KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN

1. Pemberian Pelayanan yang seragam :

a. Pemberian pelayanan yang seragam disepakati oleh para pimpinan rumah
sakit dan disesuaikan dengan undang-undang dan peraturan terkait.
b. Pelayanan asuhan pasien sesuai dengan prosedur pelayanan kedokteran dan
prosedur asuhan keperawatan
c. Akses untuk pelayanan dan pengobatan tidak tergantung atas kemampuan
pasien untuk membayar atau tidak tergantung atas sumber pembiayaan.
d. Akses pelayanan dan pengobatan yang memadai diberikan oleh praktisi yang
kompeten, tidak tergantung atas hari-hari tertentu atau waktu tertentu.
e. Akses Keluar masuk ruang perawatan menjadi tanggung jawab perawat jaga.
f. Dengan kejelasan kondisi pasien maka alokasi sumber daya ditetapkan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
g. Tingkat pelayanan yang diberikan kepada pasien sama di seluruh rumah sakit.
h. Pasien dengan kebutuhan pelayanan keperawatan yang sama menerima
pelayanan keperawatan yang setingkat di seluruh rumah sakit.
i. Praktisi atau tenaga yang kompeten dalam asuhan pelayanan pasien adalah
Petugas Pemberi Asuhan (PPA) yang terdiri dari dokter, perawat, apoteker,
psikolog, fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, penyuluh kesehatan
masyarakat,petugas sosial medis, petugas kerohanian, analis kesehatan,
radiografer, ahli gizi, dan perekam medis.
j. Dalam memberikan asuhan pelayanan pada pasien Petugas Pemberi Asuhan
(PPA) harus mempunyai kewenangan klinis dari direktur, Untuk mendapatkan
kewenangan klinis melakui proses kredensial sesuai profesi.
k. Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) bertindak sebagai leader dari PPA
yang lain dalam pemberian asuhan pasien.
l. Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium
klinik berdasarkan indikasi klinis atau rasional.
2. Pengintegrasian Pelayanan
 a. Rencana pelayanan asuhan pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan di
antara berbagai unit kerja pelayanan.

b. Pelaksanaan atau implementasi pelayanan asuhan pasien terintegrasi dan

terkoordinasikan antar unit kerja pelayanan.
c. Hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan atau diskusi lain tentang
kolaburasi dicatat dalam rekam medis pasien.
d. Asuhan setiap pasien direncanakan oleh dokter penanggung jawab pelayanan
(DPJP), perawat dan pemberi pelayanan kesehatan lain dalam waktu 24 jam.
e. Setiap perintah pengobatan, program tindakan dan pemeriksaan penunjang
tertulis dalam catatan terintegrasi.
f. Rencana asuhan dicatat dalam rekam medis dalam bentuk kemajuan terukur.
g. Rencana asuhan tiap pasien direvieu dan diferivikasi oleh DPJP.
h. Pemeriksaan radiologi, elektro diagnostik atau pemeriksaan laboratorium
menggunakan formulir pemeriksaan yang ditulis oleh DPJP dengan
perkecualian segera di IGD formulir pemeriksaan dapat dituliskan oleh dokter
selain DPJP.
i. Perintah pengobatan, program tindakan, pemeriksaan laboratorium, elektro
diagnostik, radiologi atau pemeriksaan lisan melalui telepon harus tertulis
dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT).
j. Hasil asuhan dan pengobatan diinformasikan pada pasien atau keluarga dan
ditulis pada rekam medik.
3. Pelayanan pasien risiko tinggi dan penyediaan pelayanan risiko tinggi:
a. Pasien yang digolongkan risiko tinggi di RS Jiwa Daerah Surakarta yang
diidentifikasi berdasarkan : umur, kondisi, kebutuhan bersifat kritis dan risiko
sampingan sebagai akibat suatu prosedur atau rencana asuhan, yaitu :
1) Pasien keadaan emergency
2) Pasien yang menggunakan layanan resusitasi
3) Pasien yang menggunakan alat pengekang / restrain
4) Pasien lanjut usia, cacat, anak-anak dan yang berisiko kekerasan.
b. Pelayanan resusitasi
 1) Tindakan resusitasi jantung paru (RJP) dilakukan pada pasien dengan
indikasi henti napas dan henti jantung.
2) Tindakan resusitasi tidak dilakukan pada kematian normal seperti yang
biasa terjadi pada penyakit akut atau kronik yang berat, stadium terminal
suatu penyakit yang tidak dapat disembuhkan lagi. Bila hampir dapat
dipastikan bahwa fungsi serebral tidak akan pulih, yaitu sesudah 1/2 – 1
jam terbukti tidak ada nadi pada normotermia,maka RJP tidak dilakukan.
3) Semua karyawan RS Jiwa Daerah Surakarta harus mampu melakukan
tindakan RJP.

4) Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang

penuh hormat dan kasih sayang pada akhir kehidupannya.
c. Pelayanan pasien dengan restrain
1) Pengambilan keputusan untuk pengaplikasian restrain didiskusikan
dengan pasien, kerabat, keluarga dan dokter penanggung jawab pasien,
kecuali pada kondisi emergensi.
2) Kewenangan untuk pengambilan keputusan mengenai penggunaan
restrain adalah dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
3) Restrain berperan sebagai alternatif terakhir jika metode yang kurang
restriktif lainnya tidak berhasil/tidak efektif untuk memastikan
keselamatan pasien, staf atau orang lain.
4) Untuk menentukan perlu tidaknya menggunakan restrain, diperlukan
suatu assesmen pada setiap individu secara komprehensif untuk
menentukan kebutuhan akan restrain berikut jenis yang dipilih.
5) Setiap episode penggunaan restrain harus dinilai dan dievaluasi serta
berdasarkan instruksi dokter.
 6) Instruksi penggunan restrain bertujuan untuk manejemen perilaku
destruktif atau membahayakan harus dievaluasi dalam kurun waktu
tertentu.
7) Perawat atau tenaga medis lain tidak boleh memberhentikan penggunaan
restrain dan kemudian me-reaplikasinya ke bawah instruksi yang sama
(sebelumnya).
8) Tidak terdapat kriteria mengenai perilaku apa saja yang dianggap
membahayakan. Keputusan mengenai perilaku berbahya ini dibuat
berdasarkan penilaian oleh dokter (clinical judgement).
9) Penggunaan restrain (termasuk obat dan alat) harus didokumentasikan
dalam rencana perawatan atau tatalaksana pasien.
10) Penggunaan restrain harus diimplementasikan dengan tehnik yang benar
dan aman.
d. Pelayanan pasien ketergantungan dan risiko kekerasan
1) Rumah sakit memfasilitasi asuhan pasien yang lemah, lanjut usia dengan
ketergantungan bantuan dan lanjut usia yang tidak mandiri.
2) Rumah sakit memfasilitasi kebutuhan asuhan pasien anak dan anak
dengan ketergantungan.
3) Pasien yang dicurigai risiko kekerasan dilakukan assesmen risiko dan
identifikasi kebutuhan pelayanannya.
4) Dilakukan edukasi terhadap orang tua atau penanggung jawab pasien
terhadap risiko kekerasan.

4. Makanan dan terapi nutrisi :

a. DPJP atau pemberi pelayanan lainnya yang kompeten memesan makanan
sesuai asesmen dan rencana asuhan.
b. Edukasi tentang pembatasan diet pasien kepada keluarga yang menyediakan
makanan.
 c. Edukasi tentang pembatasan diet pasien.
d. Pasien yang pada asesmen berada padarisiko nutrisi, mendapat terapi gizi.
e. Pada asesmen awal pasien diskrining untuk mengidentifikasi adanya resiko
nutrisi.
f. Respon pasien terhadap terapi gizi dimonitor.
5. Pelayanan Etiko Mediko Legal
Rumah Sakit melaksanakan kegiatan pelayanan etiko mediko legal.
6. Pelayanan Instalasi :
a. Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Gizi dan Rekam Medik
dilaksanakan selama 24 jam.
b. Pelayanan Instalasi Rawat Jalan, Psikologi, Fisioterapi, Kesehatan Gigi dan
Mulut, Elektro Medik, Kesehatan Jiwa Anak dan Remaja, Kesehatan Jiwa
Masyarakat dan Rehabilitasi dilaksanakan dalam jam kerja.
c. Pelayanan Instalasi Laboratorium dan Radiologi dilaksanakan dalam jam
kerja, dan dilanjutkan dengan sistem on call.
d. Pelayananan harus selalu berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien.
e. Seluruh staf RS harus bekerja sesuai dengan standar profesi,
pedoman/panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku, serta
sesuai dengan etika profesi dan etika RS.
f. Seluruh staf RS dalam melaksanakan pekerjaannya wajib selalu sesuai
dengan ketentuan Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3),
termasuk dalam penggunaan Alat Pelindung Diri (APD).
7. Skrining dan triase :
a. Skrining dilakukan pada kontak pertama untuk menetapkan apakah pasien
dapat dilayani oleh RS.
b. Skrining dilaksanakan melalui kriteria triase, visual atau pengamatan,
pemeriksaan fisik, psikologis, laboratorium klinik atau diagnostik imajing
sebelumnya.
c. Kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diidentifikasi dengan proses triase
berbasis bukti untuk memprioritaskan pasien dengan kebutuhan emergensi.
8. Identifikasi
 a. Setiap pasien yang akan mendapatkan pelayanan dilakukan identifikasi
dengan minimal 2 (dua) identitas pasien.

