BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Pelayanan kesehatan adalah upaya yang diselenggarakan oleh suatu organisasi untuk
memelihara dan meningkatkan kesehatan, mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan individu, keluarga, kelompok, dan masyarakat
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat
memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata
penduduk, serta yang penyelenggaraannya sesuai dengan kode etik dan standar pelayanan
profesi yang telah ditetapkan.
Pembangunan kesehatan bertujuan untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal
bagi masyarakat. Salah satu yang tertuang dalam Undang – undang No.23 Tahun 1992 tentang
kesehatan bertujuan melindungi pemberi dan penerima jasa pelayanan kesehatan serta
memberi kepastian hukum dalam rangka meningkatkan, mengarahkan dan memberi dasar bagi
pembangunan kesehatan. Dalam pembangunan kesehatan. Dalam pembangunan kesehatan
perlu dilakukan peningkatan pelayanan kesehatan termasuk peningkatan Pelayanan
Laboratorium di Rumah Sakit.
Pelayanan Laboratorium merupakan bagian integral dari pelayanan penunjang medik
Rumah Sakit yang perlu mendapat perhatian khusus,karena sebagaimana diketahui bahwa
Pelayanan Laboratorium selain telah dirasakan besar manfaatnya, namun oleh karena didalam
pelaksanaan pemeriksaan laboratorium berhubungan dengan cairan tubuh penderita sehingga
ada resiko bahaya terpapar bahan infeksius baik terhadap pekerja, pasien maupun
lingkungannya, denga demikian Pelayanan Laboratorium harus dikelola oleh mereka yang
benar – benar profesional dalam bidang laboratorium demi keselamatan kerja terhadap bahan
infeksius.

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 1

B. TUJUAN
1. Umum
Sebagai dasar dalam pembuatan kebijakan bagi unit kerja dalam memberikan
pelayanan sesuai dengan tugas pokok dan fungsi RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan.

2. Khusus
a. Memudahkan bagi tenaga laboratorium dalam memberikan Pelayanan Laboratorium
yang bermutu dan profesional.
b. Setiap pemberi jasa pelayanan Laboratorium dapat bekerja berdasarkan Visi, Misi,
Falsafah dan Tujuan Instalasi Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan.
c. Mengetahui kualifikasi standar ketenagaan dan Standar Fasilitas untuk pelayanan di
Instalasi Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan.

C. Ruang Lingkup Pelayanan

Pelayanan Laboratorium di RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan mempunyai ruang lingkup
Laboratorium Klinik Diagnostik

D. Batasan Operasional
1. Laboratorium Klinik
Laboratorium Klinik adalah laboratorium kesehatan yang melaksanakan pelayanan
pemeriksaan specimen klinik untuk mendapatkan informasi tentang kesehatan
perorangan terutama untuk menunjang upaya diagnosis penyakit, penyembuhan
penyakit, dan pemulihan kesehatan.

Laboratorium ini sering dibagi atas sejumlah bagian :

a. Kimia Darah biasanya menerima serum. Sering kali bagian ini adalah bagian yang
melakukan pemeriksaan rutin terbanyak. Mereka menguji komponen/analit yang
berbeda – beda dalam serum atau plasma..

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 2

 b. Hematologi menerima keseluruhan darah dan plasma. Mereka melakukan
perhitungan darah dan evaluasi morfologi darah.
c. Mikrobiologi menerima dahak, peraspesimen tadi dikultur untuk memeriksa
mikroba patogen.
d. Parasitologi mengamati parasit..
e. Urinalisis menguji air seni untuk sejumlah analit

f. Imunoserologi masalah yang berhubungan dengan sistem kekebalan tubuh seperti

penyakit autoimunitas yaitu ketika sistem kekebalan tubuh berubah melawan
jaringan tubuh sendiri dan kelainan imunodefisiensi yaitu ketika sistem kekebalan
tubuh kurang aktif.

2. Standar Pelayanan Laboratorium

Adalah sumber yang berlaku sesuai dengan tingkat atau kelas rumah sakit dan sarana
pelayanan kesehatan lainnya yang menyelenggarakan pelayanan laboratorium
tersebut.

3. Tenaga Profesional / Formal laboratorium

Adalah tenaga yang mencakup : dokter spesialis laboratorium (Patologi Klinik),
dokter umum, teknisi laboratorium medis (Ahli Teknologi Laboratorium Medik) dan
tenaga administrasi laboratorium medis (Admission).

4. Tenaga Penunjang Laboratorium

Adalah tenaga yang mencakup : Teknisi Alat Automatic Analyzer laboratorium,
paramedis, petugas administrasi laboratorium.

5. Standar Prosedur Opreasional ( SPO )

Adalah suatu perangkat instruksi/langkah – langkah yang telah dibakukan untuk
menyelesaikan proses kerja rutin tertentu.

