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I.- ANAMNESIS
2 días antes de ingreso la paciente refiere flujo fétido por vía vaginal, de
tonalidad grisácea, en poca cantidad que manchaba la ropa interior; acompañada
de prurito genital y sensación de malestar pélvico; no acude a ningún centro de salud
ni consume medicamentos por dicha sintomatología
D.- ANTECEDENTES:
D.1. PERSONALES:
a) GENERALES:
Trabajo: Ama de casa
Situación Económica: Ingreso mensual promedio de S/. 800, proveniente de
ingresos monetarios del esposo
Condiciones de Vivienda: Su vivienda es de material noble, cuenta con 4
espacios, convive con sus 2 hijos y su esposo. Utilizan cocina a gas. Cuentan con
servicios de agua, desagüe y luz.
Alimentación: Dieta rica carbohidratos y frituras, refiere poco consumo de
frutas y verduras frescas, carnes todos los días, siendo más frecuente el
consumo de pescado en la semana; hábito alimentario 3 veces al día pero con
intermedios a lo largo del día.
Frecuencia de Ejercicio Físico y Actividades de Recreación: No realiza ninguna
actividad deportiva, la mayor parte del tiempo la pasa en casa
Hábitos Nocivos - Adicciones:
Alcoholismo: Consumo de alcohol ocasional, no en exceso.
Toxicomanías: no refiere consumo de drogas o fármaco no terapéuticos.
Tabaquismo: Actualmente no es fumador activo ni pasivo; refiere haber
dejado de fumar hace 3 años.
b) PATOLÓGICOS:
Alergias – Reacciones Adversas Farmacológicas: No refiere - desconoce
Antecedente Médicos:
OBESIDAD, refiere mantener un peso aumentado desproporcionado para
su talla desde los 21 años, presentando variación ponderal entre 75 a 85
kg.
Inmunizaciones Completas
No registra enfermedades exantémicas, ni problemas infecciosos.
No presenta enfermedades sistémicas
Hernia Umbilical diagnosticada en 2013, no se realizó ninguna actitud
terapéutica.
Intervenciones Quirúrgicas - Accidentes y Secuelas - Hospitalizaciones Previas:
Cesáreas previas. No tiene historial de accidentes, ni hospitalizaciones previas.
Antecedentes Familiares: Hermana presenta HTA y diabetes Mellitus con
abordaje terapéutico. Abuelos con HTA.
c) GINECO – OBSTETRICOS:
Menarquía: 13 años
Ciclo Menstrual:
Régimen Catamenial: Irregular, fechas de menstruación no concordantes
mensualmente, duración de menstruación de 4 a 5 días; proporción de sangrado
en cantidad regular; ausencia de dismenorrea; ausencia de molestias
premenstruales.
Actividad Sexual: activa, inicio a los 16 años
MAC: Ampolla combinada mensual, última dosis 14 de Noviembre del 2014.
Infecciones de transmisión sexual: Sin antecedentes de ITS
FUR: no confiable, 14 de Marzo del 2015
Edad Gestacional: a partir de la FUR 32 semanas + 5 días … no confiable
Por Ecografía de 2do trimestre: 36 semanas + 4días
Fecha Probable de Parto: 24 de Noviembre +/- 2días
Fórmula Obstétrica:
G: 3 P2001
1ra gestación fue en el 2012, embarazo en vías de prolongación (parto a 41
semanas con 3 días), parto distócico por cesárea, la gestación se llevó sin
infecciones ni enfermedades intercurrentes, pero se determina a final del
embarazo disminución de la proporción de Líquido amniótico. Sin
complicaciones puerperales. Recién nacido mujer de 3,800 g, actualmente
vivo con 3 años de edad.
2da gestación fue en el 2013, embarazo a término, parto distócico por
cesárea, en controles prenatales presento Infecciones de vías urinarias
recurrentes, sin complicaciones puerperales, recién nacido de sexo masculino
de 4100 g. que fallece a las 6 horas de nacido por malformación cardíaca
congénita.
