You are on page 1of 7

FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Ny.S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 tahun
Status Perkawinan : Janda
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Agama : Kristen
Pendidikan Terakhir : SMP
Alamat : Tanjungrejo, Sukun
No. Regester : 11432xxx
Tanggal MRS : 22 Maret 2019
Tanggal Pengkajian : 1 April 2019
Diagnosa Medis : Septic Encephalopaty

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :


Saat MRS : Penurunan Kesadaran
Saat Pengkajian : Sesak Napas

2. Riwayat Penyakit Sekarang :


Pasien mengatakan sejak 2 minggu SMRS tgl 11 Maret 2019 pasien mengalami batuk dan
penurunan kesadaran secara bertahap, tetapi pasien masih bisa diajak komunikasi pada tgl 14
Maret 2019, 3 hari SMRS. Pasien mengalami demam naik turun. Pada tgl 19 Maret 2019
kesadaran pasien semakin menurun dan sudah tidak bisa diajak komunikasi, kemudian keluarga
memutuskan untuk membawa pasien ke RKZ dengan keluhan ekstermitas kiri pasien
mengalami kelemahan kemudian pasien MRS di RKZ selama 3 hari. Kemudian pada tgl 22
Maret 2019 pasien dirujuk ke RSSA untuk dilakukan CT-scan dan tindakan lebih lanjut.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :


Pasien mengatakan menderita hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, stroke sejak tahun 1997

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :


Keluarga mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit darah tinggi (-),
stroke (-), kencing manis (-).

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI


A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : Pasien mengalami penurunan kesadaran

2. Waktu Bangun : pasien mengalami penurunan kesadaran

3. Masalah tidur : tidak ada

4. Hal-hal yang mempermudah tidur : tidak ada


5.
6. Hal-hal yang mempermudah Klien terbangun : tidak ada

B. POLA ELIMINASI :
1. BAB : SMRS : 1x/hari atau 1x/2 hari
1
MRS : Terakhir BAB tgl 31 Maret 2019

2. BAK : SMRS : 3-4x/hari


MRS : pasien terpasang kateter. Produksi urin ±50-100ml/jam

3. Kesulitan BAB/BAK : Tidak ada

4. Upaya/ Cara mengatasi masalah tersebut : Tidak ada

C. POLA MAKAN DAN MINUM :


1. Jumlah dan jenis makanan : SMRS : Nasi, lauk pauk, sayur, ayam, ikan, jumlah 1 porsi
MRS : Cair, jumlah 200cc, jumlah 3x
2. Waktu Pemberian Makan : 3x/hari (pagi, siang, sore)

3. Jumlah dan Jenis Cairan : Minum air putih 3x dalam ±100cc

4. Waktu Pemberian Cairan : SMRS : ketika pasien merasa haus


MRS : setelah memberikan diit

5. Pantangan : Makanan atau minum yang terlalu manis

7. Masalah Makan dan Minum :


a. Kesulitan mengunyah : pasien mengalami kerusakan pada N.XII
b. Kesulitan menelan : pasien mengalami keuslitan menelan
c. Mual dan Muntah : pasien tidak mengalami mual dan muntah
d. Tidak dapat makan sendiri : Pasien tidak dapat makan sendiri, pasien terpasang NGT
8. Upaya mengatasi masalah : Dibantu keluarga dan perawat

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :


1. Pemeliharaan Badan : SMRS : Pasien mandi 2x/hari dengan bantuan keluarga
MRS : Pasien diseka keluarga 2x/hari

2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : SMRS : Pasien gosok gigi 2x/hari dibantu keluarga
MRS : Pasien belum gosok gigi selama MRS

3. Pemeliharaan Kuku : Pasien belum memotong kuku selama MRS. Kuku jari tangan tampak
kotor
E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :
Pasien hanya bisa bedrest di tempat tidur karena pasien mengalami masalah di N.VII dan
N.XII. Pasien aktivitas dibantu keluarga
………………………………………………………………………………………………

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komuniasi : Pasien bermasalah dalam berkomunikasi karena pasien mengalami
masalah pada N.VII dan N.XII

B. Orang yang paling dekat dengan Klien : Anak

C. Rekreasi :
Hobby : ………………………………………………………………………………….
Penggunaan waktu senggang : pasien tidak dapat menggunakan waktu senggang karena
mengalami penurunan kesadaran.

