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FUNDAMENTOSFUNDAMENTOS DADA EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

1ª1ª ediçãoedição SESESSESES riorio dede janeirojaneiro

20152015

autoraautora

ANDRESSAANDRESSA RODRIGUESRODRIGUES DEDE SOUZASOUZA

SESESSESES riorio dede janeirojaneiro 20152015 autora autora ANDRESSA ANDRESSA RODRIGUES RODRIGUES DE DE SOUZA SOUZA
SESESSESES riorio dede janeirojaneiro 20152015 autora autora ANDRESSA ANDRESSA RODRIGUES RODRIGUES DE DE SOUZA SOUZA

FUNDAMENTOSFUNDAMENTOS DADA EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

1ª1ª ediçãoedição SESESSESES riorio dede janeirojaneiro

20152015

autoraautora

ANDRESSAANDRESSA RODRIGUESRODRIGUES DEDE SOUZASOUZA

SESESSESES riorio dede janeirojaneiro 20152015 autora autora ANDRESSA ANDRESSA RODRIGUES RODRIGUES DE DE SOUZA SOUZA
SESESSESES riorio dede janeirojaneiro 20152015 autora autora ANDRESSA ANDRESSA RODRIGUES RODRIGUES DE DE SOUZA SOUZA

ConselhoConselho editorialeditorial

sergiosergio augustoaugusto cabral;cabral; robertoroberto paes;paes; gladisgladis linharelinharess

AutoraAutora

andressaandressa rodriguesrodrigues dede souzasouza

ProjetoProjeto editorialeditorial

robertoroberto paespaes

CoordenaçãoCoordenação dede produçãoprodução

gladisgladis linhareslinhares

ProjetoProjeto gráficográfico

paulopaulo vitorvitor bastosbastos

DiagramaçãoDiagramação

bfsbfs mediamedia

RevisãoRevisão linguísticalinguística

jéssycajéssyca rozangelarozangela dede andradeandrade ee marinamarina constantinoconstantino ccanteroantero

RevisãoRevisão dede conteúdoconteúdo

cassiocassio f.f. coelhocoelho

ImagemImagem dede capacapa

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DadosDados InternacionaisInternacionais dede CatalogaçãoCatalogação nana PublicaçãoPublicação (cip)(cip)

S719fS719f Souza,Souza, AndressAndressaa RodriRodriguesgues dede

FundamentosFundamentos dada EpidemiologiaEpidemiologia // AndressaAndressa RodriguesRodrigues ddee SousaSousa RioRio dede JaneiroJaneiro :: SESESESES,S, 2015.2015.

112112 p.p. :: il.il.

isbn:isbn: 978-85-5548-126-0978-85-5548-126-0

1.1. IndicadoresIndicadores sociais.sociais. 2.2. Ética.Ética. 3.3. Epidemiologia.Epidemiologia. II SESES.SESES. II.II. Estácio.Estácio.

cddcdd 614.4614.4

DiretoriaDiretoria dede EnsinoEnsino —— FábricaFábrica dede ConhecimentoConhecimento RuaRua dodo Bispo,Bispo, 8383,, blocobloco FF,, CampusCampus JoãoJoão UchôaUchôa RioRio CompridoComprido —— RioRio dede JaneiroJaneiro —— rjrj —— cepcep 20261-06320261-063

Sumário

Prefácio

5

1. Conceitos Básicos em Epidemiologia

7

1.1

Retrospectivas Conceituais e Históricas da Epidemiologia

9

1.2

Saúde e Doença

15

1.2.1

História Natural das Doenças

16

1.2.2

Classificação das medidas preventivas

20

1.2.3

Modelos de fatores etiológicos

21

1.3

Causalidade e Inferência Causal

25

1.4

Medidas de Ocorrências de Doenças

30

1.4.1

Tempo de incidência

31

1.4.2

Taxa de incidência

33

1.4.3

Proporção de incidência

35

1.4.4

Prevalência

36

2. Epidemiologia Descritiva: Distribuição das Doenças no Espaço e no Tempo

41

2.1

Doenças Infecciosas e Não-Infecciosas

43

2.1.1

Doenças Infecciosas

43

2.1.2

Doenças Não-Infecciosas

46

2.2 Distribuição das Doenças no Espaço

48

2.3 Distribuição das Doenças no Tempo

53

3. Indicadores de Saúde

61

3.1 Considerações Gerais

63

3.2 Mortalidade

66

3.4

Expectativa de Vida

75

3.5

Transição Demográfica e Epidemiológica

77

3.5.1

Transição Demográfica

77

3.5.2

Transições Epidemiológicas

78

4. Aplicações da Epidemiologia

83

4.1

Vigilância Epidemiológica

85

4.1.1

Notificação

87

4.2

Epidemiologia e Serviços de Saúde

90

4.3

Epidemiologia Clínica

96

4.4

Epidemiologia Ambiental

99

4.5

Epidemiologia Nutricional

103

Prefácio

Prezados(as) alunos(as)

Estamos iniciando o módulo 1.1. Aqui você irá encontrar conceitos introdutó- rios ao estudo da epidemiologia e poderá conhecer alguns aspectos do perfil epide- miológico, consolidados ao longo de muitos anos de desenvolvimento e pesquisa. Terá aprofundamento sobre as compreensões de saúde e doença na cultura atual, em que serão analisados os tipos de doenças e suas implicações para a saúde pú- blica. Conforme será abordado posteriormente neste módulo, o conceito original de epidemiologia se restringia ao estudo de epidemias de doenças transmissíveis, que perdurou por longos anos. Porém, recentemente, o conceito evoluiu de modo a abranger praticamente todos os eventos relacionados com a saúde das populações. Dessa forma, o módulo menciona também os princípios de causalidade em epi- demiologia, a história natural e o espectro da doença, os elementos da cadeia de infecção e resume os aspectos básicos da transmissão de doenças na população. Seja bem vindo a este novo universo de conhecimento!

Bons estudos!

1

Conceitos Básicos em Epidemiologia

O objetivo deste capítulo é apresentar uma visão geral da epidemiologia e fa- miliarizar o estudante com os respectivos conceitos e temas básicos. Parte substancial da matéria é abordada sob perspectiva histórica, realçando a evolução, a utilização atual e a posição de grande abrangência alcançada pela epidemiologia moderna. Esperamos que você aproveite bastante os ensinamentos deste tema!

OBJETIVOS

Esperamos que através dos conhecimentos aprendidos você seja capaz de:

Reconhecer os principais conceitos de epidemiologia;

Compreender o enfoque epidemiológico no estudo da saúde das populações;

Assimilar a evolução histórica da disciplina de epidemiologia ao longo do tempo e sua consolidação como ciência;

Descrever a cadeia epidemiológica e identificar seus elementos e

Identificar as características básicas da ocorrência, transmissão e persistência de doenças na população.

8 capítulo 1

1.1 Retrospectivas Conceituais e Históricas

da Epidemiologia

O termo “epidemiologia” é de origem grega, significando epi (sobre) demos

(povo), logos (conhecimento), ou “estudo que afeta a população” e é conside-

rado um termo relativamente novo, a despeito da antiguidade de seus temas.

A palavra “epidemia” já aparecia em escritas da Grécia clássica (há 2.500 anos),

porém a primeira menção à Epidemiologia advém do século XVI em um texto espanhol sobre a peste (OPAS, 1988), sendo referida pela segunda vez apenas 300 anos mais tarde por Juan de Villalba em sua obra Epidemiologia Española. No século XVII, a “epidemiologia” assumia uma definição de “estudo das epidemias”, momento este que a palavra “epidemia” era utilizada fundamen- talmente para designar a ocorrência de muitos casos de doenças de natureza infecciosa que afetavam as populações humanas. Vinte e três definições de epidemiologia foram compiladas por um epide- miologista entre os anos 1927-1976 (LILIENFELD, 1978), porém a definição aceita atualmente é a proposta por John Last (2008, p. 77), que a refere como

“o estudo da distribuição e dos determinantes dos estados de saúde ou eventos em populações específicas, e a aplicação deste estudo ao controle dos proble- mas de saúde”. Assim, a epidemiologia não só é entendida como o estudo da ocorrência de determinada doença ou estado de saúde nas populações, mas também como

o estudo dos fatores que influenciam ou determinam essa distribuição e das

estratégias dispendidas para o controle dos problemas de saúde. Outra premissa da epidemiologia é a de que a doença, o mal-estar e a fal-

ta de saúde não se distribuem de forma aleatória na população, havendo par-

ticipação importante das características do ser humano na predisposição ou proteção a determinadas patologias. Estas características podem ser de caráter genético e/ou ambiental (GORDIS, 2008), e a identificação de tais fatores de ris- co é o pilar da criação de programas de prevenção de doenças e de promoção da saúde da população mundial. Hoje em dia você irá se deparar com subdivisões da epidemiologia, gra- ças às ampliações, diversificação e aprofundamento deste campo de estu- do. Dentre essas, há uma separação de grupos, por critérios classificatórios baseados em causas, população de risco e áreas de atuação, como se pode

referir: Epidemiologia ambiental; Epidemiologia Hospitalar, Epidemiologia Social; Epidemiologia Clínica; Epidemiologia Nutricional; Epidemiologia Comportamental; Epidemiologia Genética e Molecular; entre outras. Dessa forma, a epidemiologia ampliou a sua área clássica de intervenção, deixando de lidar unicamente com doenças transmissíveis/infecciosas, mas agora permitindo também emergir as preocupações com as doenças crônicas não infecciosas e/ou degenerativas, podendo abranger, presentemente, todos os fenômenos relacionados com a saúde das populações. Considerada como a ciência da saúde pública, a epidemiologia tem contri- buído para a promoção da saúde das comunidades através do desenvolvimento de inúmeras medidas como a implementação da vigilância epidemiológica, a investigação da distribuição das doenças e a monitorização das estratégias de intervenção em saúde (PEREIRA e VEIGA, 2014). As raízes da epidemiologia estão atreladas à história da medicina e à evolu- ção dos conceitos de saúde e doença. Para se compreender o cenário atual das doenças e os mecanismos de enfrentamento destas, é necessário recorrermos ao passado, claramente marcado por eventos históricos que levaram ao prestí- gio e importância da ciência epidemiológica. Supõe-se que os conceitos epidemiológicos e os estudos de epidemias e en- fermidades tenham surgidos junto com Hipócrates (460-377 a.C.). Hipócrates foi um médico grego que dominou o pensamento médico de sua época e dos séculos posteriores, tendo deixado discípulos e herdeiros depois de sua mor- te que garantiram a hegemonia de sua prática, prometendo a saúde para os homens. Conhecido como o pai da medicina, Hipócrates analisava as doenças em âmbito racional, relacionando-as à constituição do indivíduo e ao ambiente que o cercava. Estudou as doenças epidêmicas e as variações geográficas das endemias, sendo considerado também o primeiro epidemiologista da história. Durante muitos séculos, as doenças eram explicadas por embasamentos re- ligiosos, por mitos e superstições, e não por métodos científicos. Acreditava-se que as doenças advinham da má qualidade do ar, provenientes da decomposi- ção de animais e plantas, como descreve a teoria dos miasmas 1 . Nesta teoria miasmática, surgiu, por exemplo, a terminologia “malária”, que nada mais é que a junção das palavras “mal” e “ar”, representando a crença neste modo de transmissão da doença (PEREIRA, 2013).

neste modo de transmissão da doença (PEREIRA, 2013). 1 Miasmas: mi.as.ma sm (gr míasma) 1 Emanação

1 Miasmas: mi.as.ma sm (gr míasma) 1 Emanação mefítica proveniente de matérias pútridas ou de moléstias contagiosas. 2 Pestilência. 3 Mal-estar, incômodo.

10 capítulo 1

Hipócrates, defensor desta explicação miasmática para a causa das doenças que assolavam a população, postulou seu tratado “Ares, Águas e Lugares” rela- tando as relações entre as doenças e o clima, a água, o solo e os ventos predo- minantes, sendo apresentadas descrições de doenças relacionadas com águas paradas em pântanos. As evidências científicas sobre tal pensamento só apa- receriam milhares de anos depois, com a descoberta do microscópio e com a identificação dos microrganismos (PEREIRA e VEIGA, 2014).

CONEXÃO

Conheça o Juramento de Hipócrates, que dá fundamento à ética médica atual, acessando o link http://www.cremesp.com.br/?siteAcao=Historia&esc=3 e compreenda a fiel descrição deste pensador acerca da história natural das doenças, exaltando a importância de um exa- me apurado e minucioso do paciente.

As contribuições romanas para a epidemiologia são provenientes de Galeno (201-130 a.C.), médico particular do Imperador Romano Marco Aurélio, que deixou como legado epidemiológico os censos periódicos e registros compul- sórios de nascimentos. Na Idade Média, o mundo árabe despertava atenção aos avanços tecnológi- cos da medicina, assim como um olhar coletivo para o controle de doenças. Os médicos muçulmanos, influenciados por ensinamentos hipocráticos, adota- ram uma prática similar à saúde pública contemporânea, consolidando alguns registros de informações demográficas e sanitárias. Nos séculos XVII e XVIII destaca-se a presença da Revolução Científica, evi- denciada principalmente nos estudos de Galileu e Newton, que apresentavam mudanças profundas de mentalidade e transformação do mundo, em diversos aspetos. Nesse período, os cientistas acreditavam que o comportamento do uni- verso físico era ordenado e expresso em leis que se baseavam em observações. Esta revolução deu suporte para as bases lógicas do pensamento epidemioló- gico moderno, havendo a partir de então, um desenvolvimento dos métodos observacionais e descritivos da epidemiologia, com destaque para as contribui- ções relevantes dos estudiosos John Graunt, James Lind, Thomas Sydenham, William Petty, William Farr, John Snow, Ignaz Semmelweis, Louis Pasteur, Robert Koch e Florence Nightingale, entre muitos outros (MERRIL, 2010).

Já no século XIX, uma sucessão de acontecimentos influenciava profunda- mente a ciência epidemiológica, como é caso da consolidação da Revolução Industrial e Revolução Francesa, iniciadas na metade e final do século XVIII, respectivamente. Na França, com a Revolução Francesa, desenvolveu-se uma Medicina Urbana, com a finalidade de sanear espaços das cidades, ventilando as ruas e as construções públicas e isolando áreas consideradas miasmáticas. Dava-se início um movimento pela politização da saúde, o qual Guérin cunhou como “Medicina Social”, que tem servido para designar modos de abordar coletiva- mente a questão da saúde (PEREIRA, 2013). A Revolução Industrial levou ao extenso deslocamento das populações do campo para as cidades, atraídas por empregos nas fábricas. Tal translocação de indivíduos, e a enorme elevação demográfica nas cidades em construção, leva- ram ao aparecimento de epidemias de cólera, febre tifoide e febre amarela, in- cidindo a partir deste contexto a preocupação quanto à higiene individual e am- biental, a necessidade de um aprimoramento da legislação sanitária e criação de uma estrutura administrativa para as estratégias preconizadas (PEREIRA,

2013).

Ainda nesse cenário, o médico sanitarista Rudolf Virchow (1821-1902), após constatar que um processo epidêmico de tifo era determinado por questões de cunho social e político, liderou o movimento médico-social na Alemanha (PEREIRA, 2013). Em 1850 foram realizados os censos e decretou-se uma reforma sanitá- ria em que as estatísticas vitais foram usadas para apoiar deduções acerca do crescimento populacional, os padrões de saúde e de doenças, bem como das políticas de saúde (GORDIS, 2008). Além disso, jovens simpatizantes das ideias médico-sociais, oficiais de saúde pública e membros da Royal Medical Society organizaram na Inglaterra a London Epidemiological Society, socie- dade esta que tinha como destaque as participações de Florence Nightingale (1820-1910), conhecida mais tarde como a “mãe fundadora da Enfermagem” (WILLIAMSON, 1999), e de John Snow (1813-1858), considerado por muitos como o “pai da Epidemiologia” (LILIENFELD, 1979).

12 capítulo 1

O conceito de estatística foi desenvolvido por William Farr (1807-1883), baseado nas ideais de John Graunt (1620-1674) sobre aritmética política. Farr defendeu a ideia de que algumas doenças, principalmente as crônicas, teriam uma etiologia multifatorial. Considerado um dos fundadores da epidemiologia moderna, Farr descreveu o estado de saúde das populações, procurou estabelecer determinantes da saúde pública e aplicou o conhecimento adquirido na prevenção e no controlo de doenças. Uma das suas con- tribuições mais importantes consistiu nos cálculos que combinavam, no numerador, o registo de dados de nascimentos, casamentos e mortes, e, no denominador, os dados dos censos sobre o tamanho da população – criando os denominados indicadores de saúde. É-lhe ainda atribuída a invenção da taxa de mortalidade padronizada, que permite com- parar grupos com características diferentes relativamente à idade ou a outras variáveis.

Nas décadas seguintes ocorreu um grande avanço da fisiologia, da patolo- gia e da bacteriologia, devido principalmente aos trabalhos de Claude Bernard, Rudolf Virchow, Louis Pasteur e Robert Koch. Diversos autores afirmam que tais avanços teriam dispensado o conhecimento sobre as questões-chave de ordem social e política da saúde. Realmente, as doenças infectocontagiosas eram de maior prevalência nesta época e a descoberta dos micro-organismos fortaleceu enormemente a medicina clínica. O conhecimento sobre as doenças transmissíveis cresceu rapidamente entre 1860 e 1900. Dessa forma, a aborda- gem curativa individual suplantou mais uma vez o enfoque coletivo no enfren- tamento das questões da saúde e de seus determinantes. Assim o avanço do conhecimento epidemiológico voltava-se para os processos de transmissão ou controle de epidemias (MEDRONHO et al, 2009). A era da epidemiologia das doenças infecciosas durou até à Segunda Guerra Mundial, acontecimento que marcou uma transição epidemiológica, surgin- do um novo período denominado epidemiologia das doenças crônicas. Após a guerra, alteraram-se rapidamente os padrões de distribuição de determinadas doenças, designadamente as doenças cardiovasculares, o cancro do pulmão e

a

úlcera péptica, facto que originou a sua rotulação enquanto epidemias. Com

o

crescente aumento da incidência e prevalência destas doenças, classificadas

como não infecciosas e não transmissíveis, e perante a inexistência de um pa- radigma que explicasse a sua causalidade, iniciou-se a era das doenças crônicas

e um novo paradigma que tinha por base a teoria das caixas negras (SUSSER e STEIN, 2009).

O modelo das “caixas pretas”, vigente na segunda metade do século XX, des-

creve a reformulação do conceito de causalidade específica das doenças e surge uma nova abordagem para a compreensão dos problemas da Saúde Pública base- ada em fatores de risco e orientada no sentido de perceber os motivos pelos quais, numa mesma população, o risco de doença é variável de pessoa para pessoa. Enquanto as doenças infecciosas sofriam um decréscimo, as denominadas doenças da civilização começaram a emergir, surgindo ainda um conjunto de doenças associadas aos estilos de vida. Assim, neste contexto, e como descober- tas mais relevantes, destacam-se as consequências do consumo de tabaco, de- signadamente o cancro do pulmão, o enfisema e as doenças cardiovasculares (SUSSER e STEIN, 2009).

O enfoque na saúde pública permitia a adoção de medidas preventivas mes-

mo perante a ausência de um claro e cabal conhecimento dos seus mecanismos

e da sua plausibilidade biológica. O modelo vigente continuou a desempenhar a

sua função didática na compreensão das associações entre variáveis, não obstan-

te o facto de há quase duas décadas ter sido defendido um novo paradigma base- ado no conceito de Eco epidemiologia, proposto por Susser, e que incorpora, na epidemiologia, o conceito de ecologia humana, reforçando a ideia de que a aná-

lise dos determinantes da saúde deve ser diferente de acordo com o tipo de abor- dagem: ao nível individual ou ao nível populacional (SUSSER e SUSSER, 1996). Na evolução da epidemiologia moderna, as abordagens têm sido ajustadas como consequência da partilha de conhecimentos com outras áreas. Assim, não

é surpreendente que a epidemiologia seja, atualmente, utilizada numa larga di-

versidade de assuntos importantes da área da saúde pública, entre os quais está incluído o aparecimento de novas estirpes de doenças infecciosas como a tuber- culose, a evolução do vírus da imunodeficiência humana, e a epidemiologia mo- lecular na doença de Alzheimer, entre muitos outros (WINKELSTEIN, 2000). No Brasil, a evolução da epidemiologia é observada por marcos históricos do século XX, tais como: a descoberta do protozoário Trypanosoma cruzi, cau- sador da tripanossomíase, por Carlos Chagas em 1909, levando à denomina- ção posterior de Doença de Chagas; as campanhas de erradicação da varíola na década de 60 e da poliomielite na década de 70; a criação de departamen- tos de Medicina Preventiva ou Medicina Social em faculdades de medicina e

a inserção do ensino da epidemiologia no currículo médico; e a realização do

I Congresso Brasileiro de Epidemiologia, sediado na cidade de Campinas, em

1990.

14 capítulo 1

1.2 Saúde e Doença

Há cinco décadas identificou-se uma polêmica sobre o caráter de doença e ain- da hoje você deve se deparar com questionamentos profundos do paradigma dominante que a conceitua como um fenômeno biológico individual. Mas será que a cultura contemporânea ainda admite tal conceito? Quais são as represen- tações atuais de saúde e de doença? A Organização Mundial da Saúde (OMS), procurando ampliar o conceito de saúde a define não apenas como a ausência de doença, mas como a situação de pleno bem-estar físico, mental e social. Trazendo concomitantemente o con- ceito de doença como sendo algo com “falta ou perturbação da saúde”. Se por um lado tal definição está mais próxima da realidade, por outro nos trouxe dificuldades à mensuração dos fenômenos à que se refere, em face da necessidade de definir: o que se entende por “bem-estar”? É possível caracteri- zar-se a “perfeição”? Tais conceitos não apresentam unanimidade de opiniões

e a quantificação é problemática (SEGRE e FERRAZ, 1997; PEREIRA, 2013). Fica claro compreendermos então, que a definição da OMS é empregada como figura de retórica ou um ideal a se ter em perspectiva, enquanto, na práti- ca, a saúde é quase sempre quantificada em termos de presença ou ausência de algum sinal, sintoma ou diagnóstico de doença. Isto significa que a informação sobre falta de saúde é a mais utilizada, haja vista que é muito mais frequente encontrarmos referências a coeficientes de mortalidade e morbidade, e rara- mente a coeficientes de bem-estar físico, mental e social. Ainda que recorramos a conceitos “externos” de avaliação (modo como a Saúde Pública trabalha), a “perfeição” não é definível (SEGRE e FERRAZ, 1997). Mesmo que objetivamente, se avaliarmos o grau de bem-estar, felicidade e per- feição que um sujeito exterioriza a ele próprio, não conseguiríamos categorizar

tais termos dentro de um contexto que lhes empreste sentido, pois haveria ne- cessidade da linguagem e experiência íntima do sujeito. Dessa forma, só pode- ríamos falar em bem-estar, felicidade ou perfeição para um indivíduo que, den- tro de suas crenças e valores, desse sentido de tal uso semântico 2 e, portanto,

o

legitimasse.