6. Ruangan

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 3

 Luas ruangan setiap kegiatan cukup menampung peralatan yang dipergunakan,
aktifitas dan jumlah petugas yang berhubungan dengan spesimen/pasien untuk
kebutuhan pemeriksaan laboratorium. Semua ruangan harus mempunyai tata ruang
yang baik sesuai alur pelayanan dan memperoleh sinar matahari/cahaya dalam jumlah
yang cukup.

7. Peralatan Laboratorium
Laboratorium harus dilengkapi dengan semua peralatan yang diperlukan sesuai
dengan layanan yang disediakan sekalipun tidak digunakan secara rutin. Pada saat
instalasi alat maupun saat kerja rutin, peralatan harus diperhatikan menunjukan
kemampuan atau memenuhi kinerja yang dipersyaratkan dan harus memenuhi
spesifikasi yang sesuai untuk pemeriksaan bersangkutan.

8. Bahan Laboratorium
a. Reagent adalah zat kimia yang digunakan dalam suatu reaksi untuk mendeteksi,
mengukur, memeriksa dan menghasilkan zat lain.
b. Standar adalah zat – zat yang konsentrasi atau kemurniannya diketahui dan
diperoleh dengan cara penimbangan.
c. Bahan Kontrol adalah bahan yang digunakan untuk memantau ketepatan suatu
pemeriksaan di laboratorium, atau untuk mengawasi kualitas hasil pemeriksaan
sehari – hari.
d. Air merupakan bahan termurah dari semua bahan yang digunakan di laboratorium
tetapi air merupakan bahan terpenting dan yang paling sering digunakan, oleh
karena itu kualitas air yang digunakan harus memenuhi standar seperti halnya
bahan lain yang digunakan dalam analisis.
e. Media adalah suatu bahan yang terdiri atas campuran nutrisi ( nutrient ) yang
dipakai untuk menumbuhkan mikroba.

9. Spesimen dan sampel

Spesimen merupakan bahan pemeriksaan yang berasal dari cairan tubuh manusia.
Sedangkan sampel dapat diartikan sebagai bahan dari spesimen manusia atau dapat
berupa bahan pemeriksaan bersumber lingkungan ( non klinis ).

10. Metode Pemeriksaan

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 4

 Tujuan melakukan suatu pemeriksaan antara lain untuk uji saring, diagnostik dan
evaluasi hasil pengobatan serta surveilan.
Tiap tujuan pemeriksaan memerlukan sensitivitas dan spesifitas yang berbeda – beda,
sehingga perlu dipilih metode yang sesuai karena setiap metode mempunyai
sensitivitas dan spesifitas yang berbeda – beda pula.

11. Pemantapan Mutu ( Quality Assurance ) laboratorium kesehatan

adalah semua kegiatan yang ditujukan untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil
pemeriksaan laboratorium. Pemantapan Mutu terbagi menjadi 2 (dua), yaitu :
a. Pemantapan Mutu Internal / PMI (Internal Quality Control)
Adalah kegiatan pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan oleh masing
masing laboratorium secara terus menerus agar tidak terjadi atau mengurangi
kejadian error/penyimpangan sehingga diperoleh hasil pemeriksaan yang
tepat.
b. Pemantapan Mutu Eksternal / PME (External Quality Control)
Adalah kegiatan yang diselenggarakan secara periodik oleh pihak lain diluar
laboratorium yang bersangkutan untuk memantau dan menilai penampilan
suatu laboratorium dalam bidang pemeriksaan tertentu. Penyelenggaraan
kegiatan Pemantapan Mutu Eksternal dilaksanakan oleh pihak pemerintah,
swasta atau internasional.
Setiap laboratorium kesehatan wajib mengikuti Pemantapan Mutu Eksternal
yang diselenggarakan oleh pemerintah secara teratur dan periodik meliputi
semua bidang pemeriksaan laboratorium.

12. Kesehatan dan Keselamatan Kerja di Laboratorium

Kesehatan dan Keselamatan Kerja ( K3 ) laboratorium merupakan bagian dari
pengelolaan laboratorium secara keseluruhan. Laboratorium melakukan berbagai
tindakan dan kegiatan terutama berhubungan dengan spesimen yang berasal dari
manusia maupun bukan manusia. Bagi petugas laboratorium yang selalu kontak
dengan spesimen, maka berpotensi terinfeksi kuman patogen. Potensi infeksi juga
dapat terjadi dari petugas ke petugas lainnya, atau keluarganya dan ke masyarakat.
Untuk mengurangi bahaya yang terjadi, perlu adanya kebijakan yang ketat. Petugas
harus memahami keamanan laboratorium dan tingkatannya, mempunyai sikap dan
kemampuan untuk melakukan pengamanan sehubungan dengan pekerjaannya sesuai

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 5

 SPO, serta mengontrol bahan/spesimen secara baik menurut praktik laboratorium
yang benar.