2
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Pasien hanya bisa terbaring di tempat tidur dan
mengalami penurunan kesadaran

E. Hubungan dengan orang lain / Interaksi social : kurang baik


F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Anak

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : SMRS : Pasien rajin beribadah setiap minggu ke gereja
MRS : Pasien tidak melakukan ibadah karena tidak berdaya

B. Keyakinan terhadap sehat / sakit : Keluarga mengatakan ibunya akan sembuh dan sehat
karena bantuan dari Tuhan

C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Keluarga berharap setelah dibawa ke RS sakitnya


segera hilang dan sembuh.

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : Lemah

B. Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,7º Nadi : 98x/mnt
Tekanan darah : 150/90 mmHg Respirasi : 26x/mnt
Tinggi badan : 155cm Berat Badan : 53kg
C. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Normochepal, simetris
Ubun-ubun : Normal, teraba datar
Kulit kepala : Kotor
b. Rambut : Rambut berminyak
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : Bau keringat
Warna : Hitam dan terdapat uban warna putih
c. Wajah : Normal, simetris, lesi (-)
Warna kulit : Coklat sawo matang
Struktur Wajah : Lonjong

2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan : Lengkap dan simetris

b. Kelopak Mata ( Palpebra ) : normal, tidak ada odema

c. Konjunctiva dan sclera : konjungtiva ananemis, sclera ikterik (-)

d. P u p i l : isokor, reflek cahaya +/+

e. Kornea dan Iris : normal

f. Ketajaman Penglihatan / Virus : *) Tidak dapat dikaji, pasien mengalami penurunan


kesadaran

g. Tekanan Bola Mata : *) : Tidak terkaji

3. H I d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi : Normal, posisi septum nasi tepat, fraktur (-)
3
………………………………………………………………………………………….
b. Lubang Hidung : Bersih, secret (-)
………………………………………………………………………………………….
c. Cuping Hidung : Tidak terdapat pernapasan cuping hdung
………………………………………………………………………………………….

4. Telinga
a. Bentuk Telinga : simetris ka/ki
Ukuran Telinga : Normal,
Ketegangan telinga : Tidak ada
b. Lubang Telinga : Normal dan tepat
………………………………………………………………………………………….
c. Ketajaman pendengaran : Tidak terkaji, pasien mengalami penurunan kesadaran
………………………………………………………………………………………….
5. Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : Kering
b. Keadaan Gusi dan Gigi : kurang bersih dan gigi tidak lengkap
c. Keadaan Lidah : Lidah tampak kotor
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : media tepat di tengah, deviasi (-)
b. Tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Suara : normal
d. Kelenjar Lymphe : tidak ada pembesaran kelenjar lymphe
e. Vena Jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
f. Denyut Nadi Coratis : teraba kuat

D. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :


a. Kebersihan : bersih
b. Kehangatan : hangat
c. Warana : coklat sawo matang
d. Turgor : elastis
e. Tekstur : normal
f. Kelembapan : lembab
g. Kelainan pada kulit : - terdapat luka decubitus region gluteus

E. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

a. Ukuran dan bentuk payudara : simetris


……………………………………………………………………………………………..
b. Warna payudara dan Areola : hiperpigmentasi (-)
……………………………………………………………………………………………..
c. Kelainan-kelainan Payudara dan Putting : tidak ada kelainan
……………………………………………………………………………………………..
d. Axila dan Clavicula : Normal, Lesi (-)
……………………………………………………………………………………………..

