CEIMIC Perú REG-COM-02

Hoja de identificación Rev.01, Noviembre 2017

Norma ISO/IEC 17025,of.2005 Página 1 de 2

Hoja de identificación- Laboratorio CEIMIC PERU S.A.C.

Fecha de Envío: ____________________________ Envió de Muestras: Calle Los Plateros # 113 Ate, Lima

Identificación del cliente (Facturación)

Razón social:
Ruc:
Dirección fiscal:
Teléfono:
Dirección para
envió de factura:
Persona contacto:
Email para N° de Cotización
recepción de
facturas:

Envío de Resultados
Atención A:
Dirección:
Teléfono:
Email 1:
Email 2:
Email 3:

Identificación de la Muestra
Productor / Cód.:
Muestreador:
Predio:
Localidad:
Fecha Muestreo:
Matriz/ Especie:
Variedad:
Otros:

Servicio Requerido
PACK 2 - Multiresiduos GC+LC Multiresiduos por Cromatografía de Multiresiduos por Cromatografía
(barrido completo) ⃝ gases (GC-MSD) ⃝ liquida (LC-MSMS) ⃝
PACK 3 – Multiresiduos GC+LC+DT Fosetil-Al + Acido Fosfonico Ethefon ⃝
(barrido completo+ Ditiocarbamatos) ⃝ (más sales fosfonatadas) ⃝
Solo Ditiocarbamatos (DT) ⃝ Glifosato ⃝ Glufosinato A. ⃝
Data Review Países: comparación de Límites Máximos de residuos (LMR´s) de hasta 5 mercados internacionales
País 1:………….……; País 2:…………….……; País 3:………..………; País 4:…………….…….; País 5:……………..……
Data Review Supermercados: incluye calculo de Arfd y %, Calculo de % LMR UE y efecto coctel (N° de materias activas)
(servicio apto desde abril de 2018, remarcar con aspa de requerirlo en el presente reporte) ⃝
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Hoja de identificación Rev.01, Noviembre 2017
Norma ISO/IEC 17025,of.2005 Página 2 de 2

Detallar / Observaciones:

Modalidad del servicio (disponible a partir de Abril 2018)

Normal ⃝ Express ⃝ Super - Express ⃝
De 3 a 4 días hábiles 48 horas 24 horas

Importancia de la emisión de la hoja de identificación:

Emitir una hoja de identificación por cada muestra (o indicar en observaciones alguna otra instrucción).
La información indicada en esta hoja será la que se contemplará para la emisión del reporte de análisis.
El presente formato dicta como declaración jurada, es por ello tiene principal importancia para el ingreso de su muestra en
nuestro sistema

ACEPTACIÓN DEL SERVICIO

El Sr./ Sra. ……………………………………………………, en representación de la empresa
……………………………………………………, acepta las condiciones establecidas a través del presente
documento.

Fecha: Firma: