Pelvis

Vía de abordaje transilíaca, superior y posterosuperior, comenzando aproximadamente a

según Judet
Indicaciones principales
- Exposición de la articulación sacroiliaca
- Exposición lateral de LV y SI
- Exposición de las raíces nerviosas de LV-SI1
Colocación e incisión
Se coloca al paciente en decúbito lateral. La incisión princi-
pal se hace en la línea media entre las espinas iliacas antero-
10 cm cranealmente a la cresta ilíaca y terminando a 15 cm
distalmente a la misma (fig. 1).Tras seccionar el tejido sub-
cutáneo y colocar los separadores, de desinserta la muscula-
tura glútea de su inserción sacra e iüaca a lo largo de una U-
nea arqueada (fig. 2). Para poder exponer la fascia glútea, la
separación de la musculatura glútea debe ser rigurosamente
subpenóstica. Posteriormente se expone subperiósticamen-
te el agujero isquiático mayor con un penostótomo curvo
(fig. 3), evitando lesionar la arteria glútea superior. Tras
la introducción de una espátula curva dentro del agujero is-
quiático mayor, se expone subperiósticamente la cresta iliaca
en la región del trígono lumbocostal, y después se expone sub-
periósticamente la fosa iliaca interna con la ayuda de un pe-
riostótomo. A continuación se puede practicar una osteoto-
mía recta del ilíaco con un escoplo o con una sierra oscilante
a lo largo de la línea que aparece en la figura 4.

Fig. 1 Vía de abordaje transíliaca según Judet. Incisión (lado dere-

cho).

Fig. 2 Desinserción de la musculatura glútea

de sus inserciones en el ilíaco y sacro a lo largo
de la línea roja a trazos.

1 Cresta iliaca
2 Músculo glúteo mayor
3 Músculo glúteo medio
4 Músculo dorsal ancho
5 Músculo oblicuo externo del abdomen
6 Biangulo lumbocostal
 Pelvis
~ i g3. Desinserción subperióstica de la musculatura glútea de la
pared externa del ilíaco. Exposición del agujero

1 Cara glútea del iliaco

2 Agujero sacrociatico mayor
3 Músculo glúteo mayor
4 Músculo glúteo medio
5 Músculo oblicuo externo del abdomen
6 Músculo dorsal ancho
7 Vasos glúteos superiores

3
7

8 m
m-.?

Fig. 4 Tras la exposición del agujero isquiático mayor se coloca una

espátula para proteger los vasos giúteos superiores. A continua-
ción se realiza la exposición subperióstica de la fosa ilíaca. Corte
recto de¡ ilíaco a lo largo de la línea roja (véase también el detalle en
la figura izquierda).

-
1 Fascia alútea
2 Agulero sacroc~áticomayor
3 Cresta liaca
4 ~ u s c u l oglúteo mayor
5 Músculo glúteo medio
6 Músculo oblicuo externo del abdomen
7 Músculo dorsal ancho
 Vías de abordaie
Exposición de la articulación sacroilíaca
Se introduce un elevador de Cobb dentro de la fosa ilíaca a
través de la osteotomía. Con la ayuda de un periostótomo,
se separa en dirección medial la porción antenor del ilíaco,
de modo que se pueda sujetar la porción posterior con unas
pinzas de hueso separándola hacia fuera. Se despenostiza la
parte antenor de la cápsula de la articulación sacroilíaca con
un penostótomo y se separa hacia fuera el fragmento pos-
terior de la cresta ilíaca (fig. 5).
Tras la disección y sección parcial del músculo ilíaco y la se-
paración roma del músculo psoas mayor, se expone la V vér-
tebra lumbar, el ligamento intervertebral presacro y la parte
superior de la 1 vértebra sacra. También se pueden ver las ra-
mas anteriores del IV y V nervios lumbares y del 1 y 11 ner-
vios sacros. En la zona profunda del campo quirúrgico, cu-
biertas de tejido conectivo, se encuentran la arteria y la vena
ilíacas internas, así como la arteria y la vena glúteas supe-
riores.
También se visualiza bien la carilla articular auricular del sa-
cro (fig. 5).

Fig. 5 Situación tras la apertura de la cápsula ventral de la articula-

ción sacroilíaca y de levantar el frasmento ilíaco posterior. Se han
accionado algunas de las fibras del músculo ilíaco y se ha separa-
do medialmente el músculo psoas mayor. Exposición de la superfi-
cie articular del hueso sacro (faceta auricular),nervios vertebrales
LVSll y de la cara lateral de LV y SI.