F. Pemeriksaan Thorak / Dada :


1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : simetris, pigeon chest

b. Pernafasan
- Frekuensi : 26x/mnt
- Irama : reguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : frekuensi napas cepat, retraksi dada (-)
4
2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus ) : suara terdengar sama antara kanan dan kiri.
Tidak terkaji…………………………………………………………………………..

b. Perkusi : Sonor
+…+……………………………………………………
+ +
+

c. Auskultasi
- Suara nafas : vesikuler

- Suara Ucapan : tidak terkaji


….……………………………………………………………………………..............
- Suara Tambahan : tidak ada suara napas tambahan
Ronchi + + Wheezing  
+ +  
+ +  

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan Palpasi
- Pulpasi : tidak ada pembesaran jantung
- Ictus Cordis : teraba di ICS IV
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung :
Kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra
Kanan bawah : ICS IV linea para sternaliss dextra
Kiri atas : ICS II linea para sternalis sinistra
Kiri bawah : ICS IV linea para media clavicularis sinistra
c. Aukultasi
- Bunyi Jantung I : tunggal
- Bunyi Jantung II : tunggal
- Bising/murmur : tidak ada
- Frekuensi Denyut Jantung : 98x/mnt

G. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : bulat/soefl
- Benjolan/massa : tidak ada massa/benjolan
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 5-8x/mnt

- Bunyi Jantung Anak/BJA : tidak ada, pasien tidak dalam keadaan hamil

c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan

- Benjolan /massa : tidak ada massa/benjolan

- Tanda-tanda Ascites : tidak ada ascites, undulasi (+)

- Hepar : hepatomegali (-)


5
- Lien : splenomegali (-)

- Titik Mc. Burne : tidak ada nyeri tekan, murfin sign (-)

d. Pekusi
- Suara Abdomen : thympani

- Pemeriksaan Ascites : tidak ada tanda-tanda ascites (-)

H. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya


1. Genetalia
a. Rambut pubis : normal
b. Meatus Urethra : bersih,
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal : tidak ada, hemoroid (-)
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : ada, bersih, hemoroid (-)
b. Kelainan-kelainan pada anus : tidak ada

c. Perenium : normal, tidak ada kelainan

I. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstremitas )


a) Kesimestrisan otot : simetris

b) Pemeriksaan Oedema : tidak terdapat oedema

c) Kekuatan otot :1 1
1 1
d) Kelainan-kelainan pada ekstrimitas dan kuku :
terpasang infus NS 0,9% 20tpm pada ekstermitas atas bagian kanan

J. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif )/ GCS : E : 3 V : X M :2.

2. Tanda-tanda rangsangan Otak ( Meningeal Sign ) :


Kaku kuduk (-), kernig sign (-), brudzinki sign (-) (tidak bisa dikaji, pasien dalam kondisi
tidak sadar)

3. Fungsi Motorik :
Terjadi kelemahan pada ekstermitas kiri

4. Fungsi Sensorik : normal

5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : tidak bisa dikaji, pasien mengalami penurunan kesadaran
a) Refleks Patologis : babinski (-). Chadock (-)

K. Pemeriksaan Status Mental


a. Kondisi emosi/Perasaan : pasien mengalami penurunan kesadaran

b. Orientasi : pasien mengalami penurunan kesadaran

6
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan ) : pasien mengalami penurunan
kesadaran

d. Motifikasi ( kemampuan ) : pasien tidak mampu makan, minum sendiri, pasien tidak
mampu memenuhi ADL, pasien dibantuk oleh istrinya.

e. Persepsi : pasien mengalami penurunan kesadaran

f. Bahasa : Indonesia, Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Diagnosa Medis : Septic Encephalopati

B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :


1. Laboratorium : Terlampir
………………………………………………………………………………………………
2. Rontgen : - Infark kronis pada corona radiata
- Sikik Brain Atrophy
- Aterosklerosis cerebri, brilant, vertebratalis
3. ECG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
4. USG : ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
5. Lain – lain :
Pemeriksaan Foto Thorax : Pneumonia

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI


O2 Nasal Canul 3 lpm
IVFD NS : 1000cc/24 jam 20 tpm
Infus Levofloxacin :1x750mg (iv)
PO NAC : 3 x 200mg

Mahasiswa,

_______________________
NIM :