b. Setiap pasien Rumah Sakit Jiwa Daerah Surakarta diidentifikasi dengan foto
wajah.
c. Setiap pasien yang masuk rawat inap harus dipasangkan gelang identitas
pasien.
d. Pasien selalu diidentifikasi sebelum pemberian obat, pengambilan darah dan
specimen lain untuk pemeriksaan laboratorium dan pemberian pengobatan
medis atau tindakan lainnya.
9. Transfer atau perpindahan di dalam Rumah Sakit :
a. Transfer dilaksanakan sesuai dengan kriteria yang telah ditetapkan.
b. Pasien yang ditransfer harus dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum
dipindahkan.
10. Transfer ke luar rumah sakit atau rujukan :
a. Dilakukan stabilisasi terlebih dahulu sebelum dirujuk.
b. Rujukan ke rumah sakit ditujukan kepada individu secara spesifik.
c. Tindakan merujuk berdasarkan atas kondisi kesehatan dan kebutuhan akan
pelayanan berkelanjutan.
d. Rujukan menunjuk siapa yang bertanggung jawab selama proses rujukan
serta perbekalan dan peralatan apa yang dibutuhkan selama transportasi.
e. Kerja sama yang resmi atau tidak resmi dibuat dengan rumah sakit penerima.
f. Proses rujukan didokumentasikan di dalam rekam medis pasien.
g. Transfer pasien harus didampingi oleh petugas.
11. Penundaan Pelayanan :
a. Memperhatikan kebutuhan klinis pasien pada waktu menunggu atau
penundaan untuk pelayanan diagnostik dan pengobatan.
 b. Memberikan informasi apabila akan terjadi penundaan pelayanan atau
pengobatan.
c. Memberi informasi alasan penundaan atau menunggu dan memberikan
informasi tentang alternatif yang tersedia sesuai dengan keperluan klinis
mereka.
12. Transportasi :
a. Transportasi milik rumah sakit harus sesuai dengan hukum dan peraturan
yang berlaku berkenaan dengan pengoperasian, kondisi dan pemeliharaan.
b. Transportasi disediakan atau diatur sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien.
c. Semua kendaraan yang dipergunakan untuk transportasi, dilengkapi dengan
peralatan yang memadai, perbekalan dan medika mentosa sesuai dengan
kebutuhan pasien yang dibawa.
13. Hak Pasien dan Keluarga :
a. Rumah Sakit memberikan informasi Hak Pasien dan Keluarga sesuai Undang-
Undang No. 44/2009 tentang Rumah Sakit, Pasal 32.

