You are on page 1of 10

Jl. Semeru No.

1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175


Telp. (0341) 827-295
Email : rsupindadt@gmail.com

TRIAGE IGD

INFANT (Usia <3 Tahun/ Tb < 95 Cm)


Skor
Parameter
3 2 1 0 1 2 3
Kesadaran Alert verbal pain unresponsive
Mobilitas / Normal sesuai Stretcher /
gerak usia immobile
Pernapasan <20 20-25 26-39 40-49 >50
Nadi <70 70-79 80-130 131-159 >160
Suhu Akral 35-38,4 Akral panas/
dingin/ <35 ³38,5
Trauma Tidak Ya
Total Skor
Anak (Usia 3-13 th/ TB 96-150 cm)
Skor
Parameter
3 2 1 0 1 2 3
Kesadaran Alert verbal pain unresponsive
Mobilitas / Normal sesuai Bantuan Stretcher /
gerak usia immobile
Pernapasan <15 15-16 17-21 15-20 >27
Nadi <60 60-79 80-99 101-110 >130
Suhu Akral 35-38,4 Akral
dingin/ <35 panas/
³38,5
Trauma Tidak Ya
Total Skor
Dewasa (Usia ³14 th/ TB>150 cm
Skor
Parameter
3 2 1 0 1 2 3
Kesadaran Alert verbal pain unresponsive
Normal Stretcher
Mobilitas /
sesuai Bantuan /
gerak
usia immobile
Pernapasan 15 <9 9-14 15-20 21-29 >27
41-
Nadi <41 51-100 101-110 111-129 >129
50
Akral Akral
Suhu dingin/ 35-38,4 panas/
<35 ³38,5
Trauma Tidak Ya
Total Skor
PRIORITAS P1 P2 P3 P0
KLASIFIKASI MERAH KUNING HIJAU HITAM
SKOR ³7 2-3 0-1 -
RESPON
0 MENIT 10 MENIT 30 MENIT -
TIME
ASSESSMEN SOSIAL EKONOMI
Kunjungan Pasien. Baru Lama Warga negara WNI. WNA
Agama……………………. Pendidikan………………… Pekerjaan………………………………
Cara Datang. Sendiri Rujukan…………………..
Pembiayaan saat di rumah sakit Bayar Sendiri BPJS. Tiba di RSU Pindad Tanggal…………….
Perusahaan Asuransi Swasta Datang Pukul…………………………WIB
Lain-lain …………………………………………………… Dilayani Pukul………………………..WIB
Diperiksa Pukul………………………WIB
Transportasi Waktu Datang: Ambulans 118 Ambulans lain Kendaraan lain……………………….
Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175
Telp. (0341) 827-295
Email : rsupindadt@gmail.com
Jenis Kasus: Bedah Non Bedah kebidanan Anak Resusitasi : Ya Tidak
Penyebab cidera / keracunan :
Kecelakaan Lalu Lintas Kecelakaan Rumah Tangga Kecelakaan Kerja …………………………
Tempat Kejadian :……………………………………………/……………Pukul…...…………………WIB
Aktivitas :……………………………………………………………………………………………………….
Keluhan Utama :………………………………………………………………………………………………
Tanda – Tanda Vital :
GCS: E……..V……..M……. Pupil:…….mm/……mm. Refleks Cahaya………../…………….
BB……………………….kg
TD:……………/…………mmHg. Nadi:……………..x/menit, regular/ireguler. Suhu:……………..°C
TB……………….cm
RR:…………x/menit. SpO2:…………..%. Akral: Hangat/dingin/kering/basah CRT <2dtk/>2dtk
Alergi Terhadap : Tidak Ada. Ada
(Sebutkan)………………………………………………………
STATUS KEHAMILAN
Para Hamil/Gravida:…………Para…………….Abortus……………………HPHT………………….
Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175
Telp. (0341) 827-295
Email : rsupindadt@gmail.com

ASSESSMENT AWAL IGD


ASSESSMENT AWAL KEPERAWATAN (diisi oleh perawat)
1.Informasi didapat Autoanamnesa Nama : Hubungan:
dari Heteroanamnesa
2.Cara Masuk Jalan tanpa bantuan Jalan dengan bantuan
Kursi roda tempat tidur dorong lainnya………………………………
Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Operasi
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Pengobatan
No Nama Obat Cara Waktu Pemberian Obat diteruskan Ket
Pemberian Terakhir Ya Tidak

Assessmen Nyeri
Apakah ada nyeri? Ya Tidak
Skala Nyeri (beri tanda Ö)
INTENSITAS NYERI “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” DAN NUMERIC RATING
SCALE”(NRS) UNTUK ANAK ³6 TAHUN DAN DEWASA

