12 CASO CLÍNICO 2567-2570 6/9/05 10:54 Página 2567

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

CASOS CLÍNICOS

Mujer de 39 años con síndrome

coronario agudo
J.F. Meco Lópeza y X. Pintó Salab
a
Servicio de Medicina Interna. Hospital Dos de Maig. Barcelona. bUnidad de Lípidos y Arterioesclerosis. Servicio de Medicina Interna.
Hospital Universitario de Bellvitge. Barcelona.

Caso clínico
A partir de la exposición
S e trata de una mujer de 39 años remitida a la Unidad de Riesgo Cardiovascular para
valoración después de dos ingresos hospitalarios por cardiopatía isquémica.
La paciente había ingresado en el hospital 3 meses antes por un episodio de angina de
clínica, ¿cuál sería el
diagnóstico sindrómico
pecho que se desencadenó en reposo. Se practicó una angiografía coronaria que de- inicial?
mostró una lesión del 90% en la arteria descendente anterior y una fracción de eyec-
ción conservada. Se practicó una angioplastia y se colocó un stent. Se detectó una hi- ¿Qué pruebas
percolesterolemia (colesterol total) al ingreso de 380 mg/dl. Fue dada de alta bajo complementarias
tratamiento con atenolol, simvastatina 80 mg y ácido acetilsalicílico (AAS), además de estarían indicadas?
clopidogrel durante el primer mes.
La paciente se realizó un control analítico a los 15 días del alta. Se le había “normali-
zado” la cifra de colesterol, por lo que abandonó el tratamiento con simvastatina. A los ¿Cuál sería la sospecha
pocos días suspendió el tratamiento con AAS por epigastralgias. diagnóstica actual y el
Reingresa en el hospital un mes y medio más tarde por un infarto de miocardio, evi- diagnóstico diferencial?
denciándose una oclusión del 100% intra-stent y una fracción de eyección del 45%. La
angioplastia fue infructuosa, y se optó por la práctica de un by-pass aortocoronario. El ¿Cuál fue el
postoperatorio cursó sin incidencias. Fue dada de alta bajo tratamiento con atorvasta- procedimiento
tina 40 mg, AAS, bisoprolol y pantoprazol. diagnóstico de certeza?
Se visita de nuevo en la consulta de Atención Primaria y se remite a la Unidad de Ries-
go Cardiovascular para completar el estudio.
¿Cuál sería el
planteamiento
terapéutico?

¿Qué datos de historia clínica Antecedentes personales de riesgo

cardiovascular
y exploración física
son prioritarios en La paciente no refiere ser hipertensa ni diabética y nunca se
esta paciente? había realizado un análisis de sangre. Fuma un paquete de ci-
garrillos desde los 27 años. Tiene ciclos menstruales regula-
res cada 28-30 días.
Antecedentes familiares
Actividad física
La paciente está casada y no tiene hijos. Es la segunda de tres Es ama de casa. No realiza ningún deporte y generalmente
hermanos. Los hermanos no tienen hipercolesterolemia co- utiliza el coche para los desplazamientos.
nocida. Tiene antecedentes de diabetes mellitus indepen-
diente de insulina en el padre, que falleció súbitamente a la Encuesta dietética
edad de 56 años. Un tío paterno murió por infarto de mio- Ingiere tres comidas al día y no sigue ningún control de las
cardio a la edad de 66 años. mismas. Consume un exceso de grasas saturadas y colesterol

93 Medicine 2005; 9(38): 2567-2570 2567

12 CASO CLÍNICO 2567-2570 6/9/05 10:54 Página 2568

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

(carnes rojas, embutidos, lácteos no desnatados, bollería in- a la semana, para ir incrementándolo progresivamente hasta
dustrial). No toma alcohol. llegar a una hora al día todos los días de la semana.