1 V vértebra lumbar 12 Rama lumbar de la arteria

2 Promontorio iliolumbar (variante)
3 Faceta auricular 13 Aiteria y vena glutea superior
4 Músculo oblicuo externo del abdomen 14 Vena iliaca externa
5 Músculo oblicuo ~nternodel abdomen 15 Rama ventral de LIV
6 Músculo dorsal ancho 16 Rama ventral de LV
7 Múcculo psoas mayor 17 Rama ventral de SI
8 Músculo cuadrado lumbar 18 Rama ventral de Sll
9 Aiteria iliaca externa 19 Plexo sacro
10 Arteria iliaca inierna 20 Nervio obturador
11 RaM iliaca de la arteria 21 Nervio femoral
+ambar (variante) 22 Nervio glúteo superior

Situación anatómica
(fig. 6)
Con una disección correcta, la vía de abordaje transilíaca per-
mite realizar la exposición de las estructuras anatómicas si-
guientes, en sentido craneocaudal:
Mediante la separación o la resección parcial de una porción
del músculo psoas mayor, se pueden exponer el nervio femo-
ral y el nervio obturador. Detrás se encuentra la división de
la arteria iliaca en interna y externa. Las venas correspondien-
tes se encuentran en medio o detrás de estas estructuras. Tanto
el agujero intervertebral como los nervios vertebrales LIV-SI11
pueden verse por este orden siguiendo una dirección crane-
ocaudal. Las arterias glúteas inferior y superior, con las
correspondientes venas acompaííantes, se encuentran en la
porción dista1 del campo quirúrgico. Los nervios vertebrales
y el plexo lumbosacro están directamente delante de la arti-
culación sacroiííaca abierta.
Pelvis
Cierre de la incisión
Tras colocar de nuevo los fragmentos ilíacos, se aplican dos
placas en la parte externa con el fin de conseguir una fija-
ción estable. La musculatura glútea se reinserta en su lugar.
Peligros
Una disección poco cuidadosa del agujero isquiático mayor
puede lesionar la arteria glútea superior.
Nota
Antes de levantar el fragmento posterior del ilíaco debe
desinsertarse con precisión la cápsula anterior de la articu-
lación sacroilíaca, ya que de otro modo no se puede levan-
tar adecuadamente el hueso iiíaco.