Skala FLACC (Face,Legs, Activity, Cry, Consolability) untuk anak <6 tahun
Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/ tidakl Terkadang Sering menggetarkan
ada ekspresi khusus menangis/ menarik dagu &mengatupkan
diri rahang
Kaki Gerakan normal/. Tidak tenang / Kaki dibuat menendang/
relaksasi tegang menarik diri
Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175
Telp. (0341) 827-295
Email : rsupindadt@gmail.com
Aktivitas Tidur, posisi normal, Gerakan menggeliat, Melengkungkan
mudah bergerak berguling, kaku punggung/kaku/menghe
ntak
Menangis Tidak menangis Mengerang, Menangis terus
(bangun/tidur) merengek menerus, terhisak,
menjerit
Bersuara Bersuara Tenang bila dipeluk, Sulit untuk
normal/tenang digendong atau menenangkan
diajak bicara
Total Skor
Skala 0 = Tidak Nyeri Skala 1-3 = Kurang Nyaman
Skala 4-6 = Nyeri Sedang Skala 7-10= Nyeri Berat
Assessment Nyeri menggunakan Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) 0-1 tahun
Ekspresi Wajah
0- Otot-otot refleks Wajah tenang ekspresi netral
1- Meringis Otot Wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang
(ekspresi Wajah (-) hidung, mulut dan alis)
Menangis
0- Tidak Menangis Tenang tidak menangis
1- Mengerang Merengek ringan kadang – kadang
2- Menangis keras Berteriak kencang, melengking, terus menerus menangis
(Menangis llirih mungkin dinilai jika bayi diintubasi yang dibuktikan
dengan gerakan mulut dan wajah yang jelas)
Pola Pernapasan
0- Bernapas relaks Pola bernapas bayi yang normal
1- Perubahan Pola Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, napas tertahan
pernapasan
Lengan
0- Refleks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak sekali -kali
1- Fleksi / ekstensi Tegang, tangan lurus,kaku, dan /atau ekstensi cepat,ekstensi,
fleksi
Kaki
0- Refleks/terikat Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak sekali -kali
1- Fleksi / ekstensi Tegang, kaki lurus,kaku, dan /atau ekstensi cepat,ekstensi, fleksi
Keadaan kesadaran
0- Tidur/terjaga Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga
1- Rewel Terjaga, gelisah, dan meronta- ronta
TOTAL
Interpretasi:
Skor 0 : Tidak perlu intervensi Skor 4-5 Terapi analgetik non opioid
Skor 1-3: Intervensi non farmakologis Skala 6-7 : Terapi opioid

Pengkajian Nyeri BPS (Behavioural Pain Scale) untuk pasien tidak sadar
Skala Nyeri BPS (Behavioural Pain Scale)
No
Kategori Deskripsi Skor
Rileks/tenang 1
Mengerutkan Alis 2
1 Wajah
Kelopak mata tertutup 3
Meringis 4
Tidak ada gerakan 1
Anggota badan
2 Sebagian ditekuk 2
sebelah atas
Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari-jari 3
Pergerakan dapat ditoleransi 1
Batuk dengan pergerakan 2
3 Ventilasi
Melawan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol ventilator 4
Jumlah
Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175
Telp. (0341) 827-295
Email : rsupindadt@gmail.com
Keterangan:
Nilai 3 : Tidak ada nyeri skala <6 : Nyeri ringan
Nilai 6-8: Nyeri sedang skala ³9 : Nyeri berat
Assessmen fungsi: Aktivitas sehari -hari Mandiri Dengan Bantuan
Assessmen dan Intervensi resiko jatuh (Get Up and Go Test)
Penilaian Ya Tidak
A. Cara berjalan Pasien (Salah Satu / lebih)
1. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
2. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda,
orang lain)
B. Menopang Saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi /
meja/ benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Tidak Resiko (tidak ditemukan A&B)à Tidak ada tindakan
Resiko Rendah (ditemukan salah satu dari A/B) -à Edukasi
Resiko Tinggi (Ditemukan A & B)à Pasang pita kuning dan Edukasi
Assessment resiko decubitus
• Apakah pasien menggunakan kursi roda / butuh bantuan? Ya Tidak
• Apakah ada inkontinensia urin/ alvi? Ya Tidak
• Apakah ada Riwayat decubitus atau resiko decubitus? Ya Tidak
• Apakah usia pasien diatas 65 tahun? Ya Tidak
Khusus Anak
• Apakah ekstremitas dan badan tidak sesuai dengan usia perkembangannya? Ya Tidak
Apabila salah satu jawaban adalah ‘ya’ maka lakukan edukasi pencegahan dekubit