2

Semântico: se.mân.ti.co adj (gr semantikós) 1 Relativo à semântica. 2 Relativo à significação; significativo.

Semântica: se.mân.ti.ca sf (gr semantiké, de sema) 1 Ling Estudo da evolução do sentido das palavras através do tempo e do espaço. S. descritiva: a que estuda a significação atual das palavras de uma língua. S . geral: a que estuda a relação entre as palavras e as coisas, ou seja, entre a linguagem, o pensamento e a conduta. S. histórica: a que trata das mudanças de sentido das palavras no correr dos tempos.

Atualmente vivemos em uma etapa delutas sociais, que,mesmo assumindo formas particulares nos diferentes países, caracteriza o perfil da época. Um dos traços das lutas populares é que elas colocam sob suspeita, formas totalmente distintas e perspectivas de alcance muito variável, o modo dominante de satis- fazer as necessidades das massas trabalhadoras. Além disso, o motivo princi- pal, interno à medicina, que dá origem ao questionamento ao paradigma mé- dico-biológico da doença, está na dificuldade de gerar um novo conhecimento, que permita a compreensão dos principais problemas de saúde. Assim, em lugar de considerar saúde e doença como componentes de um sistema binário, do tipo presença/ausência, podemos, de forma mais adequa- da, concebê-las como um processo no qual o ser humano passa por múltiplas situações, que exigem de seu meio interno um trabalho de compensações e adaptações sucessivas (PEREIRA, 2013).

1.2.1 História Natural das Doenças

História natural da doença é o nome dado ao conjunto de processos interativos compreendendo “as inter-relações do agente, do suscetível e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento, desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio ambiente, ou qualquer outro lugar, passando pela resposta do homem ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte” (LEAVELL e CLARK, 1976).

A história natural de uma doença costuma ser focalizada segundo duas óti-

cas principais: através da demanda espontânea de pacientes que procuram um serviço de saúde ou à pesquisa da doença na comunidade. O termo “natural” apresenta conotação de progresso sem a intervenção do homem, podendo ha- ver modificação do curso da doença por medidas preventivas e curativas.

O curso de uma doença não é uniforme em um organismo, e pode apresen-

tar enormes variações de um caso para outro. No entanto, as doenças progri- dem segundo alguns padrões que as categorizam em: 1. Evolução aguda (rapi- damente fatal, ou com recuperação); 2. Evolução sem alcançar limiar clínico

(infecção subclínica), a qual o indivíduo jamais saberá do ocorrido, a não ser que seja submetido a exames laboratoriais; 3. Evolução crônica (assintomática ou sintomática) que progride para o êxito letal ao longo do tempo.

A história natural da doença, portando, tem desenvolvimento em dois perí-

odos sequenciados: o período epidemiológico (ou pré-patogênico) e o período

16 capítulo 1

patogênico, conforme ilustrado na figura 1.1. No primeiro, o interesse é dirigi- do para as relações suscetível-ambiente, no segundo, interessam as modifica- ções que se passam no organismo vivo.

Período pré-patogênico

Envolve as inter-relações entre os agentes etiológicos da doença, o susce- tível e outros fatores ambientais que estimulam o desenvolvimento da enfer- midade e as condições sócio-econômico-culturais que permitem a existência destes fatores. Exemplo: pessoas abastadas adoecerem de cólera é um evento de baixa probabilidade, isto é, para os que dispõem de meios, a estrutura for- mada pelos fatores predisponentes à cólera é de mínimo risco. Em termos de probabilidade de adquirir doença, no outro extremo, encontram-se os usuários de drogas injetáveis que participam coletivamente de uma mesma agulha; para

estes, os fatores pré-patogênicos estruturados criam uma situação de alto risco, favorável à aquisição da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA — em inglês: Acquired Immunodeficiency Syndrome - AIDS).

O estudo em nível pré-patogênico da produção da doença em termos coletivos,

objetivando o estabelecimento de ações de ordem preventiva, deve considerar a

doença como fluindo, originalmente, de processos sociais, crescendo através de relações ambientais e ecológicas desfavoráveis, atingindo o homem pela ação di- reta de agentes físicos, químicos, biológicos e psicológicos, ao se defrontarem, no indivíduo suscetível, com pré-condições genéticas ou somáticas desfavoráveis.

O componente social na pré-patogênese poderia ser definido como o con-

junto de todos os fatores que não podem ser classificados como componentes genéticos ou agressores físicos, químicos e biológicos. Fazem parte deste con- junto: fatores socioeconômicos; fatores sócio-políticos; fatores socioculturais; e fatores psicossociais. Em relação aos fatores ambientais podemos incluir não só o ambiente fí- sico, que abriga e torna possível a vida autotrófica e o ambiente biológico que abrange todos os seres vivos, assim como a sociedade envolvente, sede das inte- rações sociais, políticas, econômicas e culturais. Já os fatores genéticos provavelmente determinam a maior ou menor susce- tibilidade das pessoas quanto à aquisição de doenças, embora isto permaneça ainda na fronteira da pesquisa genética. O fato é que, quando ocorre uma ex- posição a um fator patogênico externo, alguns dos expostos são acometidos e outros permanecem isentos.

Período patogênico

É o período de patogênese. Este período se inicia com as primeiras ações

que os agentes patogênicos exercem sobre o ser afetado. Segundo Leavell e Clark (1976), neste período as doenças podem apresentar

os seguintes estágios:

– interação estímulo-hospedeiro;

– patogênese precoce;

– doença precoce discernível;

– doença avançada.

No período de patogênese precoce há o rompimento do equilíbrio da saúde, porém, não existem sinais clínicos de que isto esteja ocorrendo. Esta etapa vai des- de o início do processo patológico até o aparecimento de sinais e sintomas da do- ença. O seu curso pode ser subclínico e evoluir para a cura ou para a fase seguinte.

Hoje é possível a identificação precoce de numerosas afecções ainda em fase de ati- vidade subclínica, como é o caso da detecção da hipertensão arterial assintomática. A identificação precoce resulta na maioria das vezes, em maior probabilidade de êxito, quando adotado um tratamento adequado. Esta é a justificativa para os exames seletivos daqueles subgrupos da população nos quais há maior probabilidade de ocorrer a doença. Daí a conveniência de conhecermos a associação existente entre as características das pessoas e do ambiente, em relação ao aparecimento de doenças – que se constitui em uma das grandes preocupações nas investigações de cunho epidemiológico.

No período de doença precoce discernível é possível diagnosticar clinica- mente a doença ou alterações de condição de saúde do indivíduo. A partir deste

momento o período se caracteriza pelos primeiros sintomas da enfermidade. A percepção do limiar clínico pode variar segundo a natureza da própria doença, as características do paciente, as condições de observação, a capacidade do ob- servador, a tecnologia empregada e o esmero com que é empregada.

O período da doença avançada é uma fase que a doença já se apresenta em

sua forma clínica máxima causando alterações marcantes no organismo. E o período de convalescência apresenta-se como o período que ocorre o desfecho da enfermidade, ou seja, pode ocorrer a recuperação, invalidez, tendência a cronificação ou morte.

18 capítulo 1

Período Pré-

Período

Patogênico

Patogênico

Não há doença, mas a conjunção de fatores relacionados ao indivíduo e ao ambiente podem torná-la possível.

Ex.: Suscebilidade

Pré-Clínico

Início do processo patológico até a manifestação dos primeiros sintomas

Doença

Precoce

Doença

Avançada

Conclusão / Convalescença

Fase clínica

Morte

Manifestação = doença

Invalidez

Cronicidade

+ alimentação

Ex.: Aumento de

inadequada +

pressão arterial,

Ex.: Infarto agudo

ansiedade +

colesterol e

do miocárdio

sedentarismo

triglicerídeos

Níveis de prevenção

Prevenção

Promoção à saúde

Proteção

específica

Prevenção Secundária

Diagnósco e

tratamento

precoces

Limitação do

dano

Prevenção Terciária

Reabilitação

Figura 1.1 – Características do Período Pré-Patogênico e do Período Patogênico. Modelo da história natural das doenças de Leavell e Clarck.

Ainda no período patogênico, especificamente no que se refere às doenças transmissíveis, o período de latência é o tempo que transcorre desde a infecção até que a pessoa se torne infectada. Já o período de incubação é o tempo que transcorre desde a infecção até a apresentação dos sintomas. No caso das do- enças não transmissíveis, a terminologia difere um pouco e se considera que o período de latência corresponde ao período que transcorre entre o desenvolvi- mento da doença subclínica até a apresentação de sintomas (OPAS, 2010). "Sob o ponto de vista do bem público, uma das implicações práticas da epi- demiologia é que o estudo das influências externas torna a prevenção possível, mesmo quando a patogênese da doença concernente não é ainda compreen- dida. Mas isto não quer dizer que a epidemiologia seja, de alguma maneira, oposta ao estudo de mecanismos ou, reciprocamente, que o conhecimento do mecanismo não seja as vezes crucial para a prevenção” (ACHESON, 1979). O autor, embora sem se referir explicitamente, opina que a prevenção se faz com base no conhecimento da história natural da doença.

1.2.2 Classificação das medidas preventivas

São consideradas “medidas preventivas” todas aquelas utilizadas para evitar as doenças ou suas consequências, quer ocorram de forma esporádica, quer de modo endêmico 3 ou epidêmico 4 (PEREIRA, 2013). No entanto, veremos mais adiante que a prevenção tem também um senti- do mais amplo, o de evitar o aparecimento do estágio seguinte da história na- tural das doenças. Portanto, inclui medidas que se destinam a interromper o processo da doença, que já se instalou no organismo. A prevenção se faz no período pré-patogênico, através de medidas que de- senvolvam saúde satisfatória aos indivíduos. Para o alcance de tal objetivo, podemos elaborar uma sequência de eventos preventivos aplicados sobre a história natural das doenças, tais como: utilização de uma prevenção primá- ria através de proteção específica do homem contra agentes patológicos; dis- posição de recursos para uma prevenção secundária, por meio do diagnóstico precoce e tratamento imediato e adequado, quando da instalação da doença; tratamento adequado e efetivo, quando o processo de patogênese se mostrar progressivo, para evitar sequelas e invalidez; aplicação de uma prevenção terci- ária, através da reabilitação deste organismo, evitando-se assim o óbito. Para esclarecer as intenções de cada uma destas etapas, observe as descri- ções específicas abaixo:

PREVENÇÃO

PRIMÁRIA

trata-se da “prevenção da ocorrência” da fase patológica, posta em prática através de medidas de ordem geral como moradia adequada, escola, área de lazer, alimentação satisfa- tória, educação em saúde; e/ou através de proteção específi- ca exemplificada por imunizações, saúde ocupacional, higiene pessoal e do lar, proteção contra acidentes, aconselhamento genético e controle de vetores.

3

Endêmico: en.dê.mi.co adj (endemia+ico2) 1 Med Que tem caráter de endemia. 2 Peculiar a um povo ou região.

3

Diz-se das doenças que, sem grandes variações de incidências, ocorrem constantemente em determinada região.

4

Biol Restrito a uma determinada região, ou nela nativo; indígena: Espécies endêmicas da Amazônia.

4 Epidêmico: e.pi.dê.mi.co adj (epidemia+ico2) 1 Que diz respeito a epidemia. 2 Que atinge ao mesmo tempo grande número de pessoas de uma região.

20 capítulo 1

PREVENÇÃO

SECUNDÁRIA

PREVENÇÃO

TERCIÁRIA1

é orientada ao período patológico, enquanto a doença ain- da está progredindo, seja em fase subclínica ou em evolução clinicamente aparente. Visa a prevenção da evolução do pro- cesso patológico, na tentativa de fazê-lo regredir. A efetivida- de de ação desta etapa demanda de recursos diagnósticos precoces através de inquéritos para descoberta de casos na comunidade, exames periódicos individuais, isolamento dos indivíduos acometidos (quando necessário) e tratamento para evitar a progressão da doença; além da intenção de limitar danos através de um acesso facilitado a serviços de saúde e hospitalização em função das necessidades.

as ações desta etapa se dirigem à fase final do processo (es- tacionária) e visam a desenvolver a capacidade residual do in- divíduo, cujo potencial funcional foi reduzido pela doença. Pode também ser conhecida como “prevenção ao campo da reabilita- ção 1 ”, o que remete principalmente ao trabalho da fisioterapia e da terapia ocupacional na execução do plano de ação.

1 Reabilitação: re.a.bi.li.ta.ção sf (reabilitar+ção) 1 Dir Ação de reabili tar ou de ser reabilitado. 2 Dir Meio de fazer cessar os efeitos de uma sanção penal, restituindo integralmente ao paciente todos os direitos de que ele anteriormente goza- va. 3 Recuperação financeira. 4 Recuperação do crédito. 5 Dir

1.2.3 Modelos de fatores etiológicos

A literatura especializada nos apresenta diversificados modelos ou classifica- ções de etiologia das doenças (ALMEIDA FILHO; ROUQUAYROL, 1990). Aqui será destacada a utilização dos modelos mais simples, mas que, de maneira importante, exprimem eventos significativos para a epidemiologia.

Cadeia de eventos

A representação em cadeia está, em geral, centrada na figura do agente, que é o elemento que serve de estímulo ao início ou à perpetuação do proces- so patológico. Esse é um modelo aparentemente racional, quando aplicado às

doençasdoenças infecciosas,infecciosas, chegando-sechegando-se aa ligarligar aa transmissãtransmissãoo dede doençasdoenças simples-simples- mentemente aoao contatocontato comcom oo agenteagente etiológico,etiológico, numanuma sequênsequênciacia “fonte“fonte dede infeção-infeção- micróbio-indivíduomicróbio-indivíduo susceptível”.susceptível”. EmEm doençasdoenças não-transmissíveisnão-transmissíveis éé possívelpossível verificarverificar aa mesmamesma relaçãorelação dede eventoseventos comocomo encontradoencontrado nana situasituação,ção, porpor exemplo,exemplo, dede faltafalta dede iodoiodo nana alimen-alimen- tação,tação, queque culminculminaa comcom oo aparecimentoaparecimento dede bóciobócio (PE(PEREIRA,REIRA, 2013).2013).

•• ComponentesComponentes dede umauma cadeiacadeia dede transmissãotransmissão dede doença:doença:

I.I. AgenteAgente CausalCausal –– éé oo agenteagente etiológicoetiológico responsávelresponsável pelapela infecção.infecção. ÉÉ capazcapaz dede penetrar,penetrar, alojar-sealojar-se ee multiplicar-semultiplicar-se nono hospedeiro,hospedeiro, causando-lhecausando-lhe enfermidenfermida-a-

des.des. OsOs vírus,vírus, asas rickéttsias,rickéttsias, asas bactérias,bactérias, osos funfungos,gos, osos protozoáriosprotozoários ee osos helmin-helmin-

tostos sãosão agentesagentes etiológicosetiológicos vivosvivos queque sobrevivemsobrevivem porpor parasitismoparasitismo

outrasoutras doençasdoenças nãonão infecciosasinfecciosas ee muitosmuitos fatorefatoress dede riscos,riscos, oo agenteagente infecciosinfecciosoo éé dede naturezanatureza inanimadainanimada (abiótico):(abiótico): radiações,radiações, polupoluentesentes químicosquímicos dodo ar,ar, dada água,água, dodo solosolo ee dosdos alimentos,alimentos, drogas,drogas, álcool,álcool, fumofumo ee outros.outros. II.II. ReservatórioReservatório –– éé umum animalanimal ouou locallocal queque mantémmantém umum agenteagente infecciosoinfeccioso nana natureza.natureza. III.III. PortaPorta dede saídasaída dodo agenteagente –– éé oo caminhocaminho pelopelo qualqual umum agenteagente infecciosoinfeccioso saisai dodo seuseu hospedeiro.hospedeiro. PodemosPodemos citarcitar asas seguintesseguintes portasportas dede saí-saí-

da:da: respiratória,respiratória, geniturinária,geniturinária, digestiva,digestiva, pele,pele, ee placentária.placentária.

NoNo casocaso dede

agenteagente

causalcausal

específicoespecífico

reservatórioreservatório

suscebili-suscebili-

dadedade dodo

hospedeirohospedeiro

IV.IV.

ModoModo

dede

transmissãotransmissão

–– éé aa formaforma emem queque oo agenteagente infecciosoinfeccioso sese transporta.transporta. PodePode serser dede maneiramaneira diretadireta atravésatravés dodo contatocontato pessoa-pessoapessoa-pessoa (por(por viasvias aéreas,aéreas, dede contatocontato pelepele aa pele,pele, ouou porpor viavia sanguínea)sanguínea) ouou dede maneiramaneira indiretaindireta mediantemediante veículosveículos taistais comocomo objetosobjetos ouou materiaismateriais contaminados,contaminados, ee ve-ve- torestores apresentadosapresentados nana formaforma dede insetos.insetos.

nana formaforma dede insetos.insetos. portaporta dede saídasaída dodo agenteagente

portaporta dede

saídasaída dodo

agenteagente

portaporta dede

entradaentrada dodo

hospedeirohospedeiro

modomodo dede

transmissãotransmissão

dodo agenteagente

FiguraFigura 1.21.2 AA CadeiaCadeia epidemiológica.epidemiológica.

2222 capítulocapítulo 11

V.V.

PortaPorta dede entradaentrada nono novonovo hospedeirohospedeiro –– asas portasportas dede entradaentrada dede umum ger-ger-

meme nono novonovo hospedeirohospedeiro sãosão basicamentebasicamente asas mesmasmesmas usausadasdas parapara aa saídasaída dodo hospedeirohospedeiro prévio.prévio.

SusceptibilidadeSusceptibilidade dodo hospedeirohospedeiro -- qualidadequalidade dodo hospedeirohospedeiro emem relaçãorelação àà

infecçãoinfecção ouou invasãoinvasão dede seuseu organismoorganismo pelopelo parasito.parasito. ÉÉ utilizado,utilizado, parapara designardesignar aa característicacaracterística dodo organismoorganismo susceptívelsusceptível àà açãoação dodo fatorfator determinante.determinante.

VI.VI.

CONEXÃOCONEXÃO

VamosVamos lálá aluno,aluno, expandaexpanda suassuas informaçõesinformações acercaacerca dada cadeiacadeia epidemiológica!epidemiológica! AcesseAcesse oo linklink http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/modulo_prhttp://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/modulo_principios_epidemiologia_2.pdfincipios_epidemiologia_2.pdf dada Or-Or- ganizaçãoganização Pan-AmericanaPan-Americana dada SaúdeSaúde (OPAS)(OPAS) ee vejaveja osos aaspectosspectos dodo perfilperfil epidemiológicoepidemiológico nono Brasil,Brasil, comocomo aa emergênciaemergência ee reemergênciareemergência dede doendoenças,ças, osos tipostipos dede doençasdoenças ee suassuas im-im- plicaçõesplicações parapara aa saúdesaúde pública.pública. NeleNele aindaainda éé possívpossívelel vocêvocê testartestar seusseus conhecimentosconhecimentos comcom exercíciosexercícios direcionadosdirecionados ee práticos.práticos. Aproveite!Aproveite!

ConformeConforme éé apresentadoapresentado posteriormente,posteriormente, emboraembora esteeste raciocínioraciocínio emem ciclociclo dede eventoseventos nana cadeiacadeia epidemiológicaepidemiológica sejaseja muitomuito empreempregadogado ee útil,útil, eleele éé insufi-insufi- cienteciente parapara representarrepresentar todatoda aa realidaderealidade dodo processprocessoo saúde-doença.saúde-doença. ParaPara tantotanto sese fazfaz necessárianecessária aa caracterizaçãocaracterização dede fatoresfatores extraextrass comocomo oo locallocal ondeonde oo indiví-indiví- duoduo vive,vive, aa mobilidademobilidade geográfica,geográfica, tipotipo dede ocupação,ocupação, hábitos,hábitos, graugrau dede instrução,instrução, sexosexo ee idade,idade, queque éé encontradaencontrada nono modelomodelo ecológico.ecológico.

ModeloModelo ecológicoecológico

ComCom osos avançosavanços alcançadosalcançados emem biologia,biologia, microbiologimicrobiologia,a, entreentre outrasoutras áreasáreas dodo conhecimento,conhecimento, estabeleceu-seestabeleceu-se oo conceitoconceito ecológicoecológico ddee doença.doença. DoDo pontoponto dede vistavista ecológico,ecológico, denomina-sedenomina-se biocenosebiocenose aa coabitaçãocoabitação ee intinterferênciaerferência dosdos seresseres vivosvivos emem determinadadeterminada áreaárea física,física, incluindoincluindo osos microrganismomicrorganismoss queque determinamdeterminam oo ecossis-ecossis- tema,tema, comcom aa inclusãoinclusão dede fatoresfatores emem interaçãointeração ee assoassociaçõesciações ambientais,ambientais, comocomo oo solo,solo, água,água, climaclima ee aa presençapresença dodo homem,homem, consideranconsiderando-se,do-se, portanto,portanto, oo conjuntoconjunto constituídoconstituído pelapela comunidadecomunidade ee oo ambienteambiente ondeonde sese vivevive (FORATTINI,(FORATTINI, 1992).1992). NoNo modelomodelo ecológicoecológico surgesurge umum terceiroterceiro atorator influenteinfluente nana conduçãocondução dasdas do-do- enças:enças: oo meiomeio ambiente.ambiente. AA partirpartir dede então,então, umauma tríadetríade éé formada,formada, aa tríadetríade “agen-“agen- te-hospedeiro-meiote-hospedeiro-meio ambiente”ambiente” (figura(figura 1.3),1.3), representrepresentandoando relaçõesrelações recíprocasrecíprocas

capítulocapítulo 11 2323

entreentre “agente-hospedeiro”,“agente-hospedeiro”, “agente-meio“agente-meio ambiente”ambiente” ee ““hospedeiro-meiohospedeiro-meio am-am- biente”.biente”. QualquerQualquer queque sejaseja aa representaçãorepresentação escolhidescolhida,a, elaela sugeresugere queque tantotanto asas característicascaracterísticas dodo agente,agente, quantoquanto asas dodo hospedeirohospedeiro ee dodo meiomeio ambienteambiente de-de- vemvem serser analisadas,analisadas, quandoquando dodo estudoestudo dede qualquerqualquer agravoagravo àà saúdesaúde (ALMEIDA(ALMEIDA FILHO;FILHO; ROUQUAYROL,ROUQUAYROL, 1990).1990). UmUm desequilíbrio,desequilíbrio, ouou consequênciaconsequência deste,deste, provocaprovoca umum jogojogo dede influênciasinfluências mútuasmútuas entreentre diversasdiversas variáveisvariáveis ecológicas,ecológicas, queque podepoderãorão resultarresultar nono estabele-estabele- cimentocimento dodo estadoestado dede doença.doença. NenhumNenhum dosdos fatoresfatores podpoderáerá atuaratuar dede maneiramaneira isolada,isolada, ocorrendo,ocorrendo, portanto,portanto, umauma interaçãointeração constanconstantete ee dinâmicadinâmica entreentre eles.eles. EstesEstes trêstrês elementoselementos fundamentaisfundamentais queque constituemconstituem oo processoprocesso epidêmico,epidêmico, bembem comocomo suassuas variáveis,variáveis, sese relacionamrelacionam comcom qualquerqualquer tipotipo dede doença,doença, quandoquando sese estudaestuda esteeste fenômenofenômeno emem populações.populações. ÉÉ importanteimportante considerá-losconsiderá-los emem con-con- junto,junto, parapara sese estaestabelecerbelecer osos níveisníveis ememqueque deverãodeverão serser adotadaadotadass asas medidasmedidas ob-ob- jetivando-sejetivando-se oo controlecontrole ee erradicaçãoerradicação dede determinadadeterminada doençadoença queque estejaesteja ocor-ocor- rendorendo emem dadadada populaçãopopulação (ALMEIDA(ALMEIDA FILHO;FILHO; ROUQUAYROL,ROUQUAYROL, 11990).990).

