SEGURIDAD SOCIAL

Omar David Morales Salazar

UPTC - UNAL

QUÉ ES SEGURIDAD SOCIAL

Es un derecho fundamental, que consiste en la protección que una sociedad

proporciona a los individuos y a los hogares asegurando con ello asistencia médica,
unos ingresos, en particular en caso de vejez, incapacidad, desempleo,
enfermedad, invalidez, accidente de trabajo, maternidad o pérdida de la base
económica del grupo familiar.

Su evolución data desde los orígenes mismos de la especie humana y a través de

los diferentes estadios de la historia de la humanidad.

El comprender el desarrollo histórico del concepto de Seguridad Social nos muestra

la interrelación de la salud con aspectos como la economía y la política y nos
permite comprender cómo la práctica médica actual tiene implícitos estos
determinantes.

ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA Y EL MUNDO

El Hombre Primitivo

En sus inicios, el hombre vivía en una situación precaria donde la naturaleza y sus
inclemencias hacían que se guareciera en cavernas, sin embargo, la estructura de
familias cada vez más grandes, dio pie a que se pasara de una vida nómada a
una cada vez más sedentaria, lo cual condujo a tener que organizarse
jerárquicamente para poder administrar la autoridad, la justicia y el tesoro público.

De tal forma, se ubicó a los ancianos y a los más fuertes como la cima de la
pirámide y como los encargados de llevar las riendas de los grupos y de defenderlos
contra las fuerzas enemigas.

Dicha organización, llevó al hombre de aquella época a utilizar el poder para

obtener siervos y esclavos a sus órdenes y así aumentar aún más las ganancias, sin
embargo, el hambre, la falta de techo y las precarias situaciones económicas
fueron la semilla para que los oprimidos proclamaran manifestaciones de rebeldía
y se formaran pequeños grupos aislados de ayuda humanitaria que no lograron,
por su poca fuerza e influencia social, resolver el problema de los desposeídos.

Egipto, Roma y Judea

En el imperio egipcio se comienzan a crear con el beneplácito del Estado,

instituciones de ayuda mutua para auxiliar a aquellos enfermos que lo necesitaran,
mientras tanto, en el imperio griego se crean fondos que buscaban ayudar a los
ciudadanos que debido a su incapacidad no podían obtener los recursos
necesarios para su subsistencia.
Los judíos, por su parte proclamaron los principios de solidaridad humana y de
entrega al prójimo.

En el imperio romano se vivió una situación algo particular, los gobernantes ofrecían
trigo al pueblo y brindaban diversión con planes políticos y demagógicos,
buscando mantener el afecto de las masas. Las instituciones especiales, como los
militares concedían indemnizaciones por retiro o traslado. Se empiezan a crear
también pequeñas organizaciones sociales con fines económicos comunes que
también prestaban auxilios funerarios a sus integrantes, además de
indemnizaciones para los huérfanos y las viudas.

El Cristianismo

Proclamando la caridad como principio, se crean formas de organización social

en las cuales cada quien aporta a la medida de sus capacidades para subsanar
las enfermedades y calamidades de sus congéneres.

Francia

La unión de obreros en Francia, hacia el siglo XIII favorece el nacimiento del

concepto de corporativismo bajo un régimen de libertad política para su
organización, según su labor en la sociedad. Dicha unión se llevó a cabo sobre
unas bases de cooperativismo con fines de servicios y de protección profesional.

Dichas corporaciones estaban divididas en 3 niveles; aprendices, criados y

maestros, en el que el maestro albergaba, alimentaba y vestía al aprendiz mientras
que los gastos de su enfermedad corrían por cuenta de los padres. En cuanto al
criado, el maestro estaba obligado a protegerlo y garantizarle estabilidad laboral
por medio de contratos. Se establecieron a su vez reglamentos concernientes a
jornadas laborales, prestaciones especiales por enfermedad, desocupación e
incapacidad. La creación de cofradías (agremiaciones, asociaciones) que se
encargaban de la atención en salud a la población que lo requería y a la entrega
de algunas indemnizaciones ante circunstancias precarias.

Hacia el año 1791, el parlamento francés dio fin a estas maravillosas instituciones
de organización laboral dando paso al imperio del individualismo, donde la libertad
absoluta permitió volver a las viejas organizaciones de trabajo, en las que los
patrones sacaban ventaja de su condición y abandonaban la clase obrera a su
propia suerte, imponiendo jornadas laborales extensas con condiciones de trabajo
imposibles de soportar, a cambio de jornales insignificantes.

Bajo este nuevo ordenamiento, la miseria se apoderó de la clase obrera y fue

menester del estado, por medio de la figura de asistencia, prestar la atención
humanitaria a los más necesitados, huérfanos, viudas, desocupados y
discapacitados. Pero como el estado paternalista no podía suplir las necesidades
económicas de dicha atención, fomentó la organización del ahorro como
práctica de la previsión, acumulando bienes que luego podrían ser utilizados en
momentos de necesidad.

Los Montepíos en España

A finales del siglo XVIII, nacieron organizaciones llamadas Montepíos, con el fin de
proteger a los huérfanos, viudas, inválidos y ancianos y a algunos enfermos.

Un ejemplo ilustrativo es el Montepío de los Militares, donde por medio de

descuentos en los sueldos mensuales, los soldados lograban proteger a sus familias
en caso de su ausencia por muerte.

Los Seguros Mercantiles

Hacia la Revolución Industrial, y a causa del fracaso de las iniciativas previas de

asegurar en salud a las poblaciones, aparecen planes de seguros mercantiles
creados por compañías privadas, las cuales buscaban cubrir determinados riesgos
profesionales. Sin embargo, estas estrategias también fracasaron ya que estaban
encaminadas hacia fines lucrativos, eran excluyentes de la clase alta y de quien
los pudiera adquirir y carecían de sentido social.

Alemania

En el año de 1881, el emperador alemán Guillermo I, anunció un programa de

política del trabajo cuyas bases se cimentaban en la organización de un régimen
de seguros sociales obligatorios, siendo este el primer gran paso hacia los sistemas
modernos de salud en todo el mundo.