13. Pencatatan dan Pelaporan

Pencatatan dan Pelaporan kegiatan laboratorium diperlukan dalam perencanaan,
pemantauan dan evaluasi serta pengambilan keputusan untuk peningkatan pelayanan
laboratorium. Untuk itu kegiatan ini harus dilakukan secara cermat dan teliti, karena
kesalahan dalam pencatatan dan pelaporan akan mengakibatkan kesalahan dalam
menetapkan suatu tindakan.

E. Landasan Hukum
1. UU No. 23 / 1992 tentang kesehatan menjadi landasan hukum yang kuat untuk
pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan kesehatan. Sebagai penjabaran dari
undang-undang tersebut salah satunya adalah Surat Keputusan Direktur Jendral
Pelayanan Medik Nomor HK 006.06.3.5.00788 tahun 1995 tentang pelaksanaan
akreditasi Rumah Sakit (termasuk di dalamnya adalah pelayanan laboratorium
klinik) untuk mengukur mutu pelayanan kesehatan di Rumah Sakit;

2. Undang – undang No. 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

3. Undang – undang No. 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit;

4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 370/Menkes/SK/III/2007 Tentang Standar

Profesi Ahli Teknologi Laboratorium Kesehatan;

5. Menteri Kesehatan RI No : 129/Menkes/SK/II/2008 Tentang Standar Pelayanan

Minimal Rumah Sakit.

6. Peraturan Menteri Kesehatan No. 411/MENKES/PER/III/2010 tentang

Laboratorium Klinik;

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi SDM

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 6

 Pola ketenagaan dan kualifikasi SDM Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan

No Nama Jabatan Pendidikan Jumlah

1 Kepala / penanggung jawab Sepesialis Patologi 1
teknis Klinik/Dokter Umum
2 Koordinator Unit Laboratorium DIII/DIV Analis 1
Kesehatan
3 Staff Pelaksana (Pranata DIII/DIV Analis 6
Laboratorium Kesehatan) Kesehatan
4 Admission SMA/SMK/SMAK 1

B. Distribusi Ketenagaan
Pola pengaturan ketenagaan Laboratorium yaitu :
1. Shift Pagi
1) Uraian Pekerjaan
Kegiatan rutin yang dilaksanakan oleh petugas laboratorium adalah sebagai berikut :
a) Registrasi Pasien
a. Mendaftarkan pasien Rawat Jalan
b. Mendaftarkan pasien Rawat Inap
c. Pemberian label sampel
d. Persiapan sampling
e. Pengambilan hasil pemeriksaan
f. Penulisan hasil pemeriksaan
g. Mengarsip hasil pemeriksaan
b) Pengambilan sampel
a. Sampel Darah
- Sampel darah vena
- Sampel darah arteri
- Sampel darah perifer

b. Sampel Urin
- Urin lengkap
- Urin rutin
- Test Kehamilan
c. Sampel Feaces
- Feaces lengkap
d. Sampel Dahak
- Sampel dahak Sewaktu
- Sampel dahak Pagi
c) Pemeriksaan laboratorium rutin
a. Pemeriksaan Hematologi
b. Pemeriksaan Kimia Darah
c. Pemeriksaan Urinalisa
Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 7
 d. Pemeriksaan Feaces
e. Pemeriksaan Dahak
f. Pemeriksaan Imunoserologi
g. Pemeriksaan Mikrobiologi
d) Persiapan dan Tata laksana pemeriksaan
a. Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk pengambilan sampel
b. Memberi label pada tabung sampel pasien
c. melakukan sampling
e) Analisa Sampel
a. Pemeriksaan sampel
b. Memastikan tidak adanya kesalahan pasien
c. Memastikan kualitas hasil pemeriksaan
d. Menginput hasil pemeriksaan
e. Merapikan hasil dan formulir permintaan dari dokter dan memberi identitas
2. Shift Sore/Malam
1) Uraian Pekerjaan
Kegiatan rutin yang dilaksanakan oleh petugas laboratorium adalah sebagai berikut :
a. Registrasi Pasien
a) Mendaftarkan pasien Rawat Jalan
b) Mendaftarkan pasien Rawat Inap
c) Pemberian label sampel
d) Persiapan sampling
e) Pengambilan hasil pemeriksaan
f) Penulisan hasil pemeriksaan
g) Mengarsip hasil pemeriksaan
b. Pengambilan sampel
a) Sampel Darah
- Sampel darah vena
- Sampel darah arteri
- Sampel darah perifer
b) Sampel Urin
- Urin lengkap
- Urin rutin
- Test Kehamilan
c) Sampel Feaces
- Feaces lengkap
d) Sampel Dahak
- Sampel dahak sewaktu
- Sampel dahak pagi
c. Pemeriksaan laboratorium rutin
a) Pemeriksaan Hematologi
b) Pemeriksaan Kimia Darah
c) Pemeriksaan Urinalisa
d) Pemeriksaan Feaces
e) Pemeriksaan Dahak