HospedeiroHospedeiro

ROUQUAYROL,ROUQUAYROL, 11990).990). HospedeiroHospedeiro AAggeennttee Figura Figura 1.3 1.3 – – Tríade

AAggeennttee

FiguraFigura 1.31.3 TríadeTríade epidemiológica.epidemiológica.

AAbbiieennttee

•• CaracterísticasCaracterísticas dodo HospedeiroHospedeiro

EmEm umum sentidosentido amplo,amplo, oo hospedeirohospedeiro podepode serser consideconsideradorado comocomo todotodo ee qualquerqualquer serser vivovivo queque alberguealbergue umum agenteagente emem seuseu organiorganismo,smo, ouou aindaainda oo or-or- ganismoganismo queque propiciapropicia alimentoalimento ouou abrigoabrigo aa organismoorganismo dede outraoutra espécie.espécie. SãoSão conhecidosconhecidos trêstrês tipostipos dede hospedeiros:hospedeiros:

HospedeiroHospedeiro definitivo:definitivo: éé aqueleaquele ondeonde oo parasitoparasito atingeatinge aa maturidade,maturidade, reproduzindo-sereproduzindo-se dede formaforma sexuada.sexuada. –– HospedeiroHospedeiro intermediário:intermediário: éé oo hospedeiro,hospedeiro, nono qualqual oo parasitoparasito desen-desen- volvevolve suassuas formasformas imaimaturasturas ou,ou, parapara alguns,alguns, sese rereproduzproduz assexuadamenassexuadamente.te. OsOs fatoresfatores relativosrelativos aoao hospedeiro,hospedeiro, dentrodentro dodo sistesistemama ecológico,ecológico, sese relacio-relacio- namnam àsàs suassuas características,características, comocomo aa espécie,espécie, raça,raça, sexo,sexo, estadoestado fisiológico,fisiológico, entreentre

2424 capítulocapítulo 11

outros, e aquelas que dependem do agente e do meio ambiente, como a densi- dade populacional, manejo e susceptibilidade.

Características do ambiente O meio ambiente pode favorecer a evolução ou declínio de uma determinada doença na população animal. Consideram-se três fatores ou elementos do meio ambiente, que são os fatores físicos, biológicos e socioeconômicos. Tanto o am- biente físico como o biológico, e em particular o socioeconômico, possuem carac- terísticas críticas para o desenvolvimento epidêmico de algumas doenças. Esses fatores encontram-se em permanente intercâmbio, de forma dinâmica, sendo seus efeitos sobre o agente e/ou sobre o hospedeiro, variáveis a cada instante. Dentre os fatores físicos relevantes, do meio ambiente, e que devem ser con- siderados, estão a temperatura, o calor e umidade, e a topografia do solo (que pode predispor ao acúmulo de água estagnada). Já os fatores socioeconômicos do ambiente apresentam grande importân- cia no estudo epidemiológico, pois mesmo usando os métodos disponíveis mais sofisticados, de prevenção de doenças, se as pessoas envolvidas, por exem- plo, em determinado programa de controle, não os entendem, os métodos ou técnicas utilizadas estarão prejudicados. Portanto, no controle e prevenção de doenças, a educação sanitária, é um fator importante a ser considerado. O grau de participação da comunidade nas campanhas sanitárias é fator decisivo no êxito das mesmas.

1.3 Causalidade e Inferência Causal

A epidemiologia, como ciência preocupada com a frequência, distribuição e com os determinantes das doenças que acometem a população, tem desenvol- vido procedimentos metodológicos baseados em modelos estatísticos que bus- cam identificar a etiologia das doenças. Nesses modelos o conceito de validade tem papel-chave na avaliação dos efeitos causais. Uma definição de causa da ocorrência de uma doença específica é um even- to, uma condição ou uma característica antecedente necessários para o sur- gimento de tal doença no momento em que ela ocorreu, contanto que outras condições sejam fixas. E se a condição ou característica for diferente de modo específico, tal doença não ocorre de modo algum, ou não ocorreria até algum tempo mais tarde (ROTHMAN et al, 2011).

De forma geral, podemos contextualizar a causalidade em epidemiologia através de “modelos” que se tornaram clássicos por sua diversidade de abor- dagem da questão causal. Aqui, faremos uma abordagem de modelos de cau- salidade largamente utilizado, potencial-desfecho, ou contra factual, que é útil para relacionar a causalidade em nível individual com a causalidade em nível populacional (ROTHMAN et al, 2011; MEDRONHO, 2009).

Modelos Clássicos de Causalidade

Modelo de Henle-Koch

Historicamente, a primeira tentativa formal para a identificação das causas de uma doença se deu com a formulação de Henle-Koch, em 1890. Na ocasião, se fazia necessário estabelecer regras que guiassem a investigação de micro-or- ganismos como possíveis agentes causais. Basicamente, foram estabelecidos os seguintes critérios para o micro-organismo ser considerado patogênico:

Deve estar presente em todos os casos da doença em questão;

Não deve ocorrer nem de forma causal nem de forma patogênica em outra doença;

Isolado do corpo e crescido em cultura pura deve induzir a doença quan- do inoculado em susceptíveis.

Foi observado, inclusive por Koch, que para a identificação de um suposto agente causal não era necessário que todos os critérios fossem satisfeitos e que apenas os dois primeiros eram suficientes. Esses postulados serviram de base para a discussão sobre a etiologia das doenças, considerando-se suas especialidades, apesar de suas limitações na aplicabilidade a todas as doenças bacterianas e sua inviabilidade nas doenças viróticas e parasitárias. Assim, a medida que o conhecimento sobre as doen- ças crescia, os postulados de Henle-Koch foram sendo testados e modificados, através de novas restrições para que a atribuição de causalidade servisse a todas as doenças, inclusive as crônicas.

Modelo de Hill e a Inferência Causal

As modificações no modelo de Henle-Koch culminaram com os critérios estabelecidos por Hill em 1965, já que estava em crescente a importância das doenças não-infecciosas no cenário epidemiológico do século XX.

26 capítulo 1

Hill propôs nove critérios a serem considerados na distinção entre uma as- sociação causal da não-causal, tais como:

1. Força de associação: uma associação não será mais forte quanto mais

distante do valor de nulidade estiver a medida de efeito de interesse calculada. O argumento é que uma associação forte tem mais chance de ser causal do que uma associação fraca. Isso porque se ela se deveu a algum viés; então, muito provavel- mente, este viés seria evidente. Associações fracas, contudo, são mais prováveis de serem explicadas por vieses não detectados. Entretanto, uma associação fra- ca não descarta a possibilidade de causalidade. Há vários exemplos na literatura epidemiológica de associações fracas que são aceitas como causais, tais como o tabagismo e doença cardiovascular, fumo passivo e câncer de pulmão. Por outro lado, existem também os exemplos de associações fortes que não são causais, como os observados entre ordem de nascimento e ocorrência de síndrome de Down. Como podemos verificar, trata-se, na verdade, de uma associação expli- cada completamente pela idade da mãe, a qual tende a ser mais elevada entre os recém-nascidos mais tardios. Outro aspecto importante, é que a força de uma associação não depende somente da natureza biológica desta, dependendo tam- bém da prevalência das outras causas componentes. Uma forte associação pode refletir simplesmente a baixa prevalência de uma causa em relação às outras e não possuir, assim, significado biológico especialmente importante.

Uma medida de efeito é uma comparação (diferença ou razão) entre medidas de frequ- ência de doença (prevalências, riscos, taxas) calculada por dois grupos, frequentemen- te expostos e não expostos a determinado fator sob investigação causal.

2. Consistência: a consistência se refere à repetição dos achados para di-

ferentes populações, sendo que os resultados similares reforçam a hipótese de causalidade. Entretanto, a falta de consistência nos achados de estudos válidos, não descarta, necessariamente, uma relação causal. Ela pode ser explicada, por

exemplo, pelo fato de as distribuições, das causas componentes variarem, em diferentes populações, resultando dados inconsistentes.

3. Especificidade: o critério de especificidade tem duas variantes. A pri-

meira é que uma causa leva a um efeito isolado, não a múltiplos efeitos. A outra é que um efeito tem uma causa, não causas múltiplas. Assim, se após a introdu- ção de um suposto fator causal segue-se a ocorrência do efeito e sua remoção

implica na não ocorrência do efeito, a causa é dita específica para um determi- nado efeito. Por isso, se um agente está associado a uma doença somente, e não a outras, isso aumentaria a chance de ele ser o agente causal. Se o agente estiver associado a várias doenças, isso diminuiria a chance de ele ser o agente causal.

4. Temporalidade: refere-se à necessidade de que a causa preceda o efeito

no tempo. Os estudos transversais e retrospectivos muitas vezes carecem des- ta evidência, dificultando uma atribuição de causalidade. Como estudos deste tipo são muito comuns na epidemiologia, a relação temporal entre a exposi- ção e o evento deve sempre receber atenção especial na avaliação da validade dos estudos. Se a exposição for uma característica imutável (como sexo, cor dos olhos, tipo sanguíneo, etc.) ou um hábito que normalmente não varia ou é muito fácil de aferir se variou ou não, podemos deduzir que a exposição aferida no momento da coleta de dados é similar à que ocorreu no passado, antes do adoecimento. Porém, a possibilidade de viés de informação é sempre uma pre- ocupação importante em alguns desses casos.

5. Gradiente biológico: este aspecto refere-se à presença de uma curva do-

se-resposta. Observar uma frequência crescente de ocorrência de doença à me- dida que se aumenta a dose ou o nível da exposição reforça a hipótese de cau- salidade. Entretanto, a observação de um efeito dose-resposta pode ser devida completamente a algum viés 5 . Embora Hill se refira a um gradiente “linear”, sem especificar a escala, um gradiente linear em uma escala, tal como risco, pode ser distintamente não linear em outra escala, tal como o logaritmo de ris- co, as chances ou o logaritmo de chances.

6. Plausibilidade: refere-se ao fato de uma associação ser cientificamente

plausível. Mais do que qualquer outro critério, esse mostra o quão estreitamen- te os sistemas de critérios causais estão focados na epidemiologia. O ponto de partida é uma associação epidemiológica. Ao nos perguntarmos se ela é causal ou não, uma das condições que levamos em conta é sua plausibilidade. Para tanto, a inferência causal deve ser feita com influxos da toxicologia, da farma- cologia, da biologia básica e de outras ciências. Mas existe um problema da

básica e de outras ciências. Mas existe um problema da 5 Viés: vi.és sm (fr biais)

5 Viés: vi.és sm (fr biais) 1 Obliquidade, direção oblíqua. 2 Meio indireto. Viés: obliquamente, em diagonal, de esguelha.

28 capítulo 1

plausibilidade: com muita frequência, não se baseia na lógica ou em dados, mas somente em crenças prévias. Isso não significa que o conhecimento bioló- gico deva ser descartado quando uma nova hipótese está sendo avaliada, porém apenas para assinalar a dificuldade na aplicação daquele conhecimento.

7. Coerência: o critério de coerência é satisfeito quando a associação en-

contrada não entra em conflito com o que é conhecido sobre a história natural e a biologia da doença. Nota-se que este critério combina aspectos dos critérios de consistência e plausibilidade biológica. Esse critério pode ser mais relevan- te se considerar a coerência com relação a todas as disciplinas científicas. Por exemplo, uma hipótese causal epidemiológica ou clínica não deve estar em conflito com teorias sólidas da física, da química ou da biologia.

8. Evidência experimental: é a “evidência experimental” ou “semiexperi-

mental” obtida pela redução ou pela eliminação de uma exposição supostamen- te nociva e verificação subsequente do declínio da frequência da doença. Hill chamou isso de evidência mais forte possível de causalidade que pode ser obtida. Entretanto, a obtenção de tal evidência é raramente disponível em estudos envol- vendo populações humanas devido, principalmente, a questões éticas.

9. Analogia: uma analogia simples pode aumentar a credibilidade para

uma atribuição de causalidade. Por exemplo, se é conhecido que certa droga causa má-formação congênita, talvez outra similar que se está estudando tam- bém poderia, por analogia, apresentar o mesmo efeito.

Modelo de Rothman (causa suficiente e causas componentes)

É uma formulação teórica de causa através de uma estrutura determinística estabelecida ou um modelo fundamentado na classificação dos mecanismos que precedem a resposta do indivíduo a determinada doença, e que se baseia na classificação de respostas individuais à exposição. Por causa suficiente, entenda como um mecanismo causal completo, um conjunto mínimo de condições e de eventos que inevitavelmente acarreta a ocorrência de doença (ROTHMAN et al, 2011), no qual “mínimo” implica que não se pode prescindir de nenhum dos eventos ou condições componentes.

Para a ocorrência de uma determinada doença, pode haver diversos conjun- tos de causas suficientes. Assim, algumas causas componentes, quando pre- sentes em todas as causas suficientes alternativas, são chamadas causas neces- sárias. Outras, para serem identificadas, dependem da interação com outras causas componentes. Muitas causas que são de interesse da epidemiologia, embora não sejam suficientes, são componentes de causas suficientes. Por exemplo: dispor de água não tratada não é suficiente para o surgimento de doenças diarreicas e fumar não é suficiente para produzir câncer de pulmão, mas ambas são causas componentes de causas suficientes (LUIZ e STRUCHINER, 2002). Observa-se, ainda, que a identificação completa de todas as causas componentes de uma determinada causa suficiente, mesmo que seja possível e viável, não é funda- mental quando o objetivo é a prevenção de doenças. Por exemplo: mesmo não sendo capaz de identificar todas as causas componentes de uma dada causa suficiente para o câncer de pulmão, entre os quais está o hábito de fumar, é possível prevenir aqueles casos que resultariam desta causa suficiente pela re- moção do fumo da constelação de causas componentes. Algumas implicações decorrentes do modelo de Rothman podem ser destaca- das. A primeira delas é, claramente, a concepção multicausal dos processos sub- jacentes à ocorrência de doenças e agravos à saúde. Mesmo no caso das doenças infecciosas, nas quais aparentemente sempre há uma causa necessária, o adoeci- mento ocorre a partir do momento em que todas as causas – características, atri- butos ou eventos – atuem, em sequência ou conjuntamente (ROTHMAN, 2002). As outras implicações dizem respeito à força dos eventos; interação entre as causas; proporção da doença devido a causas específicas; e o período de incubação.

1.4 Medidas de Ocorrências de Doenças

O objetivo de grande parte da pesquisa epidemiológica é obter uma estimativa válida e precisa do efeito de uma causa potencial sobre a ocorrência de doença, a qual, frequentemente, é um desfecho binário (ou/ou), tal como “morto/vivo”. Para tanto, você, estudante de epidemiologia, deve ser capaz de mensurar a fre- quência de ocorrência de doenças, quer em termos absolutos, quer em termos relativos.

30 capítulo 1

A forma mais básica de se determinar a frequência de uma doença é atra- vés da simples contagem dos indivíduos afetados. Este dado, em determinadas circunstancias, pode ser relevante para a administração de serviços de saúde, mas em geral é de pouca importância epidemiológica, uma vez que nada infor-

ma sobre a população de referência. Em estudos epidemiológicos é necessário saber o tamanho da população ou grupo que deu origem aos casos e em que período de tempo isso ocorreu. Assim, via de regra, são utilizadas medidas rela- tivas que relacionam o número de casos da doença com a população ou grupo de origem. De uma forma geral, existem três medidas matemáticas básicas que podem ser utilizadas para expressar tais relações. A razão é a simples divisão de uma quantidade pela outra, e não necessidade de nenhuma relação específica entre

o numerador e o denominador. A proporção é um tipo de razão onde aqueles

no numerador estão necessariamente incluídos no denominador. Este tipo de medida é como uma fração e é frequentemente expressa em percentual. A taxa já é umtipo especial de razão onde temos obrigatoriamente embutida no deno- minador uma medida de tempo (WAGNER, 1998). As medidas de frequência são definidas a partir de dois conceitos epidemio- lógicos fundamentais denominados “incidência” e “prevalência”. O conceito de incidência refere-se à frequência com que surgem novos casos de uma doen- ça, num intervalo de tempo. Já a prevalência expressa o número de casos exis-

tentes de uma doença, em um dado momento. Outras medidas frequentemen- te utilizadas na literatura médica e de saúde pública, como as de mortalidade, letalidade e sobrevida, podem ser entendidas como variações do conceito de incidência (MEDRONHO et al, 2009). Além da frequência de doenças e agravos, os conceitos de incidência e pre- valência também se aplicam à mensuração de quaisquer eventos relacionados

à saúde, incluindo fatores determinantes, tais como o tabagismo e sedentaris-

mo. Concentraremos aqui nosso foco sobre quatro medidas básicas da frequ- ência de doenças: tempos de incidência; taxa de incidência; proporção de inci- dência; e prevalência.

1.4.1 Tempo de incidência

As medidas de incidência estão necessariamente relacionadas à dimensão do tempo, ou seja, é necessário levar em consideração o tempo passado antes que

a doença ocorra, assim como o período de tempo durante o qual os eventos são contabilizados. Rothman e colaboradores (2011) citam como exemplo a compa- ração da incidência de óbitos, ou mortalidade, observada em duas populações hipotéticas. Em ambas, todos os indivíduos acabam por falecer em algum mo- mento de suas vidas. Porém, o tempo transcorrido entre o nascimento e a morte na segunda população é sempre maior, quando comparado à primeira (figura 1.4), o que torna as duas experiências de mortalidade distintas. Assim o simples registro do número de casos novos, ou de óbitos, é insuficiente para estimar a incidência de um determinado problema de saúde (MEDRONHO, 2009).

x

x

x

Tempo

x

x

x

x

Tempo X: morte

x

Figura 1.4 – Apresentação gráfica de dois diferentes fatores de mortalidade. Modificado de Rothman et al, 2011.

Em um estudo epidemiológico, podemos mensurar o tempo de eventos na vida de uma pessoa em relação a qualquer um dentre vários eventos de referên- cia. Ao usar a idade, por exemplo, o evento de referência é o nascimento, mas em vez disso, poderíamos usar o início de um tratamento, ou o começo de uma exposição, como evento de referência. O evento de referência pode ocorrer em um tempo que é único para cada pessoa, como é o caso do nascimento, mas ele poderia também ser estabelecido como um valor em comum, tal como um dia escolhido do calendário. O tempo do evento de referência determina o tempo original, ou tempo zero (designado T0), para a mensuração da sequência tem- poral dos eventos (ROTHMAN et al, 2011). Dado um desfecho ou “incidente” de interesse, o tempo de incidência de uma pessoa para esse desfecho é definido como o período de tempo zero ao tempo em que o desfecho ocorrer, se ele ocorrer. O tempo de incidência de uma pessoa é indefinido se ela nunca experimentar o desfecho. Assim, sob essa convenção, uma mulher passou pelo procedimento de histerectomia (retirada do útero) aos 45 anos sem nunca ter tido câncer de endométrio, é classificada

32 capítulo 1

como tendo um tempo de incidência de câncer de endométrio não especifica- do, porém maior que 45 anos. Diz-se então que a histerectomia censura a inci- dência de câncer de endométrio da mulher na idade de 45 anos. Embora o cálculo do tempo de incidência seja simples, o número de casos incidentes (designado por “I”), por si só, não permite comparações da incidên- cia entre diferentes populações ou áreas geográficas, ou entre diferentes pe- ríodos. Tais comparações, assim como as investigações sobre associações de causa e efeito, são realizadas utilizando-se medidas de incidência expressas como frequências relativas, como a taxa de incidência e a incidência acumula- da. Ambas são expressões numéricas, ou quantitativas, do conceito de risco, de importância capital na epidemiologia e intimamente relacionado ao conceito de incidência.

1.4.2 Taxa de incidência

A taxa de incidência é a expressão da frequência com que surgem novos casos de uma doença, ou problema de saúde, por unidade de tempo, e com relação ao tamanho de uma determinada população. Outros termos utilizados como sinônimos de taxa de incidência na literatura epidemiológica são: densidade de incidência, força de morbidade e taxa de incidência por pessoa-tempo (ME- DRONHO et al, 2009). A taxa de incidência (TI) é calculada como a razão entre o número de ca- sos novos de uma determinada doença ou problema de saúde, e o total de pes- soa-tempo gerado a partir da população de estudo acompanhada, conforme a equação:

TI

( t0,t

)

=

I

/ PT

onde: (t 0 , t) refere-se ao intervalo entre a origem t 0 e o instante t; I representa o número de casos novos que surgiram entre t 0 e t; e PT representa a quantidade de pessoa-tem- po acumulada pela população, durante o estudo.

Por pessoa-tempo entende-se o período durante o qual um indivíduo esteve ex- posto ao risco de adoecimento e, caso viesse a adoecer, seria considerado um caso novo ou incidente. É a expressão da experiência individual de exposição ao risco de adoecimento, referida a uma unidade de tempo, como o ano, o mês ou o dia.

Os termos “coorte fixa” e “população dinâmica” são utilizados na literatura.

Uma coorte fixa, constituída em um instante t0, não admite novos integrantes após iniciado o período de seguimento, embora seus integrantes possam dei- xá-la por diferentes razões. É o caso, por exemplo, dos trabalhadores sobrevi- ventes de um acidente em uma usina nuclear, que seriam acompanhados por um período para detecção de problemas de saúde decorrentes da exposição à radiação nuclear. Alguns deles podem interromper o acompanhamento antes de adoecer, ao emigrarem, ou mesmo falecer por motivo não associado à expo- sição em estudo, como um atropelamento. Já uma população dinâmica pode tanto receber novos membros, como perder seus integrantes ao longo do pe- ríodo de estudo. Por exemplo, os trabalhadores admitidos em uma indústria química entre os anos de 1996 e 2000, acompanhados por um período de até 25 anos após a admissão para detecção de neoplasias. Novos membros seriam recrutados em diferentes instantes, ao longo do quinquênio citado. As perdas também poderiam ocorrer em qualquer momento, por motivos distintos, entre

a admissão e o adoecimento, ou o término do acompanhamento.

