CASO CLÍNICO

Mujer de 53 años, separada, vive con sus dos hijos uno de los cuales es
dependiente debido a retraso mental y trastorno obsesivo-compulsivo.

Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Enfisema

pulmonar. Tiene un seguimiento de forma ambulatoria por Unidad de Salud
Mental. En tratamiento con: Venlafaxina 75 mg al desayuno y 150 mg a la cena,
Clonazepam 0,5 mg 1 comprimido al desayuno, comida y cena; y Omeprazol 20
mg a la cena.

Acude a urgencias tras importante ingesta medicamentosa hace unos 30 minutos

(9g de Venlafaxina, 25 mg de Lorazepam, 20 mg de Clonazepam, 3,6 g de
Gabapentina, 280 mg de Fluoxetina). Lleva varios días pensando y preparando la
ingesta. Ha dejado una nota de despedida. En un primer momento niega
desencadenantes.

A la exploración física consciente y orientada en las tres esferas. Discurso

coherente. Ánimo triste, anhedonia, apatía. No síntomas psicóticos. Ideación
autolítica persistente. Se coloca sonda nasogástrica (SNG), se administra carbón
activado y flumazenilo. La paciente permanece en todo momento consciente,
alerta y estable. Se traslada al hospital donde se monitoriza y se hace
interconsulta a psiquiatría.

Al contar con apoyo familiar, y medios de contención decide ingreso en Hospital

de Día donde se ajusta el tratamiento. La paciente verbaliza que en los días
previos al intento habían ingresado a su madre en una residencia lo que aumento
su ansiedad al sentirse culpable de no poder cuidarla por problemas físicos.
Evoluciona correctamente, distanciándose de la ideación y se decide alta
con psicoterapia y los siguientes psicofármacos: Venlafaxina 225 mg retard al
desayuno, mirtazapina 15 mg a la cena, y Clonazepam 0,5 mg cada 8 horas.

1. De acuerdo a los datos del caso: que trastorno está presentando la

paciente
2. Señale a que grupo pertenecen estos psicofármacos
3. Cuáles son los efectos adversos
4. Que hubiese sucedido si esta paciente hubiese tomado dosis altas de
Carbonato de litio
5. Señale las precauciones que debe tener en cuenta la paciente en adelante.
CASO CLÍNICO
Paciente mujer de 42 años acude, acompañada por sus familiares, al servicio de
Urgencias del Hospital de xxx, por presentar episodio de agitación psicomotriz y
trastorno de conducta con heteroagresividad física y verbal en entorno familiar. Se
procede a su ingreso para aclaración diagnóstica y contención de la situación, con
orientación diagnóstica de síndrome maniforme.
Antecedentes Personales
Somáticos: Paciente sana, un aborto provocado 5 años antes e intervenida por
endometriosis hacía 4 años.
Psiquiátricos: A los 21 años debuta con un episodio depresivo, cuya
sintomatología cedió en pocos meses y fue tratado por Médico de Atención
Primaria. Tras un segundo episodio depresivo, presenta a los 24 años un primer
cuadro maniforme que requirió ingreso hospitalario y cuya orientación diagnóstica
al alta fue :__________________________________________Recibió entonces
tratamiento con carbonato de litio y tras el alta, se derivó a la Unidad de Salud
Mental Comunitaria de referencia. Allí realizó seguimiento de manera irregular,
tomando el litio también de forma irregular.
Tóxicos:
- Fumadora habitual
- Consumo abusivo de hachís desde la adolescencia hasta la actualidad. En el
primer ingreso queda reflejado además, consumo ocasional de cocaína y heroína.
Antecedentes Familiares
Padre y hermana con diagnóstico de trastorno bipolar.
Personalidad previa
La paciente se describe como generosa, alegre y con facilidad para las relaciones
sociales. A la observación se aprecia actitud seductora, afectividad lábil y
tendencia al protagonismo.
Enfermedad Actual
Estable en los dos últimos años, con buen ajuste socio-familiar y con tratamiento
irregular, relata desde hace dos meses aumento de la inquietud, con sensación de
estar desbordada, insomnio global, disminución del apetito y aumento del
consumo de hachís. Muestra escasa conciencia de enfermedad, atribuyendo la
sintomatología a acontecimientos vitales estresantes que comienzan, según dice,
cuando tenía 16 años. Con esta edad, quedó embaraza y este hecho trajo en
consecuencia un primer matrimonio fracasado y una separación traumática. Un
segundo matrimonio con intentos repetidos por tener hijos; múltiples
inseminaciones en los últimos años, un aborto provocado hacía 5 años y dos
intentos de adopción. El primer intento frustrado y un segundo, del cual se
encontraban en trámites.
Según la paciente, el factor desencadenante fue la noticia, hacía 2 meses, de la
necesidad de operación de cataratas de su madre. Ello provocó un incremento de
la conflictiva familiar con relación a su padre y hermana, ambos diagnosticados
con el mismo trastorno que ella Siendo cuidadora principal de la familia de origen y
de la nuclear, sentía como se entregaba a todos y tenía la sensación de no ser
correspondida por ellos.
Su esposo e hija habían observado en los últimos meses como la paciente se
mostraba irritable, inquieta y presentaba conductas heteroagresivas físicas y
verbales con la creencia además de la existencia de un complot contra ella.
Comentaban la alternancia, en el pasado, de sintomatología compatible con
episodios depresivos, con repercusión funcional parcial, seguidos sin solución de
continuidad, de otros momentos de hiperactividad, con gran capacidad para la
resolución de tareas, acompañados de disminución del tiempo de sueño.
Exploración Psicopatológica
Su aspecto es cuidado, con ligera extravagancia en el vestir, pasea por la Unidad
con un bonito lazo amarillo en el pelo. Su actitud en ocasiones disfórica y recelosa,
en otras jovial y seductora. Se observa escasa conciencia de enfermedad. Ha
presentado conductas de hiperactividad y heteroagresividad física y verbal hacia
familiares.
Se muestra atenta y orientada en tiempo, espacio y persona. No se aprecian
alteraciones groseras de las funciones superiores. Dificultad en la concentración.
En relación a la afectividad se evidencia inestabilidad emocional predominando un
estado de ánimo disfórico.
El lenguaje es espontáneo con excesiva fluidez. Pensamiento acelerado,
saltígrado y prolijo, sin fuga de ideas, con ideación deliroide de perjuicio referido al
entorno familiar. No se aprecian alteraciones en la propiedad del pensamiento ni
en la esfera sensoperceptiva. Al respecto de la vida instintiva, no hay ideación de
muerte, ni de suicidio. Aparece insomnio global y apetito disminuido. Conductas
desinhibidas. Presentaba episodios de inquietud psicomotriz y consumo abusivo
de hachís. Se había mantenido activa laboralmente hasta el momento del ingreso.
Pruebas complementarias
Hemograma y coagulación – sin alteraciones
Bioquímica – sin alteraciones
EVOLUCIÓN Y TRATAMIENTO
Respondió de manera favorable pero lenta durante el ingreso. Se instauró al inicio
ácido valproico. Motivado por la escasa respuesta presentada se combinó con
olanzapina. Fue necesario realizar intervenciones con la familia nuclear (esposo e
hija) debido a la dificultad de compresión y manejo de la enfermedad durante los
permisos domiciliarios. Al alta, la paciente tenía como tratamiento diario ácido
valproico 1.500 mg, olanzapina 10 mg, carbonato de litio 250mg, lorazepam 3 mg

