SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr.Supriyanto
NIP : 19680304 200801 1 008
Pangkat / Golongan ruang : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Bejen
Menyatakan bahwa
Nama : Esti Juwariyatun
NIP : 19770218 200012 2 001
Pangkat / Golongan ruang : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Bejen

Telah berperan serta dalam pengabdian masyarakat sebagai berikut:

ANGKA
NO KEGIATAN PADA TANGGAL TEMPAT KETERANGAN
KREDIT

JUMLAH
Demikian pernyataan dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bejen,
Kepala Puskesmas Bejen

dr.Supriyanto
CATATAN TIM PENILAI : NIP. 19680304 200801 1 008