Interpretando a taxa de incidência

A proporção numérica deuma taxa de incidência tem um limiteinferior igual

a zero e nenhum limite superior, é o intervalo da razão de uma quantidade não

negativa para uma positiva. Pode ser surpreendente que uma taxa de incidência possa exceder o valor de 1, o que pareceria indicar que mais de 100% de uma po- pulação fosse afetada. No máximo 100% das pessoas em uma população podem contrair uma doença, mas a taxa de incidência não mede a proporção de uma população que contrai a doença, e na verdade, não é mesmo uma proporção. Lembre-se que a taxa de incidência é mensurada em unidade do inverso do tempo. Entre 100 pessoas, não mais do que 100 mortes podem ocorrer, mas esses 100 óbitos podem ocorrer em 10.000 pessoas-ano, em 1.000 pessoas-ano, em 100 pessoas-ano ou em 1 pessoa-ano. Assim, na apresentação de taxas de incidência, é essencial fornecer a unidade de tempo utilizada para calcular a porção numérica. Tal unidade geralmente é escolhida para assegurar que a taxa mínima tenha pelo menos um dígito à esquerda da casa decimal. Por exemplo, uma tabela de taxas de incidência de 0,15; 0,04; e 0,009 casos por pessoa-ano pode ser multiplicada por 1.000 para ser exibida como 150; 40; e 9 casos por 1.000 pessoas-ano. Pode-se usar uma unidade tão grande quanto 1.000 pesso- as-ano, não importando se as observações foram coletadas durante 1 ano de

34 capítulo 1

tempo, durante 1 semana de tempo ou durante uma década, da mesma manei- ra como se pode medir a velocidade de um veículo em termos de quilômetros por hora, mesmo que a mensuração seja feita por apenas alguns segundos.

1.4.3 Proporção de incidência

Em um dado intervalo de tempo, também podemos expressar o número inci- dente de casos em relação ao tamanho da população exposta ao risco. Se men- surarmos o tamanho de uma população no começo de um intervalo de tempo e ninguém ingressar na população (imigrar), ou deixá-la (emigrar), depois do

início do intervalo, tal taxa se torna a proporção de pessoas que passam a ser casos entre aqueles na população no início do intervalo. Chamamos essa quan- tidade de proporção de incidência, que também pode ser definida a proporção de uma população fechada exposta ao risco, que se torna doente dentro de um dado período de tempo. Essa quantidade é chamada, às vezes, de incidência cumulativa ou acumulada.

A incidência acumulada (IA), entre os instantes t0 e t, é estimada de acordo

com a equação:

IA

( t0,t

)

=

I

/ N

0

onde: I representa o número de casos incidentes entre t 0 e t; e N’0 representa a po- pulação de onde se originaram os casos incidentes I, constituída por indivíduos não doentes no instante t 0 .

A incidência acumulada apresenta valores no intervalo fechado de 0 a 1. É

uma medida adimensional. Entretanto, a referência ao tempo, embora não seja considerada diretamente no seu cálculo, é essencial para a sua interpretação. Por exemplo, em um surto de intoxicação alimentar, uma incidência acumu- lada igual a 0,4 seria interpretada de forma distinta se referida a um intervalo de duas a quatro horas, ou a um período de sete dias após a realização de um almoço beneficente. Com base apenas em informações sobre o período médio de incubação de diferentes agentes infecciosos, o primeiro caso seria indicati- vo da etiologia estafilocócica. Na segunda situação, o provável agente causador seria a Salmonella typhi. Entretanto, a confirmação requer outras informações, de natureza clínica e, principalmente, laboratorial.

1.4.4 Prevalência

Ao contrário das medidas de incidência, cujo foco é sobre novos eventos ou al- terações de estados de saúde, a prevalência foca estados existentes. É definida como a frequência de casos existentes de uma determinada doença, em uma determinada população e em um dado momento. Os casos existentes, ou prevalentes, são aquelas pessoas que adoeceram em

algum momento do passado mais ou menos remoto, e que estão vivos quando se realiza a observação. Assim, os doentes que vieram a falecer antes do período de observação não são considerados no cômputo da prevalência.

A prevalência assemelha-se a uma fotografia, na qual se registra a fração de

indivíduos doentes naquele instante do tempo. É, portanto uma medida estática

em relação ao processo dinâmico do adoecimento. Para se medir a prevalência, os indivíduos componentes de uma amostra são observados uma única só vez.

A prevalência é estimada como a proporção de indivíduos de uma popula-

ção de estudo de tamanho N que apresentam a doença de interesse no instante t, como verificado pela fórmula:

P

= C

t

/ N

t

onde: C t representa o número de casos prevalentes no instante t; N t refere-se ao tama- nho da população estudada, no mesmo instante t.

Não é possível, a rigor, estimar a prevalência de qualquer doença em um ins- tante t do tempo, pois limitações de cunho operacional impedem que todos os indivíduos pertencentes a N sejam simultaneamente examinadas, e os casos, identificados em um intervalo de tempo tão exíguo. Nesse contexto, entende-se por instante um intervalo de tempo ao mesmo tempo curto o suficiente para que a prevalência de uma doença em uma determinada população não se al- tere, e longo o bastante para que todos os indivíduos selecionados possam ser adequadamente observados, e os dados necessários coletados. Sendo uma proporção, a prevalência é uma medida adimensional. Os seus valores possíveis estão incluídos no intervalo fechado entre 0 e 1, e são usual- mente expressos como percentuais.

36 capítulo 1

Dado interessante da prevalência de uma doença é que esta é determina- da pela sua incidência e duração, assim como pelos movimentos migratórios. Assim, quanto mais elevada a incidência e/ou a duração de uma doença, maior tende a ser a prevalência. Quanto aos movimentos migratórios, a emigração de casos, da mesma forma que a imigração de não-doentes, interfere no sen- tido de reduzir a prevalência de uma doença numa determinada população. Inversamente, a imigração de casos ou a emigração de não-doentes leva a um aumento na proporção de prevalência.

LEITURA

Muitos ensinamentos e inspirações são obtidos de acontecimentos passados e do exem- plo das grandes figuras dos tempos pretéritos, registrados na história. Textos clássicos, que descrevem investigações sobre saúde e doença, merecem ser lidos, meditados e discutidos em grupo. Uma das compilações mais abrangentes da história da epidemiologia é “O desafio da epidemiologia”, publicada pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS, 1988), em espanhol e em inglês. Nela são reproduzidos muito trabalhos interessantes. Em outra obra, desenvolvida por Pereira e Veiga (2014) também há a descrição de mui- tos artigos recentes, alusivos a trabalhos que se tornaram marcos na epidemiologia atual. Neste estudo foi feita uma resenha histórica da evolução do conceito de epidemiologia e descreve o contributo dos principais responsáveis por essa evolução, desde Hipócrates até ao século XXI. No que diz respeito ao processo saúde-doença, desde o final dos anos sessenta, inten- sificou-se a polêmica sobre o caráter da doença. Discute-se se a doença é essencialmente biológica ou, ao contrário, social. Ocorre, assim, um questionamento profundo do paradigma dominante da doença que a conceitua como um fenômeno biológico individual. Não obstante as evidências mostrarem as limitações da concepção biológica da doença e da prática que sustenta, é inegável que esta impulsionou a geração do conhecimento médico durante uma larga etapa. E assim, da mesma forma como a corrente que sustenta que a doença pode ser analisada fecundamente como um processo social, deve comprovar sua colocação e sua utilidade na prática. A primeira tarefa, então, é demonstrar que a doença, efetivamente, tem caráter histórico e social. Para essa compreensão, recomendo a leitura do texto “A saúde- doença como processo social” de Asa Cristina Laurell (1982), texto em espanhol e traduzido para o português.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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40 capítulo 1

2

Epidemiologia

Descritiva:

Distribuição das Doenças no Espaço e no Tempo

Chegamos ao segundo capítulo, e agora podemos compreender melhor a ver- tente fundamental da epidemiologia: a distribuição das doenças no espaço e no tempo! Aqui, você encontrará explicações para algumas indagações, tais como:

1. Quem adoece?

2. Onde a doença ocorre?

3. Quando a doença ocorre?

A importância destas análises está não apenas no melhor conhecimento do processo saúde-doença, como também no planejamento em saúde (através da definição de áreas de risco) e na clínica (por meio da análise do tempo de sobre- vida de pacientes).

OBJETIVOS

É desejável que ao final do estudo deste capítulo, você:

Assimile as informações acerca da epidemiologia das doenças infecciosas e não-infecciosas;

Compreenda aspectos de previsão e prevenção das doenças e da avaliação do impacto das intervenções em saúde;

Desenvolva raciocínio sobre a dinâmica com a qual as doenças são perpetuadas entre os indivíduos.

42 capítulo 2

2.1 Doenças Infecciosas e Não-Infecciosas

Atualmente muito se conhece sobre as doenças infecciosas e não-infecciosas no âmbito científico, tanto em termos de suas histórias naturais, quanto de questões relativas à prevenção e controle. Infecção é o termo utilizado para se referir ao processo pelo qual um agente biológico penetra, desenvolve-se ou multiplica-se no organismo de outro ser vivo. O processo pode ser inaparente ou evoluir com manifestação clínica – nes- te último caso, tratando-se especificamente de “doença infecciosa”. Mas existe também a possibilidade de desenvolvimento de doenças as quais não há a pre- sença de um microrganismo ou parasita invasor do organismo humano. Para esta parcela de doenças foram geradas designações como “não-infecciosas”, “não transmissíveis”, “crônico-degenerativas”, “crônicas não-transmissíveis”, ou simplesmente “crônicas” (PEREIRA, 2013).

2.1.1 Doenças Infecciosas

As doenças infecciosas são denominadas como tal quando são encontrados processos biológicos subjacentes à infecção pelos agentes infecciosos. A causa necessária para uma doença infecciosa ocorrer é o seu “agente bio- lógico específico”. Tal agente pode pertencer a classes bacterianas, virais, fún- gicas, parasitárias, entre outras. Qualquer que seja a espécie invasora, algumas características do agente são relevantes para a manifestação ou não do proces- so infeccioso no organismo do hospedeiro, como, por exemplo, os poderes de infectividade 1 , patogenicidade 2 , virulência 3 , antigenicidade 4 e mutagenicida- de 5 dos agentes infecciosos, assim como suas vulnerabilidades 6 a antibióticos e demais substâncias. Podemos salientar também que alguns destes agentes são persistentemen- te patogênicos, enquanto outros o são ocasionalmente, como é o caso das bac- térias existentes no intestino, constituintes da flora normal daquela parte do organismo, mas que podem causar doenças geniturinárias quando invadem esse sistema.

causar doenças geniturinárias quando invadem esse sistema. 1 Infectividade: capacidade de se instalar no hospedeiro e

1 Infectividade: capacidade de se instalar no hospedeiro e nele multiplicar-se.

2 Patogenicidade: capacidade de produzir doença.

3 Virulência: capacidade de produzir manifestações graves

4 Antigenicidade: capacidade de produzir anticorpos.

5 Mutagenicidade: capacidade de alterar características genéticas.

6 Vulnerabilidades: caráter ou qualidade de vulnerável, podendo ser atacado facilmente.

No entanto, o agente nem sempre é “suficiente” para produzir a doença. Outros fatores, que são as “causas contribuintes”, têm de estar presentes, como é o caso da influência do meio ambiente no momento da contaminação, assim como da interfe- rência de caracteres biológicos do próprio hospedeiro que podem o predispor à do- ençainfecciosa.Quantoaesseaspecto,ohospedeiro podeapresentarcaracterísticas de refratariedade 7 ou susceptibilidade ao micro-organismo, as quais irão depender de componentes relativos a um estado nutricional adequado ou desajustado; a qual classe social o indivíduo está inserido; presença ou não de estresse; idade e sexo. Características do ambiente físico e biológico são, muitas vezes, fatores fun- damentais no circuito da transmissão. Para exemplificar, podemos citar o caso da cólera, que se alastra rapidamente em ambientes sem condições adequadas de saneamento básico. Outro caso é o das transmissões infecciosas dependentes de insetos vetores, no qual podemos evidenciar um aumento da distribuição de doenças como malária, leishmaniose e “doença de Chagas” nas imediações de florestas, ao contrário do que ocorre em regiões de cerrado. Porém, o incremento do turismo e do intercâmbio de pessoas e/o produtos animais e vegetais tende a facilitar a transmissão de tais enfermidades nas cidades (BRASIL, 2010). Além disso, o próprio desenvolvimento do sistema de saúde gera condições favoráveis ao aparecimento de infecções. A prática da hospitalização traz o ris- co da infecção hospitalar, problema ainda não resolvido com as técnicas de pre- venção atualmente empregadas. O uso extensivo e inadequado de antibióticos facilita a eclosão de infecções por germes a eles resistentes. A crescente utiliza- ção de técnicas invasivas de diagnóstico e de tratamento, que alteram profun- damente o meio interno, tem como efeito indesejável facilitar o aparecimento de infecções oportunistas 8 , pois servem de porta de entrada ou diminuem a re- sistência do paciente a diversos micro-organismos (CREMESP, 2010).

As reações do organismo do hospedeiro aos agentes microbianos podem ser de dife- rente intensidade. Quando ocorre a simples localização dos agentes na pele e muco- sas, onde se reproduzem, sem produzir infecção ou doença, chamamos esse processo de colonização. Pois falamos em infecção apenas quando há reação do organismo, detectável por testes especiais, porém sem presença de sintomas. Já, quando estes sintomas aparecem, damos a designação de doença.

7 Refratariedade: resistência da espécie a uma doença.

8 Infeções oportunistas: Que são causadas por ou que causam infecção devido ao enfraquecimento do sistema imunitário.

44 capítulo 2

Período de incubação

É o intervalo compreendido entre a exposição ao agente infeccioso e o apa- recimento de sinais e sintomas, ou seja, entre o momento do contágio e o iní- cio das manifestações (SARTWELL, 1966). A duração deste período pode ir de algumas horas (nas intoxicações alimentares) a anos. Nem sempre o período de incubação é fixo, como é caso da tuberculose, cuja incubação pode varias de poucas semanas a muitos anos (BRASIL, 2010). No caso das infecções inapa- rentes ou sem sintomatologia, a determinação do período de incubação fica prejudicada.

Período de transmissibilidade

Em muitas doenças infecciosas a eliminação dos agentes pelo organismo infectado inicia-se antes do aparecimento das manifestações clínicas, de modo que em qualquer eventualidade (com ou sem sintomas) pode haver eliminação

de micro-organismos pelo hospedeiro. Justamente por isso, a ausência de exte- riorizações clínica facilita a circulação dos germes e a propagação de epidemias (conceito este que será abordado posteriormente nesta unidade).

A duração do período de transmissão varia de doença para doença, mas,

para muitas, como o sarampo e a rubéola, há uma diminuição progressiva da eliminação de micro-organismos com o início da fase clínica (BRASIL, 2010). Em doenças crônicas, a transmissibilidade pode durar longo tempo, e até es- tender-se por toda a vida do paciente, em ausência de tratamento eficaz. De qualquer maneira, o isolamento dos pacientes no período de transmissibilida- de é recomendado (PEREIRA, 2013).

Curso agudo e crônico da infecção

O tempo de evolução usado como critério para distinguir casos “agudos”

de “crônicos” é fixado por decisões arbitrárias, aplicáveis a cada doença infec-

ciosa, em função de objetivos específicos, tais como o de definir o tempo em que o médico deve ter uma atitude expectante ou, ao contrário, de intervenção. Por exemplo: a diarreia será crônica após umas poucas semanas de duração, enquanto a hepatite infecciosa exige um tempo maior, medido em meses, após o qual ela passa a ser considerada crônica.

Outras terminologias podem também ser empregadas, com significado nem sempre evidente ou comum a todos os profissionais de saúde, como a designação de doença “subaguda” e a classificação de casos em “leves”, “moderados” ou “graves”. Embora esses termos sejam muito utilizados, frequentemente é difícil precisar os

seus limites. Para tanto, faz-se necessária a definição de critérios objetivos, de modo

a possibilitar a verificação da real intensidade das manifestações das doenças.

2.1.2 Doenças Não-Infecciosas

O grupo de afecções incluídas na categoria “não-infecciosas” é muito variado,

e a terminologia utilizada para designá-lo presta-se à confusão, em situação se-

melhante à descrita para as doenças infecciosas. As doenças não-infecciosas, especialmente nos adultos, são muito comuns. A passagem do tempo faz com que as pessoas adquiram afecções que, de uma maneira ou outra, são controladas, embora sem se livrar totalmente de muitas, como é o caso de deficiências visuais e auditivas, arteriosclerose, hipertensão arterial, glaucoma, diabetes mellitus, cirrose hepática, rinite alérgica, bronquite, asma, artroses, oste- oporose, dermatoses, neurose, úlceras, cólon irritável, hemorroidas e cálculo renal. Como a prevalência desse grupo de condições aumenta progressivamente com a idade e há um número cada vez maior de adultos que alcança a meia-idade e idades avançadas, as doenças tendem a predominar amplamente no quadro nosológico 9 . As últimas décadas trouxeram avanços no conhecimento sobre a etiologia das doenças não-infecciosas, embora muito ainda precisa ser esclarecido. Tais doenças resultam de um processo multifatorial, em geral gradativo e cumula- tivo, que é explicado por uma inter-relação complexa entre os fatores hereditá- rios e não-hereditários (PEREIRA, 2013):

AGENTES

para algumas doenças não-infecciosas existe agente etioló- gico conhecido como são os casos do mercúrio e do chumbo, responsáveis por intoxicações, e do vírus da hepatite B asso- ciado ao hepatocarcinoma. Outros exemplos são o fumo, o álcool, os pesticidas, os fertilizantes, o monóxido de carbono e as radiações. No entanto, a maioria das doenças crônico- degenerativas não tem agente responsabilizado como etioló- gico – o que não significa que ele não exista.

9 Quadro nosológico: conjunto de doenças prevalentes e/ou incidentes em uma determinada comunidade.

46 capítulo 2

EXPOSIÇÃO A FATORES DE RISCO

PREDISPOSIÇÃO DO ORGANISMO

a ausência de um agente conhecido, no complexo causal de

um agravo à saúde, faz com que as pesquisas sobre doenças não-infecciosas sejam focadas nos fatores de risco asso- ciados ao aparecimento de tais doenças. São chamadas de “fatores de risco” as circunstâncias do ambiente ou as ca- racterísticas das pessoas, herdadas ou adquiridas, que lhes conferem uma maior probabilidade de acometimento, imedia- to ou futuro, por um dano à saúde. Mas é importante frisar que os fatores de risco informam a ocorrência da doença em termos de probabilidade, e não de certeza, de modo que não explicam convenientemente o aparecimento da doença.

a hereditariedade tem um papel importante na explicação de

diferenças de frequências de danos à saúde na população. As pessoas variam nas respectivas cargas genéticas que re- cebem de seus antepassados – aí incluída a maior ou menor suscetibilidade (ou resistência) às agressões internas. Isso

ocorre tanto para as doenças infecciosas como para as não -infecciosas.

As doenças não-infecciosas se exteriorizam e progridem com sintoma- tologia permanente, ou fases assintomáticas entremeadas de exacerbações clínicas.

Período de latência

Semelhantemente às doenças infecciosas, onde há um período de incuba- ção, nas doenças crônico-degenerativas se aceita a existência de um “período de latência” ou “pré-clínico”, de idêntico significado. Com vistas a possibili- tar melhores oportunidades de controle e com a finalidade de atuar em fase de comprometimento ainda relativamente reduzido do organismo, procura-se identificar sinais que auxiliem o diagnóstico das pessoas afetadas ainda nes- te estágio “pré-clínico”. É o caso da busca de lesões pré-cancerosas, através da colpocitologia. Mas o início insidioso da doença no organismo humano e

o longo período de latência que precede as manifestações clínicas fazem com

que a fase patogênica seja de difícil delimitação. A identificação de uma doença crônica, em grande número de casos, ocorre por ocasião de exacerbação aguda.

É o que acontece no infarto agudo do miocárdio ou em episódios de cólicas

renais, cujas exteriorizações clínicas representam uma ou mais fases agudas de um processo crônico subjacente.

Fatores prognósticos

O curso da doença pode ser previsto a partir de um melhor conhecimento dos fatores prognósticos. Assim, um coma prevê um mau prognóstico para o acidente vascular cerebral, ao passo que a manutenção da consciência indica melhores possibilidades de recuperação. Muitas pesquisas em que se usa a epi-

demiologia em ambiente clínico são realizadas para, justamente, completar o conhecimento sobre a evolução das doenças, através da identificação de fatores presentes no momento do diagnóstico, que possam ser preditivos do curso da doença. Nas revistas especializadas estão aparecendo estudos de prognóstico, com frequência cada vez maior, tanto os que incluem somente doentes vistos

e instituições, como aqueles de maior abrangência, realizados em base popu-

lacional e territorial. Nessas investigações estão incluídos não apenas os casos

graves, mas também os benignos, ocorridos em uma dada comunidade e que, em grande número, jamais procuram tratamento especializado.

2.2 Distribuição das Doenças no Espaço

O melhor entendimento da distribuição dos agravos à saúde e de seus fatores

determinantes passa, necessariamente, por considerações concernentes à lo- calização geográfica destes eventos. Porém, o conceito de espaço deve incor- porar não apenas as características geográficas, naturais e sociais de um lugar, mas também “a vida que os preenche e os anima, ou seja, a sociedade em movi- mento” (MEDRONHO et al, 2009); assim, o espaço não se reduz apenas a ques- tões relativas ao ambiente físico, mas também a processos sociais. O impacto desses processos, que influenciam e são influenciados pela ação do homem, varia em momentos históricos distintos.

48 capítulo 2

A constatação de que as doenças variam de região para região não é recen-

te: nos textos de Hipócrates (século V a.C.) e nos relatos de viajantes da Idade Média é possível encontrar descrições das doenças mais encontradas na época, assim como as mais graves ou as de exteriorização mais evidente (DOLL, 1984). Assim, há muito tempo se sabe que o estudo da distribuição espacial das do- enças pode oferecer importantes pistas para a sua etiologia, embora nem sem- pre seja possível estabelecer nexos causais diretamente através deste tipo de investigação.

