Historia Clínica Nutricional, 2014

Datos Generales:

Nombre;_____________________________________________________________No. Expte.:___________________
Edad:__________años Sexo: M F Sala/Cama:_________/_________Fecha de ingreso: _________________
Dx. de ingreso:____________________________________________________________________________________
Comorbilidades:__________________________________________________________________________________
Servicio: UCI Medicina Interna Endocrinología Cardiología Cirugía Otro______________

LABORATORIOS 1.- HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

*Leucos
*PMN
*Linfos
Hb
Hcto
VCM 2.-RIESGO NUTRICIONAL Bajo Moderado Alto
*Plaquetas 2.1.- Método Tamizaje: ___________/______ ptos. Bajo riesgo Riesgo Moderado Riesgo alto
Ferritina 2.2.-IRN % = [14.89 x alb_____g/dL]+ [41.7 x (PA____/PH____)]
*Glucemia Muy bajo (>100) Bajo (97.5-100) Moderado (83.5-97.4) Alto (<83.5)
BUN 3. – VALORACIÓN CLÍNICA
Creatinina 3.1.- Estado general Temp. ______ ºC, FC____ lat/min, FR ___ r/min, TA____/_____mmHg, TAM____ mmHg
*NUU a) Estado de conciencia: N/V Alerta Somnolencia Estupor Coma

AST (TGP) b) Estado Hemodinámico: Estable Inestable (aminas)____________________________________________

c) Respuesta Inflamatoria: Ausente Leve Moderada Severa
ALT (TGO)
d) Función Gastrointestinal: Conservada Alterada___________________________________________
Prot Totales 3.2.-Historia Dietética Reqtos: Energía ____
Kcal/kg PA ____
Proteínas ____
g/kg PA
*Albúmina a) Dieta Habitual: Nº Comidas ____
NºMeriendas ____
Alergias/Intol. Alim-________________________
Colest Total b) Cambio Alimentación: _
No _
Si Tiempo Días / Semanas / Meses
HDL c)Dieta Actual: _
Regular _
Blanda _
Líquida _
Especial__________________ _
NPO
LDL
d) Valor Energético Dieta (actual/habitual) ____
Kcal/día ____
kcal/kg %RDD
Triglicéridos
Na
_
Adec. (≥75%RDD) _
Déficit Moderado (<75%RDD) Tiempo: _
>7 días _
≥1mes _
≥3meses
K _
Déficit Severo (≤50%RDD) Tiempo: _
≥5 días _
≥1mes
Cl e) Valor Proteico Dieta (actual/habitual) ____
g/día ____
g/kg ____
%RDD
Mg 3.3.- Examen Físico _
Normal _
Alterado
Ca a) Grasa Corporal: _
Conservada _
Depleción Leve _
Depleción Moderada _
Depleción severa
Amilasa Áreas: ( _
N/A): Periorbital ____ Brazo (tríceps, bíceps) ____ Tórax(costillas)____ Lumbar_____
b) Masa Muscular: _
Conservada _
Depleción Leve _
Depleción Moderada _
Depleción severa
Lipasa
Áreas: ( _
N/A): Temporal___ Clavícula/Acromion___ Escapular___ Dorso Mano__ Muslo____ Pantorrilla___
TP __/___
TPT __/___ c) Acumulación de Líquidos: _
Ausente _
Edema(+)_____ _
Ascitis(grado)_________
*PCR Áreas: ( _
N/A) _
Ext. Superiores_______________________ _
Ext. inferiores__________________________
pH Vulvar / Escrotal_____ Sacro_____
HCO3
d) Cavidad Oral:( _
Neg) _
Queilosis (B6/Folato/B2/Niacina/B12/Fe) Xerostomía (Zn) Estomatitis Aftosa (B12/Folato)
pCO2
Lactato Candidiasis (vit.C/Fe) Palidez Tisular (Fe) Estomatopirosis / Disestesia (Mg/Fe/B12/Folato)
Diuresis: __________ml/24h Sangrado Encías/Dientes Flojos/Caries Dental (Vit.C/B12)
Otros:
Glositis/Lengua Magenta/Edematosa/Papilas Atróficas Filiformes (B2/Niacina/Folato/B6/B12/Fe)