Perawat yang mengkaji


Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175
Telp. (0341) 827-295
Email : rsupindadt@gmail.com
Assessmen Awal Medis
Pemeriksaan dokter, Pukul:……………………WIB
SUBYEKTIF:…………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
OBYEKTIF :……….…………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG: ………………………………………………………………………………………………………….
Radiologi : …………………………………………………………………………………………………..
Laboratorium :………………………………………………………………………………………………

Assessment
Diagnosis Kerja :…………………………………………………………………………………………..
Diagnosis Banding :………………………………………………………………………………………
Planning : Penatalaksanaan /Pengobatan/ Rencana Tindakan

Tulbak

Turen,……………..pukul……………

…………………………………………
(Tanda tangan dan nama dokter)
Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175
Telp. (0341) 827-295
Email : rsupindadt@gmail.com
Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175
Telp. (0341) 827-295
Email : rsupindadt@gmail.com
Assessmen Psikologi
Takut terhadap terapi/pembedahan*). Marah/tegang. Tidak mampu menahan diri Rendah diri
Takut terhadap lingkungan RS. Sedih. Gelisah. Tenang
Senang. menangis mudah tersinggung cemas
*) jika ada gangguan lakukan pengkajian restrain

SKRINIING GIZI DENGAN MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL)


NO Parameter
1
Apakah Pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan /
tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir? 0
Tidak 2
Tidak yakin
Ya, ada penurunan BB sebanyak : 1
1-5 kg 2
6-10 kg 3
10-15 kg 4
> 15 kg 2
Tidak Tahu berapa penurunan nya

2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan /


kesulitan menerima makanan ? 0
Tidak 1
Ya

Total Skor
Bila skor <2, pasien tidak beresiko malnutrisi
³2, Pasien beresiko malnutrisi
Masalah keperawatan dan evaluasi
Masalah keperawatan Evaluasi
Penurunan Kesadaran
Kejang
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Sesak
Nyeri
Gangguan hemodinamika
Gangguan integritas kulit
Gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit
Peningkatan suhu tubuh
……………………………..
Pemberian Obat/Infus
Pukul Nama Obat Dosis Rute Diperiksa OLeh Diberikan Oleh

Tindakan
Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175
Telp. (0341) 827-295
Email : rsupindadt@gmail.com

Pukul Tindakan Nama &TTD

Perencanaan Awal Pasien Pulang (Early Discharge Planning)


1. Usia > 65 tahun. Ya Tidak
2. Keterbatasan Mobilitas /gerak Ya Tidak
3. Kebutuhan pelayanan medis / perawatan lanjutan Ya Tidak
4. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari -hari Ya Tidak
Bila salah satu dari kriteria pasien pulang diatas terdapat jawaban ‘ya’ maka dilanjutkan dengan
perencanaan pasien pulang sebagai berikut:
Perawatan diri (BAK, BAB, Mandi)
Pemantauan pemberian obat
Pemantauan diet
Perawatan luka
Latihan fisik lanjutan
Pendampingan tenaga khusus dirumah
Bantuan media/ perawatan dirumah (home care)
Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

PEMBERIAN KOMUNIKASI, INFORMASI DAN EDUKASI


Saya telah diberikan komunikasi, informasi, dan edukasi oleh petugas mengenai
……………………………………..……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………..
Keluarga Petugas

( ) ( )
KONDISI PASIEN SAAT PINDAH/PULANG DARI IGD
TANGGAL………………………………JAM……………..WIB
Tanda – Tanda Vital:
GCS : E:…….V:……..M:………. Pupil :………mm/…………..mm. Reflek cahaya:……/……..
TD :…………/……..mmHg N: ………x/menit, regular/ireguler Suhu: ………………………..
RR:……….x/menit. SpO2:………….%. Akral:Hangat/dingin/kering/basah. CRT:
Jl. Semeru No. 1 Turen, Malang, JawaTImur - 65175
Telp. (0341) 827-295
Email : rsupindadt@gmail.com
TINDAK LANJUT
BOLEH PULANG
MRS DI RUANG…………
KONTROL KE POLI……….
MENOLAK MRS……….
DIRUJUK KE…………….. ALASAN DIRUJUK………………………………..
DOA
MENINGGAL
DOR JAM…………WIB
PENDIDIKAN KESEHATAN PASIEN PULANG:
Pola makan minum dan diet
Personal hygiene dan perawatan luka
Obat non oral
Cara konsumsi obat oral
Berkas yang dibawakan saat pulang
Laboratorium
Rontgen
Surat control
Lain lain…………………
Nama / TTD Dokter Nama / TTD Perawat

Nama / TTD Pasien/Keluarga