I.

Hipertension Arterial Escencial

Primer paso : definir el problema de salud

1.¿Cuál es la prevalencia de la enfermedad en nuestro país?

Según el reporte de la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2013( 1 ), en el mundo
las enfermedades cardiovasculares son responsables de aproximadamente 17,5
millones de muertes por año (lo que representa un 31% de todas las muertes), siendo
la Hipertensión Arterial (HTA) uno los factores más importantes y frecuentes, así de las
7.4 millones de muertes por enfermedad isquémica, el 49% son atribuibles a un control
sub-óptimo de la presión arterial; y de las 6.7 millones de muertes por Enfermedad
Cerebrovascular, el 62% son como consecuencia de un mal manejo tensional; por
consiguiente se ha establecido que las complicaciones de la HTA causan anual- mente
9,4 millones de muertes, muchas de ellas prevenibles.

En el año 1980 la población hipertensa mundial se estimaba que abarcaba a unas 691
millones de personas y en la actualidad, casi treinta años después, alcanza la cifra de
mil millones, con una prevalencia entre un 15 a 30 % en la mayoría de países. En la
región del África existe la mayor prevalencia con un 46% mientras que en la región de
las américas es la más baja con un 35%. (Figura 1) —> ver en el PDF completo de este
artículo, el cual se encuentra líneas más abajo.

PREVALENCIA INTERNACIONAL

La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para padecer y morir como

consecuencia de un evento cardiovascular de forma prematura y es la segunda causa
de discapacidad en el mundo. También es la principal causante de la enfermedad
isquémica cardiaca y del accidente cerebrovascular. Otras complicaciones no menos
importantes derivadas del mal control de la presión arterial son la cardiopatía dilatada,
la insuficiencia cardíaca y las arritmias.

Entre el 20% y 35% de la población adulta de América Latina y el Caribe tiene

hipertensión. El número de personas con hipertensión está aumentando en los últimos
años y muchos desconocen su condición. De acuerdo con un estudio en cuatro países
de Sudamérica, (Argentina, Chile, Colombia y Brasil), apenas el 57.1% de la población
adulta que se estima con presión arterial alta sabe que tiene hipertensión, lo que
contribuye al bajo nivel de control poblacional: sólo18.8% de los hipertensos adultos en
estos cuatro países tiene la presión arterial controlada.

Si bien la hipertensión arterial no es curable, se puede prevenir y tratar para mantener

las cifras de presión arterial por debajo de 140/90 mmHg. El adecuado control es una
medida costo-efectiva para evitar muertes prematuras. Si se logra tratar a la mitad de la
población con hipertensión no controlada, incluyendo aquellos tratados con valores de
presión arterial sub-óptimos y aquellos no tratados, en 10 años se podrían prevenir 10
millones de muertes en el mundo debidas a eventos cardiovasculares.

La OPS/OMS trabaja con los países miembros y sus socios en mejorar los programas
de control de la hipertensión, impulsar políticas que favorezcan la prevención y
proyectos que contribuyan al entrenamiento y actualización del personal de salud, en
especial en el nivel de atención primaria.
En el Perú, hasta fines del año 1993 existían pocos trabajos publicados en revistas
científicas sobre la prevalencia de la HTA, los cuales se realizaban en grupos pequeños
de poblaciones y permitían inferir que la prevalencia en la costa era del orden del 17%,
mientras que en la sierra y selva la cifra alcanzaba el 5% (4).

Teniendo en cuenta el reporte del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI),

en el año 2014 se encontró un 14,8% de prevalencia de HTA en la población(54) de 15
y más años de edad; siendo los hombres los más afectados (18,5%) que las mujeres
(11,6%). La prevalencia de HTA es mayor en Lima Metropolitana (18,2%), seguido por
la Costa sin Lima Metropolitana (15,5%). La menor prevalencia se registró en la Selva
(11,7%) y en la Sierra (12,0%)(5).

2.¿Como puede categorizar a los pacientes hipertensos,incluyendo datos relativos al

riesgo cardiovascular?