Los primeros seguros sociales aparecen, bajo el patrocinio del Canciller Otto Von
Bismarck, como una nueva forma de protección social que relegaba al pasado,
como residual, el sistema tradicional de la ayuda en la pobreza: la beneficencia
privada y pública.

Las características fundamentales de este nuevo sistema eran:

• Administración de los recursos por entidades autónomas de cada ente

territorial.
• Afiliación obligatoria para trabajadores dependientes.
• Contribución tripartita (Estado, Empleador, Trabajador) para sostenimiento
de las instituciones y pago de los riesgos.

Muchos países siguieron en Europa el ejemplo de Alemania y crearon sobre sus

mismas bases, instituciones similares. Hacia 1939 la creación de dichas instituciones
se consolida en todo el continente, asumiéndose como un deber del estado en su
política social.

La OIT (Organización Internacional del Trabajo) nacida en el tratado de Versalles

ha sido el organismo que mayormente ha impulsado la política social internacional
desde su formación, desarrollando numerosos convenios y recomendaciones a
favor de la dignidad y del cubrimiento de la salud y prestaciones sociales de la
clase trabajadora.

Plan Beveridge

En el año de 1939, debido al desencadenamiento de la II Guerra Mundial y la

miseria que trajo consigo, Inglaterra nombra un grupo de expertos para que
redacten un documento por medio del cual se estructure un plan de contingencia
y protección a los damnificados. Dicho plan, fue redactado por William Beveridge
y se conoce con el nombre de Seguridad Social, cuyos principios fundamentales
se resumían en:

• El plan abarca todos los ciudadanos sin fijar un límite superior de ingresos,
pero tiene en cuenta sus diferentes maneras de vivir; es un plan que abraza
y comprende a todas las personas y todas sus necesidades.
• Respecto a la seguridad social, la población se divide en cuatro clases
principales de edad en que hay aptitud para trabajar y otras dos por debajo
y por encima de esa edad.
• Se establecen pensiones de retiro, gastos médicos, de maternidad, de
incapacidad y de funeraria de acuerdo a las clases y a su estratificación
social.

En resumen, la Seguridad Social, para Beveridge es,

"la actividad del estado encaminada a ofrecer a los individuos una

garantía contra la miseria, que, para lograrlo, uno de los instrumentos
de que se vale son los Seguros Sociales, a los que por lo menos,
corresponde la misión de garantizar un ingreso en metálico a los
trabajadores económicamente débiles en los periodos en que se ven
imposibilitados para trabajar y por tanto, para ganar o en que han
aumentado sus gastos sin haber variado sus ingresos".

La Seguridad Social en América Latina

La aparición de los Seguros Sociales atraviesa en América Latina por innumerables

dificultades: escaso desarrollo industrial, dispersión de la población (con excepción
de algunos grandes centros), problema en las comunicaciones (grandes
distancias), dificultad de acceso a determinados sectores de la población que
habitan en zonas, en muchos casos inexploradas, etc.

Es Chile, quien inaugure la política de Seguros Sociales en 1925, creando los seguros
de enfermedad, maternidad e invalidez e instituyendo un Ahorro Obligatorio para
sustituir al seguro de vejez. De todas las ramas del aseguramiento social, Chile
desplegó un esfuerzo particular en los problemas de la enfermedad, organizando
servicios de asistencia tanto en las ciudades como en el campo. Estas medidas no
constituían sino un anuncio de la Ley de 1938 sobre medicina preventiva, por medio
de la cual el Estado abría una nueva vía que conduciría a los modernos servicios
médicos de salud.

Perú, siguió el ejemplo de Chile, instituyendo por la Ley de 12 de agosto de 1936 un

Sistema de Seguros Sociales Obligatorio.

Brasil, por su parte, organizó a partir de 1933, regímenes más o menos completos de
seguros sociales, esencialmente enfermedad y vejez, a favor de determinados
grupos profesionales, extendiéndose, posteriormente, a favor de empleados de
comercio) y de empleados de la industria. Con posterioridad en el tiempo, se
introducirían sistemas de seguros sociales en: Venezuela 1949, México 1942 y
Paraguay 1943.

En Colombia, la Ley 90 del 26 de diciembre de 1946, instituye por primera vez un

régimen de seguros sociales.

“LEY 90 DE 1946 (diciembre 26)

Por la cual se establece el seguro social obligatorio y se crea el Instituto

Colombiano de Seguros Sociales.

El Congreso de Colombia,
DECRETA:
CAPITULO I
Campo de aplicación

Artículo 1. Establécese el Seguro Social obligatorio de los trabajadores contra

los siguientes riesgos: a) Enfermedades no profesionales y maternidad; b)
Invalidez y vejez; c) Accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, y d)
Muerte.

Artículo 2. Serán asegurados, por el régimen del seguro social obligatorio,

todos los individuos, nacionales y extranjeros, que presten sus servicios a otra
persona en virtud de un contrato expreso o presunto de trabajo o aprendizaje,
inclusive los trabajadores a domicilio y los del servicio doméstico. Sin embargo,
los asegurados que tengan sesenta (60) años o más al inscribirse por primera
vez en el seguro, no quedarán protegidos contra los riesgos de invalidez, vejez
y muerte, ni habrá lugar a las respectivas cotizaciones.

Artículo 3. Para los efectos de la presente Ley…”

La Seguridad Social en Colombia

La aparición del Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia se remonta a

1945 y 1946 cuando se crearon la Caja de Previsión Social (Cajanal) y el Instituto
Colombiano de los Seguros Sociales (ICSS) última abreviatura (ISS).

Las Bases conceptuales e ideológicas se apoyaron inicialmente en la Ley del

Seguro Social obligatorio, emitida en Alemania por Otto Von Bismarck en1883.
El impetuoso periodo de industrialización experimentado en el siglo XIX llevó a
implantar el trabajo asalariado para la mayoría de la población, para así asegurar
el desarrollo de la economía nacional y prevenir al mismo tiempo el malestar social
y los disturbios consiguientes. Se reconoció la necesidad de que el estado
elaborase un sistema nacional de seguridad social en salud.