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 8

 d. Persiapan dan Tata laksana pemeriksaan
a) Menyiapkan alat dan bahan yang dibutuhkan untuk pengambilan sampel
b) Memberi label pada tabung sampel pasien
c) Melakukan sampling

e. Analisa Sampel
a) Pemeriksaan sampel
b) Memastikan tidak adanya kesalahan pasien
c) Memastikan kualitas hasil pemeriksaan
d) Menginput hasil pemeriksaan
e) Merapikan hasil dan formulir permintaan dari dokter dan memberi identitas

C. Pengaturan Jaga
Laboratorium merupakan salah satu penunjang medis terpenting di dalam rumah sakit,
sehingga laboratorium dibuat 24 jam untuk memenuhi kebutuhan tersebut. untuk
pembagian dinas, laboratorium dibuat 2 shift untuk dapat memenuhi kebutuhan tersebut :
a. Dinas pagi 8 jam kerja dengan kualifikasi ketenagaan 1 orang Kepala Ruangan/Unit
dan 2 orang Analis Pelaksana.
b. Dinas sore/malam 16 jam kerja dengan kualifikasi ketenagaan 2 orang analis
pelaksana.

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 9

 BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruangan
DENAH LABORATORIUM
RSUD Z.A. PAGARALAM WAY KANAN

RUANG
ADMINISTRASI
(ADMISSION) RUANG TUNGGU PASIEN

RUANG SAMPLING

RUANG
PEMERIKSAAN
RUANG REAGENSIA

RUANG PETUGAS JAGA

RUANG MIKROBIOLOGI RUANG

PEMERIKSAAN

RUANG PENYIMPANAN

RUANG PENYIMPANAN TOILET

B. Standar Fasilitas

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 10

 Instalasi laboratorium memiliki fasilitas ruangan yang terdiri dari :
1. Ruang Administrasi
Digunakan sebagai ruang penerimaan specimen dan ruang pencatatan, penginputan
yang didalamnya memiliki fasilitas :
 1 meja administrasi
 1 buah kursi petugas
 1 buah rak penyimpanan buku register
 1 buah rak penyimpanan Alat Tulis Kantor dan blanko
2. Ruang Sampling
Digunakan sebagai ruang pengambilan specimen dalam prose pra-analitik pemeriksaan
laboratorium yang didalamnya memiliki fasilitas :
 1 filing cabinet
 2 buah kursi
 1 buah rak stainless stel
 2 buah dus penyimpanan pot urine dan pot sputum
 1 buah bed pasien
 1 buah safety box
 2 buah rak berisi peralatan untuk pengambilan specimen (syringe 1 cc, syringe 3
cc, plester, 3 jenis tabung vakum, masker, hand scone)
3. Ruang Pemeriksaan
Digunakan sebagai ruang pengolahan specimen dalam tahapan analitik dan pasca
analitik laboratorium yang didalamnya memiliki fasilitas :
 2 buah kursi
 2 buah meja kerja kayu
 2 buah meja kerja permanen
 1 buah rak stainless stel
 1 buah wastafel
 1 buah alat rotator
 2 buah alat hematology analyzer
 1 buah alat kimia klinik analyzer
 1 buah alat urine analyser
 1 Unit alat TCM (Tes Cepat Molekuler)
 2 Unit PC (Personal Computer)
 1 set mikropipet
 1 buah microskop
 1 buah centrifuge
 1 unit AC (Air Conditioner)
 3 buah rak penyimpanan
 2 unit UPS (Uniterruptable Power Supply)
 2 buah lampu neon putih
 2 buah tempat sampah medis dan non medis
4. Ruang Reagensia
Digunakan sebagai ruang penyimpanan reagensia dan bahan habis pakai laboratorium
yang didalamnya memiliki fasilitas :
Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 11
  2 buah kursi
 2 buah meja
 1 unit kulkas
 1 buah lemari penyimpanan
5. Ruang Petugas Jaga
Digunakan sebagai ruang jaga petugas laboratorium yang didalamnya memiliki
fasilitas :
 1 unit water dispenser
 1 unit TV
 1 unit kulkas
 1 buah loker penyimpanan
 1 buah filling cabinet
 1 unit bel
6. Ruang Mikrobiologi
Digunakan sebagai ruang pemeriksaan khusus mikrobiologi yang didalamnya memiliki
fasilitas :
 1 unit alat Biosafety Cabinet Level 2A
 1 buah wastafel
 1 buah kursi
 1 buah meja
7. Ruang Penyimpanan
Digunakan sebagai ruang untuk penyimpanan lat-alat laboratorium yang belum
digunakan
8. Ruang Penyimpanan
Digunakan sebagai ruang untuk penyimpanan lat-alat laboratorium yang belum
digunakan