1. Según su valoración,que esferas mentales considera alteradas

2. señale el diagnóstico clínico de la paciente.
3. ¿Cuándo dicen que se combinó olanzapina, por la escasa respuesta del
ácido valproico, a que respuesta, piensa usted se están refiriendo?
4. Señale los grupos a que pertenecen estos psicofármacos
5. ¿Cuáles efectos adversos se presentan con el consumo de estos y
riesgos?
6. Que observa sobre la adherencia a la medicación y cuál es su propuesta
CASO CLÍNICO:
Varón de 35 años con esquizofrenia paranoide es llevado a la unidad de
psiquiatría hospitalaria tras abandono de vivienda tutelado y de no acudir a su
seguimiento en Unidad de Salud Mental de forma ambulatoria.
Actualmente toma Haldol, sin embargo la medicación prescrita lo hace de forma
irregular y ha experimentado un aumento de las alucinaciones auditivas y visuales.
Ideas delirantes, autorreferenciales y paranoides. No ideación autolítica ni
agresividad. Síntomas pseudoperceptivos visuales y extrapiramidales. Lenguaje
desorganizado y verborreico.
SE INDICA NUEVO TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:
– Clozapina 200 mg con hemograma semanal.
– Clozapina 100 mg
– Amisulprida 400 mg
– Levomepromacina 25 mg si insomnio.

1. Cuáles de los síntomas que presenta el paciente considera son propios de

la enfermedad
2. Nombre genérico y comerciales de los psicofármacos presentes en el caso
3. Grupos a que pertenece cada psicofármaco
4. Cuando se habla de un antipsicótico típico y atípico
5. Describa en que consiste síndrome extrapiramidal y que otro nombre
recibe.
6. Señale cuales antipsicóticos son atípicos y cuales típicos
CASO CLÍNICO
Mario, es un paciente de 30 años de edad con historia que hace 3 meses mientras
atendía rutinariamente a un cliente presenta en forma súbita falta de aire, opresión
en el pecho, palpitaciones precordiales, mareo, sudoración, acompañándose de
un miedo intenso a morirse de un ataque al corazón. Fue a la emergencia de un
hospital privado, donde exigió oxígeno. El examen físico y el EKG estaban DLN,
al colocarle diazepan I.V., se calmó. Dos semanas después, mientras viajaba a su
trabajo presenta la misma crisis pero pasajera, sin embargo a partir de entonces
ha estado temeroso que se le repita. Como las crisis se repitieran tres veces por
semana visitó al cardiólogo quien le ratificó que su corazón estaba normal, le
prescribió vacaciones, diazepan por 2 semanas y exámenes de laboratorio. Estuvo
bien 5 días y de nuevo vuelve a presentarlas y ahora acompañadas de miedo a
quedarse solo, teniendo su esposa que acompañarlo al salir fuera de casa.
Regresó con el cardiólogo quien no encontró alteraciones en los exámenes de
laboratorio. El paciente refirió el antecedente que en la infancia había padecido de
"miedo a ir a la escuela", pero que después se le quitó, teniendo un desarrollo
normal. Proporcionó la información de que su madre en la juventud había
padecido de lo mismo y que una hermana estaba siendo tratada por depresión.
El cardiólogo habló telefónicamente con un psiquiatra amigo, quien consideró
verlo. El diagnóstico del psiquiatra fue de trastorno de pánico con agorafobia y se
le indica tratamiento de alprazolam 0.5 mgs. TID por 3 semanas y sertralina 50
mgs , Fluoxetina 20mgs y carbamazepina 200mgs, diarios por seis meses, aparte
de darle psicoeducación. El paciente de inmediato se controló de sus ataques de
pánico y su capacidad de salir solo sin temor.