Este sistema en un principio comprendía el seguro médico, el seguro contra

accidentes y el de pensiones en 1883-1889. En 1927 se incorporó un seguro de
desempleo. En 1965 el seguro de atención a las personas más necesitadas
inicialmente en los sectores obreros más desvalidos.

Con la emigración de los proletarios del viejo continente en la primera posguerra

hacia los países del cono sur de Latinoamérica, se exportaría el invento europeo y
desde allí se gestaría una oleada expansiva de los sistemas de seguridad social en
salud que cubriría toda Latinoamérica.

En Colombia las prestaciones sociales de los trabajadores, las pensiones, cesantías,

salud y riesgos profesionales, fueron reconocidas por la ley y eran llamadas
entonces prestaciones patronales con anterioridad al ICSS y al ISS y de Cajanal.

Pero más tarde las empresas comenzaron a sentir la imposibilidad financiera de

pagar en forma directa la carga económica, se pensó en la creación de los
seguros obligatorios. Pero las quiebras reales y fraudulentas de las empresas
sugirieron la idea inaplazable de crear el Sistema de Seguridad Social en salud
semejantes a las entidades europeas como mecanismo organizacional separado
de las empresas que se encargan del manejo de las obligaciones del patrono, y los
derechos adquiridos por los trabajadores, independiente de la solvencia o
insolvencia económica de las empresas.

La seguridad social en salud, apareció entonces como el mecanismo institucional

y financiero que garantizaba el acceso de los trabajadores a sus prestaciones
sociales.

Sin embargo, es imperioso formular algunas precisiones: la seguridad social no es

un conjunto de prestaciones patronales o un conjunto de entidades que prestan
servicio, tal como lo confunde el lenguaje especializado, sino una forma y un
método especiales de manejo y garantía de las prestaciones conocido como los
seguros sociales obligatorios. En este contexto una vez creada la seguridad social
en salud, las prestaciones asistenciales a favor de los pobres no asalariados,
ofrecidas y financiadas inicialmente por caridad pública y luego por el Estado,
quedaron sujetas al vaivén de la buena voluntad ciudadana, a las disponibilidades
fiscales y a las ineficiencias burocráticas.

Por ello en Colombia, el desarrollo de la seguridad social en salud estuvo marcado

por una fuerte diferenciación entre el sistema de los trabajadores privados,
denominado seguridad social, y el de los funcionarios públicos, conocido como de
la previsión social. De esta manera, el ICSS se convirtió en la entidad monopólica
de afiliados del sector privado, creando en su interior un sistema de solidaridad
entre las distintas regiones y ramas de la producción industrial y, como se verá,
importantes economías de escala en la atención a los beneficiarios.

Entre tanto, el sistema público de previsión social se desarrolló atomizado en

múltiples instituciones. La Caja Nacional de Previsión cubrió solamente una parte
del sector central del gobierno nacional, mientras que cada dependencia,
entidad o empresa pública que logró reunir algún poder lo utilizó, no para fortalecer
el Sistema Nacional de previsión, sino, para tomar el derecho a segregarse y crear
su propia entidad previsora, ejemplos de esto fueron la Policía, el Congreso,
Telecom, Ecopetrol, y algunas universidades, entre otros.

Finalmente, algunos Departamentos y municipios sin otra alternativa o con afanes

clientelistas se vieron obligados a crear entidades o programas de previsión propios
para cumplir con sus obligaciones prestacionales. Resultando así un sistema
desarticulado, disperso y sobre todo sin mecanismos de solidaridad, lo cual produjo
la combinación de entidades de buena y mala calidad, de excelente y precaria
situación financiera.

Todo este panorama cambia, gracias a la reforma de 1993. La reforma de los

servicios de salud se inicia y desarrolla dentro de un amplio contexto de fenómenos
tanto económicos, como políticos, sociales e ideológicos.

Desde el punto de vista político, económico y social, sin ninguna duda el hecho
más importante que condiciona la reforma, es la crisis del Estado de bienestar en
la gran mayoría de los países capitalista, hecho debido en gran parte a la crisis
fiscal por la que atraviesan los países líderes del sistema capitalista a principios de
la década de los años ochenta y que se refleja en la crisis de la deuda externa en
América Latina.

A partir de lo cual se inicia el desmonte del Estado del bienestar, verdadero pacto
social donde el capital renunciaba a parte de sus ganancias con la finalidad de
subsidiar el consumo y el bienestar social en los grupos menos favorecidos.

Con esto se abre paso a una nueva política económica mundial basada en un
regreso a los orígenes del capitalismo competitivo, dirigidos por EEUU como líder
indiscutible, sometiendo toda la vida social al régimen de intercambio comercial
contractual y a las leyes de la oferta y la demanda.

Es así, como en el año de 1993 cuando la actual Ley 100, cambia por completo el
panorama de la seguridad social en salud para los colombianos e introduce
reformas sustanciales, que se verán seguidamente.

PROPÓSITOS Y PRINCIPIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL

COLOMBIANO

LOS PROPÓSITOS DE LA LEY 100 DE 1993

1. Especialización de las Instituciones Públicas:

La reforma iniciada con la Ley 10 de 1990, se propone separar los sistemas de

dirección de la salud del sistema de prestación de los servicios, otorgando
autonomía administrativa a los hospitales, liberando al ministerio de salud de
funciones administrativas y creando direcciones locales y seccionales de salud.

La reforma se ha visto también abocada a separar los programas de salud pública

–contenidos en el plan de atención básica PAB- y en el plan de saneamiento
ambiental. Creados gratuitamente por el estado en las secretarias locales y
seccionales de salud y financiados con los impuestos. Por otra parte, los servicios de
beneficio privado quedarían en manos de las IPS, garantizados por las EPS con
financiación parafiscal principalmente.

Se busca, además, separar las funciones financieras y de prestación de los servicios

de salud, con la diferenciación entre IPS y EPS. EL CONCEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD, tendrá funciones de regulación y control
administrativo y financiero de la seguridad social.

2. Lograr la cobertura universal de servicios asistenciales:

Con la desmonopolización del sistema de la seguridad sociales busca ampliar una

cobertura que anteriormente solo llegaba al 20% de la población y se reducía al
cubrimiento de los riesgos de salud y pensiones de los empleados públicos y
privados vinculados al sistema contributivo de trabajadores y patronos sin incluir por
lo general a sus familias.

