SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NAMA : MERNI SELFIANA WAY

TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : KAMBUFATEM, 10- SEPTEMBER- 1993

NOMOR KTP & KK : 9204025009930001 & 9204021412070035

PENDIDIKAN : S1- S.KM

JABATAN YANG DILAMAR : FORMASI S1- S.KM

JENIS KELAMIN : PEREMPUAN

AGAMA : KRISTEN PROTESTAN

ALAMAT : KAMPUNG KAMBUFATEM UTARA

NOMOR TELEPON / HP : 081343034055

dengan Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Memiliki integritas yang tinggi terhadap Negara kesatuan Republik Indonesia;

2. Tidak pernah Dipidana penjara Berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan
hokum tetap karena melakukan Tindak pidana atau kasus Narkoba;
3. Tidak pernah diberihentikan dengan hormat Tidak atas pemerintah sendiri atau Diberihentikan
Tidak Dengan Hormat sebagai CPNS / PNS/ Anggota TNI/ porli atau diberihentikan Tidak
Dengan Hormat sebagai CPNS / PNS/ Anggota TNI / porli / pegawai BUMN / BUMD atau
diberihentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta ;
4. Tidak berkedudukan sebagai CPNS / PNS / Calon Anggota TNI / porli serta Anggota TNI / porli /
Siswa sekolah ikatan Dinas pemerintah;
5. Tidak menjadi Anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
6. Memiliki kualifikasi pendidikan sesuai dengan persyaratan jabatan;
7. Sehat Jasmani dan Rohani sesuai dengan Jabatan yang dilamar;
8. Tidak memiliki ketergantungan Terhadap Narkotika dan Obat- Obatan Terlarang atau Sejenisnya;
9. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah;
10. Bersedia menerima segala keputusan Tim pengadaan CPNS Pemerintak Kabupaten Maybrat
Tahun Anggaran 2018 dan tidak akan Mengganggu Gugat;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari ditemukan data yang
tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan / kelulusan saya pada
seleksi CPNS pemerintah kabupaten Maybrat Tahun Anggaran 2018 dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diamil oleh pemerintah kabupaten Maybrat.

Kumurkek, 18- Maret- 2019

(Merni Selfiana Way)