FACTORES DE RIESGO DE HIPERTENCION ARTERIAL

A EDAD AVANZADA
La presión arterial tiende a aumentar con la edad. Si usted es un hombre de más
de 45 años o una mujer de más de 55, corre más riesgo de tener presión arterial alta.
Más de la mitad de los estadounidenses mayores de 60 años tienen presión arterial alta.
La hipertensión sistólica aislada es la forma más frecuente de presión arterial
alta en los adultos de edad avanzada.
Se presenta cuando solamente el número de la presión arterial sistólica (el
número de arriba) es alto.
Aproximadamente 2 de cada 3 personas de más de 60 años con presión arterial
alta tienen esta forma de la enfermedad.
La presión arterial alta no tiene que ser una parte normal del envejecimiento.
Usted puede tomar medidas para mantener la presión arterial en un valor normal.

LA RAZA Y EL GRUPOETNICO
La presión arterial alta puede afectar a cualquier persona.
Sin embargo, se presenta con más frecuencia en adultos afroamericanos
(personas de raza negra) que en adultos caucásicos (personas de raza blanca) o en
adultos hispanos.
En relación con las personas de estos grupos, los afroamericanos:
• Tienden a presentar presión arterial alta más temprano en la vida.
• A menudo tienen una presión arterial alta más grave.
 • Tienen menos probabilidades que los caucásicos y las mismas
probabilidades que los estadounidenses de origen hispano de lograr los niveles
deseados de control con el tratamiento para la presión arterial alta.
• Tienen tasas más altas que los caucásicos de morir antes de tiempo por
problemas relacionados con la presión arterial alta, como la enfermedad coronaria, los
accidentes cerebrovasculares y la insuficiencia renal.
El riesgo de sufrir presión arterial alta varía entre distintos grupos de adultos
estadounidenses de origen hispano.
Por ejemplo, los adultos de origen puertorriqueño tienen tasas más altas de
mortalidad relacionada con la presión arterial alta que todos los demás grupos de
hispanos y caucásicos.
Sin embargo, los estadounidenses de origen cubano tienen tasas más bajas de
muerte relacionada con presión arterial alta que los caucásicos.

El SOBREPESO O LA OBESIDAD
Usted tiene más probabilidades de sufrir prehipertensión o presión arterial alta si
sufre de sobrepeso o de obesidad.
Los términos "sobrepeso" y "obesidad" se refieren a un peso corporal mayor del
que se considera saludable para una estatura determinada.

EL SEXO
Entre las personas adultas, las mujeres sufren menos presión arterial alta que
los hombres.
Sin embargo, las mujeres jóvenes y de edad madura (entre los 18 y los 59 años)
tienen más probabilidades que los hombres de darse cuenta de que tienen la presión
alta y de buscar tratamiento.
Las mujeres de más de 60 años tienen las mismas probabilidades que los
hombres de darse cuenta de que tienen la presión alta y de buscar tratamiento.
Sin embargo, entre las mujeres de más de 60 años que han recibido tratamiento,
el control de la presión arterial es menor que en los hombres del mismo grupo de edad.

LOS HABITOS POCO SALUDABLES

Ciertos hábitos poco saludables pueden elevar el riesgo de que una persona
sufra presión arterial alta. Entre ellos están:
• Consumir demasiada sal
• Consumir alcohol en exceso
• No consumir suficiente potasio en la alimentación
• No realizar suficiente actividad física
 • Fumar
OTROS FACTORES DE RIESGO
Los antecedentes familiares de presión arterial alta elevan el riesgo de una
persona de sufrir esta enfermedad.
El estrés prolongado puede hacer que una persona corra el riesgo de sufrir
presión arterial alta.
Si se tiene prehipertensión hay más probabilidades de sufrir presión arterial alta
más adelante.
La prehipertensión consiste en tener una presión arterial cuyos números de
presión sistólica estén entre 120 y 139, con números de presión diastólica entre 80 y 89
mmHg (un intervalo de 120-139/80-89).
FACTORES DE RIESGO EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
El sobrepeso está aumentando en jóvenes menores de 18 años.
Como resultado, la prehipertensión y la presión arterial alta también se están
volviendo más comunes en este grupo de edad.
Los jóvenes afroamericanos y los de ascendencia mexicana tienen más
probabilidades de sufrir presión arterial alta y prehipertensión que los jóvenes
caucásicos.
Además, los varones corren más riesgo de tener presión arterial alta que las
niñas.
Al igual que los adultos, los niños y adolescentes necesitan controles periódicos
de la presión arterial, especialmente si tienen sobrepeso.
 3.Describa el curso natural de la enfermedad en el caso de que el paciente no
reciba no reciba ningún tratamiento.
 COMPLICACIONES DE LA HIPERTENCION ARTERIAL
La presión arterial alta incontrolada puede conducir a:

 Ataque al corazón.
La presión arterial alta puede causar endurecimiento y engrosamiento de las
arterias (aterosclerosis), lo que puede conducir a un ataque cardíaco.

 Accidente vascular cerebral.

Cuando la arteriosclerosis afecta a los vasos del cerebro, puede ocurrir un
bloqueo de sangre a alguna parte del cerebro por una estrechez o un coágulo (trombosis
cerebral), o una rotura de un vaso (hemorragia cerebral).
Todo ello es mucho más frecuente en hipertensos, y el riesgo disminuye al tratar
la HTA.

 Aneurisma.
El aumento de la presión arterial puede hacer que los vasos sanguíneos se
debiliten y se abomben, formando un aneurisma. Si un aneurisma se rompe, puede ser
mortal.

 Insuficiencia cardiaca.
Para bombear la sangre contra la presión más alta en sus vasos, el músculo del
corazón se engrosa.
Eventualmente, el músculo engrosado puede tener dificultad para bombear
suficiente sangre para satisfacer las necesidades de su cuerpo, lo que puede conducir
a insuficiencia cardíaca.

 Vasos sanguíneos debilitados y estrechados en sus riñones.

Esto puede impedir que estos órganos funcionen normalmente. La quinta parte
de la sangre bombeada por el corazón va a los riñones, estos filtran los productos de
deshecho y ayudan a mantener los valores químicos adecuados. También controlan el
balance de ácidos, sales, y agua.
Los riñones son especialmente sensibles a las variaciones en el flujo sanguíneo
que resultan de la HTA y de sus complicaciones.
No pueden funcionar bien si el flujo decrece, así que el flujo bajo hace que
secreten más del enzima renina, que hace que se constriñan todas las arterias del
cuerpo, subiendo la TA en un intento de restaurar este flujo renal.
 Sin embargo, en última instancia, lo que se produce es un círculo vicioso que
termina en más HTA y peor función renal, hasta llegar al fallo renal.

Engrosamiento o rotura de los vasos sanguíneos en los ojos.

Esto puede resultar en pérdida de la visión.

 Síndrome metabólico.
Este síndrome es un grupo de trastornos del metabolismo de su cuerpo,
incluyendo el aumento de la circunferencia de la cintura; Triglicéridos altos; Baja
lipoproteína de alta densidad (LAD), el colesterol "bueno"; presión sanguínea alta; Y
altos niveles de insulina.
Estas condiciones lo hacen más propenso a desarrollar diabetes, enfermedades
cardíacas y accidentes cerebrovasculares.

 Problemas con la memoria o la comprensión.

La presión arterial alta incontrolada también puede afectar su capacidad de
pensar, recordar y aprender. Problemas de la memoria o de conceptos de comprensión
son más comunes en personas con presión arterial alta.
 4.Esquematice la fisiopatología e identifique los posibles sitios de intervención
con grupos farmacológicos.

El GASTO CARDIACO Y LA RESISTENCIA PERIFERICA

El mantenimiento de una presión arterial normal es dependiente del balance entre el
gasto cardiaco y las resistencias periféricas .La mayoría de los pacientes con HTA
esencial tiene un gasto cardiaco normal con resistencias periféricas elevadas. Las
resistencias periféricas están determinadas no por las arterias grandes o los capilares
sino por las pequeñas arteriolas, cuyas paredes contienen celulas musculares lisas. La
contracción de esas células musculares impresionan estar relacionados con un aumento
de la concentración intracelular de calcio, lo que puede explicar el efecto vasodilatador
de las drogas bloqueadores de los canales de calcio . La contracción prolongada del
musculo liso induce cambios estructurales con engrosamiento de las paredes
vasculares de las arteriolas posiblemente mediadas por angiotensina, llevando a un
aumento ireversible de las resistencias periféricas. Ha sido postulado que en la
hipertensión temparana no hay aumento en las resistencias periféricas y la elevación de
la presión arterial está causada por un gasto cardiaco elevado, lo que esta relacionado
con una sobreactividad del sistema simpático. El subsecuente aumento de las
resistencias arteriolares periféricas puede ser una forma de compensación para prevenir
que una presión aumentada sea transmitida al lecho capilar que afectaria
sustancialmente la homeostasis celular .