1. Grupo a que pertenecen y efectos

2. Considera que la prescripción del psiquiatra al combinar estos
medicamentos fue la correcta.
JUICIO CLÍNICO:
– Esquizofrenia con síntomas paranoides y de desorganización.
– Trastorno de personalidad no especificado.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA: realizamos valoración de Enfermería según los
patrones funcionales:

Percepción- manejo de salud: el paciente percibe su salud como adecuada al igual

que el manejo de la misma aunque el tratamiento farmacológico no lo tome
correctamente según la prescripción pautada y ha comenzado con sintomatología
paranoide.
No alergias medicamentosas y vacunas según calendario vacunal.
Ha precisado varios ingresos hospitalarios por falta de adherencia terapéutica y
descompensación de su patología psiquiátrica.
Presenta abuso de consumo de consumo de analgésicos, no otros tóxicos.
Nutricional- metabólico: peso adecuado según su altura y peso. Piel y mucosas sin
signos de deshidratación.
Eliminación: no incontinencia urinaria ni fecal.
Actividad- ejercicio: en vivienda tutelada realizaba natación 3 veces a la semana,
tras abandono presenta sedentarismo. No relaciones sociales fuera del entorno
familiar.
Tras aplicación de la escala de Barthel obtenemos 100 puntos, independiente para
las actividades básicas de la vida diaria.
Sueño- descanso: no presenta problemas relacionados con el sueño nocturno.
Cognitivo- perceptivo: orientado en todas las esferas. Sabe leer y escribir. Habla
de forma fluida en inglés y español.
Autopercepción- autoconcepto: apoyo familiar. Tras abandono de la vivienda
tutelada las relaciones sociales se han ido deteriorando.
Rol- relaciones: actualmente no trabaja. Se encontraba viviendo en vivienda
tutelada gestionado por Servicios Sociales de su Comunidad. Apoyo de familiares
que no pueden hacerse cargo de él, tía de 80 años con inicio de demencia y prima
de 55 años con problemas de depresión.
Sexualidad- reproducción: sin valoración actual.
Adaptación- tolerancia al estrés: buen soporte de compensación frente al estrés
hasta el incumplimiento de la adherencia terapéutica.
Valores y creencias: vive según sus creencias religiosas.
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA: Realizamos un plan de cuidados
de Enfermería para dicho paciente según la nomenclatura NANDA (diagnósticos
de Enfermería), NOC (objetivos) y NIC (intervenciones):
1. NANDA: manejo inefectivo del régimen terapéutico.
NOC: conocimiento: régimen terapéutico.
NIC: enseñanza: medicamentos prescritos.
2. NANDA: mantenimiento ineficaz de la salud.
NOC:
– Conducta de búsqueda de la salud.
– Conducta de cumplimiento.
NIC:
– Asesoramiento.
– Modificación de la conducta.
3. NANDA: deterioro de la interacción social.
NOC:
– Habilidades de la interacción social.
– Participación en actividades de ocio.
NIC:
– Potenciación de la sociabilidad.
– Terapia de entrenamiento.
Reporte de caso Se trata de una paciente femenina de 45 años de edad;
antecedentes personales patológicos y heredofamiliares negativos. Inicia con
episodios de ansiedad intensa acompañados de sintomatología diversa: “empiezo
a tener miedo, a querer salir corriendo, no puedo respirar bien, me pongo fría,
empiezo a sudar, me duele el pecho y mi presión se sube, también empiezo a
temblar, siento como si me fuera a dar un infarto, como si me fuera a caer muerta
en ese momento; esto se siente más fuerte en unos minutos y luego poco a poco
comienza a desaparecer, hasta que ya me siento bien, pero me queda una
sensación rara, como que me va a suceder otra vez en cualquier momento” sic
paciente. Lo anterior forma parte de la descripción que hizo la misma paciente de
los síntomas que había sentido; estos episodios se habían presentado por lo
menos en tres ocasiones durante el último mes; no tenían un factor
desencadenante obvio. Fue valorada por el servicio de medicina interna, quien
solicita electrocardiograma que resultó normal, así como laboratorios básicos,
resultando también dentro de la normalidad; no se encontraron datos de
enfermedad cardiovascular ni de otro tipo. Fue referida al servicio de psiquiatría
para su valoración y tratamiento; no se encontraron antecedentes de
enfermedades psiquiátricas en la línea familiar; se encontró personalidad previa
ansiosa y aprehensiva. Durante el último mes ha visitado el área de urgencias de
su clínica en dos ocasiones por los síntomas descritos; después de cada episodio
le queda la sensación de que pronto ocurrirá de nuevo, tiene temor a salir a la
calle por la posibilidad de un nuevo ataque, se ha aislado en su hogar, donde se
siente protegida. En el examen psiquiátrico se encuentra sin síntomas de
importancia, un poco ansiosa; se diagnostica trastorno de angustia y se inicia
tratamiento a base de sertralina 50mg/día y alprazolam 2mg/día. Con el
tratamiento anterior la evolución fue adecuada, no se presentó una nueva crisis,
por lo que continuará con el mismo por lo menos durante 6 meses.