Um dos trabalhos pioneiros nesta área de distribuição espacial das doenças foi desenvol- vido por John Snow (1813-1858). Seu interesse foi despertado após a introdução clínica do éter na prática da anestesiologia. Seus trabalhos levaram a diversas contribuições para o desenvolvimento desta especialidade com a introdução de diversos anestésicos em seu livro On the Inhalation of Ether (1847). Snow defendeu o uso da analgesia reali- zando assim o primeiro parto de uma rainha inglesa com técnicas anestésicas. Ao mesmo tempo em que acumulava sucessos na prática de sua especialidade, Snow começou a investigar diversas epidemias de cólera que atingiram Londres. A teoria vigente em sua época era a de que as doenças eram transmitidas pelo ar. Sua fama, entretanto, foi inicia- da quando conseguiu demonstrar que a cólera seria uma doença de transmissão hídrica.

O principal objetivo do estudo das variações geográficas das doenças é a for-

mulação de hipóteses etiológicas através da análise conjunta das variações nos

fatores ambientais. Geralmente, não é possível testar hipóteses sobre a causa das doenças nesses estudos, porque a exposição a um determinado fator e o desfecho não são mensurados no mesmo indivíduo. No âmbito da distribuição espacial das doenças infecciosas, especificamen- te, a epidemiologia descritiva entende o espaço como um conjunto de determi- nantes, geralmente de natureza biológica ou natural, como clima, vegetação, latitude e topografia (da SILVA, 1997). Não há dúvidas de que o clima sempre foi o determinante a receber maior atenção, tendo seu interesse renovado gra- ças ao progressivo aquecimento global (BURGOS et al., 1994). Em época mais recente, a poluição ambiental e outros fatores físicos, como quantidade de ra- diação ultravioleta ou intensidade de campo eletromagnético, vêm atraindo a atenção, principalmente à medida que os epidemiologistas se voltam cada vez mais para as neoplasias.

O espaço pode ser didaticamente dividido em três grandes categorias:

O ESPAÇO NATURAL,

INTOCADO

O ESPAÇO

PERCORRIDO

O ESPAÇO

ORGANIZADO

o espaço é o cenário no qual circula o agente infeccioso

– a patobiocenose; este cenário é classificado em natu-

ral, ou intocado pela ação humana. Tal teoria chamada de “teoria dos focos naturais de doenças” foi desenvol- vida por Pavlovsky (1884-1965) com cunho ecologista.

alterado apenas ligeiramente pela ação humana, que não o explora;

alterado profundamente pela ação humana.

CONEXÃO

Saiba mais sobre a contribuição do cientista Evgeny Pavlovsky no campo da epidemiologia acessando o link http://revistas.jatai.ufg.br/index.php/atelie/article/viewFile/3020/3059. Aqui você compreenderá uma das mais importantes elaborações teóricas do conceito de espaço geográfico vinculado ao estudo de doenças transmissíveis, através da introdução de conceitos de Geografia Médica pela Teoria dos Focos Naturais de Doenças.

O determinante maior do processo de organização do espaço é a necessi-

dade econômica, que vai reorganizar o espaço conforme as necessidades das atividades que devem se desenrolar, seja a agricultura, a exploração mineral, o transporte de mercadorias, a produção de energia, a fabricação de produtos ou a construção de cidades.

A epidemiologia se preocupa com o processo de ocorrência e distribuição

das doenças nas coletividades, portanto o eixo de análise é a coletividade e seu comportamento. Se desviarmos ligeiramente nosso olhar e passarmos a ana- lisar não mais a coletividade em si, mas o processo de interação desta com a natureza e a maneira como o meio é transformado, organizado para sustentar a

50 capítulo 2

atividade econômica, ganharemos uma perspectiva histórica da doença. A aná- lise do processo de organização do espaço, por ser este um processo contínuo, permite uma visão dinâmica do processo saúde-doença. A análise do processo de organização do espaço é um recurso teórico em epidemiologia, não é de ma- neira alguma uma panaceia 10 metodológica e tampouco substitui outras abor- dagens. Sua aplicação é mais produtiva na investigação das doenças infeccio- sas, o que não significa que não tenha outras aplicações, apenas tem sido mais utilizada neste campo (da SILVA, 1997). O recorte da totalidade feito do ponto de vista do epidemiologista coloca- rá a doença em primeiro plano e buscará o sistema de relações que permite a ocorrência desta doença, não na interação humana como ponto de partida, mas na interação sociedade-natureza e nos modelos de interação humana dela decorrentes. Dentro da perspectiva oferecida pela geografia, inverte-se o pro- cesso usual de análise em epidemiologia: ao invés de partir da doença e anali- sar como esta se insere no contexto, parte-se da totalidade, analisando como esta criou as condições de ocorrência da doença. Com isso, o processo de urbanização, altamente acentuado no século XX, permitiu a ocorrência de mudanças complexas na sociedade, com efeitos be- néficos e adversos sobre a saúde das pessoas e da comunidade (SUSSER, 1987). Além do mais, seu impacto não é o mesmo nos diversos segmentos sociais, ate- nuando, gerando ou realçando diferenças no seio da população. A rápida transformação verificada no terceiro mundo após a II Guerra Mun- dial, principalmente nas colônias em emancipação, foi reconhecida pelos epidemiologistas, que buscaram modelos teóricos para lidar com estas trans- formações. Foi um momento de surgimento, ou ressurgimento, da geografia médica, disciplina científica que data do século passado, mas que nunca se estabeleceu firmemente como distinta da epidemiologia. Vários autores, prin- cipalmente europeus e norte-americanos, recorreram à geografia para compre- ender o novo contexto epidemiológico internacional. Quando se discutem doenças determinadas e geradas pela sociedade, como muitas das doenças do trabalho ou determinadas doenças mentais, é com- preensível que se relegue para um plano secundário a análise do espaço. Mas quando se busca a compreensão da epidemiologia de doenças muito ligadas ao meio, como a maioria das doenças infecciosas, particularmente as transmi-

das doenças infecciosas, particularmente as transmi- 10 Panaceia: Mecanismos ou práticas que, hipoteticamente,

10

Panaceia: Mecanismos ou práticas que, hipoteticamente, são capazes de solucionar os problemas e/ou

dificuldades

tidas por vetor, ou alguns cânceres determinados por exposição a substâncias existentes no meio, o espaço deve necessariamente entrar como categoria de análise, se não se quiser ofuscar processos importantes (da SILVA, 1997). A migração rural-urbana está muito ligada ao desenvolvimento, tanto do cam- po como da cidade. A modernização rural tende a diminuir a quantidade de empre- go, enquanto a da cidade aumenta a sua esfera. Observa-se que o migrante e toda a sua família têm, em média, melhores rendimentos de trabalho, no local de destino, quando comparados com o que ocorrias se ainda estivessem em seu local de origem. Assim, os migrantes passam a viver nas proximidades de serviços de saúde e de outras facilidades urbanas, o que, em conjunto, tende a ser benéfico para a saúde. Em contrapartida, há toda uma complexa problemática de desinserção territorial e ruptura social que pode causar reflexos negativos sobre a saúde. Outros fatores deletérios para a saúde são as mudanças de hábitos pessoais (dieta, por exemplo), que acompanham a migração, assim como a exposição a um diferente meio ambiente ou local de trabalho (PEREIRA, 2013). A análise espacial das doenças e demais eventos de saúde também pode ser um importante instrumento de gestão na saúde. Na epidemiologia, é utilizada para identificar padrões espaciais de morbidade ou mortalidade e os fatores associados a esses padrões, descrever processos de difusão de doenças e gerar conhecimento sobre etiologia de doenças, visando sua predição e controle. Se- gundo Gatrell & Bailey (1996), os métodos para análise espacial podem ser divi- didos em três grupos, segundo seu propósito principal:

VISUALIZAÇÃO

ANÁLISE EXPLORATÓRIA DE DADOS

MODELAGEM

onde o mapeamento de eventos de saúde é a ferramenta primária;

utilizada para descrever padrões espaciais e re- lações entre mapas;

utilizada quando se pretende testar formalmen- te uma hipótese ou estimar relações, como, por exemplo, entre a incidência de uma determinada doença e variáveis ambientais.

52 capítulo 2

Deve-se notar que os procedimentos utilizados para executar a análise espa- cial não se resumem simplesmente ao mapeamento dos eventos. Além disso,

a despeito do aspecto aparentemente “estático” de um mapa, ele reflete sinta-

ticamente complexos processos sociais, históricos, geográficos e ambientais.

Muitas doenças, e em especial as zoonoses, têm habitats naturais em ecos- sistemas bem definidos nos quais patógenos, vetores e hospedeiros naturais formam associações, ou biocenoses, em que o patógeno circula. A paisagem

é, assim, um fator epidemiológico, pois suas características são as do ecossis-

tema local. A ocupação pelo homem de tais focos naturais leva à ocorrência de casos de doença no local. A doença passa a ter como que uma personalidade própria e se incorpora no contexto ecológico, sendo vista como parte integrante do ecossistema.

2.3 Distribuição das Doenças no Tempo

A organização adequada dos dados, em forma de série temporal, fornece um

diagnóstico dinâmico da ocorrência de um evento na população, informando

a evolução dos riscos a que as pessoas estão ou estiveram sujeitas. Semelhante

conhecimento serve para previsões de diversos tipos, para a formulação de hi- póteses causais e para o planejamento e avaliação das ações, como indicado no tabela 2.1. A análise de um conjunto de observações sequenciais ao longo do tempo pode conter flutuações aleatórias. Por isso, é importante tentar detectar, além das possíveis variações aleatórias, os quatro tipos principais de aspectos rela- cionados à evolução temporal das doenças:

Tendência geral, secular ou histórica: tendência do evento em longo prazo;

Variações cíclicas não-sazonais: flutuações cíclicas que se repetem com certa regularidade. Por exemplo, o aumento da incidência do sarampo em uma região a cada três ou quatro anos.

Variações sazonais: oscilações também periódicas eregulares conhecidas pelas denominações “sazonal” ou “estacional”. Por exemplo, o aumento da in- cidência de pneumonia nas épocas frias do ano.

Variaçõesirregulares: também ditas“acidentais”,são descritaspelas epide- mias, que se diagnosticadas precocemente podem ter suas evoluções alteradas.

1. Indicar os riscos a que as pessoas estão sujeitas

2. Monitorizar a saúde da população

3. Prever a ocorrência de eventos

4. Fornecer subsídios para explicações causais

5. Auxiliar o planejamento de saúde

6. Avaliar o impacto das intervenções

Tabela 2.1 – Uso das informações sobre a distribuição temporal dos agravos à saúde.

Tendência geral (secular ou histórica)

O estudo da tendência geral se refere à análise das mudanças na frequência de uma doença (incidência, mortalidade, etc.) por um longo período de tempo, geralmente décadas (MEDRONHO et al., 2009). Não existe um critério rígido para a definição do tempo mínimo de observação necessário para detectar alte- rações na evolução de uma doença. O estudo de uma série histórica é feito com o propósito de detectar e in- terpretar a evolução da incidência do evento. Entretanto, o conhecimento que poderia ser adquirido, por esta análise, apresenta dificuldades pelo surgimen- to de numerosas outras mudanças significativas, tais como: critérios diagnós- ticos, terminologia, forma de classificação dos eventos, formas de atenção à saúde, taxa de letalidade e características da população relativas a estruturas de idade e padrão de migrações. Essas modificações mesclam-se e se refletem nas variações de incidência da doença, influenciando poderosamente as estatísti- cas (PEREIRA, 2013). Eis algumas situações que podem ocorrer na interpretação da tendência histórica:

54 capítulo 2

MUDANÇAS BRUSCAS NAS FREQUÊNCIAS

MUDANÇAS GRADUAIS NAS FREQUÊNCIAS

MUDANÇAS NAS FORMAS DE APRESENTAÇÃO DAS ESTATÍSTICAS

MUDANÇAS NAS CARACTERÍSTICAS DAS PESSOAS E DO LUGAR

quando as mudanças de frequências são bruscas de uma observação para a seguinte, como, por exemplo, as que ocorrem de um ano para o outro. Nessas situações algu- mas intervenções pontais são necessárias, como pode- mos citar com a utilização de campanhas de vacinação em massa para prevenir uma tendência geral de agravo à saúde dos indivíduos daquela população.

este é o caso das resultantes da melhoria da qualidade diagnóstica e da assistência médica, que são dificilmente detectadas nos coeficientes relativos à doença. Uma es- tratégia que se tem mostrado útil para interpretar mudan- ças graduais de frequências é a de comparar a tendência de dois eventos: o fator de risco e o dano à saúde, ou de dois danos à saúde entre si. Exemplo: relação entre o con- sumo de cigarros e a mortalidade por câncer de pulmão.

por exemplo, alterações na maneira de compor a distri- buição etária da mortalidade podem dificultar, ou mesmo impedir, a prevenção de determinadas séries históricas. Isso é possível de observamos quando analisamos a dife- rente estrutura etária apresentada pela população brasi- leira atual quando comparada aos anuários do Ministério da Saúde desde 1977.

incorreções na interpretação das séries históricas tam- bém aparecem se não são levadas em conta as variações relativas às pessoas, pois o tamanho e a estrutura da po- pulação tendem a se alterar com o passar do tempo, as- sim como ocorre como os lugares.

O objetivo geral da análise de uma série temporal consiste em estabelecer, de posse dos dados, se as frequências realmente variam com o tempo e, em caso positivo, as características desta variação. De qualquer forma, a tendência

geral deve referir-se a um período mínimo de tempo, de forma a possibilitar a percepção da tendência do fenômeno: se estacionária, ascendente ou descen- dente. Na maioria das situações, a duração da série histórica é determinada pela disponibilidade dos dados, e não pelo pesquisador.

Variações cíclicas não-sazonais

Essa denominação caracteriza as oscilações periódicas de frequências. A co- locação da frequência anual de certos eventos, em gráfico, permite detectar flu- tuações de frequências, nas quais um determinado ano sobressai, com maior número de casos, entre um ou vários anos de frequências mais baixas e muito semelhantes. Esta periodicidade independe de a tendência ser ascendente ou descendente e aparece mesmo quando não se configura qualquer tendência.

A elevação cíclica do número de casos está relacionada à presença de sus-

cetíveis, ao lado do efeito de outros fatores que facilitam ou dificultam a trans-

missão de doença. Os mecanismos de intervenção, à disposição da sociedade,

podem fazer com que as frequências sejam atenuadas e o padrão de periodici- dade alterado. Por exemplo, a vacinação de toda a população infantil, contra o sarampo, ou das pessoas em risco de febre amarela, tende a mascarar as varia- ções cíclicas destas doenças ou mesmo fazê-las desaparecer (PEREIRA, 2013).

A importância de estudar esse tipo de variação, bem como o de caráter sa-

zonal, reside em que as oscilações tendem a se repetir periodicamente. Se o ritmo é conhecido, pode-se prever a sua ocorrência, o que se presta à adoção de medidas preventivas, em tempo hábil. Este conhecimento também é útil em avaliação de programas, para não tomar como fracasso ou êxitos as elevações e decréscimos periódicos de incidência dos eventos.

Variações cíclicas sazonais

A denominação é usada para designar oscilações periódicas de frequências,

cujos ciclos configuram ritmo sazonal. O padrão de ocorrência do dano à saúde pode estar relacionado a múltiplos fatores, tais como as condições meteoro- lógicas e outras condições ambientais, as celebrações sociais que as acompa- nham, de cunho econômico, cultural, religioso ou de outra natureza, e os hábi- tos da população. A sazonalidade destes eventos pode explicar a sazonalidade dos agravos à saúde.

56 capítulo 2

A variação sazonal da temperatura, por exemplo, se caracteriza por tempe- ratura alta no verão, e baixa, no inverno. Essas oscilações de temperatura estão associadas à maior incidência de diarreias, no verão, e de infecções transmiti- das por vias respiratórias no inverno. Um padrão de sazonalidade é também encontrado na maioria das doenças infecciosas, mas ele não é específico deste grupo de agravos à saúde. Os aci- dentes de trabalhos ocorridos em épocas de colheitas agrícolas são também considerados eventos sazonais. Além disso, nas comunidades rurais pobres, o peso das pessoas, particularmente das crianças, mostra estreita relação com as estações do ano.

Variações irregulares

São alterações na frequência de agravos à saúde, devidas a acontecimentos não-previsíveis, ou pelo menos, não-enquadrados nas categorias anteriormen- te apresentadas. Exemplos extremos destes acontecimentos são as catástrofes naturais (terremotos) ou artificiais (guerras, revoluções). As epidemias por con- taminação da água de abastecimento e os surtos de toxinfecções alimentares constituem situações relativas à variação irregular. O cerne do seu estudo, na área da saúde, é a investigação de epidemias. “Epidemia” é a concentração de casos de uma mesma doença em determina- do local e época, claramente em excesso ao que seria teoricamente esperado (BRASIL, 2009). Uma epidemia é, na realidade, uma etapa na evolução da do- ença na coletividade. Existe uma fase de “normalidade” em que as frequências são endêmicas (o número de casos esperados é conhecido) ou não há casos de doenças e, outra, de “anormalidade”, caracterizada por alta incidência do even- to, significativamente bem acima do que a do período anterior. Quando a doença é relativamente constante, em uma área, ela é dita “endê- mica”, não importando se a frequência é baixa ou alta. Por vezes, neste último caso, usa-se a denominação “hiperendêmica”. Uma epidemia de grandes proporções, envolvendo extensas áreas e um nú- mero elevado de pessoas, é dita “pandemia”; o termo aplica-se, geralmente, a uma doença que passa de um continente para o outro, como a pandemia de gripe de 1918.

A ocorrência de um número de casos de doenças, além do esperado, asso-

ciada ou não a algum evento ambiental de grandes proporções, caracteriza a va- riação do tipo irregular e aponta para a necessidade de investigar as suas mais prováveis causas. Quando a doença só aparece sob a forma de surtos, como no exemplo das intoxicações alimentares, os conglomerados de casos, com este diagnóstico, são então devidamente investigados. Tipos de epidemia

EPIDEMIA EXPLOSIVA

EPIDEMIA PROGRESSIVA

é também chamada de “brusca”, “instantâ- nea”, “maciça” ou por “fonte comum” e é ca- racterizada pelo aumento expressivo de nú- mero de casos de doenças, em um período curto de tempo. Exemplo: surto de intoxica- ção alimentar, em que, em uma dada refeição, muitas pessoas são contaminadas ao mesmo tempo.

nesse tipo de epidemia ocorre um aumento gradativo do número de casos, mas a fonte de infecção não é única, sendo representada por exposições sucessivas. Exemplo: enfer- midades transmitidas por contato direto entre uma pessoa doente e outra sadia.

O aumento do número de casos decorre da ação de um fator específico, de

um episódio inusitado, ou, o que é mais comum, de uma combinação de fato- res e situações, de modo que os casos referentes à epidemia misturam-se às frequências endêmicas da doença. Nas epidemias de doenças transmissíveis, é conveniente dispor do número de casos em tabelas e em figuras, sob a forma de gráfico e mapa, de modo a representar a distribuição temporal e espacial do fenômeno. A visualização do tipo de curva em gráfico fornece pistas para a elucidação das causas do episó- dio, quer sejam os casos representados por quadrículos, quer por pontos, bar- ras, ou outra forma de expressão (PEREIRA, 2013).

58 capítulo 2

CONEXÃO

Visualize com mais precisão dados epidemiológicos descritivos apresentados em forma de tabelas e gráficos pelo Ministério da Saúde! Acesse os Boletins Epidemiológicos de doenças com maior expressividade epidêmica no Brasil, através dos links: http://bvsms.saude.gov.br/ bvs/periodicos/boletim_epidemiologico_hepatites_virais_v1_n1.pdf para dados sobre Hepa- tites Virais; http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/maio/04/2015-016---Bole- tim-Dengue-SE15-2015.pdf para dados sobre Dengue e; http://portalsaude.saude.gov.br/

images/pdf/2015/marco/27/2015-007---BE-Tuberculose---para-substitui----o-no-site.pdf

para dados sobre Tuberculose. Nesses boletins, você encontrará dados de monitoramento des- sas doenças em todos os estados e regiões do país a partir de indicadores epidemiológicos atualizados!

LEITURA

Algumas técnicas simples de análise de série temporais foram mostradas nesta unidade. Outras, mais complexas, são encontradas em obras especializadas. Deve-se procura-las em livros de estatística que, por vezes, têm um capítulo dedicado ao tema, ou em textos sobre análise de séries temporais, que tratam especificamente do assunto. Temas como repartição geográfica da população, mobilidade e êxodo rural, modificações demográficas, suas causas e consequências são encontradas em livros de demografia, ge- ografia, sociologia e ciências sociais, de maneira geral, cada qual com a sua forma particular de abordagem. Tal material pode ser útil para aprofundar conhecimentos ou para buscar referências sobre a matéria.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso. 8. ed. rev. – Brasília : Ministério da Saúde, 444 p. : Il. – (Série B. Textos Básicos de Saúde), 2010. BURGOS, J. J.; CURTO DE CASAS, S. I.; CARCAVALLO, R. U. & GALINDEZ, G. I. Global climate change

in the distribution of some pathogenic complexes. Entomologia y Vectores. v.1, p. 69-82, 1994.

CREMESP. O controle da infecção hospitalar no Estado de São Paulo. São Paulo: Conselho

Regional de Medicina do Estado de São Paulo, 2010. DOLL, R. The geography of disease. British Medical Bulletin. v. 40, n.4, 1984.

GATRELL, A. C.; BAILEY, T. C. Interactive spatial data analysis in medical geography. Soc Sci

Med. v. 42, n. 6, p.843-855, 1996. MEDRONHO, A. M; BLOCH K. V.; LUIZ, R. R.; WERNECK, G. L. Epidemiologia. 2. ed. São Paulo:

Editora Atheneu, 2009. PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013.

SARTWELL, P. E. The incubation period and the dynamics of infectious disease. American

Journal of Epidemiology. v. 83, n. 2, p. 204-16, 1996.

da SILVA, L. J. O conceito de espaço na epidemiologia das doenças infecciosas. Cad. Saúde

Públ. v. 13, n. 4, p. 585-593, out-dez, 1997. SUSSER, M. Industrialization, urbanization na health: an epidemiological view. Em: Health and society: the macro-social view. New York, Oxford University Press, p. 194-209, 1987.

60 capítulo 2

3

Indicadores de Saúde

Estudante, aqui você irá descobrir quais são as formas de quantificar saúde e doença na população! A premissa básica inerente ao ato de intervir, tanto no intuito de mudar uma situação existente julgada insatisfatória como simplesmente com o obje- tivo de guiar os próprios passos, é a de conhecer adequadamente a situação. Os indicadores de saúde são usados com esse propósito. Esta unidade apresentará informativos situacionais que permitirão compa- rações individuais ou populacionais, de modo a subsidiar a tomada de decisões racionais, bem fundamentadas, sobre as ações a recomendar ou a aplicar de imediato.