Fig. 6 Situación anatómica de la vía de abordaje transilíaca

1 Quinta vertebra lumbar 16 Rama iliaca de la artera iliolumbar (variante)

2 Promontorio
3 Faceta auricular
4 Músculo oblicuo externo del abdomen
5 Músculo oblicuo nterno del abdomen
6 Músculo dorsal ancho
7 Músculo psoas mayor
8 Músculo cuadrado lumbar
9 Músculo iliaco
10 Músculo glúteo medio
11 Musculo glúteo menor
12 Músculo piramidal de la pelvs
13 Arteria iliaca primitiva
14 Arterla iliaca externa
15 Arteria ilíaca interna
17 Rama lumbar de la arteria iliolumbar (variante)
18 Arteria sacra
19 Artena y vena glútea superior
20 Vena iliaca externa
21 Rama ventral de LIV
22 Rama ventral de LV
23 Rama ventral de SI
24 Rama ventral de Sll
25 Rama ventral de Slll
26 Nervio genitocrural
27 Nervio femoral
28 Nervio obturador
29 Nervio glúteo superior
 Vías de abordaje
Vía de abordaje ilioinguinal, ras (fig. 10).Esto permite una mejor movilización del múscn-
lo ilipsoas.
según Letournel A continuación se encinta el músculo iliopsoas junto con el
nervio femoral y el nervio femorocutáneo externo. Después,
se disecan y encintan la arteria y la vena femoral. Para no
Indicaciones principales lesionar los numerosos vasos linfáticos que hay en esta re-
- Fracturas de la pelvis anterior
gión, la vaina perivascular no debe abrirse (fig. 11).
- Tumores Para conseguir una exposición clara del ilíaco, pueden inser-
- Osteomielitis de la pelvis anterior
tarse dos clavos de Steinmann en el ala del sacro. Si se re-
ouiere la exnosición de la sínfisis v del extremo del ~ u b i con-
s
tralateral, deben seccionarse los músculos piramidal y recto
Colocación e incisión del abdomen aproximadamente a 1-2 cm por encima de su
origen a nivel de la sínfisis. Tras separar la vejiga de la sínfi-
Se coloca al paciente en posición de decúbito supino. En al- pueden colocarse espátulas maleables (fig, 12). En este
gunas fracturas del acetábulo está indicado colocarle en una momento quedan expuestas las partes anteriores del hueso
mesa de extensión. La incisión principal comienza a nivel de púbico, el iüaco y la
la parte vosterior de la cresta iliaca, luego
- se curva siguiendo
.
el curso de la misma hasta llegar a la espina iliaca anterosu-
perior, continúa en dirección distal formando un arco y ter-
mina en la zona de la línea media aproximadamente a dos
traveses de dedo por encima de la sínfisis. La incisión de la
piel también puede prolongarse hacia el lado contralateral en
aquellos casos en que es necesario exponer la sínfisis o la rama
púbica contralateral cerca de ésta (fig. 7).
Tras la sección de la piel y del tejido subcutáneo, lo primero
que se hace es exponer suhperiósticamente la cresta iliaca; a
continuación se corta la aponeurosis del músculo oblicuo ex-
terno del abdomen tal como se muestra en la figura 8. Hay
que evitar lesionar el nervio femoocutáneo externo en la re-
gión de la espina ilíaca anterosuperior. La fosa iiíaca se ex-
pone mediante la separación subperióstica del músculo ilia-
co en la cara interna de l a pelvis (fig. 9).
El hueso se expone en dirección posterior y craneal hasta apro-
ximadamente la articulación sacroilíaca. Se puede colocar una
compresa para hacer hemostasia.
La porción distal de la aponeurosis seccionada del músculo
oblicuo externo se sujetacon pinzas y se separa hacia abajo.
La radiación tendinosa de la musculatura abdominal profunda
se desinserta del ligamento inguinal a lo largo de la linea que
aparece en la figura 9. Al mismg tiempo se levanta la fascia
ilíaca.
Se diseca el cordón espermático, rodeándolo y sujetándolo
con un drenaje de Penrose (fig. 10). Tras la elevación del
cordón espermático, puede abrirse la porción posterior del
canal inguinal, continuando la incisión de la fascia trans-
versa. Se expone la porción medial, reforzada, de la fascia
ilíaca, el arco iliopectíneo, entre los wmpartimentos vascu-
lar y muscular y luego se corta de delante hacia atrás w n tije-

Fig. 7 V Ide abordaje iliaiguinal, según Letournel. Colocación e ;n-

csín(lado i q l & d l ) .
 Pelvis

Fig. 8 División de la aponeurosis del músculo oblicuo del abdomen Fig. 9 Exposición subperióstica de la fosa ilíaca interna y desinser-
ción de la musculatura abdominal profunda del ligamento inguinal.
, desinserción
v -- de la musculatura abdominal de la cresta ilíaca a lo
iargo de la línea roja a trazos

1 Espina iliaca anterosuperior

2 Cresta iliaca
3 Aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen
4 Conducto espermAtico 4 Músculo transverso del abdomen
5 Pilar interno del anillo inguinal 5 Músculo iliaco
6 Pilar externo del anillo inguinal 6 Foca iliaca
7 Fibras intercrurales 7 Conducto espermático

Fig. 10 Encintado del cordón espermático con un drenaje de Pen-

rose, sección y disección del arco iliopectíneo entre las vainas vas-
cular y muscular

1 Músculo psoas mayor

2 Músculo lliaco
3 Banda iiopecGnea
4 Conducto espermátco
5 Fosa iliaca
6 Arteria y vena iiaca externa
7 Arteria y vena clrcunflela iiaca superfcal
8 Nervio abdominogenital mayor
9 Nervio crurai
10 Nerbio femorocutáneo
Vías de abordaie

Fig. 11 Encintado de la arteria y vena femorales sin abrir la vaina Fia. 12 Exoosición de la sínfisis tras la sección del músculo recto
perivascular. Encintado del músculo ilipsoas y de los nervios femo- d i abdoien e inserción de espátulas maleables. Colocación de
ral y femorocutáneo por encima de la eminencia iliopúbica. dos ciavos de Steinmann en el ala del sacro.