Para lograr este propósito no solo se define la obligatoriedad de la afiliación a todos

habitantes con capacidad contributiva, sino que, además las actividades de
afiliación, aseguramiento y financiación quedan a cargo de diversas EPS públicas
o privadas.

Se busca garantizar con tres regímenes:

• Contributivo que cubriría el 70% de la población colombiana.

• El subsidiado para cubrir integralmente la meta del 30%.
• El PAC que es el de servicios y planes de atención complementaria.

3. Crear el régimen subsidiado:

La reforma propuesta busca no solo la ampliación de la cobertura de los servicios

de salud a toda la población con capacidad contributiva, sino pretende incluir a
la población de escasos recursos que no tienen capacidad de contribución plena,
estimada en un 30%.

Este debe incluir a la población de escasos recursos, hasta ahora marginada,

otorgándole subsidios directos a la demanda, de tal forma que puedan vincularse
a las EPS subsidiadas, y en forma progresiva contar con los beneficios de quienes
tienen capacidad de vincularse al régimen contributivo. Corresponde a los
alcaldes y a las direcciones seccionales y locales de salud clasificar
socioeconómicamente a la población pobre, otorgar los subsidios y fomentar las
organizaciones para su administración.

4. Incorporar al Sector Privado.

Busca incorporar al sector privado asegurador (Empresas de medicina prepagada

y empresas de seguros de salud), a través de dos posibilidades: en su
transformación en EPS que se conviertan en gestoras o agentes intermediarios del
sistema de seguridad social en salud; y el segundo, ofrecimiento de planes
complementarios de salud diferentes al “POS” con servicios adicionales de mejor
calidad en materia de atención al cliente.

5. Fomentar la competencia y la libre elección.

El fomento de estas debe repercutir en la mejoría de la calidad de los servicios,

aunque solo sea en la parte formal de la mejor atención al cliente, y que además
puede tener efectos en la eficiencia y la cobertura del aseguramiento y los
servicios.

Los usuarios tienen la posibilidad de la libre elección entre distintas entidades

gestoras del aseguramiento o EPS y de diferentes entidades prestadoras del servicio
IPS.

6. Garantizar un plan integral de salud.

Las EPS administradoras de los regímenes contributivo y subsidiado de la seguridad

social en salud, deben ofrecer un plan obligatorio de salud (POS) que incluya
servicios asistenciales en condiciones básicas de calidad y con la suficiencia
tecnológica que determine el organismo rector nacional de la salud.

Tal plan no puede excluir la atención de enfermedades pre-existentes pero tiene

exclusiones de algunos procedimientos estéticos o científicamente no probados
como efectivo y algunos periodos de carencia para presionar fidelidad al sistema
de cotizaciones.

Para quienes tiene capacidad de pago adicional las EPS pueden ofrecer planes
complementarios de salud con mejores condiciones adicionales de atención al
cliente.

7. Garantizar la prevención y la promoción.

Para contrarrestar las tendencias a lo curativo, y apoyada por la ley 60 de 1993,

que garantiza parte de la financiación de la Ley 100 de 1993 desarrolla tres
estrategias de prevención:
• Con la separación de los servicios de salud pública y de los servicios asistenciales
de tipo privado, abre paso al plan de atención básica PAB, que es un plan en
un 95% preventivo y promocional a cargo del Ministerio de Salud y de las
Direcciones Territoriales de Salud.
• Al promover una estrategia de asignación de recursos y contratación por
capitación, obliga a los aseguradores y proveedores a obtener utilidades
mediante el estímulo de la prevención y la promoción, para evitar la erogación
de costos en actividades curativas y de rehabilitación.
• Al generar el fondo especial de tipo parafiscal, favorece a las EPS para el
desarrollo de programas especiales de prevención de la enfermedad y
promoción de la salud. Los programas financiados por esta cuenta benefician
a los afiliados a las EPS, pero tienen impactos colaterales en los programas de
salud pública.

8. Garantizar la atención de riesgos catastróficos.

La ley crea una cuenta especial para el manejo de recursos, destinados a cubrir los
costos de salud ocasionados por las catástrofes naturales y sociales que afectan a
muchas personas.

Además, se obligan a las EPS tomar un seguro (o reaseguro) para cubrir los riesgos
catastróficos (aquellos de baja ocurrencia individual, pero de alto costo unitario)
con lo cual no solo se evita la selección adversa de los enfermos y accidentados
que requieran atenciones costosas, sino que se garantiza una adecuada
financiación de las intervenciones de alta tecnología, fomentando adicionalmente
el desarrollo científico y la remuneración adecuada de las especializaciones
sofisticadas.

9. Crear mecanismos de compensación y solidaridad.

Permite que aquellas EPS que capten los afiliados de los estratos socioeconómicos
más altos, transfieran el superávit que generan, a las organizaciones con afiliados
de estratos socioeconómicos más bajos.

Cada EPS debe recaudar el 12% sobre el ingreso de sus afiliados, recursos que no
son de su propiedad y sobre los cuales el sistema reconoce únicamente una cuota
per-cápita por afiliado denominada unidad de pago por capitación (UPC) la cual
varia en su valor por efecto de la edad, el sexo y la localización geográfica.

De otra parte, existe un fondo de compensación que recoge los excedentes

generados en las EPS que trabajan con sectores de altos ingresos y bajo riesgo (por
las diferencias entre los recaudos y la UPC) para ser transferidos a las EPS que
trabajan con afiliados de bajos ingresos y alto riesgo. Tal mecanismo no solo deberá
garantizar a largo plazo la supervivencia de entidades como el ISS sino también su
refinanciación.

Para hacer viable este sistema de competencia con prevención, compensación y

solidaridad se crea el Fondo Nacional de Salud con Funciones de Solidaridad y
Garantía (FOSYGA) para el manejo de algunas cuentas financieras del sector, entre
las cuales se encuentran:

La cuenta de prevención y promoción, la cuenta de solidaridad, la cuenta de

compensación y la cuenta de catástrofes y accidentes de tránsito.