Embarazo Actual:
06 de Junio: estuvo internada con diagnóstico de Hiperemesis Gravídica, la
paciente desconocía que estaba gestando durante el ingreso, se da el diagnostico
por Ecografía Abdominal dándosele una Edad Gestacional de 15 semanas +/-
4días, el internamiento duro aproximadamente 7 días, también se le diagnostico
Bacteriuria asintomática.
20 de Julio: ITU recurrente, recibe tratamiento ambulatorio
Periodo intergenésico: 1año 7 meses
III. ECOGRAFÍAS:
06/06/2015
Aspecto General:
Paciente lúcida, muy colaboradora, orientada en tiempo, espacio y persona. Edad
aparente coincide con edad cronológica. Paciente adopta postura en decúbito
dorsal activo, indiferente. Paciente de hábito macroesplácnico, con buen estado
nutricional, sin signos de deshidratación. Presenta facie doloroso y depresivo, no
adopta actitud patológica.
Piel y Faneras
Piel: De tez mestiza, delgada, normo térmica, seca, pálida ++/+++, textura
suave. Sin signos ictérico ni cianóticos. Uñas: Cortas, completas, levemente
convexas, de buena implantación, color rosadas. Pelo: Color negro, con buena
proporción, distribución e implantación uniforme.
Tejido celular subcutáneo: Cantidad proporcionalmente aumentada para su
contextura, con distribución uniforme; no presenta edema en ninguna porción
corporal.
Sistema Osteomioarticular: Motricidad conservada indolora, reflejos presentes.
Sistema Linfático: no hay signos de inflamación ganglionar
Peso Inicial (previo a la gestación): 1 mes previo a gestación refiere 87 kg.
Talla: 1,58 mts.
IMC previo a gestación: 34,85 kg/m2 Según la clasificación de la OMS se encuentra
en Obesidad tipo 1
Peso Actual: 96 kg…. IMC actual: 38,46kg/m2
Signos Vitales (tomadas 27/oct)
Presión Arterial: 110/70 mmHg.
Frecuencia Cardíaca: 95 latidos por minuto
Frecuencia Respiratoria: 21 respiraciones por minuto.
Temperatura: 37,5o C
CABEZA:
Cráneo: Normocéfalo, simétrico, sin traumatismos. Cara: Simétrica, Palidez, surco
frontales horizontales.
Ojos: Simétricos, cejas abundantes, Párpados: Capacidad de oclusión y apertura
completa de los párpados, Esclerótica: Blancas no ictéricas, conjuntivas bulbar
pálidas +/+++, Pupilas: Simétricas - isocóricas (3mm) y de forma redondeada, con
fotorreacción.
Nariz: Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no masas, no
cuerpos extraños, no aleteo nasal, sin perforación de tabique nasal. Oídos:
Simétricos, sin deformaciones, conducto auditivo externo permeable, ausencia de
exudados. Agudeza auditiva conservada.
Cavidad oral: Mucosas orales secas (+/+++) Lengua: Posición central, con
movimientos conservados, sin ulceraciones. Boca: Labios delgados, simétricos,
arcadas dentarias superior e inferior completas, no presenta caries.
CUELLO:
Corto, simétrico, no doloroso a la palpación, ausencia de nódulos - adenomegalias,
tamaño de tiroides conservado, laringe de disposición centrada. Fonación
conservada.
TÓRAX Y PULMONES
Inspección: Tórax simétrico, sin deformaciones, respiración tipo torácico superior
con una frecuencia de 19 rpm
Palpación: Amplexación conservada y sin esfuerzo en ambos campos pulmonares,
no presenta dolor torácico, disposición ósea normal.
Auscultación: Murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, ausencia
de sonidos patológicos.
Mamas: turgentes, sin tumoraciones en cuadrantes, no dolorosas, pezón de
disposición normal no invertido, refiere prurito a nivel de pezones. Sin signos de
congestión mamaria, ni secreciones. No se ha manifestado en ningún momento
ingurgitación mamaria
APARATO CARDIOVASCULAR:
A la auscultación: Ruidos cardiacas hipofonéticos, ritmo y frecuencia en todos los
focos auscultatorios, no presencia de soplos. Pulsos periféricos palpables rítmicos
– perceptibles en distintos focos.
