PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 019 LONGKALI
Alamat : Jln. Primer Rt. 03 Rw. 02 Desa Maruat Kec. Long Kali Kab. Pasir 76283

SURAT PENGANTAR
Nomor: 422.7/ /UPT-Dikbud/LK-019/VII/2018

No Uraian Banyak Keterangan

1 Permohonan Cuti Besar untuk ibadah Haji 1 rangkap Dikirim dengan hormat
Mohon Penyelesaian
a.n. Sdri: selanjutnya

Tutik Sri Wahyuni, S.Pd.I Kemudian harap maklum

dan terima kasih

Long Kali, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah

Syahrani, S.Pd
NIP. 19640413 198907 1001
 PEMERINTAH KABUPATEN PASER
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NO. 019 LONGKALI
Alamat : Jln. Primer Rt. 03 Rw. 02 Desa Maruat Kec. Long Kali Kab. Pasir 76283

Hal: Permohonan Cuti Besar

Untuk ibadah Haji

Kepada
Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan Dan
Kebudayaan Kabupaten Paser
Di-
Tanah Paser

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Syahrani, S.Pd
NIP : 19640413 198907 1001
Tempat Tanggal lahir : Barabai, 13 April 1964
Pangkat/ Golongan/ Ruang : Penata / III C
Jabatan : Kepala SDN. 019 Long Kali
Satuan Organisasi : SDN. 019 Long Kali

Menindaklanjuti permohonan Cuti untuk ibadah Haji saudara :

Nama : Tutik Sri Wahyuni, S.Pd
Tempat tanggal lahir : Muncar, 26 Pebruari 1974
Status Kepegawaian : Guru Kotrak
Unit Kerja : SDN. 019 Long Kali
Maka dengan ini saya mohon kepada Bapak untuk memberikan cuti ibadah haji kepada Tutik Sri
Wahyuni, S.Pd terhitung mulai tanggal 03 Agustus s/d 25 September 2018.
Demikian permohonan saya sampaikan, atas pemberian ijin cuti saya ucapkan terima kasih.

Long Kali, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah

Syahrani, S.Pd
NIP. 19640413 198907 1001
 Kepada
Yth. Bapak Bupati Boyolali
Cq Kepala Dinas Dikpora
Kabupaten Boyolali

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : UFFUN AINULLIA MANAN, S.Pd.
NIP : 19641106 198803 2 010
Pangkat / Golongan, Ruang : Pembina, IV/a
Unit Kerja : SMP Negeri 1 Kemusu
Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Ibadah Haji tahun 2015M/1436 H yang Insya Allah
berangkat tanggal 13 September 2015 s/d 23 Oktober 2015 dari Imbarkasi SOC, maka saya
mohon ijin Cuti tidak dapat melaksanakan tugas selama 5 hari sebelumnya dan 5 hari
sesudahnya..
Adapaun sebagai pertimbangn kami lampirkan
1. Surat Permohonan Cuti
2. Surat Keterangan Peserta Haji/Jadwal Ibadah Umroh
3. Bukti Pelunasan Biaya Umroh
4. Surat Pernyataan bahwa saya selama 6 tahun terakhir dan tidak akan mengambil cuti
besar selama 6 tahun yang akan datang
5. Foto Copy Paspor
6. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk
7. Foto Copy KPE
8. Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir
Demikian Permohonan ini saya buat,untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
Kepala Bidang SMP
Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Boyolali Hormat Saya

Drs. AGUS WINARNO UFFUN AINULLIA MANAN, S.Pd.

NIP. 19650815 199512 1 003 NIP. 19641106 198803 2 010
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : UFFUN AINULLIA MANAN, S.Pd.
NIP : 19641106 198803 2 010
Tempat Tanggal lahir : Mojokerto, 06 Nopember 1964
Pangkat/ Golongan/ Ruang : Pembina / IVa
Jabatan : Guru Madya
Satuan Organisasi : SMP Negeri 1 Kemusu
Alamat rumah : Dewo RT. 01/04, Tempel, Gatak, Sukoharjo

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa, Saya belum pernah mengambil Cuti Besar
selama 6(enam) tahun terakhir dan tidak akan mengambil Cuti Besar selama 6 (enam) tahun
yang akan datang.

Demikian pernyataan ini saya buat dnegan sesungguhnya.

Boyolali, 18 Agustus 2015

Yang membuat pernyataan

UFFUN AINULLIA MANAN, S.Pd.

NIP. 19641106 198803 2 010