OBJETIVOS

Consideramos importante que ao longo do estudo deste capítulo, você:

Obtenha conhecimento acerca dos principais indicadores de saúde utilizados atualmente em território nacional;

Verifique o funcionamento dos sistemas de informação em saúde;

Compreenda as noções básicas de estatísticas aplicáveis a estudos de medidas de frequ- ências das doenças.

3.1 Considerações Gerais

Em geral, o termo “indicador” é utilizado para representar ou medir aspectos não sujeitos à observação direta; a saúde está nesse caso, assim como a “norma- lidade”, a qualidade de vida e a felicidade. “Indicador” e “índice” são termos empregados, ora como sinônimos, o que era comum no passado, ora com significados distintos, o que é tendência atual (PEREIRA, 2013). Assim, hoje designamos por “indicador” o dado que inclui apenas um aspecto: por exemplo, a mortalidade. No entanto, por “índice” nos referimos a situações multidimensionais, já que incorpora em uma única me- dida diferentes aspectos ou diferentes indicadores. Os indicadores de saúde passam a ser utilizados, na prática, quando se mos- tram relevantes, ou seja, quando são capazes de retratar com fidedignidade e praticidade, seguidos os preceitos éticos, os aspectos da saúde individual ou coletiva para os quais foram propostos. A escolha do indicador mais apropriado depende dos objetivos de cada situação, em especial, da questão científica for- mulada, assim como de aspectos metodológicos, éticos e operacionais. São critérios para a seleção e avaliação de indicadores de saúde:

Validade: alto grau de validade refere-se à adequação do indicador para medir ou representar, sinteticamente, o fenômeno considerado. O indicador deve ser capaz de discriminar corretamente um dado evento de outros, assim como detectar as mudanças ocorridas com o passar do tempo. Exemplo: se for- mos mensurar a anemia, a medida da hemoglobina no sangue periférico pode ser indicador de escolha, já que alcança níveis de validade julgados apropria- dos. Nesse caso, a questão sobre validade consiste em verificar se, de fato, a dosagem de hemoglobina no ponto de corte fixado, reflete corretamente a pre- sença de anemia de modo a ser utilizada em avaliações populacionais.

Confiabilidade (reprodutibilidade ou fidedignidade): alto grau de con-

fiabilidade significa a obtenção de resultados semelhantes, quando a mensura- ção é repetida. Um indicador de “baixa confiabilidade” não tem utilidade prá- tica, enquanto um de "alta confiabilidade” só tem utilidade se for também de “alta validade”. Estas duas questões metodológicas, validade e confiabilidade, têm de ser adequadamente resolvidas para que o indicador reflita, com pro- priedade, a característica objeto de mensuração.

Cobertura (representatividade): um indicador sanitário será tanto mais apropriado quanto maior cobertura populacional alcançar. Quando o indica- dor provém de um sistema de amostragem, a sua representatividade é garan- tida pela utilização de um processo adequado de seleção de unidades compo- nentes da amostra 1 e por um trabalho de campo que alcance todas, ou quase todas, as unidades que foram selecionadas.

Questão ética: é imperativo ético que a coleta de dados não acarrete malefí- cios ou prejuízos às pessoas investigadas. A questão ética também se impõe no to- cante ao “sigilo” dos dados individuais, embora este aspecto seja mais importante em clínica do que em diagnósticos epidemiológicos, pois, neste caso, a informação divulgada refere-se ao conjunto da população sob a forma anônima de estatística.

Ângulo técnico-administrativo: do ponto de vista técnico-administrativo, o emprego de indicadores exige consideração detalhada de outras característi- cas, como simplicidade, flexibilidade, facilidade de obtenção, custo operacio- nal compatível e oportunidade. As características mencionadas são fundamen- tais em condições habituais de funcionamento dos serviços e, nestes casos, a obtenção dos dados não deve causar perturbações ou inconvenientes, sob a pena de limitar a colaboração dos profissionais de saúde, o que pode resultar em baixa cobertura e confiabilidade dos dados obtidos.

A preparação de indicadores envolve a contagem de unidades, como doen-

tes, inválidos, acidentados, óbitos, episódios, entre outros, ou a medição de alguma característica, em indivíduos e no ambiente: peso, altura, nível de pres- são arterial, de glicose, de colesterol, de mercúrio e de chumbo, por exemplo.

Resultados expressos em frequência absoluta

A forma mais simples de expressar um resultado é através de um número

absoluto. Tal expressão tem limitações, por não se apoiar em pontos de referên- cia que permitam melhor conhecimento da situação. Se por acaso, aqueles números são relativos a residentes em um pequeno orfa- nato, a situação é grave; se, todavia, referem-se à população de um estado, o quadro muda de figura, tornando-se muito menos sombrio. Mas a apresentação da frequên- cia em números absolutos, por vezes, é suficiente para causar o impacto desejado.

por vezes, é suficiente para causar o impacto desejado. 1 Amostra: a parte menor de alguma

1 Amostra: a parte menor de alguma coisa que define a sua totalidade. Sociologia: grupo de indivíduos que, tendo

em conta as suas qualidades ou particularidades, representa um segmento social a ser analisado. Estatística: parte

que, separada, pode representar um conjunto do âmbito estatístico.

Resultados expressos em frequência relativa

Para facilitar as comparações e suas interpretações, os valores absolutos são ex- pressos em relação a outros valores absolutos que guardem entre si alguma forma de relaçãocoerente. Existe uma maneira muito utilizada para expressar uma frequência relativa:

o coeficiente ou taxa. No coeficiente, o número de casos é relacionado ao tama- nho da população da qual eles precedem. No numerador é colocado o número de casos detectados. O denominador é reservado ao tamanho da população sob risco, ou seja, o número de pessoas expostas ao risco de sofrer o evento coloca- do no numerador. Trata-se da relação:

Número de casos : Número de pessoas que poderia se tornar caso

Exemplo: coeficiente de morbidade 2 por tuberculose. Um coeficiente anual de incidência de 5 casos de tuberculose por 1000 habitantes informa sobre a di- nâmica do aparecimento da afecção e significa que a chance de um indivíduo, tomado ao acaso naquela população, de adquirir a doença no período de um ano,

é de 5 em 1000 ou 1 em 200. Outra forma de expressar uma frequência relativa é através de um índice. No cálculo do índice, ao contrário do que acontece no coeficiente, o número de casos não é relacionado à população da qual ele precede. Por isso, o índice

não “mede” risco, e sim, a relação entre eventos. Na preparação de um índice, é colocado no numerador o número de eventos de certo tipo e, no denominador,

o número de outro tipo de evento. Assim, apresenta a seguinte relação:

Número de eventos “X” : Número de eventos “Y”

Exemplo: relação entre duas doenças, como o número de óbitos por febre amarela em relação aos de tuberculose. Tradicionalmente, em avaliações realizadas na área de saúde, são utilizados indicadores “negativos”, como a mortalidade e a morbidade, em lugar dos “po- sitivos”, do tipo bem-estar, qualidade de vida e normalidade. Por outro lado, alguns outros indicadores não se enquadram na classificação de positivos ou negativos, como são os casos de natalidade 3 e fecundidade 4 . Cada um desses indicadores possíveis de utilização será tratado aqui nesta unidade, em sequência.

será tratado aqui nesta unidade, em sequência. 2 Morbidade: característica, particularidade ou estado do

2 Morbidade: característica, particularidade ou estado do que é mórbido; morbidez. Medicina: que possui a

propensão ou a capacidade para ocasionar doenças; número que se refere aos doentes atingidos por determinada doença; incidência de uma doença.

3 Natalidade: conjunto de ocorrências de nascimentos, durante um tempo determinado.

4 Fecundidade: característica ou estado do que é fecundo; fértil. Que produz em excesso; produtividade ou fertilidade.

CONEXÃO

Vamos lá estudante! Aproveite a oportunidade e conheça de forma detalhada os tipos de indicadores utilizados no Brasil! Acesse o link http://tabnet.datasus.gov.br/tabdata/livroi- db/2ed/indicadores.pdf e terá em mãos um material destinado a orientar a utilização dos Indicadores e Dados Básicos para a Saúde – organizado pela Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS)! Tal material compreende um amplo conjunto de indicadores construídos a partir de bases de dados e pesquisas de âmbito nacional, cobrindo diversos aspectos da saúde no país.

3.2 Mortalidade

Historicamente, o primeiro indicador utilizado em avaliações de saúde coleti- va, e ainda hoje o mais empregado, é o de mortalidade. Isso pode ser explicado pelas facilidades operacionais: a morte é objetivamente definida, ao contrário das doenças. Ressalta-se, entretanto, que os índices baseados em dados sobre mortalidade não são isentos de erro. Como a situação atual dos sistemas de informação em saúde existentes só permite cobertura parcial e não-homogênea sobre o registro da ocorrên- cia de casos de doenças a partir de estatísticas ambulatoriais, hospitalares, de notificação compulsória 5 de agravos às saúde etc., as estatísticas de morta- lidade constituem fonte essencial para a construção de indicadores de saúde (MEDRONHO et al., 2009). Estas, por utilizarem uma mesma metodologia, isto é, informações registradas na declaração de óbito (DO), padronizada em todo território nacional e também de acordo com o modelo internacional de ates- tado médico para declaração sobre causas de morte, permitem a realização de comparações nos níveis regional, nacional e internacional. O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde, implantado em 1975/76, é a fonte habitual de informações sobre mortalida- de no país (LAURENTI et al., 2005). Já a divulgação sobre as estatísticas ofi- ciais de mortalidade é responsabilidade do Instituto Brasileira de Geografia e Estatística (IBGE).

do Instituto Brasileira de Geografia e Estatística (IBGE). Notificação compulsória: trata-se de doença que deve ser

Notificação compulsória: trata-se de doença que deve ser comunicada, obrigatoriamente, às autoridades sanitárias de Saúde Pública.

5

Os indicadores que expressam a mortalidade da população são numerosos. Na tabela 3.1 você pode observar a relação dos mais comumente utilizados, acompanhados de suas respectivas fórmulas. Em geral, eles referem-se ao que acontece em uma população, no período de um ano, embora possam ser usa- dos diferentemente, com o cuidado de sempre indicar a população, a época e o período a que as informações se referem. Os indicadores de saúde baseados em dados sobre mortalidade são classifi- cados em dois tipos: os indicadores globais, tais como coeficiente geral de mor- talidade, a razão de mortalidade proporcional e a esperança de vida ao nascer; e os específicos, como os coeficientes de mortalidade infantil e de mortalidade por doenças transmissíveis.

COEFICIENTE DE MORTALIDADE GERAL

Número total de óbitos, no período População total, na metade do período COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR SEXO Número de óbitos de um dado sexo, no período População do mesmo sexo, na metade do período COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR IDADE

X 1.000

X 1.000

mero de óbitos no grupo etário, no período População do mesmo grupo etário, na metade do período

X 100.000

COEFICIENTE DE MORTALIDADE POR CAUSA Número total de óbitos por determinada causa, no período População na metade do período

X

100.000

COEFICIENTE DE MORTALIDADE MATERNA Número de óbitos por causas ligadas à gravidez, parto e puerpério, no período Número de nascidos vivos no período COEFICIENTE DE MORTALIDADE INFANTIL

X

100.000

 

Número de óbitos de crianças menores de um ano de idade, no período Número de nascidos vivos no período COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL

X

1.000

Número de óbitos de crianças nos primeiros 28 dias de vida, no período Número de nascidos vivos no período COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL PRECOCE Número de óbitos de crianças nos primeiros 7 dias de vida, no período

X

1.000

Número de nascidos vivos no período COEFICIENTE DE MORTALIDADE NEONATAL TARDIA Número de óbitos de crianças entre 7 e 28 dias de vida, no período

X

1.000

Número de nascidos vivos no período

X

1.000

COEFICIENTE DE MORTALIDADE PÓS-NEONATAL Número de óbitos de crianças de 28 dias até 1 ano

COEFICIENTE DE MORTALIDADE PÓS-NEONATAL Número de óbitos de crianças de 28 dias até 1 ano de idade, no período Número de nascidos vivos no período COEFICIENTE DE MORTALIDADE PERINATAL Número de óbitos fetais (com 22 semanas ou mais de gestação) acrescido do número de

óbitos na primeira semana de vida, no período Número de nascidos vivos e de natimortos, no período COEFICIENTE DE NATIMORTALIDADE

Número de natimortos, no período

Número de nascidos vivos e de natimortos no período COEFICIENTE DE LETALIDADE (OU FATALIDADE) Número de óbitos por determinada doença

Número de casos da mesma doença MORTALIDADE PROPORCIONAL, POR CAUSAS Número de óbitos por determinada causa, no período

Todos os óbitos no período

X

X

1.000

1.000

X 1.000

X 100 (ou

1.000)

X

100

MORTALIDADE PROPORCIONAL DE MENORES DE UM ANO

Número de óbitos de crianças menores de um ano, no período Todos os óbitos no período

X

100

MORTALIDADE PROPORCIONAL DE 50 ANOS OU MAIS

Número de óbitos de maiores de 50 anos, no período Todos os óbitos no período

X

100

Tabela 3.1 – Fórmula dos principais indicadores de mortalidade. Fonte: Modificado de PEREIRA, 2013.

Coeficiente Geral de Mortalidade

O Coeficiente geral de mortalidade (CGM) se refere a toda uma população. Também denominado taxa bruta de mortalidade, ele é o quociente entre o total de óbitos e a população de uma área, em um determinado período de tempo (MEDRONHO et al, 2009). Representa o risco de óbito na comunidade. É ex- presso por uma razão, e pode ser calculado, como todos os demais coeficientes, também através de regra de três simples (se numa população de 70.000 habi- tantes tenho 420 óbitos, em 1.000 habitantes terei “x”, sendo 1000 o parâmetro que permitirá comparar com outros locais ou outros tempos). Este coeficiente, no entanto, não é muito utilizado para comparar o nível de saúde de diferentes populações, pois não leva em consideração a estrutura etá- ria dessas populações (se a população é predominantemente jovem ou idosa). Um coeficiente geral de mortalidade alto para uma população mais idosa signi- fica apenas que as pessoas já viveram o que tinham para viver e, por isso, estão

morrendo. Já para uma população mais jovem estaria significando mortalida- de prematura. Para comparação de duas ou mais populações com diferentes estruturas etárias, ou de sexo, há necessidade de padronizar os coeficientes, tendo como referência uma população padrão (geralmente a mundial, quando se comparam diferentes países, ou nacional, quando se comparam diferentes locais do mesmo país) (GOTLIEB et al., 1987).

Coeficiente de Mortalidade Infantil

É uma estimativa do risco que as crianças nascidas vivas tem de morrer an- tes de completar um ano de idade. É considerado um indicador sensível das condições de vida e saúde de uma comunidade. Cuidado especial deve ser tomado quando se vai calcular o coeficiente de mortalidade infantil de uma localidade, pois tanto o seu numerador (óbitos de menores de 1 ano), como seu denominador (nascidos vivos) podem apresen- tar problemas de classificação. Para evitar esses problemas, o primeiro passo é verificar se as definições, citadas pela Organização Mundial de Saúde (1994), estão sendo corretamente seguidas por quem preencheu a declaração de óbito da criança. Estas definições são as seguintes:

Nascido vivo: é a expulsão ou extração completa do corpo da mãe, inde- pendentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção que, de- pois da separação, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida, tal como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o cordão umbi- lical e estando ou não desprendida a placenta.

Óbito fetal: é a morte do produto de concepção, antes da expulsão ou da extração completa do corpo da mãe, independentemente da duração da gravi- dez. Indica o óbito se o feto, depois da separação, não respirar nem apresentar nenhum outro sinal de vida, como batimentos do coração, pulsações do cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária.

Óbito infantil: é a criança que, nascida viva, morreu em qualquer momen- to antes de completar um ano de idade.

O coeficiente de mortalidade infantil pode ainda ser dividido em:

coeficiente de mortalidade neonatal (óbitos de 0 a 27 dias inclusive) em relação ao total de nascidos vivos (por 1000);

coeficiente de mortalidade pós-neonatal ou infantil tardia (óbitos de 28 dias a 364 dias inclusive) em relação ao total de nascidos vivos (por 1000).

O coeficiente de mortalidade neonatal pode ainda ser subdividido em coe-

ficiente de mortalidade neonatal precoce (0 a 6 dias inclusive) e coeficiente de

mortalidade neonatal tardia (7 a 27 dias inclusive). Essa divisão, relacionada à idade da criança quando morreu, deve-se à ob- servação de que no período neonatal predominam as causas ligadas a proble- mas da gestação e do parto (causas perinatais e anomalias congênitas), e de que, no período pós-neonatal, prevalecem as causas de morte relacionadas ao meio ambiente e às condições de vida e de acesso aos serviços de saúde (do- enças infecciosas, pneumonias, diarreia, por exemplo) (GOTLIEB et al., 1987). Dessa forma, nos países desenvolvidos, onde a mortalidade infantil é baixa e problemas relacionados ao meio ambiente já se encontram quase totalmente resolvidos, o componente neonatal predomina, enquanto em muitos países pobres ainda prevalece o componente pós-neonatal. Os coeficientes de mortalidade infantil são classificados em baixos, médios ou altos, em função da proximidade ou distância de valores já alcançados em sociedades mais desenvolvidas, o que varia com o tempo.

Para este final de século, os coeficientes de mortalidade infantil abaixo de 20 por 1.000 nasci- dos vivos são considerados baixos, constituindo-se meta a ser alcançada, até o final do século, pelos países europeus. Se os coeficientes são de 50 óbitos ou mais por 1000 nascidos vivos, a mortalidade infantil deve ser considerada elevada: ficar abaixo deste patamar é meta para os povos da América Latina, a ser alcançada neste final de século (PEREIRA, 2013).

Coeficiente de Mortalidade Materna

É considerado morte materna o óbito de mulher em idade fértil devido a

complicações da gestação, do parto e do puerpério 6 . O coeficiente de mortali- dade materna relaciona o número de mortes maternas ao número de nascidos

o número de mortes maternas ao número de nascidos 6 Puerpério: refere-se ao período do parto

6 Puerpério: refere-se ao período do parto e do sobreparto.

vivos, em um dado local, em um determinado intervalo de tempo. Sendo assim, altas taxas de mortalidade materna refletem o baixo nível das condições de saúde da mulher e indicam qualidade deficiente dos cuidados oferecidos à população. A morte materna pode ser subdividida em: a) morte obstétrica direta, sendo aquela resultante de complicações obstétricas devido a intervenções, omissões, tratamento incorreto, etc. (aborto, infecção puerperal) e b) morte obstétrica in- direta, quando resulta de doenças existentes antes da gravidez, ou desenvolvida durante a gravidez, não devidas a causas obstétricas diretas, mas agravadas pe- los efeitos fisiológicos da gravidez (diabetes mellitus, insuficiência cardíaca). No cálculo do coeficiente de mortalidade materna entram, portanto, todos os casos de óbitos maternos, tanto por causas obstétricas diretas, como indire- tas, que ocorreram em até 42 dias após o término da gestação (ver Quadro 3.1).

Coeficiente de Natimortalidade

Tradicionalmente são considerados “natimortos” ou “nascidos mortos” as perdas fetais que ocorrem a partir da 28ª semana de gestação, ou em que o concepto tem peso ao redor de 1000 gramas e cerca de 35 cm de comprimen- to (PEREIRA, 2013). Na fórmula correspondente, colocam-se, no numerador, o número de natimortos no período e, no denominador, os natimortos somados aos nascidos vivos, no mesmo período.

Coeficiente de Mortalidade Perinatal

Este coeficiente é muito utilizado por obstetras e neonatologistas, pois refe- re-se aos óbitos ocorridos tanto antes, como durante ou logo após o parto. Ele inclui os natimortos e as crianças nascidas vivas, mas falecidas na primeira se- mana de vida. A partir da décima revisão da CID, a duração do período perinatal passou a ter início em 22 semanas completas de gestação ( e não 28 semanas de gestação, como até então era considerado).

Coeficiente de Letalidade

Representa a proporção de óbitos ocorridos entre os indivíduos afetados por um dado agravo à saúde. É uma forma de expressão da gravidade do proces- so. Exemplo: a febre amarela tem maior letalidade que a gripe, pois provoca a

morte de cerca de um terço dos pacientes por ela acometidos, proporção muito maior do que aquela verificada nas pessoas afetadas pela gripe. O coeficiente de letalidade (ou fatalidade) não deve ser confundido com o de mortalidade. A diferença reside no denominador: óbitos entre os casos (leta- lidade) e óbitos na população (mortalidade).

Mortalidade Proporcional

Pode-se organizar a distribuição de óbitos para numerosas características da população e do meio ambiente. Os registros oficiais de óbitos, em geral, são suficientemente precisos para expressar a mortalidade pelos seguintes parâ- metros: sexo, idade, causa, local de residência do falecido, e local e época de ocorrência do óbito (PEREIRA, 2013). As proporções não estimam o risco do evento em uma dada população, po- rém são mais fáceis de serem calculadas, pois não necessitam de denomina- dores, como o número de habitantes, para o seu cálculo. Além disso, são mais fáceis de compreender, pois seus resultados são sempre em percentuais (a cada cem pessoas, tantas morrem por doenças do aparelho circulatório, por exemplo).

Mortalidade proporcional por idade: é um indicador muito útil e fácil de

calcular. Com base no total de óbitos, fazemos uma regra de três, calculando qual a proporção de óbitos na faixa etária de 20 a 29 anos ou de menores de 1 ano, por exemplo. Duas proporções, em relação à mortalidade por idade, são frequentemente utilizadas: a mortalidade infantil proporcional (proporção de óbitos de meno- res de 1 ano em relação ao total de óbitos) e a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, também conhecida como Indicador de Swaroop e Uemura ou Razão de Mortalidade Proporcional (proporção de óbitos de pessoas que morreram com 50 anos ou mais de idade em relação ao total de óbitos) (GOTLIEB et al., 1987). Evidentemente, quanto piores as condições de vida e de saúde, maior a mortalidade infantil propor- cional e menor o valor do Indicador de Swaroop e Uemura, pois grande parte das pessoas poderá morrer antes de chegar aos 50 anos de vida. Nos países de- senvolvidos, ao contrário, a maioria da população morre com mais de 50 anos; assim, o Indicador de Swaroop e Uemura será mais alto (em torno de 85%).

Mortalidade proporcional por causas de morte: é a proporção que deter-

minada causa (ou agrupamento de causas) tem no conjunto de todos os óbitos.

Por exemplo, a mortalidade proporcional por doenças do aparelho circulatório

é a proporção de óbitos por doenças do aparelho circulatório em relação ao to-

tal de óbitos no mesmo período e local.

Mortalidade por sexo: representa as marcantes diferenças existentes en- tre o que ocorre com no homem e na mulher. O padrão de maior mortalidade masculina é encontrado em praticamente todas as idades e para quase todos os grupos de causas e regiões, com exceção das sociedades extremamente subde- senvolvidas, nas quais os valores, nos dois sexos, podem ser muito próximos.