Exploración física Dieta

Datos antropométricos: peso 79 kg, talla 174 cm, índice de
masa corporal (IMC) 26 kg/m2, presión arterial (PA) 131/75
mmHg, frecuencia cardíaca 62 latidos por minuto. Ausencia
de xantelasmas. Engrosamiento de los tendones aquíleos, do-
lorosos a la palpación y sugestivos de xantomas tendinosos.
Arco corneal incipiente en ambos ojos. No presenta bocio.
El fondo de ojo es normal. Pulsos periféricos presentes y si-
métricos. Ausencia de soplos vasculares en cuello, fosas su-
praclaviculares y región femoral.
La paciente aporta una analítica realizada dos semanas
antes por su médico de Atención Primaria, en la que destaca
(tabla 1): glucosa 76 mg/dl, colesterol (c-) total 240 mg/dl y
triglicéridos 122 mg/dl. Las funciones renal y hepática son
normales.
Asimismo, aporta la analítica realizada en el último in-
greso hospitalario, donde se constata una hiperlipidemia tipo
IIa (tabla 1).
¿Cuál sería la orientación
diagnóstica de esta paciente?
Enfermedad arterial coronaria precoz, historia familiar de
muerte súbita precoz, hipercolesterolemia pura, tabaquismo,
dieta rica en grasas saturadas, sedentarismo y sobrepeso.
¿Cuáles serían las medidas
terapéuticas y conducta a seguir?
Medidas higiénico-dietéticas
Actividad física
En esta primera visita se le recomendó realizar una actividad
física moderada como caminar 30 minutos al día, 3 ó 4 veces
Se recomendó disminuir el contenido de grasas saturadas y
colesterol de la dieta. Así, se le indicó consumir pescado
blanco y azul (al menos 3-4 veces a la semana), aves (pollo y
pavo sin piel), conejo y productos lácteos desnatados como
fuente de proteínas. Se aconsejó asimismo disminuir el con-
sumo de carnes rojas (< 300 g/semana), de embutidos y de
huevos (no más de 2 a la semana), e incrementar el consumo
de frutas, verduras y hortalizas.
Cese del hábito tabáquico
Desde el primer ingreso había abandonado completamente
el tabaco. Se le recomendó con firmeza que continuase sin
fumar.
Tratamiento farmacológico
Se indicó continuar tratamiento con atorvastatina 40 mg y
añadir ezetimiba 10 mg, ambas administradas por la noche,
junto a las medidas higiénico-dietéticas comentadas.
Comentario a la situación actual
de la paciente
Esta paciente entra dentro de la categoría de prevención se-
cundaria de la enfermedad cardiovascular, que pretende re-
ducir la recurrencia isquémica en cualquiera de sus localiza-
ciones vasculares.
Las indicaciones de las Sociedades Internacionales1,2 son
claras en los objetivos a alcanzar en la prevención secunda-
ria: c-total < 200 mg/dl (5,2 mmol/l), colesterol ligado a li-
poproteínas de baja densidad (c-LDL) < 100 mg/dl (2,6
mmol/l) (opcionalmente < 70 mg/dl, 1,8 mmol/l)3, triglicéri-
dos < 150 mg/dl (1,7 mmol/l) y colesterol ligado a lipopro-
teínas de alta densidad (c-HDL) > 40 mg/dl (1,01 mmol/l).

TABLA 1
Evolución de los parámetros biológicos y clínicos

Parámetros Segundo ingreso (-1,5 m) Primera visita (0) Segunda visita (+1 m) Tercera visita (+3 m)
Peso (kg) – 79 78 78
PAS/PAD (mmHg) – 131/75 130/80 128/76
c-total (mg/dl)
(mmol/l) 350 (9,06) 240 (6,21) 178 (4,61) 164 (4,24)
Triglicéridos (mg/dl)
(mmol/l) 148 (1,65) 122 (1,36) 108 (1,20) 102 (1,14)
c-HDL (mg/dl)
(mmol/l) 38 (0,98) 40 (1,03) 43 (1,11) 42 (1,08)
c-LDL (mg/dl)
(mmol/l) 282 (7,31) 176 (4,55) 113 (2,93) 101 (2,63)
c-HDL/c-total 0,11 0,17 0,24 0,26
Medidas higienicodietéticas +/– No Sí Sí
Tratamiento farmacológico hipolipidemiante no Atorvastatina 40 mg/día Atorvastatina 40 mg Atorvastatina 80 mg
+ ezetimiba 10 mg/día + ezetimiba 10 mg/día
PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; C-: colesterol; HDL: lipoproteínas de alta densidad; LDL: lipoproteínas de baja densidad.

