Medan, 5 November 2018

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Letsy Rika Devita Damanik
Tempat/Tanggal Lahir :Panombean, 26 Oktober 1984
Alamat : Jl. Anggrek Blok D no 31 GRAHA MARTUBUNG
Kel : MARTUBUNG
Kec : MEDAN LABUHAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Menyatakan bahwa saudara yang beridentitas :

Nama : ZALDY AL ADHA SAMBAS
Tempat/Tanggal Lahir :Tanjungbalai, 25 Juli 1989
Alamat : Jl. Abadi LK. I
Kel : TANJUNGBALAI KOTA II
Kec : TANJUNGBALAI SELATAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja

Bahwa benar saudara Zaldy adalah tenaga kefarmasian yang akan bertanggung jawab di
TOKO OBAT GABRIEL dengan jadwal praktek :

Senin – Jumat :08.00 – 16.00

Sabtu : 09.00 – 15.00

Medan, 5 November 2018

Yang menyatakan,

Letsy Rika Devita Damanik

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Letsy Rika Devita Damanik

Tempat/Tanggal Lahir :Panombean, 26 Oktober 1984
Alamat : Jl. Anggrek Blok D no 31 GRAHA MARTUBUNG
Kel : MARTUBUNG
Kec : MEDAN LABUHAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan bahwasaya memiliki sarana Pelayanan kesehatan Mandiri berupa
TOKO OBAT yang bernama TOKO OBAT GABRIEL dimana saya menyatakan diri sebagai
pemilik usaha dan penanggung jawab yang akan mengurus surat surat izin TOKO OBAT
dan akan mengurus kembali surat izin TOKO OBAT apabila masa aktif telah habis masa
berlakunya.

Medan, 5 November 2018

Yang menyatakan,

Letsy Rika Devita Damanik

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Letsy Rika Devita Damanik

Tempat/Tanggal Lahir :Panombean, 26 Oktober 1984
Alamat : Jl. Anggrek Blok D no 31 GRAHA MARTUBUNG
Kel : MARTUBUNG
Kec : MEDAN LABUHAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Dengan ini menyatakan bahwasaya memiliki sarana Pelayanan kesehatan Mandiri berupa
TOKO OBAT yang bernama TOKO OBAT GABRIEL dimana saya menyatakan diri sebagai
pemilik usaha dan pemilik sarana. Dengan surat ini saya juga menyatakan bahwa saya tidak
menerima pelayanan resep dokter, tidak menjual obat keras, dan narkotika , hanya menjual
obat bebas dan obat bebas terbatas sesuai ketentuan.

Medan, 5 November 2018

Yang menyatakan,

Letsy Rika Devita Damanik

 Medan, 5 November 2018

Daftar ketenagaan yang bekerja ditempat usaha :

Nama : ZALDY AL ADHA SAMBAS

Tempat/Tanggal Lahir :Tanjungbalai, 25 Juli 1989
Alamat : Jl. Abadi LK. I
Kel : TANJUNGBALAI KOTA II
Kec : TANJUNGBALAI SELATAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja

Medan, 5 November 2018

Yang menyatakan,

Letsy Rika Devita Damanik

 SURAT PERJANJIAN KERJA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (PIHAK PERTAMA) selaku pemilik usaha:
Nama : Letsy Rika Devita Damanik
Tempat/Tanggal Lahir :Panombean, 26 Oktober 1984
Alamat : Jl. Anggrek Blok D no 31 GRAHA MARTUBUNG
Kel : MARTUBUNG
Kec : MEDAN LABUHAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (PIHAK KEDUA) selaku penanggung jawab TOKO
OBAT atau tenaga teknis kefarmasian:
Nama : ZALDY AL ADHA SAMBAS
Tempat/Tanggal Lahir :Tanjungbalai, 25 Juli 1989
Alamat : Jl. Abadi LK. I
Kel : TANJUNGBALAI KOTA II
Kec : TANJUNGBALAI SELATAN
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/Tidak bekerja

Dimana saya sebagai Pihak Pertama yaitu pemilik usaha menjalin kerjasama dengan saudara
pihak kedua sebagai tenaga teknis kefarmasian atau penanggung jawab di TOKO OBAT
GABRIEL selama 5 tahun kedepan terhitung sejak 1 November 2018 sampai 1 November
2023 dengan jadwal praktek kerja :
Senin – Jumat :08.00 – 16.00

Sabtu : 09.00 – 15.00

Dalam perjanjian ini juga dituliskan bahwa gaji yang akan diterima saudara ZALDY AL
ADHA SAMBAS selama setahun adalah sebanyak 13 kali terhitung dengan THR yang akan
diterima setiap tahunnya dengan jumlah nominal gaji per bulan adalah Rp. 2.500.000,-

Medan, 5 November 2018

Yang menyatakan,

Letsy Rika Devita Damanik

 SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (PIHAK PERTAMA) selaku penyewa RUKO:
Nama : Letsy Rika Devita Damanik
Tempat/Tanggal Lahir :Panombean, 26 Oktober 1984
Alamat : Jl. Anggrek Blok D no 31 GRAHA MARTUBUNG
Kel : MARTUBUNG
Kec : MEDAN LABUHAN
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Saya yang bertanda tangan di bawah ini (PIHAK KEDUA) selaku pemilik RUKO :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Kel :
Kec :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :

Dengan ini menyatakan bahwa benar Pihak Pertama telah menyewa gedung berupa RUKO
dari Pihak Kedua selama 2 tahun terhitung dari tahun Oktober 2018 sampai dengan Oktober
2020 dengan jumlah uang sebanyak Rp.

Medan, 26 September 2018

Pihak Pertama (Penyewa) Pihak Kedua (Pemilik Ruko)

Letsy Rika Devita Damanik