3.3 Morbidade

Segundo o pesquisador Last (1988) “a morbidade é qualquer afastamento de um estado de bem-estar fisiológico ou psicológico, aferido objetivamente ou referido de forma subjetiva”. Assim, conceituar morbidade implica, necessa- riamente, em uma referência ao conceito de saúde. Uma conceituação mais genérica de morbidade, comumente utilizada em epidemiologia, é a medida da frequência de determinada doença ou agravo à saúde, independentemente de sua evolução, ou seja, cura, morte ou cronicidade 7 (FORATTINI, 1992). Você poderá notar que a mortalidade está incluída na defini- ção de morbidade, constituindo um caso particular dessa última. Portanto, os es-

tudos da morbidade a partir de dados sobre mortalidade são, via de regra, incom- pletos e parciais, salvo no caso de doenças e agravos altamente letais. Dado que os indicadores de saúde baseados em medidas de mortalidade já foram apresentados anteriormente neste capítulo, daremos destaque nesta seção aos indicadores de morbidade referentes aos problemas de saúde não-fatais e suas consequências. Os indicadores de morbidade consistem essencialmente em medidas de in- cidência e prevalência, cujos conceitos foram aprofundados anteriormente, no capítulo 1 deste livro. O estudo da morbidade em populações humanas requer, usualmente, dife- rentes fontes de dados, já que, ao longo da vida, um indivíduo é acometido por mais de um evento mórbido. Ademais, são muitos os sistemas de informações

e as bases de dados sobre morbidade existentes (MEDRONHO et al., 2009).

de dados sobre morbidade existentes (MEDRONHO et al., 2009). 7 Cronicidade: estado crônico: a cronicidade de

7 Cronicidade: estado crônico: a cronicidade de uma doença. Estado do que ocorre em tempos determinados; periodicidade.

Entre as fontes de dados sobre morbidade mais comumente utilizadas, des- tacam-se os registros de notificação compulsória de doenças, as estatísticas hospitalares e de serviços de assistência ambulatorial, os registros especiais de doenças, os registros de mortalidade e de nascidos vivos e os inquéritos popu- lacionais (LEBRÃO, 1997). No Brasil, tais fontes de dados estão reunidas em diferentes sistemas de informações e bases de dados de abrangência nacional, como as citadas abaixo:

Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN);

Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH-SUS);

Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA-SUS);

Registros de Câncer de Base Populacional (RCBP);

Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM);

Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (SINASC);

Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF).

Outras fontes de dados de morbidade são os prontuários médicos em ge- ral, incluindo os de consultórios e estabelecimentos de saúde privados, os registros da previdência social, de empresas, seguradoras e planos de saúde (MEDRONHO et al., 2009). Os indicadores de morbidade são utilizados em comparações envolvendo

diferentes populações e/ou períodos. Tais indicadores representam a magnitu- de da ocorrência de doenças e agravos nas populações, servindo também para

a avaliação de programas e serviços de saúde. Na tabela 3.2 são apresentados

alguns indicadores de morbidade, seus respectivos métodos de cálculo e fontes de dado.

Quando necessário, os indicadores de morbidade devem ser padronizados

– segundo idade ou outras variáveis de interesse – tal como destacado anterior-

mente com relação aos indicadores baseados em medidas de mortalidade. Os inquéritos gerais de morbidade têm o objetivo de investigar o conjunto de agravos à saúde em uma população definida; ou seja, a morbidade geral. Nos inquéritos específicos, determinados agravos à saúde, são selecionados para a pesquisa: hipertensão ou alcoolismo, por exemplo (PEREIRA, 2013).

No Brasil, um grupo que acumulou maior experiência em inquéritos de morbidade, talvez tenha sido o de Ribeirão Preto – SP, do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, que realizou, nos 70, uma inves- tigação continuada de morbidade por entrevistas domiciliares, cobrindo a população urbana do município (CARVALHEIRO; CARVALHEIRO, 1979; CARVALHEIRO et al., 1982). Semanalmente, eram visitadas cerca de 400 famílias, escolhidas de um painel de 5.200, correspondendo a uma amostra representativa da população. No ano de 1975, a morbidade geral referida, para o período de uma quinzena, foi de 304 agravos à saúde por 1.000 pessoas, ou seja, 30,4%. As causas mais frequentes de morbidade foram as doenças respiratórias, as digestivas, os transtornos mentais e do sistema ner- voso, que em conjunto, representariam mais de 50% da morbidade total.

INDICADORES

Taxa de incidên- cia da Aids

Proporção de internações hospitalares (SUS) por causas externas Proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer

Prevalência de

aleitamento

materno

MÉTODO DE CÁLCULO

Número de casos novos de Aids, confirmados em residentes População total residente

x 100.000

FONTE DE DADOS

SINAN; Censos e esti- mativas populacionais

Número de internações por grupo de causas externas de residentes, pagas pelo SUS Número total de internações por causas externas de residentes, pagas pelo SUS

Número de nascidos vivos de mães residentes, com peso inferior a 2.500g Número total de nascidos vivos de Mães residentes Número de crianças que estão recebendo leite materno na idade considerada Número total de crianças residentes Na idade considerada

x

x

x 100

100

100

SIH-SUS

SINASC

Inquéritos populacio- nais

Tabela 3.2 – Alguns exemplos de indicadores de morbidade, com os respectivos métodos de cálculo e fonte de dados. Fonte: Modificado de MEDRONHO et al., 2009.

3.4 Expectativa de Vida

A expectativa de vida é a medida do número esperado de anos a serem vividos, em média, pelos indivíduos integrantes de uma coorte . Pode ser também de- nominada como esperança de vida (ou vida média) e ser estimada para grupos

populacionais específicos, como populações residentes em uma cidade, esta-

do, região ou país. É expressa em unidades de tempo, como por exemplo, o ano (no âmbito as saúde pública), ou o mês (nos estudos clínicos de sobrevida de pacientes) (MEDRONHO et al., 2009).

A expectativa de vida é calculada por meio da técnica denominada tábua

de sobrevivência ou tábua de vida, que se baseia na experiência de sobrevida e morte de uma coorte 8 , como por exemplo, a partir dos nascimentos ocorridos em um determinado ano, até o desaparecimento de seu último membro. Nas populações humanas, o modelo utilizado é o da tábua de vida de coorte sintética, que estima as probabilidades de morte em cada idade em relação aos óbitos registrados durante um período do calendário (em geral um ano) e os dados de uma população recenseada 9 . Trata-se da experiência de mortalidade, em um período curto de tempo, de diferentes coortes de nascimento que com- põem uma determinada população. O conjunto das experiências particulares de sobrevida e mortalidade é então projetado sobre uma coorte hipotética de nascidos vivos (MEDRONHO et al, 2009). A partir de tábuas de vida elaboradas para cada área geográfica, toma-se o nú- mero correspondente a uma geração inicial de nascimentos (l 0 ) e determina-se o

tempo cumulativo vivido por essa mesma geração (T 0 ) até a idade limite. Essa me- dida é denominada expectativa ou esperança de vida ao nascer, designada por e0. A esperança de vida ao nascer é o quociente da divisão de T 0 por l 0 . Assim, a soma do número de anos de vida acumulados pelos sobreviventes a cada etapa, quando di- vidida pelo número de nascidos vivos, resulta na duração média, em anos, da vida dos indivíduos de uma coorte hipotética, desde o nascimento (RIPSA, 2008). Amplamente utilizada há mais de um século, a expectativa de vida ao nascer é considerada, juntamente com o coeficiente de mortalidade infantil, um dos melhores indicadores para avaliação do nível de saúde de populações humanas.

A expectativa de vida pode também ser referida a qualquer idade x após o

nascimento (ex). Tendo em vista a tendência de envelhecimento das popula- ções em todo o mundo, a expectativa de vida aos 60 anos de idade tem sido usada como um indicador de saúde, possibilitando dimensionar também as demandas adicionais de assistência médica, social e previdenciária por parte dos contingentes de idosos.

e previdenciária por parte dos contingentes de idosos. 8 Coorte: grupo de pessoas que partilham algo

8 Coorte: grupo de pessoas que partilham algo em comum, como o mesmo ano de nascimento, ou a exposição a

um mesmo fator supostamente causador de um problema de saúde.

9 Recenseada: disposta de modo a compor uma lista; enumerada; analisada criteriosamente; considerada com minúcia.

NaNa medidamedida dada expectativaexpectativa dede vidavida aosaos 6060 anosanos dede idaidade,de, aa partirpartir dede tábuastábuas dede vidavida elaboradaselaboradas parapara cadacada áreaárea geográfica,geográfica, toma-stoma-see oo númeronúmero dede indivíduosindivíduos dede umauma geraçãogeração inicialinicial dede nascimentosnascimentos queque completoucompletou 6060 anosanos dede idadeidade (l(l 6060 ).). Determina-se,Determina-se, aa seguir,seguir, oo tempotempo cumulativocumulativo vividovivido poporr essaessa mesmamesma geraçãogeração des-des- dede osos 6060 anosanos (T(T 6060 )) atéaté aa idadeidade limite.limite. AA esperançaesperança dede vidavida aosaos 6060 anosanos dede idadeidade éé dada,dada, então,então, comocomo oo quocientequociente dada divisãodivisão dede TT 6060 porpor ll 6060 (RIPSA,(RIPSA, 2008).2008). AoAo ccontrárioontrário dasdas taxastaxas dede mortalidademortalidade geralgeral ee pporor causcausasas específicas,específicas,aa eexpec-xpec- tativatativa dede vidavida aoao nascernascer –– assimassim comocomo emem qualquerqualquer idadeidade xx –– nãonão éé influenciadainfluenciada pelapela estruturaestrutura etáriaetária dada populaçãopopulação dede referência,referência, e,e, portanto,portanto, podepode serser utilizadautilizada diretamentediretamente parapara comparaçãocomparação dosdos níveisníveis dede saúdesaúde dede diferentesdiferentes populações,populações, ouou dede umauma mesmamesma populaçãopopulação emem momentosmomentos distintos.distintos. PorPor ooutroutro lado,lado, aa estimativaestimativa apropriadaapropriada dada expectativaexpectativa dede vidavida requerrequer registrosregistros ddee mortalidademortalidade dede boaboa quali-quali- dadedade ee cobertura,cobertura, oo queque nemnem sempresempre éé assegurado.assegurado. DesDessasa forma,forma, éé comumcomum ob-ob- ter-seter-se estimativasestimativas dede expectativaexpectativa dede vidavida aoao nascernascer ee emem outrasoutras idadesidades porpor meiomeio dede métodosmétodos indiretos,indiretos, dede usouso comumcomum emem demografia.demografia.

3.53.5 TTransiçransiçãoão DemográfDemográficaica ee EpidemioEpidemiológicalógica

3.5.13.5.1 TransiçãoTransição DemográficaDemográfica

AsAs populaçõespopulações antigasantigas ouou primitivas,primitivas, nono sentidosentido usadousado emem demografia,demografia, convi-convi- viamviam comcom altosaltos índicesíndices dede mortalidademortalidade ee dede natalidnatalidade.ade. AA mortalidademortalidade oscoscilavailava emem tornotorno dede 3030 aa 5050 óbitosóbitos aoao ano,ano, parapara cadacada grupogrupo dede 1.0001.000 habitantes,habitantes, ee aa natalidadenatalidade entreentre 3030 ee 5050 nascimentosnascimentos aoao ano,ano, porpor 1.1.000000 habitantes.habitantes. EmboraEmbora emem níveisníveis próximos,próximos, eraera comumcomum aa mortalidademortalidade situar-se,situar-se, porpor algumalgum tempo,tempo, emem pa-pa- tamartamar inferiorinferior aoao dada natalidade,natalidade, oo queque acarretavaacarretava uumm aumentoaumento progressivoprogressivo dada população.população. Periodicamente,Periodicamente, porém,porém, sobrevinhamsobrevinham catáscatástrofestrofes erameram dede ordemordem natural,natural, dodo tipotipo dede secassecas ee inundações,inundações, ouou artificiartificial,al, comocomo asas guerras.guerras. EmEm conse-conse- quência,quência, emem longolongo prazo,prazo, oo númeronúmero dede óbitosóbitos permanecpermaneciaia muitomuito próximopróximo aoao dede nascimentos.nascimentos. AsAs pessoaspessoas casavam-secasavam-se aindaainda adolescentadolescenteses ee morriammorriam cedocedo tam-tam- bém.bém. AA esperançaesperança dede vidavida aoao nascernascer eraera baixíssima,baixíssima, emem tornotorno dede 2020 anos.anos. EsteEste quadroquadro perdurouperdurou porpor milêniosmilênios (PEREIRA,(PEREIRA, 2013).2013). AA históriahistóriademográficademográfica recenterecente mostramostra queque aa situaçãosituação modificou-semodificou-se conconside-side- ravelmente.ravelmente. AA atenuaçãoatenuação dosdos efeitosefeitos dasdas catástrofescatástrofes ee oo progressoprogresso ocorridoocorrido emem diversosdiversos aspectosaspectos dada vidavida emem sociedade,sociedade, emem geralgeral associadosassociados àà industrialização,industrialização,

capítulocapítulo 33 7777

acarretaramacarretaram reduçãoredução gradativagradativa dada mortalidade.mortalidade. JáJá aa ffecundidadeecundidade resisteresiste maismais àsàs mudançasmudanças e,e, quandoquando permanecepermanece alta,alta, dádá lugarlugar aoao crescimentocrescimento populacionalpopulacional acelerado.acelerado.

CONEXÃOCONEXÃO

aproveiteaproveite parapara obterobter dadosdados demográficosdemográficos atuaisatuais dada ppopulaçãoopulação brasileira,brasileira, acessandoacessando oo link:link:

www.ripsa.org.br/lildbi/docsonline/get.php?id=276www.ripsa.org.br/lildbi/docsonline/get.php?id=276 dada RedeRede InteragencialInteragencial dede InformaçõesInformações parapara aa SaúdeSaúde (RIPSA)(RIPSA) ee verifiqueverifique queque mudançasmudanças nana cocomposiçãomposição etáriaetária dada populaçãopopulação jájá sãosão notáveisnotáveis ee sese acentuarãoacentuarão nasnas próximaspróximas décadas,décadas, confconformandoormando umum novonovo perfilperfil dede demandademanda queque requerrequer rearranjosrearranjos consideráveisconsideráveis nasnas formasformas dede oorganizaçãorganização ee dede prestaçãoprestação dede serviçosserviços dede saúde.saúde.

AA atenuaçãoatenuação dosdos efeitosefeitos dasdas catástrofescatástrofes ee oo progressoprogresso ocorridoocorrido emem diversosdiversos aspectosaspectos dada vidavida emem sociedade,sociedade, emem geralgeral associadosassociados àà industrialização,industrialização, acar-acar- retaramretaram reduçãoredução gradativagradativa dada mortalidade.mortalidade. JáJá aa fecunfecundidadedidade resisteresiste maismais àsàs mudançasmudanças e,e, quandoquando permanecepermanece alta,alta, dádá lugarlugar aoao cresccrescimentoimento populacionalpopulacional acelerado.acelerado. AlAlgugumamass cacararactctererísístiticacass dedessssaa evevololuçuçãoãopopodedemm teterr asasseseguguinintetess apaplilicacaçõçõesesgegeraraisis::

•• AsAs taxastaxas dede mortalimortalidadedade tendemtendem aa declindeclinarar bembem antesantes dasdas dede nanatalidade;talidade; •• populaçãopopulação crescerá,crescerá, enquantoenquanto houverhouver diferençasdiferenças entrentree osos níveisníveis dasdas taxastaxas dede natalidadenatalidade ee dede mortalidade;mortalidade; •• QuandoQuando aa natalidadenatalidade começarcomeçar aa declinar,declinar, éé sinalsinal dede queque oo finalfinal dodo períodoperíodo dede crescimentocrescimento demográficodemográfico estaráestará próximopróximo ee poderápoderá sserer previsto;previsto; •• NaNa medidamedida emem queque asas taxastaxas dede natalidadenatalidade ee dede mortalidademortalidade encontram-seencontram-se novamentenovamente emem níveisníveis muitomuito próximospróximos umasumas dasdas outras,outras, aa sociedadesociedade atingeatinge umum nívelnível dede estabilidadeestabilidade demográficademográfica emem termostermos quantitativos.quantitativos.

3.5.23.5.2 TransiçõesTransições EpidemiológicasEpidemiológicas

NoNo transcorrertranscorrer dosdos últimosúltimos cemcem anos,anos, osos paísespaíses industrializados,industrializados, polospolos centraicentraiss dada economiaeconomia mundial,mundial, observaramobservaram umauma profundaprofunda transftransformaçãoormação emem seuseu perfilperfil epidemiológico,epidemiológico, caracterizadacaracterizada pelapela gradualgradual ee progressprogressivaiva quedaqueda dasdas doençasdoenças infecciosasinfecciosas ee parasitáriasparasitárias ee pelapela ascensãoascensão dasdas doençasdoenças crônico-degenerativascrônico-degenerativas e,e,

particularmente,particularmente, dasdas doençasdoenças cardiovasculares,cardiovasculares, comocomo principalprincipal causacausa dede mor-mor- te.te. OsOs paísespaíses chamadoschamados ‘em‘em desenvolvimento’,desenvolvimento’, situadsituadosos nana periferiaperiferia dodo sistemasistema econômicoeconômico mundial,mundial, sofreram,sofreram, também,também, nosnos últimosúltimos 3030 aa 4040 anos,anos, umauma trans-trans- formaçãoformação emem seusseus perfisperfis dede morbidademorbidade ee dede mortalidamortalidadede semelhante,semelhante, porémporém nãonão idêntica,idêntica, àquelaàquela verificadaverificada nosnos paísespaíses centraiscentrais NoNo Brasil,Brasil, essasessas transforma-transforma- çõesções tornaram-setornaram-se evidentesevidentes aa partirpartir dede 19601960 ee sese acacentuaramentuaram progressivamen-progressivamen- tete dede modomodo que,que, aoao chegarchegar àà décadadécada dosdos noventa,noventa, oo ppaísaís apresentavaapresentava umum perfilperfil epidemiológicoepidemiológico polarizado,polarizado, cujascujas causascausas ee consequêncconsequênciasias parapara aa atualatual políticapolítica dede saúdesaúde devemdevem serser analisadasanalisadas (ARAÚJO,(ARAÚJO, 1992).1992). AA gradualgradual ee progressivaprogressiva melmelhorahora nosnos níveisníveis dede saúdesaúde dosdos paísespaíses dodo hemhemisfé-isfé- riorio nortenorte sese acentuouacentuou aa partirpartir dasdas transformaçõestransformações ssociaisociais associadasassociadas àà revolu-revolu- çãoção industrial,industrial, queque resultaramresultaram emem mudançasmudanças sensíveisensíveiss nana disponibilidadedisponibilidade dede alimentos,alimentos, nasnas condiçõescondições dede moradiamoradia ee emem medidasmedidas dede saneamentosaneamento básico.básico. SegundoSegundo aa teoriateoria dede OmramOmram (1971),(1971), aa humanidadehumanidade teriateria atravessadoatravessado trêstrês fa-fa- sesses epidemiológicasepidemiológicas aoao longolongo dada suasua história:história:

AA ‘Era‘Era dada FomeFome dasdas PePestilências’,stilências’, queque duroudurou desdedesde oo inícioinício dosdos tem-tem-

pospos históricoshistóricos atéaté oo fimfim dada IdadeIdade Média,Média, foifoi caractcaracterizadaerizada porpor altosaltos índicesíndices dede natalidade,natalidade, altasaltas taxastaxas dede mortalidademortalidade porpor doençasdoenças infecciosasinfecciosas endêmicasendêmicas ee epidemiasepidemias queque assumiam,assumiam, comcom frequência,frequência, carátercaráter panpandêmico,dêmico, devastandodevastando asas populações.populações. NessaNessa fase,fase, aa expectativaexpectativa dede vidavida estavestavaa emem tornotorno dede 2020 anosanos ee oo crescimentocrescimento demográficodemográfico foifoi lento.lento. b)b) AA ‘Era‘Era dodo DeclínioDeclínio dasdas Pandemias’,Pandemias’, correspondendocorrespondendo historicamentehistoricamente aoao períodoperíodo queque vaivai dada RenascençaRenascença atéaté oo inícioinício dada RevolRevoluçãoução Industrial,Industrial, foifoi carac-carac- terizadaterizada pelopelo progressivoprogressivo desaparecimentodesaparecimento dasdas grandesgrandes pandemias,pandemias, emboraembora asas doençasdoenças infecciosasinfecciosas continuassemcontinuassem aa serser aa principalprincipal causacausa dede morte.morte. NesseNesse perí-perí- odoodo verificou-severificou-se umauma gradualgradual melhoramelhora nono padrãopadrão dede vividada ee aa expectativaexpectativa dede vidavida alcançoualcançou osos 4040 anos.anos. ComoComo asas taxastaxas dede mortalidademortalidade declinaramdeclinaram atéaté níveisníveis dede 3030 porpor 10001000 ee aa natalidadenatalidade continuavacontinuava acimaacima dede 4040 porpor 1000,1000, iniciou-seiniciou-se umum longolongo períodoperíodo dede crescimentocrescimento populacionalpopulacional c)c) AA ‘‘EraEra dadass DoeDoençasnças DegenerativasDegenerativas ee dadass CCausadasausadas pelopelo Homem’Homem’ esten-esten- de-sede-se dada RevoluçãoRevolução IndustrialIndustrial atéaté osos tempostempos modernomodernos.s. Caracterizou-seCaracterizou-se porpor umauma progressivaprogressiva melhoramelhora dodo padrãopadrão dede vidavida dasdas populaçõespopulações (habitação,(habitação, sanea-sanea- mento,mento, alimentação,alimentação, educação)educação) ee umum correspondentecorrespondente ddeclínioeclínio dasdas doençasdoenças in-in- fecciosas,fecciosas, queque sese iniciouiniciou váriasvárias décadasdécadas antesantes dodo aaparecimentoparecimento dasdas sulfassulfas ee dosdos antibióticosantibióticos ee sese acentuouacentuou apósapós essesesses progressosprogressos dada medicina.medicina. AA expectativaexpectativa

a)a)

capítulocapítulo 33 7979

de vida foi aumentando até atingir os 70 anos, nos meados deste século. As principais causas de mortalidade passaram a ser doenças cardiovasculares e as neoplasias malignas. Nessa fase, houve uma desaceleração no crescimento demográfico.