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 12

 BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN

A. TATA LAKSANA PENDAFTARAN PASIEN

1. Petugas Penanggung Jawab

 Petugas Laboratorium
 Petugas Admission
2. Tata Laksana Pendaftaran Pasien IGD
 Petugas menerima formulir permintaan laboratorium dari poliklinik, rawat jalan
atau rawat inap serta specimen rujukan dari luar;
 Memilah atau menyeleksi jenis pemeriksaan yang diminta;
 Bila pemeriksaan rutin bisa langsung dikerjakan setelah melalui persyaratan
tekhnis administrasi.
a. Untuk pasien rawat jalan :
 Dipersiapkan terlebih dahulu.
 Diberi penjelasan tentang pemeriksaan yang akan dilakukan baik secara
lisan maupun tertulis.
 Dijanjikan hasil pemeriksaan selesai pada jam/tanggal yang ditentukan
dengan memberikan formulir untuk pengambilan hasil sesuai dengan
tanggal selesai hasil.
b. Untuk pasien rawat inap :
 Pasien umum atau tunai biaya pemeriksaan harus dibayar langsung
dikasir,kemudian petugas kasir memberikan stampel lunas sebagai tanda
bahwa pasien telah selesai administrasinya.
 Pasien umum tagihan ( BPJS ) harus melengkapi persyaratan yang berlaku
dan acc serta tanda tangan pihak kasir untuk diberikan pengesahan
pemeriksaan bahwa pemeriksaan telah dapat dilayani.
 Apabila proses administrasi telah selesai maka pasien bisa dilakukan
pemeriksaan. Semua pasien rawat jalan harus registrasi dahulu di

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 13

 pendaftaran, untuk pasien rawat inap petugas memberikan formulir
permintaan pemeriksaan setelah itu petugas laboratorium akan melakukan
pemeriksaan yang diminta dan untuk pembayarannya akan disertakan
kuitansi berikut hasil laboratorium.
 Pasien rujukan dari luar dapat dilayani jika klinis pemeriksaan yang akan
dilakukan jelas ( mis : seri DHF, Typhoid, Gula Darah Sewaktu, Lemak
Lengkap, Golongan Darah ) dan membawa formulir permintaan
pemeriksaan yang ditandatangani oleh dokter.

B. PERSIAPAN PEMERIKSAAN
a. Persiapan pemeriksaan dilakukan untuk pemeriksaan yang diharuskan puasa terlebih
dahulu ( mis : Gula Darah Puasa/2 Jam PP, Cholesterol Lengkap, Total Lipid )
b. Persiapan pemeriksaan yang diharuskan puasa meliputi :
- Pasien berpuasa dari malam hari dan hanya dipeerbolehkan minum air putih
- Pasien berpuasa minimal 8 – 12 jam.
- Pada pagi keesokan harinya pasien diambil darah oleh petugas laboratorium masih
dalam keadaan puasa
- Pasien tiba di instalasi laboratorium setengah jam sebelum habis waktu puasa 12 jam
- Apabila pasien datang dalam keadaan puasa yang telah lebih dari 12 jam,maka
pemeriksaan tidak bisa dilakukan
- Apabila pasien datang dalam keadaan puasa yang masih kurang dari 8 jam, maka
pasien harus menunggu hingga minimal puasa 8 jam
c Pelaksanaan Pemeriksaan
1) Pemeriksaan laboratorium rutin terdiri dari hematologi rutin,kimia klinik rutin,
Urinalisa, Feaces, Pemeriksaan BTA, Immuno/Serologi rutin. Adapun ketentuan
pelaksanaan pemeriksaan sebagai berikut :
 Mempersilahkan pasien untuk duduk
 Membaca formulir permintaan pemeriksaan laboratorium ( Lihat identitas pasien,
pemeriksaan yang diminta, dan diagnosa )
 Menginput kedalam buku register laboratorium Rumah Sakit
 Mempersiapan peralatan sampling dan pemberian label pada tabung yang akan
dipergunakan
2) Apabila ada pemeriksaan urinalisa, maka pasien dipersilahkan berkemih terlebih
dahulu di toilet yang telah disediakan dan sampel ditampung didalam pot urin yang
telah dipersiapkan oleh petugas laboratorium
3) Apabila pemeriksaan yang diminta adalah darah lengkap atau kimia klinik rutin dan
pasien telah dewasa, dan darah yang dibutuhkan untuk pemeriksaan banyak, maka

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 14

 biasanya dipakai salah satu vena dalam fossa cubiti,pada vena bayi jugularis
superficialis atau juga darah dari sinus sagittalis superior
4) Apabila pasien anak – anak dan pemeriksaan yang diminta sedikit, maka bisa
menggunakan darah perifer
5) Setelah itu petugas laboratorium akan melakukan prosedur phlebotomy
6) Setelah sampel didapat,maka petgas laboratorium akan melakukan pemeriksaan
didalam ruang analisa sesuai dengan formulir permintaan pemeriksaan laboratorium
7) Setelah selesai,petugas kemudian menginput hasil kedalam komputer
8) Mencatat semua hasil serta jam pemeriksaan dan selesai hasil dan jumlah harga
pemeriksaan kedalam buku registrasi laboratorium
9) Hasil yang sudah ada kemudian diprint untuk kemudian diserahkan kepada perawat
atau kepada pasien apabila pasien tersebut berasal dari dokter diluar rumah sakit

a. Penyerahan Hasil
 Hasil laboratorium yang telah diprint dimasukkan kedalam amplop
 Mengarsipkan semua hasil serta jam pemeriksaan dan selesai hasil dan jumlah harga
pemeriksaan kedalam buku registrasi laboratorium
 Melayani pengambilan hasil laboratorium

