HISTORIA CLÍNICA

I. ECTOSCOPÍA

1. Edad aparente: 3. Estado aparente de gravedad o no:

2. Sexo aparente: 4. Signo destacado:

II. FILIACIÓN
1. Nombre: 9. Lugar de procedencia:
2. Edad: 10. Grupo sanguíneo:
3. Sexo: 11. Grado de instrucción:
4. Raza: 12. Persona responsable:
5. Estado civil: 13. Fecha de ingreso:
6. Religión: 14. Fecha de historia clínica:
7. Ocupación: 15. Tipo de historia: directa o indirecta /
8. Lugar de nacimiento: confiable o no confiable

III. ENFERMEDAD ACTUAL

1. Tiempo de enfermedad:
2. Forma de inicio: insidioso o brusco
3. Curso: progresivo o estacionario
4. Signos y síntomas principales: fiebre, dolor torácico, disnea
5. Relato cronológico:
Paciente refiere que 5 días antes de su ingreso presenta dolor torácico a nivel de
cara posterior de, 1/3 inferior de, hemitórax derecho, de intensidad moderada,
tipo hincada, no irradiada, no aumenta con esfuerzo físico, disminuye con el
reposo.
4 días antes de su ingreso se agrega disnea de inicio moderado que fue
progresando a grandes esfuerzo.
El día de su ingreso (o 5 horas antes de su ingreso) refiere sensación de alza
térmica cuantificada o no cuantificada axilar u oral. Intermitente asociada a
escalofríos, mialgias y malestar general a predominio nocturno, por lo cual
ingresa por el servicio de emergencias, consultorio externo.

* Paciente varón de 50 años con antecedentes de HTA y que se realiza hemodiálisis 3 veces a la
semana y que ingresa por bla bla bla (cuando se expone el caso)
* Todo lo que pasa en la hospitalización ya no es enfermedad actual, es evolución.
* Hay que saber qué signos y síntomas son los que realmente motivaron el ingreso.
 FUNCIONES BIOLÓGICAS

1. Deposiciones: estreñido o diarrea, color

2. Orina: refiere oliguria (menos de 400ml) o poliuria
3. Apetito: aumentado o disminuido / polifagia? Hiperexia?
4. Sed: polidipsia
5. Sueño: insomnio o hipersomnia
6. Variación ponderal (peso):

IV. ANTECEDENTES PERSONALES

A. ANTECEDENTES GENERALES

1. Vivienda: material noble, con agua luz y desagüe

2. N° habitaciones / N° personas:
3. Ocupaciones anteriores:
4. Viajes anteriores: zonas endémicas
5. Crianza de animales domésticos: solo perros o gatos no número
6. Alimentación: predominio en carbohidratos, dieta irrestricta (como lo que
quiere), dieta hiposódica, con restricción de proteínas
7. Intolerancia a alimentos / Alergias:
8. Nivel de ingresos socioeconómicos: ingreso mensual / diferido / aprox
Sueldos mínimos.
9. Vestimenta: se viste de acuerdo a la estación, edad y sexo.
10. Higiene: Buen o mal estado de conservación de higiene.
11. Ejercicios, deportes o hobby:
12. Hábitos nocivos: tabaco, alcohol, te, café, drogas.

B. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS

a. PRE NATALES (Gestación)

1. N° semanas de 2. Parto: eutócico, a término,

embarazo prematuro

b. NATALES

1. Peso al nacer 2. Talla al nacer

c. POST NATALES

1. Lactancia: 2. Ablactancia:
3. Edad levantar cabeza, pararse, caminar, etc
 d. GINECOLÓGICOS

1. Menarquía: 5. Parejas sexuales:

2. FUR: 6. Métodos anticonceptivos:
3. Régimen catamenial: 7. Menopausia:
4. Inicio relaciones
sexuales:

e. OBSTÉTRICOS

1. N° gestaciones: 4. N° prematuros:
2. N° nacidos vivos: 5. N° a término:
3. N° abortos:

C. ANTECEDENTES FAMILIARES

D. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

 Funciones sin alteraciones

 No recuerda datos de “gestación” / desconoce datos
 Niega