Asignatura: Psicometría II

ANAMNESIS
I. DATOS DE FILIACIÓN:

Nombres: ________________________________________________________________
Ap. Paterno: __________________________Ap. Materno: _________________________
Edad: _______________ Sexo: ___________________Lugar de nacimiento: ___________
Distrito: _________________ Prov._____________ Dpto.__________ País: ____________
Fecha de nacimiento: Mes: ___ Día: ___ Año: ______
Grado de instrucción: ________________________Ocupación:_______________________
Estado Civil: ______________________ Religión: _________________________________
Lugar entre hermanos:________________________________________________________
Lugar de residencia: _________________________ Tiempo de residencia: ______________
Centro de estudios y/o trabajo: __________________________ Grado: ______Ciclo:______
Teléfono: _________________ Celular: _______________________Email: _____________
Informante: ________________________________________________________________

GRUPO FAMILIAR:

Observación
NOMBRE PARENTESCO EDAD LUGAR DE OCUPACIÓN ESCOLARIDAD RELACIÓN
NACIMIENTO (¿Cómo se lleva con su
familiar?)

II. PROBLEMA ACTUAL:

1. Motivo de consulta :
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

2. Tratamientos recibidos (físicos y psicológicos):

TRATAMIENTO MOTIVO FECHA

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3. Antecedentes familiares:
FECHA
PARENTESCO TRATAMIENTO MOTIVO
INICIO/FECHA FIN

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL:

1. GESTACIÓN (PRE – NATALIDAD):

 Edad de la madre y del padre al momento del nacimiento: ____________/__________

 Actitud de la madre al enterarse de estar embarazada: __________________________
______________________________________________________________________
 Actitud del padre al enterarse del embarazo: __________________________________
______________________________________________________________________
 Actitud de la madre luego del embarazo: _____________________________________
______________________________________________________________________
 Actitud del padre luego del embarazo: _______________________________________
______________________________________________________________________
 Dificultades que hayan existido entre pareja durante el embarazo ( tales como
separaciones o situaciones similares): _______________________________________
 Fue un embarazo planificado: SI ( ) NO ( )
 Actitud de la familia de la madre frente al embarazo: ___________________________
______________________________________________________________________
 Actitud de la familia del padre frente al embarazo: _____________________________
______________________________________________________________________
 Hubo abortos previos: SI ( ) NO ( ) / Espontáneo ( ) Inducido ( )
 Indique motivos y circunstancias en los que se produjo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Hubo consumo de alcohol o drogas durante el embarazo: SI ( ) NO ( ) Frecuencia: __
 Náuseas o mareos fuera de lo normal durante el embarazo: SI ( ) NO ( ) /Tiempo de
duración:_______________________________________________________________
 Enfermedades que hayan complicado el embarazo (tales como enfermedades de tipo
viral, eclampsia, uso de medicamentos u otros): _______________________________
 Hubo internamientos durante el embarazo: SI ( ) NO ( )/ Motivo: _______________
______________________________________________________________________
 Algún otro hecho importante durante el embarazo: _____________________________

2. PARTO:
 Tipo de parto: Normal ( ) / Cesárea ( ) ¿Por qué?:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ¿Fue a término? SI ( ) NO ( ) / Semana de embarazo: ________________________
 Utilización de fórceps SI ( ) NO ( )
 Utilización de Vacuum SI ( ) NO ( ) Otro instrumento: _______________________
 Dónde fue el parto: Casa ( ) Hospital ( ) Clínica ( ) Otro: __________________

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 Quién acompañó a la madre durante el parto: _________________________________

 Reacción de la madre al momento de ver a su hijo: _____________________________
______________________________________________________________________
 Reacción del padre al momento de ver a su hijo: ______________________________
______________________________________________________________________

3. POST-NATALIDAD:

 Estatura al nacer: ________________ Peso: ________________

 Perímetro Cefálico: ______________ Torácico: ______________
 Lloró: SI ( ) NO ( )
 Apgar: ________________________________________________________________
 Cuidados inmediatos al nacer:______________________________________________
 Alimentación materna o artificial: _________________________________________
 Historia de traumatismos al nacer (por incompatibilidad céfalo u otras):
_________________________________________________________________
 Enfermedad/cuadro clínico al nacer: _________________________________________