b. Rumah Sakit memberikan informasi tentang tata tertib dan peraturan yang
berlaku.
c. Rumah Sakit melindungi privasi pasien dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya;
d. Rumah Sakit menjamin hak pasien untuk mendapatkan pelayanan
kerohanian sesuai agama dan kepercayaannya
e. Rumah Sakit menjamin hak pasien dalam menjalankan ibadah sesuai agama
atau kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien
lainnya;
 f. Rumah Sakit memfasilitasi pasien dan/atau keluarga pasien yang
menyampaikan keluhan dan saran atas pelayanan rumah sakit.
g. Rumah Sakit membantu mencari second opinion, baik di dalam maupun di
luar rumah sakit.
h. Rumah Sakit menjamin hak pasien untuk mendapat informasi yang meliputi
diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif
tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan;
i. Rumah Sakit menjamin keamanan dan keselamatan pasien selama dalam
perawatan di Rumah Sakit.
14. Informed Consent :
a. Informed Consent diperoleh pada saat awal pasien masuk.
b. Pernyataan persetujuan (Informed Consent) dari pasien didapat melalui suatu
proses yang ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh staf yang terlatih,
dalam bahasa yang dipahami pasien.
15. Penolakan pelayanan dan pengobatan :
a. Memberitahukan hak pasien dan keluarga untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan.
b. Memberitahukan tentang konsekuensi, tanggung jawab berkaitan dengan
keputusan tersebut dan tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan.
16. Asesmen Pasien :
a. Asesmen Informasi dan informasi tersedia untuk pasien rawat inap
b. Asesmen Informasi dan informasi tersedia untuk pasien rawat jalan
c. Identifikasi tentang informasi didokumentasikan di rekam medik
d. Asesmen awal pasien rawat inap meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis,
sosial dan ekonomi
e. Asesmen awal pasien rawat jalan meliputi evaluasi faktor fisik, psikologis,
sosial dan ekonomi
f. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat asesmen awal termasuk
riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik.
g. Identifikasi pasien sesuai kebutuhan medis dan keperawatan secara
konsisten dalam semua bidang
h. Asesmen awal medis rawat inap dilaksanakan maksimal 3 kali 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
i. Asesmen awal keperawatan rawat inap dilaksanakan maksimal 3 kali 24 jam
pertama sejak rawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
j. Asesmen medis gawat darurat dilaksanakan maksimal 1 kali 24 jam atau
lebih cepat sesuai kondisi pasien
k. Asesmen keperawatan gawat darurat dilaksanakan maksimal 1 kali 24 jam
atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
l. Asesmen medis rawat jalan dilaksanakan maksimal 1 kali 24 jam atau lebih
cepat sesuai kondisi pasien
m.Asesmen kaperawatan rawat jalan dilaksanakan maksimal 1 kali 24 jam
atau lebih cepat sesuai kondisi pasien
n. Asesmen ulang medis pasien akut dilakukan minimal setiap hari sekali atau
setiap perubahan kondisi pasien yang signifikan, sejak asesmen dicatat
dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap
o. Asesmen ulang medis pasien non akut dilakukan seminggu 2 kali atau setiap
perubahan kondisi pasien yang signifikan, selama pasien di rawat inap
p. Asesmen ulang keperawatan dilakukan pada setiap shif jaga
q. Asesmen awal medis diperbaharui pada pasien yang akan rawat inap, atau
sebelum tindakan pasien rawat jalan setelah lebih dari 30 hari asesmen awal
medis dilakukan.
r. Asesmen awal dan asesmen ulang dilaksanakan oleh dokter, perawat dan staf
disiplin klinis yang berkompeten
s. Pasien di skrening untuk resiko nutrisional sebagai bagian dari asesmen awal
t. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrening resiko jatuh
u. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan di skrening untuk rasa nyeri
 v. Pasien yang akan meninggal dan tau keluarga dilakukan asesmen dan di
rujuk.
w. Pemulangan pasien jiwa dikategorikan kritikal / rumit
x. Rencana pemulangan pasien ( discharge ) dimulai setelah ditentukan
diagnose medis (1kali 24 jam) paling lambat pada saat pasien pulang oleh
case manager.
17. Pasien berisiko
a. Pasien Risiko Jatuh
1) Menerapkan assesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan assesmen
ulang terhadap pasien bila diidentifikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan.

2) Menerapkan langkah-langkah upaya untukmengurangi risiko jatuh.