La Ley 1753 de 2015 creó la Administradora de los Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (ADRES), la cual empezó a operar a partir del 1 de agosto
de 2017. Esta nueva entidad tiene por objeto administrar los recursos del Fondo de
Salvamento y Garantías para el Sector Salud (FONSAET), así como aquellos que
financien el aseguramiento en salud, los copagos por concepto de prestaciones
no incluidas en el Plan de Beneficios del Régimen Contributivo, los recursos que se
recauden como consecuencia de las gestiones que realiza la Unidad
Administrativa Especial de Gestión Pensional y Contribuciones Parafiscales de la
Protección Social (UGPP)

10. Crear mecanismos de control de costos.

Con tal fin la Ley creo un sistema de capitación mediante el cual cada EPS recibe
una unidad de pago por capitación por beneficiario a su cargo, de valor
estandarizado proporcional al riesgo cubierto según sexo y grupo etareo,
estableciendo como norma que los gastos de la EPS no podrán ser superiores a esa
UPC sin incurrir en perdida financiera, a menos que el usuario quiera hacer un
aporte adicional en la compra de planes complementarios.

El sistema provee dos grandes mecanismos de control de costos. Las unidades de

pago por capitación y los pagos integrales por diagnóstico.

11. Reformar los hospitales

La reforma se propone habilitarlos como empresas, para practicar dentro de un

esquema competitivo, sustituyendo en forma progresiva los subsidios a la oferta por
los subsidios a la demanda, de acuerdo con la cobertura, la eficiencia y la calidad.

Con este procedimiento se pretende incrementar la productividad de los hospitales

y focalizar los subsidios fiscales en el 30% más pobre, se busca además una
autonomía administrativa y financiera.

La ley crea la figura de empresa social del estado ESE como establecimientos
públicos descentralizados, con un régimen privado de contratación.

12. Manejo descentralizado de la salud pública y de los subsidios a la demanda.

Con la Ley 10 de 1990 y la Constitución Política de 1991, se descentralizó

formalmente el Sistema de Salud, otorgando a los municipios y departamentos
competencias y recursos para que se hicieran responsables de la salud.
Por otra parte, se crean los Consejos Territoriales de Seguridad Social en Salud
(CTSSS), encargados de la coordinación y vigilancia de los diversos actores.

13. Redefinición del sistema de dirección y control.

Dentro de este nuevo esquema, el Ministerio de Salud quedó con la rectoría en

materia de políticas, normas técnicas y con los programas de responsabilidades de
la salud pública en general. Con la Ley 100 de 1993, se creó un ente colegiado
rector del Sistema General de Seguridad social en Salud en asuntos administrativos
y financieros tales como el valor y la destinación de las contribuciones, el valor de
las UPC, las tarifas y los requisitos de las EPS y de las IPS.

PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA SS

La Ley 100 del 1993, fue producto de una conciliación entre los modelos de la
Seguridad Social en Salud, El Bismarkiano y El Neoliberal, agregó, además, una
concepción descentralizada sobre la administración pública de los servicios
sociales.

Principios de la concepción Bismarkiana:

1. Universalidad.

Es la garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación,

en todas las etapas de la vida.

El problema de lograr la universalidad en el sistema de seguridad social en salud es

inicialmente un problema legal ya resuelto en la constitución del 1991. Pero
realmente ya es un problema técnico, organizacional y político.

2. Integralidad.

Consiste en ampliar la cobertura del sistema a todas las contingencias que afectan
la salud (el saneamiento ambiental, la educación, la nutrición, el comportamiento
individual y social, etc.), la capacidad económica y en general las condiciones de
vida de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su
capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas.

El Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, incluye una integridad

vertical, entendida como la cobertura de riesgos y servicios de salud para cada
persona, y una integridad horizontal entendida como la cobertura sobre
beneficiarios miembros de una misma familia que puedan ser incluidos en el
régimen de protección.

3. Solidaridad Social y Equidad

Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores
económicos, las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia
el más débil.

El principio de la solidaridad quedó consagrado como uno de los pilares de la

seguridad social, lo cual implica, de una parte, la obligación de la sociedad entera
de brindar protección a las personas que por diversas circunstancias están
imposibilitadas para procurarse su propio sustento mínimo vital y el de su familia; y
de otra, el deber de los sectores con mayores recursos para contribuir a financiar
la seguridad social de las personas desposeídas de bienes de fortuna y de los
desvalidos o incapacitados.

Este principio está amenazado por:

• La crisis fiscal que ve en las transferencias a los municipios y la seguridad social

uno de sus causantes.
• La falta de estímulos y sanciones a los promotores y a las organizaciones que
intermedian la afiliación facilitando la elusión de aportes.
• Los planes complementarios de salud que pueden estimular la evasión al POS y
canalizar los excedentes a la compra de dichos planes.
• Los trabajadores por cuenta propia que tienden a eludir su vinculación y sub-
declarar la base de su aporte.

4. Unidad.

Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y

prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social.

Hay quienes se auto-segregaron de la Ley 100, lo que en cierta medida causa

problemas al sistema:

• Los trabajadores de ECOPETROL, los cuales deberían de aportar más que

ninguno otro dada su escala salarial privilegiada, niegan, de algún modo,
ayudar a la solidez económica del sistema.

5. Es un servicio público obligatorio y permanente.

La Seguridad Social, es un servicio público obligatorio, cuya dirección,

coordinación y control está a cargo del Estado. El mismo puede y debe ser
prestado por entidades públicas o instituciones privadas, en las condiciones
establecidas en los reglamentos y en las normas que dicten el congreso y el
gobierno.

El problema es que el artículo 209, donde se sanciona al afiliado que incumple con
las cotizaciones suspendiéndole la afiliación y el servicio, lo que produce es el
efecto contrario; exonerando de la obligación de afiliarse y cotizar, no solo a los
beneficiarios sino incluso al patrón.
Principios de la concepción neoliberal:

6. Libre elección

Permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y

la prestación de servicios en salud y asegurará a los usuarios libertad en la
escogencia entre las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras
de servicios en salud.