Nos países que não foram beneficiados pelos aspectos positivos da Revolução Industrial e nos quais só tardiamente tiveram início as tentativas de desenvolvimento econômico autônomo, também se verificaram, nas últimas cinco décadas, mudanças importantes nos padrões de morbidade. Como a melhoria das condições de vida nesses países tem sido gradual e descontínua, o declínio das doenças infecciosas deu-se de forma mais lenta e só se acentuou após o advento da era dos antibióticos e de outros avanços da medicina moderna. Nessa fase, a queda rápida da mortalidade, associada á per- sistência de taxas elevadas de natalidade, levou a uma aceleração do crescimen- to populacional. Com o aumento gradual da expectativa de vida, a proporção de pessoas com mais de 60 anos passou a crescer de modo constante. De modo semelhante ao que ocorreu nos países industrializados, as doenças cardiovas- culares, as neoplasias malignas e as causas externas (sobretudo os acidentes de trânsito) passaram a assumir maior importância como causas de morte. Todavia, ao contrário do que ocorreu nos países centrais, persistem ainda, nos países ‘em desenvolvimento’, taxas comparativamente altas de morbidade e de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias (LAURENTI, 1975). As estatísticas de mortalidade no Brasil (BAYER; GOES, 1984) mostram que, até 1940, havia um nítido predomínio das doenças infecciosas e parasitárias como principal causa de morte (43,5% do total de óbitos). As doenças do apare- lho circulatório correspondiam a 14,5% e as neoplasias malignas a apenas 3,9% dos óbitos com causa definida. Trinta anos depois, em 1970, as doenças do apa- relho circulatório já surgiam como a primeira causa de mortalidade (24,8%); as doenças infecciosas e parasitárias como a segunda (15,7%); e as neoplasias malignas como a terceira (9,7%). Embora as estatísticas de morbidade sejam sabidamente deficientes no Brasil, as estimativas mais recentes indicam que continua muito alta a pre- valência das antigas ‘endemias rurais’, tais como: a doença de Chagas (WHO, 1991) e a esquistossomose (OPAS, 1990). No caso da malária, enfrenta-se uma situação grave na Amazônia, onde se concentra 95,0% dos 533.360 casos confir- mados em 1990/91. Acrescente-se a esses problemas os surtos de dengue, em

1986/87 e em 1990/91; a reintrodução da cólera em 1991 na Amazônia e sua

penetração no Nordeste, em 1992; e o aumento na incidência e na prevalência da hanseníase, nos últimos 20 anos (BRASIL, 1992). Verifica-se, assim, ao lado da permanência e do agravamento de problemas sanitários antigos, o reaparecimento de “velhos fantasmas” (CAVALHEIRO, 1992), como a cólera. A esse quadro soma-se o novo drama da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), cujo primeiro caso ocorreu em 1980

e cuja incidência vem aumentando em progressão geométrica, tendo atingido

um total acumulado de 25.000 casos registrados em 1992, afetando não ape-

nas os chamados grupos de risco, mas a praticamente todos os segmentos da população. Desta forma, ao enfrentar o problema emergente do aumento da morbida-

de e da mortalidade pelas doenças crônico-degenerativas, cujo custo social vem sendo destacado, o Brasil defronta-se com a permanência ou até mesmo com

o recrudescimento das doenças infecciosas e parasitárias, ao contrário do que

se deu nos países industrializados, onde as doenças crônicas só passaram a as- sumir papel preponderante após o virtual controle das doenças transmissíveis. Verifica-se assim, no Brasil, uma polarização epidemiológica com a exis- tência simultânea de elevadas taxas de morbidade e mortalidade por doenças crônico-degenerativas e de incidência e prevalência de doenças infecciosas e parasitárias, cuja mortalidade ainda é elevada em comparação com as taxas de países desenvolvidos e de outros países da América Latina.

LEITURA

Ao aluno interessado em aprofundar os conhecimentos sobre estudos baseados em indi- cadores de morbidade, recomendo que proceda à leitura do texto de autoria de Laurenti e colaboradores (2005) e Lebrão (1997).

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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4

Aplicações da Epidemiologia

Neste capítulo você irá encontrar as formas de aplicabilidade da epidemiolo- gia e poderá conhecer alguns conceitos epidemiológicos. Assimilará conheci- mento sobre: Vigilância Epidemiológica, Epidemiologia e Serviços de Saúde, Epidemiologia Clínica, Epidemiologia Ambiental e Epidemiologia Nutricio- nal, onde serão analisados os objetivos da vigilância em saúde. O atual capítulo mencionará também os principais meios pelos quais os pro- fissionais da área da saúde, e toda a população, deverão utilizar para tornar efetivas as medidas de prevenção e controle de doenças e agravos à saúde pública.

OBJETIVOS

Esperamos que você seja capaz de:

Reconhecer os principais conceitos dos temas abordados;

Compreender as aplicações da epidemiologia para a saúde do indivíduo e comunidade;

Descrever os meios pelos quais os temas são abordados na prática;

Identificar as características básicas das notificações de agravos à saúde da população.

4.1 Vigilância Epidemiológica

As primeiras intervenções no campo da prevenção e no controle de doenças fo- ram orientadas pelo avanço da era bacteriológica no século XX e da descoberta dos ciclos epidemiológicos de doenças infecciosas e parasitárias. A expressão vigilância epidemiológica passou a ser usada no controle de doenças transmis- síveis em 1950, com significado de: a observação sistemática e ativa de casos suspeitos ou confirmados de doenças transmissíveis e de seus contatos, sendo então uma vigilância de pessoas baseada em medidas de isolamento, aplicadas individualmente ou coletivamente (BRASIL, 2009). Em 1964 o termo “vigilância epidemiológica” é cunhado por Karel Raska, sendo essa designação utilizada primeiramente no contexto internacional (MEDRONHO, 2009). Em seguida, na 21ª Assembleia Mundial de Saúde de 1968, determinou-se a abrangência do conceito de vigilância epidemiológica, sendo acrescidos, naquela ocasião, os seguintes problemas de saúde pública: doenças transmissíveis, malformações congênitas, envenenamento na infância, leuce- mia, abortos, acidentes e doenças profissionais, fatores de risco comportamen- tais, riscos ambientais, utilização de aditivos, entre outros (BRASIL, 2009). NoBrasil,asaçõesde vigilânciaepidemiológicativeraminícionaCampanha de Erradicação da Varíola (1966-1973), favorecendo o desenvolvimento de uni- dades de vigilância epidemiológica nas secretarias estaduais de saúde; e no controle da poliomielite na década de 1980, iniciando perspectivas de erradi- cação dessa doença no continente americano, alcançada posteriormente em 1994 (BRASIL, 2009). A 5ª Conferência Nacional de Saúde de 1975 recomendou instituir o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica pelo Ministério da Saúde, tor- nando-se obrigatória a notificação de transmissíveis pela Lei nº 6.259/75 e Decreto nº 78.231/76. Em 1977, o Ministério da Saúde criou o primeiro Manual da Vigilância Epidemiológica com normas técnicas e programas de controle es- pecíficos de cada doença. Com o advento da promulgação do Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil, em 1990, sob a Lei 8.080/90 é definida a vigilância epidemiológica como sendo um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou preven- ção de qualquer mudança nos fatores que condicionam à saúde individual ou coletiva, com a finalidade de adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos (MEDRONHO, 2009).

Com o propósito de fornecimento de orientação técnica aos profissionais de saúde, para que os mesmos possam desenvolver ações de prevenção e con- trole de agravos, as atividades da vigilância epidemiológica são apoiadas em três pilares: informação, decisão e ação (TEIXEIRA et al, 2013). A atuação nestas dimensões é subsidiada para a orientação técnica aos profissionais de saúde, com responsabilidades de decidir as ações de controle de doenças e agravos com informações atualizadas sobre a ocorrência das doenças e agravos, tornan- do-se um instrumento para o planejamento, organização, operacionalização e normatização de atividades nos serviços de saúde. Conforme descrito na figura 4.1, a operacionalização da vigilância epide- miológica define um ciclo de funções específicas a serem desenvolvidas, como:

Coleta de dados;

Processamento dos dados;

Análise e interpretação dos dados;

Recomendação das medidas de prevenção e controle;

Promoção das ações de prevenção e controle indicadas;

Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas;

Divulgação das informações.

Os níveis federal, estadual e municipal do sistema de saúde realizam as fun- ções da vigilância epidemiológica com graus variáveis. As ações executivas são do nível municipal, os níveis federal e estadual desenvolvem ações estratégi- cas de coordenação de ações de longo alcance, além de atuarem complemen- tando os demais níveis. Assim, a eficiência do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica depende da interação dos diferentes níveis. De acordo com Teixeira e colaboradores (2013), a eficiência do sistema irá depender das funções articuladas nos diferentes níveis, através da coleta, tra- tamento e interpretação dos dados coletados para o aprimoramento das inter- venções públicas na saúde. A qualidade das informações disponibilizadas para o desenvolvimento de ações dependerá da execução da coleta de dados, para, assim, constituir um processo dinâmico de planejamento, avaliação, manutenção e aprimoramento das ações.

O fluxo e a periodicidade dos dados coletados correspondem às necessida- des estabelecidas de acordo com os indicadores e as características próprias das doenças e agravos sob vigilância. Quando necessitar o envolvimento de outro nível do sistema, o fluxo deverá ser rápido para não ocorrer atrasos nas medidas de prevenção e controle. No Sistema de Vigilância Epidemiológica os dados a serem informados são:

Dados demográficos, ambientais e econômicos;

Dados de morbidade;

Dados de mortalidade;

Notificação de emergências de saúde pública, surtos e epidemias.

4.1.1 Notificação

É a comunicação da ocorrência de uma doença ou agravo à saúde, feita à auto-

ridade sanitária por profissionais de saúde ou qualquer cidadão, para fins de adotar medidas de intervenções (MEDRONHO, 2009). No Brasil, o sistema nacional de vigilância epidemiológica organiza as suas ações por meio do registro sistemático das Doenças de Notificação Compulsória. Por compulsória entende-se a obrigatoriedade da notificação, visando à cobertura universal dos agravos selecionados (MEDRONHO, 2009).

O artigo 5º da portaria no 5, de 21 de fevereiro de 2006, enuncia que “os profis-

sionais de saúde no exercício da profissão, bem como os responsáveis por orga-

nizações e estabelecimentos públicos e particulares de saúde e ensino, [

obrigados a comunicar os gestores do SUS a ocorrência de casos suspeitos ou

nesta portaria. O não cumprimento

desta obrigatoriedade será comunicado aos conselhos de entidades de Classe e ao Ministério Público, para que sejam tomadas as medidas cabíveis. Dessa forma, o Ministério da Saúde determina uma lista de doenças de no- tificação compulsória (comunicação realizada por qualquer cidadão ou profis- sionais da área da saúde, de uma ocorrência de doença ou agravo à saúde) que se configura por uma notificação imediata ou em até 24 horas da suspeita ou confirmação de tais doenças discriminadas na lista (comunicada por e-mail, telefone, fax ou Web). A escolha das doenças para compor a lista de notificação compulsória segue alguns critérios:

confirmados das doenças relacionadas [

], são

]

Magnitude - doenças de elevada frequência;

Potencial de disseminação – poder de transmissão da doença;

Transcendência – relevância da doença ou agravo por sua severidade, leta- lidade, hospitalização, sequelas entre outros;

Vulnerabilidade – disponibilidade de instrumentos específicos para pre- venção e controle de doenças efetivamente;

Compromissos internacionais – cumprimento de metas continentais ou mundiais de controle de eliminação/erradicação de doenças.

Ocorrências de emergências e surtos – eventos de saúde que impliquem risco de disseminação de doenças, devendo ser notificados imediatamente.

CONEXÃO

Para obtenção da lista de notificação compulsória, na íntegra, acesse o link: http://bvsms. saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2011/prt0104_25_01_2011.htmle fique por dentro de quais doenças se encontram nela!

Etapa 1

Etapa 2

Etapa 3

Etapa 4

Etapa 5

Etapa 6

Coleta de dados ( idenficação do paciente, anamnese e exame sico, suspeita diagnósca, meio ambiente e exames laboratoriais).

Busca de pistas ( fonte de infecção, período de incubação do agente, modo de transmissão, faixa etária, presença de outros casos na localidade, vetores e fatores de risco).

Busca ava de casos ( idenficar casos novos adicionais, não noficados).

Processamento e análise parciais dos dados: considerar as caracteriscas de pessoa, tempo e lugar, aspectos clínicos e epidemiológicos.

Encerramento de caso: os dados devem ser analisados para se definir critérios para o diagnósco final.

Relatório Final: todos os dados serão categorizados em relatórios com todas as etapas da invesgação, este documento será então enviado aos profissionais de saúde que prestam assistência, representantes de comunidade, autoridades locais, administração central dos órgãos responsáveis pela invesgação e controle do evento.

Figura 4.1 – Roteiro de investigação de casos.

O Ministério da Saúde (2009) apresenta as seguintes fontes de dados para utilização da população: Estudos epidemiológicos – fontes regulares de co- leta de dados; Inquérito epidemiológico – estudos realizados em uma amos- tra de população, quando as informações são inadequadas e insuficientes; Levantamento epidemiológico – estudos para complementar informação já existentes; Sistemas sentinelas – informações capazes de monitorar os indica- dores chaves da população ou em grupos que sirvam de alerta. Estudante, é importante que compreenda que a investigação epidemiológi- ca se trata de uma pesquisa de campo, a partir dos casos notificados, afim de:

identificar fonte de infecção e modo de transmissão, identificar grupos expos- tos, confirmar diagnóstico, determinar características epidemiológicas; com

o objetivo final de orientar medidas de controle para impedir ocorrências de

novos casos. De acordo com Waldman e Rosa (2015), a vigilância de um evento adverso, es- pecífico à saúde, é composta por dois subsistemas que estão interligados aos sis- temas de saúde, sob responsabilidade do Sistema Nacional de Saúde (Figura 4.2):

1. Subsistema de informações para a agilidade das ações de controle –

com o objetivo de agilizar o processo de identificação e controle de eventos ad- versos à saúde com ações de planejar e avaliar os programas existentes no nível local dos serviços de saúde.

2. Subsistema de inteligência epidemiológica – com o objetivo de elabo-

rar as bases técnicas dos programas de controle de específicos eventos adversos

à saúde.

Para você obter um melhor entendimento acerca dos subsistemas de vigilância, Waldman

e Rosa (2015) nos trás como exemplo que as bases técnicas para um programa de con-

trole de difteria em Santa Catarina, na Bahia ou, talvez, na Polônia são muito semelhantes;

o que irá diferir é a norma, que deve estar vinculada às características locais do compor- tamento da doença na comunidade, devendo também levar em consideração os recursos humanos, materiais e a tecnologia disponível para o desenvolvimento dos programas de controle. Esses subsistemas têm por função também incorporar aos serviços de saúde

o novo conhecimento produzido pela pesquisa, com o objetivo de aprimorar as medidas

de controle. Isso pode ser feito introduzindo esse novo conhecimento nas bases técnicas que são encaminhadas aos serviços de saúde na forma de recomendações disseminadas

por boletins epidemiológicos, constituindo a ponte entre o subsistema de serviços de saúde e o subsistema de pesquisa do Sistema Nacional de Saúde.

Pesquisa

Subsistema de

Inteligência

Epidemiológica

Vigilância

Analisar com fundamento cienfico Estabelecer as bases técnicas para o controle Induzir a pesquisa Incorporar novos conhecimentos Disseminar recomendações técnicas

Nível Nacional

Subsistema de Infor- mação para a agilização das ações de controle

Coleta dos dados Organização dos dados Análise Interpretação Ampla disseminação

Serviço de Saúde

Ações de Saúde Pública

Estabelecer um conjunto de prioridades Planejar, implementar e avaliar connuamente a assistência integral à saúde Invesgar surtos Prevenir e controlar a ocorrência de eventos adversos à saúde

Nível Local e Regional

Sistema Nacional de Saúde

Figura 4.2 – Ações dos subsistemas de vigilância a um evento adverso. Fonte: Waldman; Rosa, 2015.

4.2 Epidemiologia e Serviços de Saúde

O objetivo primordial dos serviços de saúde é produzir um impacto positivo nas condições de saúde da população, tornando-se determinante na redução da dor, sofrimento e da mortalidade. Assim, a epidemiologia nos ambientes de serviços de saúde, colabora com a sociedade brasileira através da construção de indicadores e parâmetros de avaliação de qualidade desses serviços.

Esse processo é complexo e envolve a análise dos seguintes parâmetros: ne- cessidades de saúde da população, demanda de usuários do serviço, oferta de assistência e de materiais, acesso ao sistema de saúde, equidade no atendimen- to, e avaliação da qualidade dos serviços (PINHEIRO; ESCOSTEGUY, 2009). Para Waldman e Rosa (2015) as delimitações das áreas de aplicação da epi- demiologia no Sistema Nacional de Saúde e, em particular, nos serviços locais de saúde são essenciais para que possamos atingir o desenvolvimento e a im- plementação de programas de formação e capacitação de epidemiologistas. Para sua compreensão, desde a década de 80 a epidemiologia nos serviços de saúde se divide em quatro grandes áreas de aplicação:

Análise da situação de saúde;

Identificação de perfis e fatores de risco;

Avaliação epidemiológica de serviços;

Vigilância em saúde pública.

De acordo com Paim e Mota (2013), é imprescindível reconhecer que a epi- demiologia contribui com informações para formulações de políticas e progra- mas de saúde e sua avaliação, tornando-se um campo amplo para designar me- lhores condições de saúde para a comunidade. Nesse sentido, a avaliação de serviços de saúde pode ser feita de diversas maneiras, levando em consideração a proporção da população coberta por diferentes programas, como por exemplo: proporção de crianças vacinadas; proporção de indivíduos atingidos por determinada doença que são tratados e acompanhados; proporção de gestantes inscritas e acompanhadas pelo pro- grama; entre outros. Uma forma simplificada do processo de avaliação de ser- viços é selecionar indicadores mais apropriados, levando em conta os objetivos do plano; quantificar metas a serem atingidas com referência aos indicadores selecionados; coletar as informações epidemiológicas necessárias; comparar os resultados alcançados em relação às metas estabelecidas e revisar as estraté- gias, reformulando o plano, quando necessário (WALDMAN; ROSA, 2015). Para que essas informações possam contribuir para a melhoria da saúde da população brasileira, se faz necessário que esses processos tenham eficá- cia (resultado de intervenções sob condições ideais, controladas); efetividade

(intervenções a serem aplicadas nas condições habituais da prática médica, in- cluindo imperfeições); e eficiência (informações alcançadas através do esforço, dos custos, recursos e tempo para desenvolvê-las) (PINHEIRO; ESCOSTEGUY,

2009).

Além disso, para identificar os determinantes do processo-saúde doença, é necessário que haja informações confiáveis e no tempo correto, pois será es- sencial para analisar situações de problemas de saúde para direcionar tomada de decisões e desenvolvimento de ações e programas com o intuito de reduzir esses problemas da população, principalmente de mortalidade (quem morre e de que morre?). Portanto, se faz necessária a introdução dos processos de pac- tuação de indicadores de saúde, como o Pacto pela Saúde, o Pacto da Vigilância em Saúde, etc. – estratégias essas que possam fortalecer as informações gera- das (SOUZA, 2008). Aluno, fique atento à classificação dos indicadores de saúde apresentada pela Rede Interagencial de Informação para a Saúde (2008):

a) Indicadores Demográficos:

População total;

Razão de sexos;

Taxa de crescimento da população;

Grau de urbanização;

Proporção de menores de 5 anos de idade na população;

Proporção de idosos na população

Índice de envelhecimento;

Razão de dependência;

Taxa de fecundidade total;

Taxa específica de fecundidade;

Taxa bruta de natalidade;

Mortalidade proporcional por idade;

Mortalidade proporcional por idade em menores de 1 ano de idade;

Taxa bruta de mortalidade;

Esperança de vida ao nascer;

Esperança de vida aos 60 anos de idade.

b) Indicadores Socioeconômicos:

Taxa de analfabetismo;

Níveis de escolaridade;

Produto Interno Bruto (PIB) per capita;

Razão de renda;

roporção de pobres;

Taxa de desemprego;

Taxa de trabalho infantil;

ndicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações.

c) Indicadores de Mortalidade:

Taxa de mortalidade infantil;

Taxa de mortalidade neonatal precoce;

Taxa de mortalidade neonatal tardia;

Taxa de mortalidade pós-neonatal;

Taxa de mortalidade perinatal;

Taxa de mortalidade em menores de cinco anos;

Razão de mortalidade materna;

Mortalidade proporcional por grupos de causas;

Mortalidade proporcional por causas mal definidas;

Mortalidade proporcional por doença diarréica aguda em menores de 5 anos de idade;

Mortalidade proporcional por infecção respiratória aguda em menores de 5 anos de idade;

Taxa de mortalidade específica por doenças do aparelho circulatório;

Taxa de mortalidade específica por causas externas;

Taxa de mortalidade específica por neoplasias malignas;

Taxa de mortalidade específica por acidentes do trabalho;

Taxa de mortalidade específica por diabete melito;

Taxa de mortalidade específica por AIDS;

Taxa de mortalidade específica por afecções originadas no período perinatal;

Taxa de mortalidade específica por doenças transmissíveis.

d)

Indicadores de Morbidade e Fatores de Risco:

Incidência de sarampo;

Incidência de difteria;

Incidência de coqueluche;

Incidência de tétano neonatal;

Incidência de tétano (exceto o neonatal);

Incidência de febre amarela;

Incidência de raiva humana;

Incidência de hepatite B.;

Incidência de hepatite C;

Incidência de cólera;

Incidência de febre hemorrágica do dengue;

Incidência de sífilis congênita;

Incidência de rubéola;

Incidência de síndrome da rubéola congênita;

Incidência de doença meningocócica;

Taxa de incidência de AIDS;

Taxa de incidência de tuberculose;

Taxa de incidência de dengue;

Taxa de incidência de leishmaniose tegumentar americana;

Taxa de incidência de leishmaniose visceral;

Taxa de detecção de hanseníase;

Índice parasitário anual (IPA) de malária;

Indicadores básicos para a saúde no Brasil: conceitos e aplicações;

Taxa de incidência de neoplasias malignas;

Taxa de incidência de doenças relacionadas ao trabalho;

Taxa de incidência de acidentes do trabalho típicos;

Taxa de incidência de acidentes do trabalho de trajeto;

Taxa de prevalência de hanseníase;

Taxa de prevalência de diabete melito;

Índice CPO-D;

Proporção de crianças de 5 – 6 anos de idade com índice ceo-d = 0;

Proporção de internações hospitalares (SUS) por grupos de causas;

Proporção de internações hospitalares (SUS) por causas externas;

Proporção de internações hospitalares (SUS) por afecções originadas no período perinatal;

Taxa de prevalência de pacientes em diálise (SUS);

Proporção de nascidos vivos por idade materna;

Proporção de nascidos vivos de baixo peso ao nascer;

Taxa de prevalência de déficit ponderal para a idade em crianças menores de cinco anos de idade;