Discusión El caso anterior se trata de un trastorno de ansiedad, específicamente

de un trastorno de angustia o pánico; el principal síntoma es la ansiedad o miedo
de aparición espontánea, sin desencadenante previo y acompañada de una
constelación sintomática que incrementa en intensidad a lo largo de varios minutos
hasta desaparecer por completo; posteriormente deja como remanente ansiedad
anticipatoria. Así mismo a lo largo de la evolución el padecimiento se ha
complicado con agorafobia o miedo a salir de su casa, lo cual ha traído como
consecuencia el aislacionismo de la paciente, abandonando todas sus actividades
habituales. Con el tratamiento ha tenido una evolución favorable; este se inició con
un inhibidor de la recaptura de serotonina (sertralina a dosis de 50mg/día) y una
benzodiacepina de alta potencia (alprazolam 2mg/día); se mantiene el tratamiento
por espacio de 6 meses, que según los estudios es el tiempo mínimo necesario
para la remisión del padecimiento.

Conclusión El trastorno de angustia es un trastorno frecuente en la consulta de

primer nivel, sin embargo hasta un 50% de los pacientes no son diagnosticados
correctamente y continúan sufriendo este problema. Es muy importante conocerlo
y diagnosticarlo adecuadamente ya que es un trastorno invalidante, que aísla al
paciente de su entorno y actividades habituales, causándole gran sufrimiento.
Lamentablemente no conocemos la verdadera incidencia del trastorno en nuestro
medio. Referencias Bibliográficas: 1.- Stein D; Hollander E; Fenomenología del
trastorno de angustia, en Tratado de los trastornos de ansiedad. Ars Médica. 1ª
edición, Madrid España. 2006. p. 291-301. 2.- Kaplan H; Sadock B; Trastornos de
ansiedad, en Sinopsis de psiquiatría. Editorial médica panamericana, 8ª edición,
Madrid España. 2010. p. 711-729. 3.- López Ibor J. Trastornos de ansiedad, en
DSM IV Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. Tomo II. 1ª
edición. Masson S.A. Madrid; 2009. p. 477-543. 4.- Gelder M; López J; Andreasen
N; Trastornos de ansiedad. En Tratado de psiquiatría. Tomo II. 1ª edición. Ars
Médica. España; 2010. p. 935-989. 5.- Gabbard, G. Trastornos de ansiedad. En
Gabbard, G; Tratamientos de los trastornos psiquiátricos; 1ª edición: Edito

En el examen físico buscar dirigidamente signos de toxicidad por psico-trópicos:

• 1.
Hemodinamia: Hipertensión arterial, Taquicardia, Arritmias.
• 2.
Bradipnea o Taquipnea.
• 3.
Fiebre.
• 4.
Compromiso neurológico: sedación, sopor, estupor, delirio, agitación, coma,
convulsiones; miosis o midriasis.
• 5.
Piel con eritema generalizado, palidez o diaforesis, mucosas secas o sialorrea.
• 6.
Clonus, temblor generalizado, hipotonía o rigidez muscular, hiperreflexia.
• 7.
Motilidad intestinal: Íleo o peristaltismo aumentado.

Recomendaciones básicas de evaluación y manejo

1. VÍA AÉREA.
• a.
Adecuada Permeabilidad
• b.
Riesgo de Aspiración

Maniobras de despeje → cánula orofaríngea → Intubación Endotraqueal

2. RESPIRACIÓN
• a.
Frecuencia respiratoria, Cianosis
• b.
Oximetría de pulso

Respira adecuadamente →administrar Oxígeno apnea →Iniciar RCP

3. CIRCULACIÓN
• a.
Presión Arterial
• b.
Frecuencia de pulso/ Arritmias
• c.
Llene capilar

Instalar vía venosa → Cristaloides

4. ESTADO DE CONCIENCIA
• a.
Score Glasgow
• b.
Respuesta Pupilar
• c.
Tono Muscular
• d.
Hemoglucotest
Medidas de Manejo Inicial
Una vez realizada la evaluación clínica inicial y las medidas básicas de soporte es
necesario realizar acciones estandarizadas:
• 1.
Mantener medidas de soporte (Tabla 1) y reevaluar constantemente permeabilidad
vía aérea, frecuencia respiratoria, oximetría, presión arterial, frecuencia y
regularidad del pulso y estado de conciencia.
• 2.
Establecer vía venosa periférica para fluido terapia, administrar fármacos o aportar
glucosa.
• 3.
Hemoglucotest para descartar hipoglicemia que puede ser efecto del tóxico,
causal o agravante del efecto depresor del fármaco.
• 4.
Electrocardiograma y mantener monitoreo durante el traslado.
• 5.
Tratamiento convulsiones con benzodiacepinas.
• 6.
La inducción del vómito y el lavado gástrico están contraindicados en intoxicación
por psicofármacos porque aumentan el riesgo de aspiración y no han demostrado
reducir la absorción.
• 7.
El Carbón Activado es adsorbente efectivo dentro de las primeras 6 horas de
ingestión de la mayoría de los psicofármacos, salvo el Litio. Su uso pre-
hospitalario es controversial, porque requiere tiempo de administración y puede
retardar el traslado o si hay compromiso inesperado de conciencia aumenta el
riesgo de aspiración. La dosis en niños es 0.5-1gr/ kg y 50-100g en adultos (2). Se
recomienda su uso en pacientes hospitalizados, considerando el tiempo de la
ingesta y el riesgo de aspiración.
• 8.
El uso rutinario de antídotos no es recomendable en el manejo inicial ya que la
mayoría de los intoxicados, con severo compromiso de conciencia, han ingerido
más de un fármaco (3). La antagonización también puede desencadenar
convulsiones, síndromes de deprivación y complicaciones cardiovasculares (8).
• 9.
Se debe llevar registro escrito de: fármaco ingerido, dosis y hora de ingesta,
signos vitales. Esto es importante para evaluar su evolución especialmente
cuando el paciente será derivado.