SISTEMA RENINA - ANGIOTENSINA

El sistema renina-angiotensina puede ser el más importante de los sistemas
endocrinos que afectan el control de la presión arterial .La renina es segregada desde
el aparato yuxtaglomerular renal en respuesta a la hipoperfusion glomerular o a una
reducción en la ingesta de sal. También es segregada en respuesta al estimulo del
sistema nervioso central. La renina es responsable por la conversión del sustrato de la
renina (angiotensinogeno) a Angiotensina I, una sustancia fisiologicamente inactiva, que
es rapidamente convertida a Angiotensina II a nivel pulmonar por la enzima convertidora
de angiotensina (ECA). La angiotensina II es un vasoconstrictor potente que provoca un
aumento en la presión arterial. Estimula la secreción de Aldosterona de la zona
glomerulosa de la glándula suprarrenal, lo que provoca un aumento ulterior en la presión
arterial relacionado con la retencion de agua y sodio . El sistema renina-angiotensina no
es directamente responsable por el aumento de la presión arterial en la Hipertensión
esencial .De hecho, muchos pacientes tienen bajos niveles de renina y angiotensina II
(especialmente los ancianos y la raza negra ) y las drogas que bloquean el sistema
renina angiotensina no son particularmente efectivas . Hay no obstante, evidencia
creciente de que hay sistemas renina -angiotensina ¨locales¨paracrino y epicrinos no
circulantes que también tienen influencia en el control de la presión arteria. Estos
sistemas han sido localizados en el riñón, el corazón y el árbol arterial.

SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO

La estimulación del sistema nervioso autónomo puede causar tanto vasodilatación como
vasoconstricción. Por tanto, el sistema nervioso autónomo tiene un rol muy importante
en el mantenimiento de la presión arterial, también es importante como mediadores de
los cambios rápidos que se producen en la presión arterial en respuesta al stress y al
ejercicio físico. Hay no obstante poca evidencia que sugiera que la adrenalina y la
noradrenalina puedan tener un rol de importancia en la etiología de la HTA. De todas
maneras, sus efectos son particularmente importantes ya que las drogas que bloquean
el sistema nervioso simpático, producen una disminución de la presión arterial y tienen
un bien definido rol terapéutico. Es probable que la HTA este relacionada con una
interacción entre el sistema nervioso autonómico y el sistema renina angiotensina, junto
con otros factores que incluyen el sodio, el volumen circulatorio y otras hormonas
recientemente descubiertas.

DISFUNCION ENDOTELIAL
Las células endoteliales vasculares juegan un rol principal en la regulación
cardiovascular produciendo un gran número de agentes vasoactivas locales incluyendo
la molécula vasodilatadora Oxido nítrico y el péptido vasoconstrictor endotelina. La
disfunción endotelial ha sido implicada en la HTA esencial humana. La modulación de
la función endotelial es una opción terapéutica atractiva en el intento por atemperar las
importantes complicaciones de la HTA. Una terapia antihipertensiva clínicamente
efectiva impresiona restaurar la producción disminuida de óxido nítrico pero no parece
restaurar el deterioro de la relajación vascular dependiente del endotelio o la respuesta
vascular a los agonistas endoteliales. Esto indicaría que la disfunción endotelial es
primaria y se transforma en irreversible una vez que el proceso hipertensivo se ha
establecido.

