PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

KECAMATAN PETARUKAN
KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 04 PESUCEN
NOMOR : 441.5 / 070 / TAHUN 2018
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA UKS DI SEKOLAH DASAR / MADRASAH IBTIDAIYAH
KECAMATAN PETARUKAN KABUPATEN PEMALANG
KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 04 PESUCEN

Menimbang : a. bahwa dalam upaya peningkatan pembinaan kesehatan masyarakat khususnya siswa
sekolah guna mendukung keberhasilan dalam sekolah, maka perlu adanya pembinaan
dan pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah secara terpadu, terarah, intensif, dan
berkesinambungan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Sekolah tentang Pembentukan Tim Pelaksana Usaha Kesehatan
Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah Kecamatan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah

Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Tengah;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintah Daerah sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-undang Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950 tentang Penetapan Mulai Berlakunya
Undang-undang Nomor 13 Tahun 1950;
5. Keputusan Bersama 4 Menteri antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri tanggal 23 Juli 2003 Nomor
1/U/SKB/2003, Nomor 1067/Menkes/SKB/VIII/2003, Nomor MA/230A/2003, Nomor 26
Tahun 2003, tentang Pembinaan dan Pengembangan Usaha Kesehatan Sekolah;
6. Keputusan Bersama 4 Menteri antara Menteri Pendidikan dan Kebudayaan, Menteri
Kesehatan, Menteri Agama, dan Menteri Dalam Negeri tanggal 23 Juli 2003 Nomor
1/P/SKB/2003, Nomor 1068/Menkes/SKB/VIII/2003, Nomor MA/230B/2003, Nomor
4415-404 Tahun 2003, tentang Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Pusat;
7. Keputusan Bupati Pemalang Nomor 441.5/404/TAHUN 2012 tentang Pembentukan
Tim Pembina dan Sekretariat Tim Pembina Usaha Kesehatan Sekolah Kabupaten
Pemalang;
8. Keputusan Camat Nomor tetang Pembentukan Tim Pembina (contoh)
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan :
KESATU : Membentuk Tim Pelaksana UKS Di Sekolah Dasar Negeri 04 Pesucen Kecamatan
Petarukan Kabupaten Pemalang dengan susunan keanggotaan sebagaimana tercantum
pada keputusan lampiran ini.

KEDUA : Tugas Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud pada Diktum KESATU Keputusan ini
adalah sebagai berikut:
a. Merencanakan dan melaksanakan kegiatan pendidikan kesehatan, pelayanan
kesehatan, dan pembinaan lingkungan kehidupan sekolah sehat sesuai ketentuan dan
petunjuk yang telah ditetapkan/dan atau diberikan oleh Pembina UKS;
b. Menjalin kerjasama yang serasi dengan orang tua murid, instansi lain, dan
masyarakat dalam pelaksanaan kegiatan UKS di sekolah dan perguruan agama;
c. Mengadakan penialian/evaluasi, menyusun dan menyampaikan laporan tengah
tahunan kepada TP UKS Kecamatan sesuai ketentuan dengan tembusan kepada
instansi terkait.

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya, Tim Pelaksana sebagaimana dimaksud Diktum KEDUA
Keputusan ini bertanggung jawab kepada Kepala Sekolah Dasar Negeri 04 Pesucen.

KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan ini dibebankan pada
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Pemalang.

KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pesucen
Pada tanggal : 16 Juli 2018

Kepala SD Negeri 04 Pesucen

Pulpariyah, S.Pd.SD
NIP. 19650402 198608 2 004
 LAMPIRAN I:
KEPUTUSAN KEPALA SDN 04 PESUCEN
NOMOR : 441.5/ 070 / 2018

TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA UKS DI SEKOLAH DASAR NEGERI 04 PESUCEN

KECAMATAN PETARUKAN
KABUPATEN PEMALANG

KEDUDUKAN
NO. NAMA KEDUDUKAN DALAM DINAS
DALAM TIM

1. Kepala Desa Pesucen Lurah/Kepala Desa Pesucen Pembina

2. Pulpariyah, S.Pd.SD Kepala SDN 04 Pesucen Ketua I

3. Sunidah, S.Pd. Guru Pembina UKS SDN 04 Pesucen Sekretaris I

4. Nur Efendi Ketua Komite SDN 04 Pesucen Sekretaris II

5. Farikhin Unsur Komite SDN 04 Pesucen Anggota

6. Petugas UKS Puskesmas Petugas UKS Puskesmas Anggota

7. Miefta Khuljannah, S.E Unsur Guru SDN 04 Pesucen Anggota

8. Tubagus Fahmi Unsur Peserta Didik SDN 04 Pesucen Anggota

Pesucen, 16 Juli 2018

Kepala Sekolah

Pulpariyah, S.Pd.SD
NIP. 19650402 198608 2 004