BAB V
LOGISTIK
Keperluan logistik di unit laboratorium meliputu bahan medis yang dipenuhi oleh instalasi
farmasi seperti : handscoon, masker, alcohol swab, syringe, reagensia laboratorium, dll.
Sedangkan untuk bahan – bahan ATK (Alat Tulis Kantor ) dipenuhi melalui bagian Gudang
umum.
1) Alur Permintaan Barang Bahan Medis dan Non Medis Bagian
Pengadaan/
Gudang umum
Permintaan
Ka Ruangan/Unit Lab Barang
Bagian
Pengadaan
Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan Logistik farmasi
15
2) Perencanaan
Pengadaan bahan laboratorium harus mempertimbangkan hal – hal sebagai berikut :
a) Tingkat Persediaan
Pada umumnya tingkat persediaan harus selalu sama dengan jumlah persediaan yaitu
jumlah persediaan minimum ditambah jumlah safety/buffer stock. Tingkat persediaan
minimum adalah jumlah bahan yang diperlukan untuk memenuhi kegiatan operasional
normal, sampai pengadaan berikutnya dari pembekal atau ruang penyimpanan umum.
Safety /buffer stock adalah jumlah persediaan cadangan yang harus ada untuk bahan –
bahan yang dibutuhkan atau yang sering terlambat diterima dari pemasok.
Buffer stock adalah stock penyangga kekurangan reagent di laboratorium.
Reserve stock adalah cadangan reagent/sisa.
b) Perkiraan jumlah kebutuhan
Perkiraan kebutuhan dapat diperoleh berdasarkan jumlah pemakaian atau pembelian
bahan dalam periode 6-12 bulan yang lalu dan proyeksi jumlah pemeriksaan untuk
periode 6-12 bulan untuk tahun yang akan datang. Jumlah rata – rata pemakaian bahan
untuk satu bulan perlu dicatat.
c) Waktu yang dibutuhkan untuk mendapatkan bahan (delivery time)
Lamanya waktu yang dibutuhkan mulai dari pemesanan sampai bahan diterima dari
pemasok perlu diperhitungkan, terutama untuk bahan yang sulit didapat. Perencanaan
dimulai dari Penanggung jawab/Koordinator Adm. Dan Koordinator Logistik yang
mendata kebutuhan barang – barang medis dan non medis habis pakai setiap bulan,
mencek barang dan kebutuhan yang diperlukan dan membuat bon permintaan barang
yang kemudian diserahkan kepada kepala ruangan/unit laboratorium untuk
ditandatangani untuk kemudian diberikan kepada bagian pengadaan/Gudang umum
atau kebagian farmasi sesuai dengan kebutuhan pemesanannya.

3) Permintaan
Permintaan barang tersebut dilakukan sesuai kebutuhan permintaan, kebagian farmasi
atau kebagian pengadaan dengan menggunakan formulir bon permintan barang. Dalam

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 16

 keadaan mendesak dan stock barang di laboratorium kosong, maka permintaan barang
bisa dilakukan sewaktu – waktu pada jam kerja sesuai kebutuhan.

4) Penyimpanan
Bahan laboratorium yang sudah ada harus ditangani secara cermat dengan
mempertimbangkan :
a) Perputaran pemakaian dengan menggunakan kaidah :
 Pertama masuk – petama keluar ( FIFO – First In – First Out ), yaitu bahwa
barang yang lebih dahulu masuk persediaan harus digunakan lebih dahulu.
 Masa kadarluarsa pendek dipakai dahulu ( FEFO – First Expired – First Out )
Hal ini adalah untuk menjamin barang tidak rusak akibat penyimpanan yang
terlalu lama.
b) Tempat penyimpanan
c) Suhu / kelembaban
d) Sirkulasi udara
e) Incompatibility / Bahan kimia yang tidak boleh bercampur

5) Penggunaan
Penggunaan barang dan reagensia yang lebih dahulu masuk persediaan harus digunakan
lebih dahulu. Sedangkan yang memiliki Masa kadarluarsa pendek juga dipakai terlebih
dahulu.