2568 Medicine 2005; 9(38): 2567-2570 94

12 CASO CLÍNICO 2567-2570 6/9/05 10:54 Página 2569
Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
En los pacientes que se someten a revascularización
coronaria también parece aconsejable un c-LDL < 100
mg/dl4.
Puesto que hemos de alcanzar este objetivo de c-LDL,
es decir, que en nuestra paciente hay que descender un
70% su c-LDL inicial, es probable que la monoterapia con
un fármaco sea insuficiente. Se ha referido que para conse-
guir un c-LDL ≤ 100 mg/dl la mayoría de enfermos afectos
de isquemia coronaria necesitaría combinar fármacos5. En
este caso el fármaco hipolipidemiante estaría bien selec-
cionado, pero en monoterapia no llegaríamos a la consecu-
ción de un objetivo lipidémico adecuado. Y aunque con
medidas dietéticas intensas podríamos conseguir un 5%-
10% en la reducción del c-LDL, esto continuaría siendo
insuficiente para poder alcanzar el objetivo de c-LDL. La
asociación farmacológica sería, pues, la mejor opción a
utilizar en esta paciente. Se decidió, por ello, emplear tra-
tamiento farmacológico combinado con atorvastatina y
ezetimiba.
Se le insistió en que no abandonara por cuenta propia la
medicación instaurada. También se le recomendó la suspen-
sión definitiva del tabaco, lo que le ayudaría a reducir clara-
mente el riesgo de nuevos eventos coronarios6.
¿Estarían indicadas otras pruebas
complementarias?
En esta visita se solicitaron estudios de laboratorio incluyen-
do hormona tirotropa, proteinuria en 24 horas, perfil lipídi-
co completo, homocisteína basal, lipoproteína (a), proteína
C reactiva (PCR) y el genotipo de apolipoproteína (apo) E,
así como un estudio lipídico familiar.
Segunda visita
Al mes se realizó una nueva visita médica en la que se obtu-
vieron los siguientes datos clínicos: peso 78 kg; PA 130/80
mmHg.
La paciente caminaba media hora al día. En la encuesta
dietética se constató que consumía menos de 300 g de carnes
rojas, y un huevo por semana. Había dejado de tomar embu-
tidos. Tomaba productos lácteos desnatados, pescado 4 veces
por semana, y fruta y verdura a diario.
Los resultados de laboratorio fueron los siguientes (tabla
1): glucosa, hemograma, fibrinógeno, funciones renal y he-
pática normales; proteinuria en 24 horas negativa; hormona
tirotropa normal; c-total 178 mg/dl; triglicéridos 108 mg/dl;
c-HDL 43 mg/dl; c-LDL 113 mg/dl; c-HDL/c-total 0,24;
apo A-I 1,21 g/l (normal > 1,20); apo B 1,32 g/l (normal <
1,20); lipoproteína(a) 0,58 g/l (normal < 0,3); homocisteína 6
micromoles/l (normal < 12); genotipo de la apoE .3/.4; PCR
1,2 mg/l (normal < 1,0).
Aportaba las analíticas de los dos hermanos:
1. Hermano mayor: c-total 205 mg/dl, triglicéridos 96
mg/dl.
2. Hermano menor: c-total 325 mg/dl, triglicéridos 110
mg/dl.
95
MUJER DE 39 AÑOS CON SÍNDROME CORONARIO AGUDO
En vista de los resultados, ¿cuál
sería el tratamiento farmacológico?
Se insistió en las medidas higienicodietéticas y se incremen-
tó la dosis de atorvastatina a 80 mg/día.
Comentario a la segunda visita
En esta visita la paciente había normalizado su actividad físi-
ca y sus hábitos alimentarios. La respuesta a los hipolipide-
miantes fue la esperada. Pero, aun cuando el colesterol había
disminuido, la paciente seguía estando ligeramente alejada
de los objetivos marcados en prevención secundaria, por lo
que se decidió doblar la dosis de atorvastatina, con lo que
conseguiríamos un 7% adicional de reducción del c-LDL7.
Junto al perfil lipídico completo recibimos los resultados
de otras determinaciones analíticas, entre las cuales se inclu-
yeron las concentraciones séricas de apo A-I y apo B, la de
PCR, la de lipoproteína (a), la homocisteína plasmática basal
y el genotipo de la apo E. Un individuo puede tener un tras-
torno lipídico altamente aterogénico como es el caso de esta
paciente, pero, además, puede presentar otros trastornos que
agravan aún más ese riesgo cardiovascular8. Así, la determi-
nación de estos factores permitió catalogar mejor el verda-
dero riesgo de esta paciente pero también sirvió para descar-
tar entidades que pueden producir hipercolesterolemia.
En nuestra paciente la hiperlipoproteinemia (a) podría
justificar los eventos coronarios aparecidos a una edad pre-
coz. Se ha descrito que la hiperlipoproteinemia (a) no ejer-
cería su efecto aterogénico si el c-LDL es estrictamente nor-
mal y no existen otros factores aterogénicos. Si hay otros
factores, la lipoproteína (a) potenciaría el efecto aterogénico
y podría favorecer la aterosclerosis y la trombosis que desen-
cadena el episodio isquémico. El tratamiento de la hiperli-
poproteinemia (a) consiste en conseguir concentraciones del
c-LDL lo más bajas posibles9.
La comprobación de hipercolesterolemia en varias deter-
minaciones analíticas, sin que existan trastornos que puedan
justificarlo, determinan el diagnóstico de hipercolesterole-
mia primaria. La presencia de antecedentes de dislipidemia
tipo IIa, así como de enfermedad cardiovascular precoz pro-
pios y en familiares de primer grado, van a favor del diag-
nóstico de hipercolesterolemia familiar (HF) heterocigota, que se
apoya por la presencia de arco corneal en una persona menor
de 45 años y, sobre todo, la presencia de xantomas tendino-
sos8.
Aun cuando el diagnóstico de HF parece seguro en esta
paciente, se debe hacer el diagnóstico diferencial con otras
formas de hipercolesterolemia pura (tabla 2).
Y, por otra parte, aun cuando el objetivo de colesterol
fuera el mismo (c-LDL < 100 mg/dl) en cualquiera de las en-
tidades primarias citadas en la tabla 2, el llegar al diagnósti-
co de HF es realmente importante ya que nos obliga a la re-
comendación de estudiar a todos los familiares con el
propósito de hacer prevención primaria en los afectados8. La
mitad de los familiares de primer grado de un individuo afec-
tado de HF tienen una concentración de colesterol alta des-
Medicine 2005; 9(38): 2567-2570 2569
12 CASO CLÍNICO 2567-2570 6/9/05 10:54 Página 2570