ABDOMEN:
Dolor a la palpación en hipogastrio, estriaciones marcadas de tonalidad oscura en
hemiabdomen inferior, cicatrización transversa infraumbilical. Hernia umbilical
acentuada reductible.
Altura Uterina: 33 cm
Situación: Longitudinal
Presentación: Cefálica
Posición: Izquierda
Latidos Cardíaco Fetales: 135 latidos por minuto
Ponderado Fetal: (33- 12) x 155 +/- 100g = 3 255 +/- 100g
Dinámica Uterina: Al llegar al servicio es correlativa con amenaza de trabajo de
parto. Contracciones uterinas con frecuencia de 8 a 10 por hora, de leve
intensidad, duración promedio de 30 a 40 segundos, dolorosas con un EVA de 6/10.
Con el reposo en cama 2 horas posteriores estas reducen su frecuencia e
intensidad.
GENITO-URINARIO:
Puntos Renoureterales indoloros a la percusión, Puño-percusión Lumbar
negativo bilateral.
Genital: No evidencia sangrado ni perdida de líquidos en canal vaginal, no
hay rotura de membranas. Se realiza examen digital de cérvix para
determinar Puntuación de Bishop, previa a una posible Inducción, el cual nos
determina:
DILATACIÓN 2 cm ………..1
BORRAMIENTO 40%............1
ESTACIÓN -3……………..0
CONSISTENCIA Intermedia……….1
POSICIÓN CERVICAL posterior………0
SISTEMA NERVIOSO:
Función motora y sensitiva: Conservada (retirada al estímulo doloroso).
Reflejos osteomusculares: Conservados. Apertura ocular espontánea.
Hematología:
Grupo sanguíneo: “A” Rh +
Tiempo de Sangría 2´ 30” Orina:
Tiempo de Coagulación: 5´15” Amarilla/ turbia
Prueba rápida de VIH: no reactiva Flora bacteriana abundante
Bioquímico: Leucocitos 28 – 32 por campo
Glucosa: 86 mg/dl Proporción de células epiteliales
Urea: 14 mg/dl abundante
Creatinina: 0, 6 mg/dl. Hematíes 1 – 2 /c
Hemograma completo: Cristales: uratos amorfos
GB: 10 200 /mm3 -- Abastonados: 2% Filamento mucoide
GR: 3,660 000/mm3 Considerar contaminación por flujo
Hto: 31% Hb: 9,2 g/dl vaginal.
Plaquetas: 308 000/ mm3
Test No estresante:
Negativo: ausencia de desaceleraciones tardías y variables significativas. Movimientos fetales
por hora: 6, Frecuencia cardíaca de base: 136 lpm.
VI.- DIAGNÓSTICO:
1. Multigesta de 36 + 4 semanas determinada por Ecografía de 2do trimestre.
2. Amenaza de Parto Pretérmino
3. Alto Riesgo Obstétrico ( por 2 cesáreas previas)
4. Alto Riesgo Reproductivo – Informar paridad satisfecha
5. Descartar Infección de vía urinaria / vaginosis
6. Obesidad
7. Anemia Leve
- Anamnesis dirigida
- Exploración física (descartar otro posible foco que de origen al dolor y/o a la dinámica
uterina: fiebre, peritonismo, puño percusión...)
- Exploración Obstétrica:
Se considerarán pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO O MÁS de los
siguientes criterios:
Criterios clínicos:
1. Bishop = 5.
4. Gestación múltiple.
- Placenta previa
- Infecciones maternas: gestantes portadoras de condilomas acuminados que afecten
extensivamente el canal blando. Pacientes VIH+, afectas de herpes genital (ver protocolo
específico).
- Cesárea previa con incisión uterina corporal vertical o clásica o histerotomía transversa
ampliada en “T”: (riesgo de ruptura uterina del 1.6% y 6% respectivamente).
- Patología médica materna que desaconseje parto vaginal (cardiopatía, riesgo AVC…)
BIBLIOGRAFÍA