4. INFANCIA:
 Edad del destete: _________________________
 Dificultades alimentarias en general:________________________________________
 ¿Fue considerado un niño delicado o débil? ¿por qué?___________________________
 Actitudes de los padres hacia su salud y enfermedades en general:________________
 Presencia y cuidado de parte de la madre, especialmente durante los 3 primeros años
(Describir si hubo largos periodos de ausencia de la madre, cuidado a cargo de figuras
materiales substitutas, tales como abuela, comadres, vecinos. Cambios frecuentes de
estas, etc. : _____________________________________________________________
 Crianza en instituciones o a cargo de parientes o comadres SI ( ) NO ( ) ¿durante
cuánto tiempo?, ¿Cómo fue atendido?: ______________________________________
 Hábito de sueño (sonambulismo, somniloquios, otros): _________________________
 Desarrollo de los hábitos de limpieza y orden (vestido, aseo personal, objetos
personales): ____________________________________________________________
 A qué edad caminó: _________________________
 Complicaciones motricidad fina: SI ( ) NO ( ) Especifique: ________________
 Complicaciones motricidad gruesa: SI ( ) NO ( ) Especifique: __________________
 A qué edad dijo su primera palabra: _____________________ ésta fue: ____________
 A qué edad empezó a hablar de corrido: _____________________________________
 Tuvo alguna complicación en la pronunciación: ________________________________
 Tuvo alguna complicación en el lenguaje: ____________________________________
 Control de esfínteres: Edad: _____________
 Enuresis SI ( ) NO ( ) Edad: ________ Duración: ______________________
 Encopresis SI ( ) NO ( ) Edad: ________ Duración: ______________________
 Amigos imaginarios: SI ( ) NO ( ) Especifique: _____________________________

5. NIÑEZ:
 Cómo se educó en el hogar (Disciplina, enseñanza consistente mediante el ejemplo y el
consejo, interferencia en la crianza por parte de abuelos, tías u otros familiares, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 ¿A quiénes seguía o imitaba
preferentemente?:________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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 Hubo orientación, vacilaciones y desautorizaciones de los padres en lo que atañe a la

educación?:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Si hubo migración en la época de la niñez o adolescencia. ¿Hubo algún problema en
relación con el cambio de ambiente? (Conflictos en los padres, perdida del respeto
desobediencia, vergüenza, etc.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Carácter y comportamiento en los primeros años: Rasgos sobresalientes, actitudes con

respecto a si mismo. Imagen del propio Yo. Estados de ánimo predominantes. Timidez,
susceptibilidad, terquedad, sobreactividad, pronunciada tendencia al fantaseo,
distraibilidad, retraimiento, agresividad, inquietud, depresión, suspicacia, cambios
pronunciados en ese estado de ánimo, (explicar en relación a las duración, frecuencia y
características.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Problemas afectivos durante la niñez:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Juego: Solo ( ) Otros niños ( ) Adultos ( ) quiénes: _______________________
 Tipo de juegos: _________________________________________________________
 Cuentos: Madre ( ) Padre ( ) Otro familiar: _______________________________
o Relación social Con los padres:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Con los hermanos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Otros familiares:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Conocidos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Extraños de la misma edad o diferente (especificar edades):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
o Grado de integración a ellos: ___________________________________________
o Aislamiento: Explique: _______________________________________________
___________________________________________________________________

 ESCOLARIDAD:
 Edad al ingresar a la escuela: ____________________
 Edad al concluir: ______________________________
 Ingreso a la escuela (¿se adaptó?):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Escuela: Privada ( ) Pública ( )
 Cambio de escuela: SI ( ) NO ( ) En qué grado: ______________ Motivo: ________
______________________________________________________________________
 Estudios alcanzados: ____________________

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 Habilidad intelectual: ____________________________

 Actitud hacia la escuela o colegio: _____________________________
 Actitud hacia los maestros las disciplina y los compañeros de clase: ________________
 Grado de participación en juegos con amigos y compañeros de clase:
o Integración con sus compañeros:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
o Comportamiento en el salón de clases:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Ausencias a la escuela (por enfermedad, trabajo, “hacerse la vaca”, otros): __________
 Estudios especiales aparte de los escolares obligados.
 Rendimiento académico: Pésimo ( ) Malo ( ) Regular ( ) Bueno ( ) Excelente ( )
 Repitió algún grado académico: SI ( ) NO ( ) Especifique: _____________________
 Obtuvo algún reconocimiento académico/ deporte/arte: SI ( ) NO ( ) Especifique:
______________________________________________________________________
 Dificultades de conducta tales como distraibilidad y cambios notables en el rendimiento
y en la conducta: ______________________________________________
 Experiencias durante los estudios primarios (problemas de conducta, indisciplina,
bullying, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

6. PUBERTAD /ADOLESCENCIA:
 Actitud frente a cambios físicos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Menarquia: Edad: ___________ Actitud frente a la menstruación: _________________
 Sueños húmedos: Edad: ___________ Actitud: ________________________________
 Masturbación: SI ( ) NO ( ) Actitud: ______________________________________
 Problemas afectivos o de conducta durante la adolescencia:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Valoración y concepto de sí mismo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Autonomía (libertad- independencia- libertinaje-dependencia):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Voluntad (disposición para realizar actividades dentro del hogar, colegio, amigos, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Estilo de vida (cumplía deberes, habían personas que realizan sus propias obligaciones,
permanecía más tiempo en casa, permanecía más tiempo fuera de casa, deporte, salidas
a bares, discotecas, frecuencia, etc.)
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Primer(a) enamorado (a)/ edad: __________________________
 Sexualidad activa o inactiva/ Edad de inicio/ Número de parejas sexuales en la
adolescencia:___________________________________________________________