Pese a esto, en los mercados de salud no es posible que los demandantes ejerzan
plenamente su capacidad de elección y de control debido a la falta de
información. Además, hay intereses de grupos económicos con manejos de
holding que poseen EPS, fondos de pensiones, ARS, y empresas comerciales e
industriales.

7. La eficiencia

Por eficiencia, se entiende la extracción del máximo provecho a los insumos

disponibles, o, bien, la minimización de los insumos necesarios para la consecución
de un cierto resultado en la prestación de un servicio. En términos sociales,
eficiencia no significa la maximización de la rentabilidad financiera, pero sí, la
maximización del bienestar social.

Hay sectores que contemplan el principio de eficiencia como el hecho de trabajar

más y ganar menos, o también quienes se empeñan en tratar de demostrar que la
eficiencia no es un principio de la seguridad social, aunque no se podría negar que
es la máxima principal del manejo empresarial cuando no existe monopolio.

Hablar de eficiencia implica hacer alusión a unos resultados obtenidos por el mejor
aprovechamiento de los recursos con que se cuentan; el problema para el sector
salud, es definir cuál es el resultado que se busca obtener, curar una enfermedad,
la venta de mayores servicios de intervención, la satisfacción subjetiva del cliente,
etc. La dificultad para definir el producto transado es lo que le agrega
imperfección al mercado de la salud.

En el mercado de la salud solo dos efectos o productos deben entenderse como

eficientes y positivos para los proveedores y consumidores:

El primero es la protección de la salud en forma efectiva al menor coso per-cápita

posible, y el segundo es el tratamiento de la enfermedad al menor costo por caso
atendido.

Para mejorar la eficiencia de los servicios públicos y sociales, se plantea la

descentralización y la privatización para favorecer la disminución en la tramitología
y se aproveche la gerencia privada para la reducción de costos y del monopolio
en el sector salud. Haciendo la aclaración que no se pretende acabar con las
entidades públicas sino dotarlas de las herramientas gerenciales del sector privado.
Sin perder de vista que las entidades públicas y privadas deberán ser controladas
en cuanto a la libre competencia.

Para establecer mecanismos de eficiencia en salud, las Leyes 10 de 1990 y, 60 y 100

de 1993 establecen tres clases de medidas.

• La descongestión y la descentralización de la gestión estatal de los servicios de

salud.
• La sustitución de los subsidios a la oferta por los subsidios a la demanda.
• La desmonopolización y la competencia regulada, en especial en los sistemas
de seguridad social.

La eficiencia está estimulada por las siguientes normas:

• La instauración de las unidades de pago por capitación.

• La unificación de tarifas.
• La racionalización en el uso de los servicios mediante el pago de cuotas
moderadoras.
• La separación entre salud pública y atención básica, y el plan obligatorio de
salud con asignación diferenciada de recursos.
• Fortalecimiento de la red en el primer nivel.
• La separación entre el POS y los planes complementarios.
• La obligatoriedad de suministrar sólo medicamentos esenciales en su
presentación genérica.
• La creación de incentivos a la productividad.
• La estabilización de los directores de los hospitales e incentivos por
productividad en el trabajo.
• El fortalecimiento de los sistemas de gestión privada en los hospitales públicos.
• Las medidas de eficiencia en los sistemas de afiliación y recaudo.

La eficiencia se ve amenazada por:

• Sectores públicos o privados que generen alzas de precios artificiales.

• Reconstitución de monopolios.
• Algunas EPS que no establecen cuotas moderadoras para retener a los
afiliados, pero en un sistema de sobreestímalo a la demanda de servicios
ambulatorios.
• El no compromiso de la ampliación de la cobertura y a mejoras en la
productividad y la calidad de los servicios.
• La duplicación de los costos en la medida que el sistema de subsidios a la
demanda sea incapaz de sustituir y remplazar plenamente el sistema de
subsidios a la oferta.

Algunos ven en este postulado de la eficiencia, el afinamiento de los mecanismos

de la explotación y la burocracia.

8. La Calidad
Un núcleo representativo del sector salud promovió la reforma de la seguridad
social confiado en que la introducción de la competencia podría mejorar
sensiblemente los indicadores de calidad en los servicios. Pero en materia de salud
es conveniente precisar de qué tipo de calidad se habla, puesto que tenemos que
puede ser efectiva o formal.

La efectiva depende de la cobertura y el impacto de los tratamientos sobre la

enfermedad y la esperanza de vida.

La formal involucra más el proceso de atención al cliente, los tiempos de espera,

las oportunidades de atención y comodidad.

Es de mencionar que sólo se conseguirá un buen control de la calidad cuando

existan asociaciones de usuarios o la Superintendencia Nacional de Salud posea la
suficiente capacidad informativa.

En la Ley 100 la calidad formal pretende estar garantizada por:

• La libre elección de los usuarios y la posibilidad de cambiar de EPS.

• Por las veedurías de los usuarios.
• Por la competencia en los planes complementarios.
• Por el sistema de acreditación oficial.

La calidad efectiva se pretende garantizar por:

• La existencia de la integralidad en el POS.

• Desarrollo de sistemas de información para usuarios.
• El funcionamiento del Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos
(Invima).
• La garantía financiera para atender la prevención, promoción e intervenciones
de alto costo.
• La obligación de establecer sistemas de auditoria médica.
• El régimen y el control de la Superintendencia nacional de salud.
• La posibilidad de establecer alianzas o asociaciones de usuarios.

9. La Descentralización

Hoy se le denomina empoderamiento de las autoridades locales. Con esta se

pretende específicamente involucrar a las autoridades territoriales, alcaldes y
gobernadores en las responsabilidades frente a la salud, generando sistemas
locales de salud que actúen positivamente sobre la calidad y eficiencia de los
servicios y articulen intersectorialmente las acciones necesarias para producir
municipios saludables.

Las territorialización y descentralización de la salud pública y del régimen

subsidiado de salud existen si se tiene en cuenta que:
• Los departamentos y municipios destinan la cuarta parte de lo que les
corresponde por los ingresos de la nación.
• Para el régimen subsidiado, en forma estimativa los municipios aportaran el 50%,
los departamentos el 25% y la nación el restante 25%.