*Marcadores de inflamación
 2
3.4.-Antropometría T cm PA kg PAc kg , PH ____ ____ ____ ____ lb PIc ____ kg IMC ____ kg/m
a)Peso Perdido lb
____
%PH Tiempo _____________
____
_
Asoc. enfermedad aguda (1sem-3m)

_ Perdida Moderada : 1-2%/1sem; 5%/1mes; 7.5%/3m; 10%/6m; 20%/1año _ Asoc. enf. Crón. /socio-amb. (1m-1a)
_ Perdida Severa: >2%/1sem; >5%/1mes; >7.5%/3m; >10%/6m; >20%/1año

b) PCT _
mm
(STD: M:12.5mm, F:16.5mm)
c) Perímetro Braquial
(STD: M:29.3cm, F:28.5cm)
d) Cintura: ____
3.5.- Estatus Funcional
a) Fuerza Prensión Manual :
b) Actividades Cotidianas:
4.- DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL
4.1.-Estado Nutricio según Etiología:
Bien Nutrido
DPE Leve /Mod. Asoc. a____________
DPE Severa, asoc. a_____________
Riesgo DN Mod/Alto asoc. a_____________________
4.2.- Anemia Nutricional
Normocítica Normocrómica
Microcítica Hipocrómica
Megaloblástica
4.3-Dislipidemia
_
%STD Depleción Grasa: _
Severa (<60) _
Moderada (60-79) _
Leve (80-89)
_
Grasa Conservada (90-109) _
Grasa Aumentada (>109)
_
cm _
%STD Depleción Musc.: _
Sev.(<60) _
Mod. (60-79) _
Leve (80-89)
_
Masa Musc. Adec. (90-109) _
Masa Musc. Aumentada (>109)
cm Riesgo CV: _
NL (m: <94 / f: <80) _
Alto (m: 94 – 102 / f: 80 - 88) _
Muy alto (m: >102 / f: >88)
Conservado Disfunción Leve/Moderada Disfunción Severa
____ Kg ____
%STD (F=20kg / M=30kg)
Normales Disminución Leve/Moderada Disminución Severa
Fundamento (seleccione las características diagnósticas presentes)*
__1. Disminución de la ingesta energética: _______%RDD, Tiempo (__________)
__2. Pérdida de peso:____lb, ____%PH, Tiempo (________)
__3. Perdida de grasa corporal: (leve / mod. / sev.) Áreas: _______________
__4. Pérdida de masa muscular: (leve / mod. / sev.) Áreas: _______________
__5. Retención de líquidos: ascitis (grado)___ Edema (áreas/+)___________/___
__6. Disminución capacidad funcional (dinamometría____kg/actv. cotidianas___)
__Otros___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
*2 o más características hacen el diagnóstico
Síntomas y signos___________________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Laboratorios_______________________________________________________
_________________________________________________________________
No Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Mixta

5. PLAN Reqtos Energía: kcal/kg kcal/día Proteínas: g/kg g/día

5.1. Tipo de Alimentación Fundamento / justificación de la intervención nutricional

Dieta Oral_______________________

Suplementación Oral____________________

Alimentación Enteral:
a) Fórmula Nutricional_____________________
b) Vía: SNG SOG SNY Gastrost. Yeyunost.
c)Método: : Inf. Continua Inf. Interm Bolos
Nutrición Parenteral: NPP NPC
5.2. Fármacos

5.3. Laboratorios / Estudios

5.4. Interconsultas

5.5. Seguimiento

Responsable (Nombre/Categoría) ______________________________________ Firma__________________ Fecha/Hora:____________________

Evaluación del edema : 1(+): 2mm de depresión, poco detectable, rebote inmediato. 2(+): 4mm de profundidad de la huella/ rebote en pocos segundos
3(+) : 6mm de profundidad de la huella / rebote en 10-12 segundos. 4(+): 8mm, huella muy profunda / rebote en >20 segundos