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 17

 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

A. Pengertian
Keselamatan Pasien ( Patient Safety ) Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat
asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi :
 Asesmen resiko
 Identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien
 Pelaporan dan analisis insiden
 Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
 Implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko

Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh :

 Kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
 Tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil

B. Tujuan
 Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
 Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 18

  Menurunkan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) di rumah sakit
 Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )

STANDAR KESELAMATAN PASIEN

1. Hak pasien;
2. Mendidik pasien dan keluarga;
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan;
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk
melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien;
5. Mendidik staf tentang keselamatan pasien;
6. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien;

KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN ( KTD )

ADVERSE EVENT :
Adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan, yang mengakibatkan cedera pasien akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil,
dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah.

KTD yang tidak dapat dicegah

Unpreventable Adverse Event :

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 19

 Suatu KTD yang terjadi akibat komplikasi yang tidak dapat dicegah dengan pengetahuan
mutakhir.

KEJADIAN NYARIS CEDERA ( KNC )

Near Miss :
Adalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan ( commission ) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission ), yang dapat mencederai pasien,
tetapi cedera serius tidak terjadi :
 Karena “ keberuntungan”
 Karena “ pencegahan ”
 Karena “ peringanan ”

KESALAHAN MEDIS
Medical Errors:
Adalah kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien

KEJADIAN SENTINEL
Sentinel Event :
Adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima, seperti :
operasi pada bagian tubuh yang salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi ( seperti,
amputasi pada kaki yang salah ) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur yang berlaku.

C. TATA LAKSANA
a. Memberikan pertolongan pertama sesuai dengan kondisi yang terjadi pada pasien.
b. Melaporkan pada dokter penanggung jawab Laboratorium.
c. Memberikan tindakan sesuai dengan instruksi dokter jaga.

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 20

 d. Mengobservasi keadaan umum pasien.
e. Mendokumentasikan kejadian tersebut pada formulir “Pelaporan Insiden
Keselamatan” .

BAB VII
KESELAMATAN KERJA

I. Pendahuluan
HIV / AIDS telah menjadi ancaman global. Ancaman penyebaran HIV menjadi lebih
tinggi karena pengidap HIV tidak menampakkan gejal. Setiap hari ribuan anak berusia kurang
dari 15 tahun dan 14.000 penduduk berusia 15 - 49 tahun terinfeksi HIV. Dari keseluruhan
kasus baru 25% terjadi di Negara - negara berkembang yang belum mampu menyelenggarakan
kegiatan penanggulangan yang memadai.
Angka pengidap HIV di Indonesia terus meningkat, dengan peningkatan kasus yang
sangat bermakna. Ledakan kasus HIV / AIDS terjadi akibat masuknya kasus secara langsung
ke masyarakat melalui penduduk migran, sementara potensi penularan dimasyarakat cukup
tinggi (misalnya melalui perilaku seks bebas tanpa pelingdung, pelayanan kesehatan yang
belum aman karena belum ditetapkannya kewaspadaan umum dengan baik, penggunaan
bersama peralatan menembus kulit : tato, tindik, dll).
Penyakit Hepatitis B dan C, yang keduanya potensial untuk menular melalui tindakan
pada pelayanan kesehatan. Sebagai ilustrasi dikemukakan bahwa menurut data PMI angka
kesakitan hepatitis B di Indonesia pada pendonor sebesar 2,08% pada tahun 1998 dan angka

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 21

kesakitan hepatitis C dimasyarakat menurut perkiraan WHO adalah 2,10%. Kedua penyakit
ini sering tidak dapat dikenali secara klinis karena tidak memberikan gejala.
Dengan munculnya penyebaran penyakit tersebut diatas memperkuat keinginan untuk
mengembangkan dan menjalankan prosedur yang bisa melindungi semua pihak dari
penyebaran infeksi. Upaya pencegahan penyebaran infeksi dikenal melalui “ Kewaspadaan
Umum “ atau “Universal Precaution” yaitu dimulai sejak dikenalnya infeksi nosokomial yang
terus menjadi ancaman bagi “Petugas Kesehatan”.
Tenaga kesehatan sebagai ujung tombak yang melayani dan melakukan kontak langsung
dengan pasien dalam waktu 24 jam secara terus menerus tentunya mempunyai resiko terpajan
infeksi, oleh sebab itu tenaga kesehatan wajib menjaga kesehatan dan keselamatan darinya
dari resiko tertular penyakit agar dapat bekerja maksimal.

2. Tujuan
a. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya dapat melindungi
diri sendiri, pasien dan masyarakat dari penyebaran infeksi.
b. Petugas kesehatan didalam menjalankan tugas dan kewajibannya mempunyai resiko
tinggi terinfeksi penyakit menular dilingkungan tempat kerjanya, untuk
menghindarkan paparan tersebut, setiap petugas harus menerapkan prinsip “Universal
Precaution”.

3. Tindakan yang beresiko terpajan

a. Cuci tangan yang kurang benar.
b. Penggunaan sarung tangan yang kurang tepat.
c. Penutupan kembali jarum suntik secara tidak aman.
d. Pembuangan peralatan tajam secara tidak aman.
e. Tehnik dekontaminasi dan sterilisasi peralatan kurang tepat.
f. Praktek kebersihan ruangan yang belum memadai.