consultan por una paciente de 68 años, con antecedente de enfermedad bipolar

en tratamiento con litio, que desde hace 2 semanas presenta diarrea, deterioro del
estado general y somnoliencia. Al examen físico lo único positivo es una
deshidratación del 4%, confusión y ataxia. Además les cuenta un familiar que la
Sra. vive sola y maneja toda su medicación (litio, aspirinas e hidroclorotiazida)
¿Asociarían todo lo que le ocurre a la paciente con alguna de sus medicaciones?
¿Por qué?

Un hombre de 53 años de edad ingresa a la sala de emergencias por estupor,

temblores, fiebre y oliguria. El paciente sufría de trastorno bipolar en tratamiento
con alprazolam, quetiapina y carbonato de litio 450 de liberación controlada. El
paciente presentaba estupor, temblor generalizado, tono muscular aumentado,
hiperreflexia, clonus . Al examen físico: hipertermia, frecuencia respiratoria de
12 respiraciones por minuto, saturación periférica oxígeno (SpO2) del 92 %, la
frecuencia cardíaca de 50 latidos por minuto, y la presión arterial de 100/60
mmHg. El electrocardiograma (ECG) mostró Bradicardia. Las pruebas de
laboratorio mostraron: serie blanca 17.310 mm3, urea 110 mg / dl, creatinina 3 mg
/ dl, CPK 5000 U/l, litio 12 mEq / l y acidosis metabólica severa. El paciente fue
trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos donde se realizo intubación
orotraqueal con conexión a ventilación mecánica, hidratación parenteral e inicio de
hemodiálisis

Aproximadamente 4000 personas fallecen por suicidio en España cada año,

siendo la primera causa de muerte externa. Y si sumamos que por cada intento
consumado hay 40-50 fallidos, nos ponemos en perspectiva del grave problema al
que nos enfrentamos.

El médico de Atención Primaria tiene un papel privilegiado a la hora de advertirlo,

dada la frecuencia con la que tiene contacto con el paciente. Hasta el 75% de los
pacientes que consuman el intento han ido a la consulta en el año previo, frente al
33% que ha sido valorado por un psiquiatra. Si nos ceñimos al mes previo estas
cifras bajan al 45% y 20 % respectivamente. Esto pone en evidencia la gran
importancia de estar alerta detectando factores de riesgo, no dudando en
preguntar si existe ideación y tratando en consecuencia.

Trastorno depresivo reactivo a situación familiar y económica ense objetiva clínica

ansioso-depresiva mixta reactiva a situación económica e hijo enferm

Los factores de riesgo más importantes son los siguientes:

 1. Trastorno psiquiátrico.

Hasta el 90% de los pacientes que lo intentan y el 95% de los que lo consuman
tienen un trastorno psiquiátrico subyacente.

La depresión, el trastorno bipolar, los problemas relacionados con el alcohol y

otras sustancias adictivas, los trastornos de personalidad, el trastorno de
ansiedad, el trastorno por estrés post-traumático y el delirium son los que más se
relacionan con riesgo de ideación autolítica. En la bibliografía disponible se ha
observado que claramente el riesgo aumenta con la patología mental, pero hay
más discordancia acerca si alguno de ellos lo eleva más que lo demás.

Si queda más patente que a más gravedad de la patología, más riesgo. Si bien en
la población general el riesgo es de 0,5%, en paciente seguido en consultas
ambulatorias de psiquiatría de 2,2 %, en paciente con diagnóstico de trastorno de
ánimo que no ha manifestado ideación del 4% y del 8,6% en los pacientes que sí
han verbalizado dicha ideas.

También se ha observado que la suma de trastornos (por ejemplo trastorno del

ánimo en paciente con trastorno personalidad previo) aumenta más el riesgo
autolítico.

De todos los síntomas de la enfermedad mental, el más relacionado con la

ideación parece ser la falta de valía, y de esperanza.

Las personalidades con rasgos de impulsividad también parecen relacionarse con

más riesgo, siendo esto más relevante en jóvenes y determinados trastornos de
personalidad.

2. Intento autolítico previo.

Es el factor predictor más importante aumentando el riesgo hasta en 5-6 veces. El
50% de los pacientes con intentos consumados tienen un intento frustrado previo.

3. Edad, sexo y raza.

El suicidio consumado aumenta con la edad aunque las personas jóvenes lo

intentas más.