3) Memonitor keberhasilan pengurangan cidera akibat jatuh maupun
dampak yang berkaitan secara tidak disengaja.
b. Pasien Risiko kekerasan terhadap orang lain dan lingkungan
1) Menerapkan assesmen awal pasien Risiko kekerasan terhadap orang lain
dan lingkungan dan melakukan assesmen ulang terhadap pasien bila
diidentifikasikan terjadi perubahan kondisi
2) Menerapkan langkah-langkah upaya untukmengurangi risiko kekerasan
terhadap orang lain dan lingkungandanpenangannya.
3) Memonitor keberhasilan pengurangan cidera akibat kekerasan terhadap
orang lain dan lingkungan maupun dampak yang berkaitan secara tidak
disengaja.
c. Pasien Risiko Bunuh Diri
1) Menerapkan assesmen awal risiko pasien bunuh diri dan melakukan
assesmen ulang terhadap pasien bila diidentifikasikan terjadi perubahan
kondisi.
2) Menerapkan langkah-langkah upaya untukmengurangi risiko bunuh
diridanpenangannya
 3) Memonitor keberhasilan pengurangan cidera akibat percobaan bunuh diri
maupun dampak yang berkaitan.
d. Pasien Risiko Melarikan Diri
1) Menerapkan assesmen awal risiko pasien Melarikan Diri dan melakukan
assesmen ulang terhadap pasien bila diidentifikasikan terjadi perubahan
kondisi.
2) Menerapkan langkah-langkah upaya untukmengurangi risiko Melarikan
Diridanpenangannya
3) Memonitor pengurangan angka kejadian akibat Melarikan Diri maupun
dampak yang berkaitan
18. Komunikasi efektif
a. Perintah lisan dan yang melalui telpon ataupun hasil pemeriksaan dituliskan
secara lengkap oleh penerima perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
b. Perintah lisan dan yang melalui telpon atau hasil pemeriksaan secara lengkap
dibacakan kembali oleh penerima perintah atau pemeriksaan hasil tersebut.
c. Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut.
19. Manajemen Obat :
a. Pengelolaan obat dilakukan sesuai dengan standar kefarmasian.
b. High Alert Medication adalah obat yang memiliki risiko lebih tinggi dalam
menyebabkan komplikasi, efek samping atau bahaya.
c. Dilakukan metode meminimalisasi kesalahan.

d. Obat-obatan jenis baru dan informasi keselamatan tambahan lainnya akan

ditinjau dalam audit dan revisi high alert medications oleh Panitia Farmasi
dan Terapi.
e. Obat-obat yang termasuk dalam kategori high alert medications
diinventarisasi khusus dan disosialisasikan kepada seluruh tenaga farmasi,
dokter dan perawat.
f. Obat-obatan yang digunakan dalam emergensi medis tidak diwajibkan untuk
mengikuti pedoman dan prosedur penggunaan high alert medications.
20. Manajemen Nutrisi :
a. Makanan atau nutrisi yang sesuai dengan status gizi pasien tersedia secara
regular dan tepat waktu.
b. Makanan disiapkan dan disimpan dengan mengurangi risiko kontaminasi dan
pembusukan.
c. Distribusi makanan secara tepat waktu, dan memenuhi permintaan khusus.
d. Penyiapan makanan, penyimpanan dan distribusi dimonitor untuk keamanan
sesuai undang – undang dan peraturan.
21. Manajemen Nyeri :
a. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining untuk rasa sakit dan
dilakukan asesmen apabila ada rasa nyerinya.
b. Pasien dibantu dalam pengelolaan rasa nyeri secara efektif.
c. Menyediakan pengelolaan nyeri sesuai dengan pedoman dan protokol.
d. Rumah sakit menjalankan proses komunikasi dan mendidik pasien, keluarga
dan staf tentang rasa sakit.
e. Fasilitas pengukuran nyeri pasien baru tersedia dan bentuk skala nyedi dalam
rekam medis.
f. Keluhan pasien tentang nyeri harus diperhatikan dan tidak boleh langsung
dianggap sasaran Mutu.
g. Penatalaksanaan nyeri mencakup nonfarmakologis dan farmakologis.
22. Manajemen di Instalasi :
a. Semua Instalasi membuat Pedoman Pengorganisasian dan Pelayanan unit
kerja.
b. Semua petugas di instalasi wajib memiliki ijin sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
c. Penyediaan SDM harus mengacu pada pola ketenagaan.
23. Hand Hygiene :
a. Mengadaptasi pedoman hand hygiene dari WHO.
b. Menerapkan program hand hygiene yang efektif.
24. Peralatan di instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.
25. Setiap pasien berhak mendapatkan pelayanan kerohanian sesuai agama dan
kepercayaan yang dianut.
26. RSJD Surakarta tidak menyediakan :
a. Pelayanan pasien tahap terminal. Apabila terjadi maka pasien akan dirujuk ke
RSU.
b. Pelayanan anestesi dan bedah.
c. Pelayanan donor darah, tranfusi, terapi paliatif.
d. Pelayanan risiko tinggi dengan peralatan BHD, penyakit menular atau
immunosuppresed, peralatan dialysis, ketergantungan bantuan dan
pengobatan chemo therapy.
27. Pengalihan DPJP
a. Pasien kelas I dan VIP berhak memilih DPJP.
Apabila DPJP berhalangan dapat mengalihkan tanggung