10. La Subsidiariedad, La Complementariedad y La Concurrencia

De acuerdo con la subsidiariedad, cuando por razones de orden técnico o

financiero y causas justificadas los municipios no pueden ejercer las competencias
o prestar los servicios establecidos en la ley, los departamentos deberán contribuir
transitoriamente a la administración de los mismos.

De conformidad con el principio de complementariedad las IPS públicas

pertenecientes a los municipios u otras entidades territoriales, pueden prestar
servicios correspondientes a niveles superiores, siempre y cuando su capacidad
científica, tecnológica, financiera y administrativa se lo permita, previa aprobación
del ministerio de salud.

Según el principio de concurrencia las entidades territoriales o sus entidades

descentralizadas para el ejercicio de sus competencias en seguridad social en
salud, podrán realizarlas en unión o relación directa con otras autoridades o con el
sector privado.

11. La Autonomía de las instituciones

Se afirma que no se puede considerar empresa a un conjunto de recursos que no

cumplen con el principio de la unidad de mando.

Desde la reforma descentralista de 1990 la ley ha buscado que las IPS tengan plena
autonomía financiera y administrativa de manera que su manejo gerencial sea
posible. Asimismo, las EPS públicas, privadas y comunitarias.

12. La participación comunitaria

Por medio de la cual se garantiza la participación social, lo cual permite la

intervención de la comunidad, en cuanto es beneficiaria del sistema de seguridad
social, en la organización, control, gestión y fiscalización de las instituciones y del
sistema en su conjunto.

La Ley 100 de 1993, sobre todo, reordenar la demanda de servicios y promover la

participación ciudadana, inicialmente con individuos que tienen capacidad de
elegir y luego con alianzas o asociaciones de usuarios.

Como garantías de la participación ciudadana se tiene:

• El reconocimiento de la presencia de los comités de participación ciudadana

(Copaco).
• Reafirmar la participación de la comunidad en las juntas directivas de las IPS.
• La creación de veedurías comunitarias.
• La creación de alianzas o asociaciones de usuarios.

ESTRUCTURA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD EN COLOMBIA

La constitución colombiana de 1991, estableció un concepto de Seguridad Social

que posteriormente, y gracias a la Ley 100 de 1993, se redefinió como Sistema de
Seguridad Social Integral, orientado a conseguir la cobertura universal y crear un
ambiente desmonopolizado que propicie la libre competencia y la libre elección.

Producto de esto, surge el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),

que abarca las aseguradoras sociales y/o entidades prestadoras de salud (EPS) y
las instituciones prestadoras de servicios (IPS), esto enmarcado en un sistema
dividido en diferentes regímenes: el régimen subsidiado y el régimen contributivo,
el régimen vinculado y los regímenes especiales, todos a su vez articulados a través
del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).

En nuestro país existen diferentes niveles de atención en salud, enumerados en

orden ascendente de manera directamente proporcional a la complejidad o
especialización de la atención.

Tenemos entonces para el Nivel 1 cerca del 80% del total de la atención de
pacientes; para Nivel 2 y 3 un 15%; y el 5% restante se encuentra en otra categoría
que para fines prácticos denominaremos Alto Costo.

El Nivel 1 se reduce a la atención básica o primaria en salud, donde no se cuenta

con especialistas ni con procedimientos complejos, el mejor ejemplo de esto es el
Hospital Local.

Los Niveles 2 y 3 cuentan con algunas especialidades como Medicina Interna,

Ginecología y Obstetricia, Pediatría, Anestesiología y Cirugía (Cirugías de leves a
moderadas en complejidad).

La categoría de Alto Costo incluye enfermedades que como su nombre lo indica

generan gastos elevados, como son el cáncer, el VIH, quemaduras graves,
enfermedades congénitas que requieran tratamiento, traumas severos,
procedimientos como diálisis, cirugías cardíacas y neurológicas, algunos
trasplantes, entre otras.

En lo concerniente a los regímenes del sistema, podemos decir que:

El régimen contributivo es un conjunto de normas que rigen la vinculación de

individuos y familias a través del pago de una cotización individual y familiar
obligatoria, a las diferentes entidades prestadoras de servicio.

El régimen subsidiado, la vinculación se hace a través del pago total o parcial de

una Unidad de Pago por Capitación (UPC) subsidiada con recursos fiscales o de
solidaridad, e incluye personas no asalariadas que no pueden pagar; al menos el
12% sobre dos salarios mínimos y que han sido previamente identificados por medio
del SISBEN. Tal vinculación se realiza con las aseguradoras sociales (Aseguradoras
del Régimen Subsidiado o ARS).

El régimen vinculado, mal llamado así pues no existe vinculación alguna, se

encuentran las personas con escasos o nulos recursos que no han sido identificadas
por el SISBEN, y la responsabilidad para con ellos recae sobre el Estado
específicamente sobre el FOSYGA.

Conociendo esto, entenderemos mejor el concepto de Plan Obligatorio de Salud

(POS) creado a partir de la Ley 100 de 1993, así como su disponibilidad en los
diferentes regímenes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Dicho plan
permite la protección integral de las familias en los casos de maternidad y
enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud, y en la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para las diferentes patologías
en los diversos niveles de atención.

Tenemos pues, que los vinculados al régimen contributivo gozan en teoría de un

cubrimiento completo para los diferentes niveles de atención gracias al Plan
Obligatorio de Salud, no obstante, es importante resaltar algunos procedimientos
que no se incluyen en el POS como por ejemplo cirugías estéticas (excepto la
mamoplastia), ortodoncia, tratamientos nutricionales, de fertilidad y de tipo
psicoanalítico, algunos medicamentos, entre otros.

Para el régimen subsidiado existe una subdivisión acorde con el nivel resultante de
la identificación del SISBEN. Los identificados con SISBEN 1 y 2 tienen acceso al Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado (POS – S) que les ofrece cobertura en la atención
de primer nivel y para la categoría de Alto Costo, y un poco de atención en Niveles
2 y 3.

Por su parte, para los identificados con SISBEN 3 y 4 existe el Plan Obligatorio de
Salud Subsidiado Parcial (POS – SP), que tan solo les garantiza acceso completo
para la categoría de Alto Costo y al igual que el POS – S un poco de atención en
Niveles 2 y 3.