Los hombres suman más gestos consumados (hasta 3 veces más), pero las
mujeres suelen intentarlo más (hasta 2 veces más). Los hombres de edad
avanzada son los que más intentos consumados acumulan.

En cuanto a la raza, en EEUU, había predominio entre los caucásicos, pero en los
últimos años se ha venido igualando.

4. Ocupación laboral.

Parece que las personas que ocupan puestos que requieren menor cualificación
tienen mayor riesgo. Así como se ha visto un incremento en épocas de crisis
económica, en personas en desempleo, etc.

También hay profesiones donde el riesgo es mayor, como los militares, los
médicos…

5. Familia.

Las personas sin lazos familiares (solteros, viudas, separados) y las personas que
viven solas, independientemente si tienen hijos, etc tiene mayor riesgo.

6. Enfermedad física.

Enfermedad terminal, dolor crónico, cirugía reciente aumentan el riesgo.

7. Antecedentes familiares.

El 30-50% tiene antecedentes familiares, pero no queda claro si tiene relación con
el aumento de incidencia de enfermedad psiquiátrica. También hay factores
ambientales, por ejemplo en marido-mujer de una persona con intentos autolíticos
aumenta el riesgo.

8. Problemas en la infancia.

Haber sido víctima de abusos, convivir con personas con adicción a

sustancias/enfermedad psiquiátrica, problemas familiares, divorcio o separación
de los padres aumenta el riesgo.

9. Otros.

El acceso a medios lesivos como armas de fuego, vivir en lugares rurales, duelo,
cociente intelectual bajo, edad paterna avanzada, homosexualidad y bisexualidad,
etc.

En cambio el apoyo familiar y social, el embarazo, tener hijos (especialmente a las

mujeres) y la religiosidad son factores protectores frente a la ideación autolítica.

A la hora de realizar la evaluación del paciente es importante no tener miedo a

preguntar, dado que no solo no aumenta el riesgo, si no que posibilita el poner en
marcha medidas. Una vez que sabemos que hay ideación, hay que indagar en
planificación, preparación, qué métodos ha pensado, qué le frena.

Pese a que sin duda es beneficioso, el valor predictivo de las distintas escalas es
bajo, incluso la que parece más sensible: la escala de desesperanza de Beck,
tiene muy baja especificidad.

No hay evidencia que el cribado en la población general sea beneficioso.

El manejo cuando se detecta ideación o gestos autolíticos empieza disminuyendo
el riesgo inmediato garantizando la seguridad del paciente permaneciendo
acompañado, quitando medios potencialmente lesivos de su alcance y recibiendo
asistencia psiquiátrica lo antes posible.

Una vez garantizada la seguridad inicial hay que investigar qué hay debajo,
factores precipitantes, enfermedad psiquiátrica basal, factores de riesgo e
instaurar tratamiento. En metaanálisis la psicoterapia, concretamente la terapia
cognitiva-conductual y la enfocada en el problema son las que más han disminuido
el riesgo de suicidio a largo plazo. En cuanto a los fármacos se ha observado en
distintos trabajos que el litio, probablemente por su función como estabilizador del
ánimo, disminución de la agresividad e impulsividad. En cuanto a los
antidepresivos, hay menos evidencia, incluso hubo polémica en pacientes jóvenes
en las primeras semanas de tratamiento puede aumentar el riesgo, aconsejándose
informar a los pacientes de dichas características. De todas formas, cabe decir
que sólo el 6-14% de los pacientes que se suicidan estaban con tratamiento
óptimo.

También es aconsejable realizar seguimiento del paciente tras el alta, si precisó

ingreso, dado que es un tiempo de gran riesgo. En lo cual también tiene un papel
clave el médico de Atención Primaria, posibilitando que el paciente siga
sintiéndose respaldado

Caso clinico. Estudio diagnostico diferencial en un caso de demencia

vascular .1
Caso clínico. Estudio diagnóstico diferencial en un caso de demencia
vascular

Dr. Modesto J. Romero-López 1, Dr. Enrique Moraleda-Barreno 2, Mónica Rosu 3.

1, 2. Servicio de Neuropsicología y Rehabilitación SC (SEREN). Universidad de

Huelva.
3. Servicio de Neuropsicología y Rehabilitación SC (SEREN), Huelva. España

Departamento de Psicología Clínica, Experimental y Social de la Universidad de

Huelva.

Resumen:

Se presenta un caso clínico de un paciente con diagnóstico inicial de afasia

progresiva y en el que, en base a los resultados de las exploraciones
neuropsicológicas y de neuroimagen, se ha establecido el diagnóstico de
demencia vascular. Se discute la importancia del diagnóstico diferencial en fases
iniciales de la enfermedad y los posibles beneficios de este proceso diagnóstico
diferencial aportan a los tratamientos.

Palabras clave: demencia vascular, enfermedad de Alzheimer, trastornos

neurocognitivos, diagnóstico diferencial.

Abstract: We report a case of a patient with initial diagnosis of progressive aphasia

and in which, based on the results of neuropsychological and neuroimaging
examination, we have established the diagnosis of vascular dementia. We discuss
the importance of differential diagnosis in early stages of illness and potential
benefits of this diagnostic difference process provide in treatment.
Keywords: vascular dementia, Alzheimer´s disease, neurocognitive disorders,
differential diagnosis.