SUSTANCIAS VASOACTIVAS
Muchos otros sistemas vasoactivas y los mecanismos que afectan el transporte de sodio
y el tono vascular están involucradas en el mantenimiento de la presión arterial normal.
No es claro, no obstante que parte de estos sistemas juegan un rol en el desarrollo de
la presión arterial normal .La Bradikinina es un potente vasodilatador que es inactivado
por la enzima de conversion de la Angiotensina. Consecuentemente los inhibidores de
la ECA pueden efectivizar alguno de sus efectos al bloquear la inactivación de la
bradiquina.
Fármacos:
En la actualidad se dispone de una gran cantidad de fármacos, que por diferentes
mecanismos de acción y comprobadas eficacia, seguridad y efectividad permiten lograr
un óptimo manejo del paciente. Consideramos conveniente agruparlos de la manera
siguiente
- Antihipertensivos esenciales: Con éstos se logran cubrir todas las posibles alternativas
de tratamiento, en todos los subgrupos de hipertensos. Ellos son:
Diuréticos. Beta-bloqueadores. Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
(ECA). Calcioantagonistas. Simpaticolíticos. - Antihipertensivos no esenciales: De uso
muy restringido (para internistas, cardiólogos y nefrólogos), en situaciones especiales:
Alfa-bloqueadores y antagonistas de los receptores de angiotensina II.
Diuréticos
Los diuréticos de uso clínico son: tiazidas, de asa y ahorradores de potasio. Actúan
todos, aumentando la excreción urinaria de sodio con la consecuente reducción del
volumen plasmático y el gasto cardíaco. Aunque estos parámetros retornan a los valores
previos al cabo de seis a ocho semanas, el efecto hipotensor se mantiene, al parecer
por una caída de la resistencia periférica, no bien explicada aún. Clínicamente su efecto
antihipertensivo se mantiene indefinidamente y, en promedio, baja la presión arterial
unos 10 mm Hg. Mejoran la efectividad de todos los otros antihipertensivos. Tienen
efectos secundarios de tipo metabólico, como son la hipopotasemia, el incremento de la
glicemia e insulina y del colesterol, efectos éstos que se pueden minimizar con bajas
dosis. En resumen, son drogas muy útiles que han demostrado su efectividad durante
los últimos 30 años y en todo tipo de pacientes, especialmente en los ancianos y en los
de raza negra, además, son de bajo costo.

Betabloqueadores
Son drogas de amplio uso, efectivas y con pocos efectos indeseables, que ofrecen
beneficios adicionales a algunos grupos de pacientes. No está muy claro cómo bajan la
presión, pero se han postulado estos mecanismos: reducción del gasto cardíaco,
reducción de los niveles de renina y bloqueo beta-adrenérgico del sistema nervioso
central.
Son de elección en pacientes jóvenes, de raza blanca y en aquellos con alto nivel de
estrés. Tienen efectos antiarrítmicos y antianginosos que los hacen particularmente
útiles en pacientes con enfermedad coronaria. También se ha documentado (Nivel de
Evidencia I) una reducción de la mortalidad en aquellos individuos que sufren un infarto
de miocardio (prevención secundaria). No se deben usar en pacientes asmáticos y en
los que padecen enfermedad arterial periférica. Hay que tener precaución en aquellos
con diabetes, ya que ocultan los síntomas de la hipoglicemia. Otros efectos secundarios
son la fatiga y la impotencia.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Medicamentos de más reciente uso, pero que tienen un excelente efecto hipotensor.
Actúan bloqueando la conversión de angiotensina I a angiotensina II y
concomitantemente (es la misma enzima) la degradación de la bradiquinina, un potente
vasodilatador, produciendo así una caída de la resistencia periférica, sin afectar el gasto
cardíaco o el volumen intravascular. Desde el punto de vista clínico, son de utilidad en
todos los tipos de hipertensión y para todos los pacientes, aunque algo menos efectivo
en los de raza negra por su bajo nivel de renina. Por su efecto sobre la renina son
particularmente valiosos en la hipertensión renovascular, pero en los pacientes con riñón
único o enfermedad bilateral pueden empeorar la función renal. Está probado que en
los pacientes con hipertensión intraglomerular, como aquellos con nefropatía diabética
o no diabética, son beneficiosos al reducir la resistencia en la arteriola eferente,
retardando la progresión del daño renal. 32 También mejoran la sensibilidad a la
insulina, haciéndolos apropiados para diabéticos y obesos centrípetas. Son útiles en
paciente con insuficiencia cardíaca. El efecto secundario más notable es la tos, que en
ocasiones (27%) obliga a suspender su uso.
Calcioantagonistas
Se han constituido en medicamentos de mucho uso, ya que son efectivos en pacientes
de cualquier edad o raza. Ejercen su efecto bloqueando la entrada de calcio al músculo
liso vascular, produciendo vasodilatación. Verapamilo y diltiazem deprimen la
conductividad cardíaca; al igual que los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, preservan la función renal y pueden causar al inicio de su acción, un efecto
natriurético, que en algunos casos puede obviar la necesidad de un diurético. No tienen
efectos metabólicos, de manera que son útiles en pacientes diabéticos y dislipidémicos.
Tampoco se modifica su acción con el uso concomitante de antiinflamatorios no
esteroideos. Los efectos indeseables se refieren a su acción vasodilatadora: rubor,
calor, cefalea y mareo.

