2 5
kepada klien dan
keluarga
-klien belum bisa
R: keluarga klien
mengatakan aktivitas mengguanakan alat bantu
klien dibantu keluarga

56
 H: - klien tampak gerak seperti tongkat
dibantu dalam
- belum ada rencana
ambulansi
kolaborasi dengan ahlli
4. Berikan alat bantu jika
di perlukan fisioterapi dalam aktivitas
R:- klien mengatakan
mandiri
belum bisa
A: masalah resiko terjadi
mengggunakan alat
bantu gerak seperti infeksi belum teratasi
tongkat
P: Lanjut Intervensi
H: - klien tampak
1. Lakukan TTV
belum bisa
2. Kaji kekuatan
menggunakan alat
tonus otot dan
bantu jalan seperti
penyebab
tongkat
kelemehan
5. Kolaborasi dengan
3. Ajarkan klen
fisioterapi dalam
teknik ambulasi
program akativitas
dan perpindahan
menadiri
aman kepada klien
R:-
dan keluarga
H: belun terencana
4. Berikan alat bantu
kolaborasi denganahli
jika di perlukan
fisioterapi
5. Kolaborasi dengan
fisioterapi dalam
program akativitas
mendiri

57
 CATATAN PERKEMBANGAN II

N Tanggal Dxiagnosa Implementasi para Evaluasi

o keperawatan (respon/hasil) f

1. 21-12- Perubahan 1. Lakukan TTV S:

R: -
2018 perfusi - klien mengatakan pusing
H: TD: 110/80
jaringan dan sakit pada kepala
mmHg, N: 85x/m,
cerebral b.d R: 22x/m, S: hingga leher sudah sedikit
36,5ºC
edema membaik
2. Kaji status
cerebral/hipoks - klien mengtakan nyaman
neurologis dengan
ia tanda TIK ; dengan posisi yang diberi
terutama GCS
saat.
R: klien
O:
mengatakan pusing
dan nyeri pada - TD: 110/80 mmHg, N:
kepala hingga leher
80x/m, R: 22x/m, S: 36,2ºC
sudah sedikit
- Keadaan umum klien
membaik
H: kesadaran klien sedang, kesadarean
Composmetis
Composmetis, GCS: 15
GCS: 15
- posisi klien semifowler
3. Anjurkan posisi
semi fowler dipertahankan
R: klien
- terapi klien
mengatakan
- Ceftriaxone 2x1gr
nyaman dengan
- Ranitidine 3x3mg
posisi yang
- Ketorolac 3x25mg
diberikan
A: Gangguan perfusi

58
 H: posisi klien jaringan cerebral teratasi
semifowler
sebagian
dipertahankan
P: Lanjutkan Intervensi
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam 5. Lakukan TTV
pemberian terapi 6. Kaji status
R: - neurologis dengan
H: terapi klien tanda TIK ; terutama
- Ceftriaxone 2x1gr GCS
- Ranitidine 3x3mg 7. Anjurkan posisi semi
- Ketorolac fowler
3x25mg 8. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian terapi
2. 21-12- Nyeri akut b.d 1. Lakukan TTV S:
trauma R:
2018 - Klien mengatakan nyeri
jaringan H: TD: 110/80
pada kepala dan kaki klien
mmHg, N: 85x/m,
R: 22x/m, S: 36,5ºC sdikit berkurang dengan
2. Kaji karakteristik
frekuensi hilang timbul
nyeri (intensitas,
- Klien mengatakan
lokasi, frekuensi)
R: - klien mengerti dengan dan
mengatakan nyeri
mengerti dengan apa yang
pada kepala dan
diajarkan.
kaki sedikit
berkurang dengan O: - TD: TD: 110/80
frekuensi hilang
mmHg, N: 85x/m, R:
timbul.
22x/m, S: 36,5ºC
H: -klien tampak
meringis menahan

59
 nyeri - klien meringis menahan
- scala nyeri 6 (1-
nyeri.
10)
- scala nyeri 6 (1-10)
- terdapat hematom
pada pelipis klien - terdapat hematom pada
3. Ajarkan teknik
pelipis klien
relaksasi (nafas
A: Masalah nyeri akut
dalam)
R: klien teratasi sebagian
mengatakan paham
P: Lanjut intervensi
dan mengerti
1. Lakukan TTV
dengan tekhnik
2. Kaji karakteristik
relaksasi yng
nyeri (intensitas,
diajarkan
lokasi, frekuensi)
H: klien tampak
3. Ajarkan teknik
bingun dan belum
relaksasi (nafas
bisa mengikuti yg
dalam)
diajarkan
4. Kolaborasi dengan
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
dokter dalam
pemberian terapi
pemberian terapi
analgesik
analgesik
R: -
H: terapi analgesik
yang diberikan
Ketorolac 3x25mg

3. 21-12- Resiko 1. Lakukan TTV S:

terjadinya R: -
2018 - klien mengatakan terdapat
infeksi b.d 2. H: TD: 110/80

60
terputunya mmHg, N: 85x/m, luka pada pelipis klien.
kontinuitas R: 22x/m, S:
- klien mengatakan luka
jaringan otot, 36,5ºC Kaji tanda-
klien tertutup balutan.
kulit dan tanda infeksi
vasikuler (tumor, kolor, O:
dolor, fungsilisa)
- TD: 90/90 mmHg, N:
R: Klien
80x/m, R: 22x/m, S: 36,2ºC
mengatakan
- luka klien tertutup balutan
terdapat luka pada
- luka klien kotor dan
pelipis klien
H: luka tertutup tertutup balutan yg diganti
balutan
balutan 1x/hari dengan
3. Lakukan tekhnik
tekhnik perawatan luka
perawatan luka
steril 1x sehari steril
R:- klien
-terapi antibiotik klien
mengatakan luka di
Ceftriaxom 2x1gr
tutup balutan
H: luka klien kotor A: masalah resiko terjadi
dan tertutup
infeksi belum teratasi
balutan yg diganti
P: Lanjut Intervensi
balutan 1x/hari
dengan tekhnik 1. Lakukan TTV
perawatan luka 2. Kaji tanda-tanda
steril infeksi (tumor,
- klien dilakukan kolor, dolor,
ganti balutan fungsilisa)
1x/hari 3. Lakukan tekhnik
4. Kolaborasi dengan perawatan luka steril
dokter dalam 1x sehari
pemberian terapi 4. Kolaborasi dengan

61
antibiotik dokter dalam
R: - pemberian terapi
H: terapi klien antibiotik
mendapat terapi
antibiotik
Ceftriaxone 2x1gr

62