Introducción:

La demencia vascular, también llamada demencia multiinfarto, es la segunda

causa de demencia en adultos, después de la enfermedad de Alzheimer (EA). El
término hace referencia a un grupo de enfermedades que provocan lesiones en el
cerebro por daño en los vasos sanguíneos del mismo. En la mayoría de los casos,
la demencia vascular (DV) aparece después de los 40 años de edad, es más
común en los hombres y cerca de nueve veces más elevada en individuos con
antecedentes de accidente vascular cerebral (ACV) [1]. La demencia vascular es
la causa principal subyacente del deterioro cognitivo, siendo la segunda causa
más frecuente de demencia en adultos. Representa el 10-20% de los casos de
demencia tras la Enfermedad de Alzheimer. En 1974, Hachinski, Lassen y
Marshall acuñaron el término de Demencia Multiinfarto como sinónimo de
demencia vascular (DV) [2]. El diagnóstico precoz aporta proporciona mayor
eficacia en los tratamientos dirigidos a retrasar la progresión de la enfermedad [3].

En general, las demencias se pueden clasificar en dos grandes tipos: corticales y

subcorticales [4]. El diagnóstico en las demencias es probabilístico y exige una
exploración neuropsicológica con el resultado de un cuadro sindrómico de
amnesia, afasia, apraxia y agnosia. También se puede establecer mediante una
biopsia del tejido cerebral generalmente post-mortem. Actualmente las técnicas de
neuroimágenes como la resonancia magnética cerebral (RMI) y la tomografía por
emisión de positrones (SPECT) son unas herramientas de elección en la
exploración de las demencias. Dadas las posibles etiologías a considerar en el
proceso diagnóstico de un paciente con síntomas de amnesia, afasia, apraxia y
agnosia, para establecer un juicio clínico preciso es muy importante realizar los
posibles diagnósticos diferenciales.
No es infrecuente que en fases iniciales de la enfermedad el neuropsicólogo
clínico se encuentre con diagnósticos en sus pacientes de trastorno del estado de
ánimo, de ansiedad, de ambos, de afasia progresiva o de Alzheimer entre otras.
Presentamos el caso clínico de un paciente con un diagnóstico de afasia
progresiva en el que se discute el diagnóstico diferencial.

Caso Clínico:

Se trata de un paciente adulto de 63 años, ingeniero de profesión, sin historia

familiar de enfermedad mental o psiquiátrica, que acude a evaluación
neuropsicológica por afasia progresiva. Desde hace un par de años el paciente
nota dificultades para encontrar la palabra adecuada, tiene olvidos frecuentes, se
considera despistado. En la entrevista clínica su familia comenta encontrarlo más
irritable, ha perdido el interés en la lectura, ha dejado de conducir y no es capaz
de manejar el teléfono móvil. Refiere problemas de memoria y tiene dificultades
para vestirse. Depende de su esposa para casi todas las actividades de la vida
diaria. En cuanto al lenguaje usa circunloquios siendo el lenguaje poco fluente y
anómico.

La evaluación neuropsicológica ha consistido en entrevistas clínicas

semiestructuradas con el paciente y su familia; Test de inteligencia No verbal Toni
2, Curva de memoria de Luria (CML), Test de Corsi (TC), Test de trazado
modalidad A y B (TMT-A y TMT-B), Token test (TT) ,Test de Fluidez Verbal y
Categorías (TFV), Test de Vocabulario de Boston (TVB), Test de Retención Visual
de Benton (TRVB), Escala de Inteligencia de Weschler para adultos III (WAIS-III).
Exploración del lenguaje y del habla, exploración de las apraxias y agnosias. Los
resultados cuantitativos de los diferentes test se presentan en las tablas 1 y 2.

Tabla 1. Resultados de las pruebas de la evaluación

Puntuación centil (PC); Puntuación equivalente (PE);
Índices: recuerdo real (IRR); recuerdo esperado (IRA); Ganancia Mnésica (GM)

Tabla 2. WAIS-III

CI Verbal - 87
CI manipulativo - 83
CI Total - 83
CI Comprensión verbal - 91
CI Comprensión perceptiva - 83
CI Memoria de trabajo - 81
CI Velocidad de proceso - 78

Puntuaciones referidas a los índices de los cocientes de inteligencia (CI)

En el estudio de la RMN muestra una atrofia cortical y subcortical, con dilatación

del sistema ventricular e infartos lacunares. El estudio SPECT cerebral muestra
mayor hipoperfusión en zona parietal y frontal izquierda tal y como se muestra en
la figura 1.
 Figura 1.- Imágenes del estudio con SPECT del paciente

Caso clinico. Estudio diagnostico diferencial en un caso de demencia

vascular .2

Discusión:

Los resultados de la evaluación neuropsicológica, además de la ya diagnosticada

afasia progresiva, muestran déficits cognitivos de atención, memoria y
razonamiento verbal con enlentecimiento del tiempo de reacción. Estos déficit
están asociados a enfermedad cerebrovascular (grado y tipo de atrofia cortical y
subcortical; infartos lacunares en sustancia blanca frontoparietal; hipoperfusión
lateralizada a hemisferio cerebral; deterioro frontotemporal). Como resultados de
dicha evaluación consideramos el diagnóstico de Demencia Vascular [5] de curso
progresivo y naturaleza degenerativa que engloba los déficits cognitivos propios
de esta enfermedad.