Documento descargado de http://www.doyma.es el 18/12/2007. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (IV)

TABLA 2 una dislipidemia altamente aterogénica10, a la hiperlipopro-

Entidades más frecuentes que cursan con hipercolesterolemia pura
teinemia (a) y al tabaco y, en menor medida, al sedentarismo,
Hipercolesterolemias primarias el sobrepeso y la dieta. Sin la corrección de estos factores, al
Defecto familiar de unión de la apolipoproteína B-100 (Apo B-100 defectuosa menos un 50% de las personas en la situación de nuestra pa-
familiar) ciente pueden presentar complicaciones cardiovasculares, ta-
Hipercolesterolemia poligénica
les como el infarto de miocardio en los próximos 10 años8.
Sitosterolemia familiar
Esto es muy importante que sea reconocido por el médico
Hiperlipidemia familiar combinada patrón IIa
que trata a la paciente y por la propia paciente a la hora de
Hipercolesterolemias secundarias
tomar y seguir las decisiones terapéuticas indicadas. Sólo el
Hipotiroidismo
tratamiento farmacológico y el cambio en el estilo de vida
Síndrome nefrótico puro
pueden cambiar este altísimo riesgo. La paciente consiguió
Colestasis
alcanzar los objetivos terapéuticos de la dislipidemia al aso-
ciar la ezetimiba a la estatina y mantener los cambios en el
estilo de vida. Estos pacientes requerirán control y trata-
de el nacimiento, estando igualmente afectados los hombres
miento de por vida.
y las mujeres.