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______________________________________________________________________
 Problemas legales: SI ( ) NO ( ) Especifique: _________________________________
 Hábitos e intereses (consumo de alcohol, drogas, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Estudios secundarios:
Rendimiento académico: Pésimo ( ) Malo ( ) Regular ( ) Bueno ( ) Excelente ( )
Repitió algún grado académico: SI ( ) NO ( ) Especifique: _______________________
Obtuvo algún reconocimiento académico/ deporte/arte: SI ( ) NO ( ) Especifique:
______________________________________________________________________
Experiencias durante los estudios secundarios (problemas de conducta, indisciplina,
acoso escolar, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Dificultades académicas (cómo enfrentaba asignaciones, exámenes, etc.):
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7. JUVENTUD/ ADULTEZ:
TRABAJO:
 Profesión u oficio: _______________________________________________________
 Clase de empleos obtenidos: _______________________________________________
 Tiempo en cada uno de ellos: ______________________________________________
 Éxito o fracaso en los empleos obtenidos: ____________________________________
 Razones para dejarlos: ____________________________________________________
 Periodos de desempleo o dependencia económica ( actitud y reacción al respecto):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Trabaja mejor solo o con otros: ____________________________________________
 Elección de profesión u oficio (libre, influenciado o forzado):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Ambiente social del trabajo (actual y anteriores): Actitud hacia sus compañeros de
trabajo: pleitista, distante, susceptible, etc.):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Actitud frente a su trabajo u ocupación actual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Relaciones con sus jefes, superiores y subalternos:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Crecimiento psicosocial: Ambiciones laborales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Cambios de profesión, oficios o trabajo (frecuentes, circunstanciales y sus causas):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
PAREJA:
.
 Casado (a) ( ) Comprometido (a) ( ) Enamorado (a) ( ) Pareja eventual ( )
 No tiene pareja actualmente ( ) Especificar la razón: _________________________
______________________________________________________________________

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 Datos generales de la pareja: nombre, edad, nacionalidad o lugar de origen, educación,

antecedentes, fecha y lugar del matrimonio o del inicio de la relación:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Conocimiento previo al noviazgo: __________________________________________
 En qué circunstancias se conocieron:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Duración de la relación: __________________________________________________
 Relación con la pareja: armonía, satisfacciones, etc.:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Vivienda (propia, alquilada, de los padres, de los suegros, otros):
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
HÁBITOS E INTERESES:
 Organización y empleo del tiempo libre. Actividades de grupo: participación en clubes
(deportivos; sociales, culturales de provincianos, etc.).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Asiste de manera formal e informal con los compañeros de trabajo a reuniones o
eventos sociales:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Actitudes hacia las relaciones sociales, en el grupo familiar, fuera del grupo familiar,
retraimiento, razones (sentimiento de inferioridad, miedo, suspicacia, vergüenza, etc.),
susceptibilidad excesiva, egoísmo, celos).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Uso del alcohol o de otras drogas adictivas. Especificar cantidad y circunstancia de
consumo, clase de bebidas.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Ausencias al trabajo debido a la bebida o al uso de otras drogas (comienzo, frecuencia
periodos)
_____________________________________________________________________
 Uso frecuente de medicamentos sin consultar al médico, empleo de remedios caseros,
abandono de medicaciones prescritas.
_____________________________________________________________________

8. CONDUCTA SEXUAL:
 Infancia. Sintió curiosidad por sus genitales en la infancia. Cómo manejaron el tema los
papás:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Niñez. ¿Se le trató alguna vez como si fuera del sexo opuesto?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

 Actitud de los padres y del paciente hacia todo lo referente a la sexualidad:

_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________
 ¿Cuál fue su educación sexual?

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_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

 Clase de instrucción sexual recibida. ¿Cómo se le impartió? ¿En qué circunstancia?

¿Cómo la recibió?
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

 Primer(a) enamorado (a)/ edad: __________Mismo sexo ( ) Sexo opuesto ( )

 Inicio vida sexual: Edad: __________________________

 Nociones asociados a la experiencia sexual: angustia, asco, vergüenza, remordimiento,

satisfacción. Describir a detalle la razón y el inicio de las mismas.

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Relación con las personas del mismo sexo:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Relación con las personas del sexo opuesto:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
 Elección de la pareja (factores, dificultad, experiencia).
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Experiencia de impotencia o frigidez, u otras problemas durante el acto sexual:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Observaciones: _________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

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