PERMISO PARA TAREAS DE ALTO RIESGOS

EMPRESA: VALIDEZ
AREA: DEL FECHA DEL PERMISO:
LUGAR: PERMISO HORA DE INICIO:
Descripcion de la tarea a ejecutar:

Altura a realizar la labor Requerimientos de aptitud (condiciones de salud optima

Tipo de permiso de trabajo (señalar con una x) Alturas Espacios confinados

ITEM
NOMBRE DEL EJECUTANTE N° CC
1
2
3
LISTA DE VERIFICACION L

GENERALIDADES SI NO N/A

El responsable y los ejecutantes inspeccionaron el lugar de

trabajo para verificar las condiciones de seguridad y elaborar el
1 respectivo analisis del control de los peligros identificados. 9

se informo a los trabajadores involucrados sobre los peligros

existentes en el espacio confinado, altura, energia peligrosa y
trabajo en caliente, los generados durante la ejecucion del
2 trabajo 10

Todos los involucrados en la actividad conocen las practicas,

procedimientos, instructivos y estandares para la ejecucion del
3 trabajo. 11
cumplen los trabajadores con los requisitos de seguridad,
casco, botas con punteras, chalecos reflectivo, guantes, gafas TRABAJO EN ES
de seguridad, protectores respiratorios, auditivos, arnes,
4 careta, ropa acorde con el oficio.

se verifico el estado de las herramientas que se van a utilizar en

5 la tarea. 12
 existe en el area equipo de emergencia. (camillas, botiquin,
6 extintores, lineas de vida, salvavidas en condiciones optimas. 13

se han instalado mamparas o cintas para señalizar la zona

7 prohibiendo el paso a personal no autorizado. 14

existe un plan de rescate del personal que se encuentra

8 realizando la tarea critica 16
MEDICIONES DE GASES
1° MEDICION 2° MEDICION
CLASIFICACION FORMULA TWA
Hora resultHora Resultado
Acido sulhidr H2S 1 ppm
S
CO

Dioxido de ni NO2 1 ppm

XI
TO

Dioxido de c CO2 0,5% vol

S ES

Monoxido de CO2 25ppm

GA

ConceOxigeno O2 19.5 -23.5

GasesMetano CH4 0.5 % vol
Descripcion y procedimiento de la tarea
TRABAJO EN ENERGIAS PELIGROSAS TRABAJO EN A
Se realizaron aislamientos y bloqueos correspondientes a todas las fuentes de energia
que tienen relacion directa con la tarea, colocando puesta a tierra cuando sea
17 necesario 20
se realizaron aislamientos y bloqueos mecanicos correspondientes a otras fuentes de
18 energias que tengan relacion directa con el trabajo a ejecutar 21

19 se verifico la ausencia de tension antes de intervenir el circuito 22

RECOMENDACIONES ADICIONALES

INICIO DE LA TAREA CRITICA

COORDINADOR NOMBRE APELLIDO
EJECUTANTE NOMBRE APELLIDO
FINALIZACION DE LA TAREA CRITICA
Se recibe en perfecto estado y queda en orden el lugar de trabajo?
COORDINADOR NOMBRE APELLIDO
EJECUTANTE NOMBRE APELLIDO
Si en alguna de las verificaciones la respuesta
FECHA HORA DE FINALIZACION revisado el procedimiento con el supervisor.
AS DE ALTO RIESGOS

L PERMISO:

ptitud (condiciones de salud optimas)

Energias peligrosas Areas en calientes

CARGO FIRMA ARL

LISTA DE VERIFICACION

TRABAJO EN ALTURA SI NO N/A

Existen medios de acceso seguros para realizar la actividad

se verifico el estado de los andamios, tablones, escaleras,

plataformas y equipos a utilizar en la realizacion del trabajo

se verifico el estado de las lineas de vidas, puntos de anclaje

y otros accesorios.

TRABAJO EN ESPACIO CONFINADO

Se adecua el espacio con suficiente ventilacion antes del

ingreso del personal
 se verifica que no existan sustancias inflamables, explosivas,
toxicas o corrosivas en el interior de la zona

existe vigilancia permanente en la entrada del espacio

confinado y dos personas en el interior del espacio durante la
ejecucion de la tarea

se verifico que no existen equipos proximos que puedan

contaminar con humo, vapores, gases al interior del espacio
confinado y la iluminacion correcta de los mismos.
GASES
3° MEDICION 4° MEDICION
Hora Resultado Hora Resultado

TRABAJO EN AREAS EN CALIENTE

Existen medios seguros para realizar un trabajo en caliente

los equiposde corte u soldadura se encuentran completos, y
en buen estado
cuenta con un sistema de ventilacion o extraccion el lugar
donde se realiza la actividad.

TAREA CRITICA
CC FIRMA
CC FIRMA
LA TAREA CRITICA

CC FIRMA
CC FIRMA
na de las verificaciones la respuesta es NO, no se debe realizar la tarea hasta que se halla
l procedimiento con el supervisor.