1.

HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
2. NOMBRES Y NOMBRES………………………………………………………………………………………………………………………………

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO…………………………………………………………………………………………………………………..

EDAD……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

CIUDAD Y DIRECCION…………………………………………………………………………………………………………………………………….

FONO CELULAR…………………………………………………………………………………..E. MAIL……………………………………………

PROFESION…………………………………..OCUPACION…………………………………………………………………………………………..

FECHAS DE ATENCION………………………………………………………………………………………………………………………………….

FAMILIOGRAMA

¿ CUENTEME POR QUE VIENE?............................................................................................................................

¿QUE MOLESTIA TIENE?......................................................................................................................................

¿ DESDE CUANDO TIENE ESTA MOLESTIA?.........................................................................................................

ANTECEDENTES

CIRUGIAS………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

HÁBITOS……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PAPA………………………………………………………………………..MAMA………………………………………………………………………

ABUELOS……………………………….HERMANOS……………………………………………………………………………………………………

SIGNOS VITALES

PESO…………………..TALLA…………………PRESION ARTERIAL……………………………………………………………………………….

PULSO……………….TEMPERATURA…………………………………………………………………………………………………………………..

EXAMENES EXISTENTES

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

EXAMEN FISICO

……………………………………………………………………………………………………………………………………………............................

……………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

ACOMPAÑANTES
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

TRATAMIENTO

PUNTOS QUE SE ENCUENTRA EN EL RASTREO. SIGNIFICADO DE CADA UNO

TRATAMIENTO QUIMICO

DIETA…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PLANTAS EN INFUSION………………………………………………………………………………………………………………………………….

NOVEDADES……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

FECHA PROXIMA CONSULTA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………….. ………………………………………………

NOMBRE DEL PARTICIPANTE FIRMA DEL PARTIPANTE

FECHA ………………………………………………………………………………………