DERRAME PLEURAL

GENERALIDADES
• La pleura es una estructura de origen
mesodérmico que recubre ambos
pulmones, el mediastino, el diafragma
y la parte interna de la caja torácica,
compuesta por una capa visceral y
una parietal, estas dos membranas se
unen en la raíz del hilio pulmonar

• La sangre arterial es administrada a las pleuras parietal a través de las

arterias intercostales y frénicas y visceral por las arterias bronquiales.
• La pleura visceral drena hacia las venas pulmonares y bronquiales y la
pleura parietal hacia las venas ácigos y la mamaria interna.
ESPACIO PLEURAL
• El espacio pleural se encuentra entre el
pulmón y la pared torácica y casi
siempre contiene una capa muy fina de
líquido que sirve de sistema de
acoplamiento y su volumen aproximado
es de 0.1 a 0.2 ml/kgm de liquido
pleural.
• El espacio pleural se encuentra entre
dos circulaciones sistémicas, la
circulación arterial intercostal de la
pleura parietal y la circulación arterial
bronquial de la pleura visceral, siendo la
pleural parietal la mayor fuente de
líquido pleural.
FORMACION DEL LIQUIDO PLEURAL
• Este ultra filtrado entra en
dicho espacio procedente
de los compartimientos
intersticiales del pulmón a
través de la pleura visceral.
• Normalmente el liquid
penetra en el espacio
pleural desde los capilares
de la pleura parietal y sale
por los capilares linfáticos
situados en ella.
• sale por los capilares
linfáticos situados en la
pleura visceral. Los
capilares linfáticos son
capaces de absorber 20
veces mas líquido del
que se forma de modo
habitual.
COMPOSICION DEL LIQUIDO PLEURAL
DEFINICION DERRAME PLEURAL
• Se denomina derrame pleural a la acumulación anormal
de liquido en el espacio pleural por arriba de 25 mL que
es lo normal.
• Precisa tener cierto volumen ( más de 400 mL en los
adultos y de 120 mL en los niños) para manifestarse.
• El espacio pleural contiene liquido, representando el balance
entre la fuerza hidrostatica y oncotica de los vasos sanguíneos
de la pleura parietal y visceral y el drenaje linfático. El derrame
pleural resulta de la alteración de este balance(alteración de
las fuerzas omeostaticas).
FISIOLOGIA DE ACUMULACIÓN DE
LIQUIDO:
• PRESIÓN HIDROSTÁTICA:
• La presión hidrostática pleura parietal=30 cm H2O+
hidrostática intrapleural=5 cm H2O= efecto neto de 35 cm de
agua.
• Contrapone la presión coloidosmótica del plasma, de 34 cm
de agua - la presión coloidosmótica del espacio pleural, de 8
cm agua = 26
• PRESION DE FILTRACION NETA= 9 cm H20=FORMACION DE LP.
• LA PRESION VISCERAL TIENE PRESION – 10 CM H2O
HACIENDO QUE EL LIQUIDO SE ABSORBA, DANDO UN
TRANSITO DE +/- 5 A 10 LITROS DIA.
 CLASIFICACION EXUDADO
• Es un líquido rico en
proteínas, resultado de la
inflamación de la pleura; se
produce por alteraciones de
la permeabilidad capilar, o
por obstrucción del drenaje
linfático.
CAUSAS FRECUENTES:
• Malignidad, Derrame paraneumónico, Tuberculosis.

• CAUSAS MENOS FRECUENTES:

• Infarto Pulmonar, Enfermedades Autoinmunes.
 CLASIFICACION TRASUDADO
Los derrames exudativos y
• anormalidad primaria en la
trasudativos se diferencian mayoría de los casos se
cuando se mide la actividad de la origina en otros órganos
lactato deshidrogenasa y la
concentración de proteínas en el distintos del pulmón, como
líquido pleural. corazón, hígado y riñones.

• CAUSAS FRECUENTES: Falla ventricular izquierda, Cirrosis hepática,

Hipoalbuminemia..

• CAUSAS MENOS FRECUENTES: Hipotiroidismo, Estenosis mitral,

Tromboembolismo pulmonar.
TOS CUADRO
CLINICO
OTROS:
DISNEA Taquipnea
Disminucion del
murmullo vesicular y
fremito vocal
Matidez
DOLOR TORAXICO Disminución de la
TIPO PLEURICO movilidad toracica
DIAGNOSTICO

• HISTORIA CLINICA Se debe solicitar:

• BHC
• Química sanguínea (proteínas,
• EXAMEN FISICO DHL, Glucosa)
• hemocultivo
• RX Y TORACOCENTESIS
 • Antecedentes de exposición a: HISTORIA
fármacos, humos, agentes
químicos, contaminantes, asbesto CLINICA
• Enfermedades previas:
tuberculosis, cardiopatía,
neoplasias Fármacos que pueden
causar derrame
pleural con exudado:
• Diclofenaco
• Exploración física: disminución • Amiodarona
de los ruidos respiratorios, • Nitrofurantoina
frenito táctil negativo, • Fenitoina
disminución de la • Carbamazepina
expansibilidad torácica, entre otros
matidez a la percusión
EXAMEN FISICO
• INSPECCIÓN:
• Abombamiento del hemitoráx afectado, con
desviación del esternón hacia el lado opuesto y
disminución de la movilidad respiratoria, se
vuelve superficial (taquipnea y hipopnea).
• Paciente en decúbito lateral sobre el derrame.
• PALPACIÓN:
• Vibraciones vocales abolidas o muy
disminuidas.
• Disminución de la expansión en la base
afectada.
• PERCUSIÓN:
• Existe matidez del hemitoráx
comprometido, si el derrame esta libre
la matidez puede desplazarse con la
postura (signo de desnivel). La
columna es mate también.
• AUSCULTACIÓN:
• Ausencia o disminución del murmullo
vesicular. En el limite superior, por
condensación secundaria a la
compresión del derrame se ausculta
soplo pleurítico, pectoriloquia áfona y
egofonía.
METODOS DIAGNOSTICOS

Radiología Ecografía TC
Nos confirma Nos diferencia Diferenciar
el dx. y si la imagen es entre el
localiza el solida o empiema y el
derrame liquida. abceso
Toracocentesis pulmonar.
pleural
DERRAME PLEURAL
Borramiento de Senos
costodiafragmáticos.

Signo del menisco.

Desplazamiento del
mediastino , corazón,
tráquea si es masivo.

Aumento de los
Espacios
intercostales.
DERRAME LIBRE, TIPICO O MODERADO
DERRAME LIBRE, TIPICO O MODERADO
Produce la borrosidad del ángulo
costodiafragmático. DERRAME PLEURAL
En casos dudosos es útil una Rx. en
decúbito lateral con rayo Horizontal.
MINIMO
En Rx. Lateral se observa líquido en el
seno posterior
DERRAME PLEURAL
MINIMO O
SUBPULMONAR
Opacifica la mayor parte o la totalidad del
hemitórax.

Respeta los vértices. Derrame masivo

Desplazamiento contralateral del mediastino.

Pulmón blanco
DERRAME MASIVO
 Derrame intracisural.- es la Derrame pleural loculado.
acumulación de líquido Se produce cuando se crean
localizado entre las cisuras y
se ve como una sombra
adherencias fibrosas.
redondeada, ovalada Se observa una opacidad en
confundible con un tumor. la
En rx lateral su situación periferia del pulmon.
cisural es clara y los extremos
aguzados permiten
identificarla como un
derrame enquistado.
 • El paciente con sospecha de un
RADIOGRAFIA derrame pleural se somete a
estudios de imágenes de tórax
para diagnosticar la magnitud.

• Lo mas característico, es el
borramiento de la base
pulmonar con una línea
cóncava superior que mira
hacia el pulmón, denominado
signo de menisco.
RADIOGRAFIA
• Borramiento u obliteración del
Angulo costofrenico posterios
en la Rx de torax lateral (visible
con aprox 75 mL)
RADIOGRAFIA
• Generalmente el 80% de los
DP relacionados con ICC son
bilaterales
RADIOGRAFIA
• RX AP de torax detecta cantidades
entre 175-200 ml de liquido
• Obliteracion del seno costo-frenico,
costo-diafragmatico
• Si el derrame es grande:
ensanchamiento de los espacios
intercostales y desplazamiento del
mediastino
RADIOGRAFIA
• La radiografia en decubito
lateral puede distinguir
cantidades pequeñas de
liquido, si el espacio del
liquido es menor de 1 cm,
no es significativo
ULTRASONIDO
• La ecografía detecta colecciones líquidas a partir de 10
ml
• Identificación zona para toracocentesis o colocación
de drenaje
• Identificación de tabicaciones
en el líquido pleural.
• Diferenciación entre líquido
pleural y engrosamiento pleural.
TOMOGRAFIA

• La TC aporta información adicional sobre el efecto del derrame

pleural en el pulmón subyacente
TORACOCENTESIS
TORACOCENTESIS
INDICACIONES:
 Establecer etiologia
 Aislar agente etiologico
 Distinguir entre derrame pleural
complicado y no complicado
 Terapeutica

CONTRAINDICACIONES:
 Caugulopatia
 Infeccion ene l sitio de puncion
 Ventilacion mecanica con alta
presion
ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL

Lo que mas En otras Puede ser un El líquido puede

frecuentemente ocasiones el líquido de color ser blanco,
se encuentra es líquido es rojizo, debido a espeso, como
un líquido espeso, la presencia de leche:
amarillo, fluido, consistente, de glóbulos rojos. QUILOTORAX .
transparente, color variable, HEMOTORAX Rotura del
generalmente inodoro o fétido. conducto
inodoro Llamándose a Torácico.
esta colección
purulenta:
EMPIEMA.
ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL
LIQUIDO PLEURAL
PH
Glucosa
DHL
Recuento celular con diferencial
Amilasa
Proteinas
Tinciones
cultivos
EXUDADO Y TRASUDADO
ERITROCITOS
Bastan 5.000 -10.000/mm3 para dar una coloración rojiza al LP.
Cuando el aspecto sanguíneo se asume que hay más de 100.000
hematíes/mm3
Hematocrito si este es mayor del 50% es diagnostico de hemotórax.
La presencia de sangre en LP sugiere: enfermedad maligna,
traumatismo o embolismo pulmonar.
LEUCOCITOS
• trasudados 1.000 leucocitos/mm3 y los exudados más de 1.000/mm3.
• más de 10.000 puede pensarse en DP paraneumónico, enfermedades
malignas, tromboembolismo pulmonar, tuberculosis, pancreatitis, en
síndrome post-infarto o en LES.
• Mas de 50.000/mm3 hay que pensar en la pancreatitis o en
embolismo pulmonar.
DHL
• Indica el grado de inflamación de la pleura. No sirve para el
diagnóstico diferencial.
GLUCOSA
• Los valores bajos de glucosa se deben al consumo excesivo por parte
del metabolismo celular o bacteriano.
• En los derrames paraneumónicos complicados valores de glucopleura
inferiores a 40 mg/dl son indicación de drenaje.
• En neoplasias, la glucosa baja indica gran número de células
neoplásica
AMILASA
• Mayor a los niveles séricos indica enfermedad pancreática, rotura
esofágica o neoplasia.
• En la enfermedad pancreática la amilasa está más elevada que en
suero.
• La amilasa en la ruptura esofágica es salivar
PH
• En general el liquido pleural con pH bajo tiene
glucosa baja y LDH alta.
• Epor debajo de 7.20 en derrames pleurales
paraneumónicos complicados
• menor de 7,10 es indicación de drenaje de la
cavidad pleural.
OTROS
• Tincion de Gram
• Cultivo (aerobios, anaerobios, hongos)
• Citologia
TORACOSCOPIA Y TORACOTOMIA
• Cuando no se llega al diagnóstico del DP se hará toracoscopia o
toracotomía, permitiendo la visualización directa de la pleura y la
toma dirigida de biopsias pleurales
TRATAMIENTO
TRASUDADO
• Trasudados: Se debe manejar la enfermedad de
base causante.

 Las toracentesis terapéuticas para evacuación del

derrame se realizan cuando éste es importante y
responsable de los síntomas del paciente (severa
disnea); no evacuar mas de 20 ml/kg por
procedimiento, ya que puede producirse edema
pulmonar o hipotensión severa
EXUDADO
• DEBE IR ENFOCADO A LA ETIOLOGIA

• Hasta que un microrganismo sea identificado se

debe iniciar antibioticoterapia empirica
• Cefotaxima + dicloxacilina o clindamicina
TUBO PLEURAL
Indicado en todo derrame complicado
Indicaciones
Presencia de bandas o tabiques en el líquido pleural en la ecografía.
Presencia de pus en el espacio pleural.
Tinción de Gram del líquido pleural positiva.
Glucosa del líquido pleural < 40 mg/dl.
pH del líquido pleural < 7.00
Etapas de derrame paraneumonico
• 1.- Fase exudativa (1 a 3 dias) aumento de la permeabilidad de la
pleura visceral con acumulo de liquido pleural esteril, PH superior a
7.3, glucosa mayor de 40.
Etapas de derrame paraneumonico
• 2.- fase fibrino purulenta. (4 a 14 dias) invasion bacteriana del
espacio pleural, aumenta la cantidad de liquido, PMN y bacterias,
aspecto turbio, ourulento, caracteristicas de empiema. Cultivos y
Gram positivos.
Etapas de derrame paraneumonico
• 3.- fase organizativa. (después de 14 días) se fusionan ambas
superfiecies pleurales visceral y parietal formando una membrana
ineslatica llamada paquipleura. Esta gruesa membrana puede
dificultar la entrada de antibioticos al espacio pleural.
DESBRIDAMIENTO POR TORACOSCOPIA

• El desbridamiento por toracoscopia es útil en la fase fibrinopurulenta

con tabicaciones y adherencias.
DECORTICACION POR TORACOTOMIA

• En este procedimiento se elimina todo el tejido fibroso de la pleura

visceral y se drena todo el pus del espacio pleural.