Los criterios de referencias para el diagnóstico de la demencia vascular son: El

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV TR) [3];
National Institute of Neurologic Disorders and Stroke - Association Internationale
pour la Recherche et l'Enseignement en Neurosciences (NINDS-AIREN) [5]; La
escala de isquemia de Hachinski para el diagnóstico de la demencia multinfarto;
Los criterios de la décima edición de la Clasificación Internacional de
Enfermedades(CIE10); Los criterios de California.

El tratamiento del daño cerebral causado por los accidentes vasculares cerebrales
(ACV) está limitado: Una meta importante es la preventiva, dirigida a controlar los
síntomas y corregir los factores de riesgo como hipertensión arterial, tabaquismo y
colesterol alto para prevenir accidentes vasculares cerebrales (ACV) futuros [9].
Una vez establecido el diagnóstico de demencia vascular, el objetivo del
tratamiento se centra en tener bajo control los síntomas y tratar de enlentecer la
progresión del cuadro. El tratamiento de los síntomas cognitivos, por un lado se
apoya en el uso de agentes farmacológicos que potencien la transmisión
colinérgica en las áreas en donde ésta resulta deficitaria y, por otro, en la
rehabilitación neuropsicológica dirigida a los déficits cognitivos y emocionales
centrados en las actividades de la vida diaria.

Los inhibidores de la colinesterasa que han demostrado su eficacia en la

enfermedad de Alzheimer son objeto de numerosos estudios que parecen también
refrendar su uso en la demencia vascular (DV). También se han empleado
inhibidores de la acetilcolina como el donepecilo, rivastigmina, galantamina y
memantina en estos pacientes [10]. El tratamiento de los síntomas psiquiátricos
asociados (depresión, alteraciones del sueño, ansiedad, trastornos conductuales,
apatía) suele realizarse en estos pacientes con demencia vascular (DV) con
fármacos antidepresivos como los inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, otros neurolépticos y/o con hipnóticos. En este caso el paciente ha
pasado de la prescripción de fluoxetina (por diagnóstico previo de depresión), a la
de risperidona (por diagnóstico mixto ansioso- depresivo), a la actual de
rivastigmina por demencia vascular (DV).

La demencia vascular (DV) es un síndrome producido por múltiples

causas con una manifestación tardía de variados procesos de
alteración cerebrovascular subyacentes. La mortalidad es elevada y
superior a la de la enfermedad de Alzheimer (EA) por la comorbilidad
con enfermedades vasculares. Para establecer el diagnóstico de
demencia vascular es necesario demostrar la existencia de un cuadro
demencial y de lesiones vasculares cerebrales, y establecer una
relación causal entre ambos. La puntuación en la escala de isquemia
de Hachinski constituye una ayuda importante en el diagnóstico
diferencial con la enfermedad de Alzheimer (EA), aunque la
confirmación definitiva sólo puede obtenerse mediante estudios
histopatológicos. Al contrario de las otras demencias, el inicio en la
demencia vascular (DV) es generalmente súbito y el curso es
progresivo, con fluctuaciones y deterioro gradual.

El estudio diferencial entre una demencia vascular (DV) y enfermedad

de Alzheimer (EA) evidencia alteraciones funcionales en diferentes
campos de la cognición. Las manifestaciones serían distintas: en la
enfermedad de Alzheimer (EA) primero se deterioraría la memoria; en
la demencia vascular (DV) inicialmente nos encontraremos con una
disminución de la fluencia del lenguaje oral y escrito [11]. En este
caso, el paciente padece una afasia progresiva inicialmente y tras una
evaluación neuropsicológica se aprecian déficits cognitivos de
atención, memoria y razonamiento verbal con enlentecimiento del
tiempo de reacción. En el transcurso del tratamiento logopédico que
sigue y tras la evaluación neuropsicológica, se han apreciado un
empeoramiento en la ejecución de tareas con componente verbal-
expresivo en situaciones novedosas, que son más acusados cuando
está cansado. Estos trastornos afectan a su capacidad de adaptación,
a los requerimientos de la vida social y familiar, incapacitándole para
su propio cuidado.

Consideramos que este caso es un ejemplo de otros, donde el

paciente sigue un rosario de diagnósticos y tratamientos que pasan
por cuadros de ansiedad, depresión, trastorno de memoria, de
conductas agitadas, etc., que en muchos casos podría evitarse con
procesos diagnósticos diferenciales, en los que está directamente
implicada la evaluación neuropsicológica y el estudio de
neuroimágenes. Esto ahorraría costes económicos al servicio de salud
que se trate. Además proporcionaría seguridad a los clínicos
implicados en los tratamientos y sobre todo, beneficiaría al paciente y
su familia por costes económicos y los nunca suficientemente bien
valorados costes emocionales.
Referencias bibliográficas.

1. Jorm A., O’Brien J. The epidemiology of vascular dementia: an overview and

commentary. In O’Brien, J., Ames, D., Gustafson, L., Folstein, M. F., Chiu, E.,
(eds). Cerebrovascular dieseas, cognitive impairment and dementia (2ª ed).
London: Martin Dunitz, 2004; 95-100.
2. Hachinski V. C., Lassen, N. A., Marshall, J. Multiinfarct dementia: a cause of
mental deterioration in the elderly. Lancet. 1974; 2: 207-210.
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4° edition). Text Revised.
(DSM-IV TR). American Psychiatric Association. American Psychiatric Press;
2000.