Tercera visita
Bibliografía
Transcurridos 3 meses desde la última visita, se practicó un
nuevo análisis y visita médica, en la cual se obtuvieron los da- • Importante •• Muy importante
tos siguientes: peso 78 kg; PA 128/76 mmHg.
La paciente había seguido la actividad física y la dieta re- ✔ Metaanálisis
comendadas, y seguía tomando la medicación. No había ga- ✔ Ensayo clínico controlado
nado peso. Estaba asintomática de la enfermedad coronaria. ✔ Epidemiología
Se había realizado una prueba de esfuerzo que fue clínica y
eléctricamente negativa.
La analítica en el momento de la visita aportó los si-
✔
1. • Control de la colesterolemia en España, 2000. Un instrumento
para la prevención cardiovascular. Ministerio de Sanidad y Consu-
mo; 2000.
guientes datos (tabla 1): glucosa 80 mg/dl, colesterol 164
mg/dl, triglicéridos 102 mg/dl, c-HDL 42 mg/dl, c-LDL
✔
2. • Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Re-
port of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Ex-
101 mg/dl, c-HDL/c-total 0,26. Resto de la analítica sin da- pert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
tos destacables. Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA.
2001;285:2486-97.
✔
3. • Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT,
Hunninghake DB, et al. Implications of recent clinical trials for the
¿Estaría indicado modificar National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel

el tratamiento actual?
Se le indicó continuar el tratamiento con estatinas y ezetimi-
ba y se le insistió en continuar con las medidas higienicodie-
téticas.
La paciente fue dada de alta de la Unidad de Riesgo Car-
diovascular para seguir control evolutivo con su médico de
Atención Primaria y su cardiólogo. A los dos años de segui-
miento, la paciente no había presentado ninguna recurrencia
de la enfermedad coronaria, su dislipidemia estaba controla-
da y mantenía el estilo de vida recomendado.
Comentario final
La paciente del caso que hemos presentado tiene un alto
riesgo de recurrencia de su enfermedad cardiovascular. Este
riesgo está asociado en gran medida a la HF, al tratarse de
✔
4. •
III guidelines. Circulation. 2004;110:227-39.
The Post Coronary Artery Bypass Graft Trial Investigators. The
effect of aggressive lowering of low-density lipoprotein cholesterol
levels and low-dose anticoagulation on obstructive changes in sap-
henous-vein coronary-artery bypass grafts. N Engl J Med. 1997;
336:153-62.
✔
5. • Pasternak RC, Brown LE, Stone PH, Silverman DI, Gibson CM,
Sacks FM. Effect of combination therapy with lipid-reducing drugs
in patients with coronary heart disease and “normal” cholesterol le-
vels. A randomized, placebo-controlled trial. Harvard Atherosclero-
sis Reversibility Project (HARP) Study Group. Ann Intern Med.
1996;125:529-40.
✔
6. • Mulcahy R. Influence of cigarette smoking on morbidity and
mortality after myocardial infarction. Br Heart J. 1983;49:410-5.
✔
7. •• Roberts WC. The rule of 5 and the rule of 7 in lipid-lowering
by statin drugs. Am J Cardiol. 1997;80:106-7.
✔
8. • Civeira F; International Panel on Management of Familial Hy-
percholesterolemia. Guidelines for the diagnosis and management
of heterozygous familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis.
2004;173:55-68.
✔
9. • Maher VM, Brown BG, Marcovina SM, Hillger LA, Zhao XQ,
Albers JJ. Effects of lowering elevated LDL cholesterol on the car-
diovascular risk of lipoprotein(a). JAMA. 1995;274:1771-4.
✔
10. •• Scientific Steering Committee on behalf of the Simon Broome
Register Group. Mortality in treated heterozygous familial hyper-
cholesterolaemia: implications for clinical management. Atheros-
clerosis. 1999;142: 105-12.

2570 Medicine 2005; 9(38): 2567-2570 96