4. Prinsip Keselamatan Kerja

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 22

 Prinsip utama prosedur Universal Precaution dalam kaitan keselamatan kerja adalah
menjaga higiene sanitasi individu, higiene sanitasi ruangan dan sterilisasi peralatan. Ketiga
prinsip tesebut dijabarkan menjadi 5 (lima) kegiatan pokok yaitu :

1. Cuci tangan guna mencegah infeksi silang.

2. Pemakaian alat pelindung diantaranya pemakaian sarung tangan guna mencegah
kontak dengan darah serta cairan infeksi yang lain.
3. Pengelolaan alat kesehatan bekas pakai.
4. Pengelolaan jarum dan alat tajam untuk mencegah perlukan.
5. Pengelolaan limbah dan sanitasi ruangan.

BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

Agar upaya peningkatan mutu di RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan dapat dilaksanakan
secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya
peningkatan mutu pelayanan.

A. Mutu Pelayanan
1) Pengertian mutu
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa;
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (komitmen) yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan;
c. Mutu adalah kepatuhan terhadap standar;
d. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan;
2) Pihak yang berkepentingan dengan Mutu
a. Konsumen
b. Pembayar / perusahaan / asuransi
c. Manajemen
d. Karyawan
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 23

 Setiap kepentingan yang disebut diatas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
3) Dimensi Mutu
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek sosial budaya

4) Mutu terkait dengan Input, Proses, Output

Menurut Dinadebian, pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur
dengan menggunakan 3 variable,yaitu :
a. Input ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi,
organisasi, informasi dan lain – lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu
memerlukan dukungan input yang bermutu pula. Hubungan struktur dengan
mutu pelayanan kesehatan adalah perencanaan dan peggerakan pelayanan
kesehatan.
b. Proses ialah interaksiprofesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
( Pasien / Masyarakat ). Proses ini merupakan variable penilaian mutu yang
penting.
c. Output ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi
pada konsumen ( pasien / masyarakat ), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
B. Upaya Peningkatan Mutu
Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan Instalasi Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan secara efektif dan
efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal. Upaya ini dilakukan melalui :
a. Optomasi tenaga, sarana dan prasarana
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakn secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan
Setiap petugas harus mempunyai kompetensi bidang profesinya, sehingga mutu
pelayanan dapat ditingkatkan, angka kesalahan tindakan dapat diperkecil sesuai
dengan target mutu laboratorium dan kepuasan pelanggan dapat meningkat.

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 24

 Pemantapan mutu laboratorium klinik melalui tahap pra analitik meliputi kegiatan
mempersiapkan pasien, menerima pasien, mengambil spesimen, memberi identitas, menguji
mutu air dan reagensia.Tahap analitik meliputi kegiatan pengolahan spesimen, pemeliharaan
dan kalibrasi peralatan, pelaksanaan pemeriksaan, pengawasan ketelitian dan ketepatan
pemeriksaan.Tahap pasca analitik meliputi kegiatan pencatatan hasil pemeriksaan dan
pelaporan hasil pemeriksaan.
Tahap analitik merupakan kegiatan yang dapat dikendalikan oleh petugas laboratorium
untuk mencegah kesalahan acak yang berhubungan dengan ketepatan hasil analisis
laboratorium kimia klinik.

Pra analitik
Persiapan Pasien
Penerimaan Spesimen
Pengambilan Spesimen
Pemberian etiket
Mutu Hasil
Analitik
Analisis
Pengolahan Spesimen
Laboratorium
Pemeliharaan/Kalibrasi
Patologi Klinik
Alat
PEMANTAPAN Pelaksanaan Pemeriksaan
MUTU
Pasca Analiik
Pencatatan Hasil
Pemeriksaan
Pelaporan Hasil

Kontrol
BAB IX
Ketelitian & Ketepatan
Pemantapan Mutu
Internal / Eksternal

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 25

 BAB IX
PENUTUP

Demikian pedoman ini kami susun dengan harapan mudah-mudahan dapat dijadikan
acuan dalam pelayanan Instalasi Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan, baik untuk
perencanaan program kerja, kebijakan, standar pelayanan guna untuk meningkatkan mutu
pelayanan yang berorientasi kepada keselamatan pasien.

Kami menyadari dalam penyusunan pedoman ini masih banyak kekurangan sehingga
diharapkan adanya kritik dan saran untuk perbaikan selanjutnya.

DITETAPKAN DI : BLAMBANGAN UMPU

PADA TANGGAL : DESEMBER 2016

DIREKTUR
RSUD ZAINAL ABIDIN PAGARALAM

dr. Dwi Sunarjadi, M.KM.

NIP.19690420 200012 1 003

Pedoman Pelayanan Laboratorium RSUD Z.A. Pagaralam Way Kanan 26