Simpaticolíticos
Estos medicamentos actúan por estimulación directa de los receptores alfa
adrenérgicos centrales, reduciendo el flujo simpático, produciendo así una caída de la
resistencia periférica. Hay dos exponentes que conservan utilidad clínica:
Metildopa, de elección en el tratamiento de la hipertensión en el embarazo; su largo
tiempo de uso ha demostrado que no afecta al feto. Se administra dos veces por día y
la mayor dosis recomendada es de 2 mg/día. Además de los efectos indeseables
comunes con clonidina, son la resequedad de la boca, sedación, impotencia y
galactorrea; metildopa puede desencadenar reacciones autoinmunes.
Clonidina, de gran uso en pacientes con insuficiencia renal crónica y accidentes
cerebrovasculares, posee una vida media corta, lo que favorece la aparición de
hipertensión de rebote cuando se suspende en forma súbita; es activa por vía
transdérmica.

Antihipertensivos no esenciales
Bloqueadores alfa.
Actúan sobre los receptores postsinápticos de las células musculares lisas, produciendo
vasodilatación directa, caída de la resistencia periférica y taquicardia. Con la primera
administración pueden ocasionar hipotensión excesiva -hipotensión de primera vez-
pero, al contrario de los betabloqueadores, parecen ejercer efectos metabólicos
benéficos: reducen el colesterol y la resistencia periférica a la insulina, elevando las
lipoproteínas de alta densidad (HDL) y mejorando la tolerancia a la glucosa. También
actúan sobre el músculo prostático, mejorando el prostatismo. Se encuentran
disponibles para uso prazosín y terazosín.

Vasodilatadores de acción directa

Nos referimos a minoxidil e hidralazina, especialmente a esta última, que ha estado
disponible en nuestro medio. Son útiles en combinación con diuréticos y bloqueantes
adrenérgicos, ya que se contrarrestan entre sí las reacciones compensatorias que
genera cada medicamento. Hidralazina parenteral es particularmente útil en la
eclampsia y en la glomerulonefritis.
Bloqueadores de los receptores de angiotensina II
Losartán y valsartán, disponibles en nuestro medio, representan este grupo. Tienen los
mismos efectos benéficos que los inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina, pero menos efectos secundarios. Parecen ser especialmente útiles en los
pacientes con compromiso renal y cardíaco, pero se requiere mayor tiempo de uso
clínico para poder ubicarlos en la terapéutica

Bibliografía:

 Ruiz Mori E.Epidemiologia de la Hipertension Arterial en el Peru.Vol(54)4

Octubre –Diciembre 2015.Disponible en: http://www.fihu-
diagnostico.org.pe/wp-content/uploads/2016/08/Simposio-
Epidemiolog%C3%ADa-de-la-Hipertensi%C3%B3n-Arterial-en-el-
Per%C3%BA-Dr.-Enrique-Ruiz-Mori.pdf

 Hernández Ayazo H , Bello Espinosa A, Coronado Daza J,et al.Guia de Practica

Basada en la evidencia.Hipertension Arterial.Disponible
en:http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/hipertesion.pdf