El régimen vinculado, al no encontrarse privilegiado con algún tipo de POS, no

cuenta con garantía alguna para acceder a los diferentes niveles de atención.
Vemos entonces, que el cubrimiento para este grupo de personas resulta de fondos
en un principio de la Administración Municipal, luego de la Administración
Departamental y por último del FOSYGA.

Los regímenes especiales y de los planes ampliados de salud; estos últimos son
complementos por así decirlo de los Planes Obligatorios de Salud, abarca desde
mejoras en la calidad de los planes básicos hasta seguros de vida o incapacidad.
Los regímenes especiales incluyen a los funcionarios de diversas entidades como
ECOPETROL, FFMM, y ALTOS FUNCIONARIOS DEL GOBIERNO.
HISTORIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN COLOMBIA

Modelo militar como primera institución prestadora de seguridad social:

Fue el Libertador tal vez quien primero habló de Seguridad Social en su discurso de
Angostura, de febrero de 1819 al decir: "el sistema de gobierno más perfecto es el
que comparta mayor cantidad de bienestar, de seguridad social y de estabilidad
política" siendo un ejemplo de seguridad de índole militar y policial, única
concebible en su tiempo.

Se inició con los Montepios militares: Organizaciones castrenses del gobierno

español, se implantaron también en la América; en Colombia, proclamada la
independencia, tales instituciones continuaron vigentes hasta el año 1827 en que
fueron suprimidas las contribuciones de los militares para su funcionamiento. Años
más tarde, mediante Ley 9 de 1843 se restableció a pedido de muchos militares,
dado el desamparo de las familias de quienes fallecieron en la guerra de la
independencia y posteriormente en las campañas libertadoras.

Tal ley establece un fondo con los descuentos de los sueldos y pensiones de los
generales, jefes y oficiales del ejército permanente y de la marina, los bienes de
cualquier individuo del ejército o la marina que falleciere sin dejar herederos, con
las donaciones voluntarias, capitales impuestos a censo y fundaciones piadosas
que se hagan en favor del montepío

Establece asignaciones o prestaciones económicas a favor de las viudas de los

militares fallecidos en servicio, además establece un sistema de pruebas de los
derechos y la dirección administrativa de la institución, sistema de recaudos,
inversiones, contabilidad, junta directiva y prohibiciones especiales, descuento de
la quinta parte del sueldo de los militares cuando entren a desempeñar cargos
diplomáticos

La Ley del 30 de abril de 1855 suprime la institución del Montepío Militar, la Ley del
7 de diciembre de 1890, crea nuevamente el Montepío Militar. Sus bases son las
mismas de las leyes anteriores, con cierta modificación en cuanto se refiere a sus
fondos, asignaciones y pensiones para viudas y huérfanos de militares fallecidos en
servicio activo con una escala diferencial con relación a los grados militares.

Existe sí, un aspecto importante en su esencia y es que lo transforma en caja de

ahorros con un interés del 6% anual.

La Ley 120 de 1892 reforma la anterior en cuestiones administrativas y en la facultad

que le concede al gobierno para revisar en cualquier tiempo las asignaciones o
pensiones por no estar sujetas a la ley, por mala conducta, por haber contraído
matrimonio la viuda o no educar a los hijos.

La Ley 153 de 1896 (5 de diciembre) da una nueva reglamentación en lo relativo a

los fondos, aumento de asignaciones o pensiones, además define la naturaleza del
Montepío como una institución de carácter público nacional cuyo representante
legal es el presidente de la junta directiva. En esta forma finaliza esta experiencia
en la organización de un Montepío Militar en nuestro país que, pese a ser una
institución clasista, denota la preocupación de los gobernantes por establecer un
régimen de protección a favor de las viudas y de los huérfanos de los militares
fallecidos en servicio activo y que, por no reunir los requisitos de las leyes especiales,
no tenían derecho a recibir otros beneficios.

El gobierno quiso unificar el sistema de protección integral de los militares y sus

familias en una sola institución. Para ello contrató una misión suiza que después de
largos y pormenorizados estudios, estructuró las bases de la Caja de Sueldos de
Retiro de las Fuerzas Militares, creada mediante el artículo 8º de la Ley 75 de 1925,
esta caja debe conceder sueldos de retiro a los militares que llenen los requisitos
básicos establecidos en la misma ley.

Paralelamente a ésta se ha organizado la Caja de Sueldos de Retiro de la policía

Nacional con el fin de atender las prestaciones de este personal. Finalmente,
dentro de este proceso, la Ley 32 de 1961 crea la Caja de Auxilios y prestaciones
de la Asociación Colombiana de Aviadores Civiles.

Seguridad social civil oficial:

Ley 29 de 1905 propone un régimen de pensiones a favor de los magistrados

principales de la Corte Suprema de Justicia, mayores de sesenta años, con derecho
como pensión de jubilación a la mitad del sueldo del último empleo que hubieren
ejercido.

La ley 29 de 1912 consagra pensiones a favor de las viudas de los ciudadanos que
hayan desempeñado la Presidencia de la República y en su defecto a las hijas
solteras.

Ley 80 de 1916 sobre pensiones y recompensas establece límites máximos a tales

beneficios y la intrasmisibilidad y acumulación de las pensiones.

Ley 40 de 1922 establece pensiones a favor de los militares, clases o individuos de

tropa que comprueben haber contraído la enfermedad de lepra durante su
servicio en el ejército, la cual se hace extensiva a los médicos y empleado sanos
que en los lazaretos se contagien de lepra.

La Ley 86 de 1923 consagra que todo empleado público nacional tendrá derecho
a la mitad del sueldo que devengue mensualmente, hasta por seis meses, cuando
por consecuencia de enfermedad contraída en el servicio o agravada por causa
de éste, se halle imposibilitado para prestarlo.

La Ley 102 de 1927, en el parágrafo del artículo 6º consagra pensiones a favor de

las viudas de los magistrados de la Corte Suprema y de los tribunales superiores que
hubieren servido por más de veinte (20) años en el ramo judicial.