1 Espina iliaca anterosuperior 1 Fosa iliaca

2 Espina iliaca anteroinferior 2 Eminencia iliopúbica
3 Eminencia iliopúbica 3 Cresta iliopúbica
4 Cresta pectinea 4 Sinfisis púbica
5 Fosa iliaca 5 Ligamento inguinai
6 Músculo psoas mayor 6 Músculo recto del abdomen
7 Alteria y vena iliaca externa 7 Músculo oectineo
8 Nervio crural 8 Músculo psoas mayor
9 Nervio femorocutáneo 9 Arteria y vena iliaca externa, rama crural del nervio genitocrural
10 Rama genital del nervio genitocrural 10 Nervio crural
11 Rama crural del nervio genitocrural 11 Nervio femorocutáneo
12 Conducto espermático 12 Conducto espermático
 Pelvis
Situación anatómica
(fig. 13).
Entre la aponeurosis seccionada del músculo oblicuo ester-
no del abdomen y la pelvis anterior, observando desde
fuera a la línea media se encuentran las siguientes estruc-
turas anatómicas:
Músculo ilíaco, nervio femorocutáneo externo, nervio
femoral, músculo psoas mayor, músculo psoas menor, ner-
vio genitofemoral, arco iliopectíneo, vasos femorales y cor-
dón espermático, junto con el nervio ilioinguinal. La vejiga
se encuentra detrás de la sínfisis, la cual aparece a nivel del
ángulo interno de la herida. Con la disección del peritoneo
en dirección craneal se expone la V vértebra lumbar, el
promontorio y los vasos ilíacos y testiculares.

Fig. 13Situacián anaEjmica de la

vía de abordaje ilioinguinal.
1 Quinta vertebra lumba;
2Músculo oblicuo externo'
del abdomen
3Musculo oblicuo nterno
del abdomen
4 Músculo transverso del abdomen
5Aponeuross del músculo oblicuo
externo del abdomen
6Aponeurosis del músculo oblicuo
interno del abdomen
7 Musculo piramidal del abdomen
8 Musculo recto del abdomen
9 Músculo psoas mayor
10 Músculo psoas menor
11 Músculo iliaco
12 Cresta llio~úbica

16 Vasos testiculares
17 Vasos vesicales superiores
18 Vasos epigástricos inferiores
19 Vasos circunflejos iiacos super ti^
ciales
20 Vena ilíaca primaiva
21 Vena liaca externa
22 Nervio abdominogenital menor
23 Nervio genitocrural
24Rama genital del nervio
genitocrural
25 Ramacrural del nervio genitocrural
26 Nervio obturador
27 Nervio crural
28 Nervio femorocutáneo
29 Nervio abdominogenital mayor
30 Conducto espermatco
31 Conducto deferente
 Vías de abordaie
Cierre de la incisión
El cierre se efectúa, en primer lugar, mediante sutura inte-
rmmpida de la pared posterior del conducto inguinal con ma-
terial irreabsorbible (fig. 14) y la colocación de un drenaje de
Redon. Postenomente se cierra la aponeurosis del músculo
oblicuo externo y se sutura la musculatura abdominal desin-
sertada a la cresta iiíaca (fig. 15).

Peligros
La anastomosis entre los vasos femorales y los vasos obtura-
dores, o una arteria y vena obturadoras accesorias entre los
vasos epigástricos y los vasos obturadores (corona mortis),
puede dar lugar si se seccionau, a hemorragias problemáti-
cas (véase la fig.26).
Cuando se presenten estas variaciones, deben ligarse y sec-
cionarse las anastomosis.
Según Lanz y Wachsmutb, la arteria obturatriz procede de
la arteria epigástrica inferior en el 22-28 % de los casos, de
la arteria iliaca externa en el 1-2 %, de la arteria iliaca inter-
na en el 45 %, y de la arteria glútea inferior en el 10 % de
los casos.

Fig. 14 Sutura de la pared posierior del conducto inguinal y del Fig. 15 Sutura de la musculatura abdominal y de la aponeurosis del
misculo recto del abdomen. músculo oblicuo externo del abdomen, desinsertados de la cresta
ilíaca.
1 Músculo oMiwo externo del abdomen
2 Múscub interna del abdomen 1 Aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen
3 Múscub üamerso del abdomen 2 Músculo oblicuo interno del abdomen
4 AponeuroSs del mijsnilo oMicuo externo del abdomen.
S bganenb inguinal
6 Vam del rnúsaio redo del aWomen (lámina anterior)
 Vía de abordaje del acetábulo, y la musculatura glútea de la superficie externa del ilíaco
(fig. 19). Tras la exposición de la cápsula de la articulación de
según Judet la cadera desde delante, se seccionan meticulosamente,cerca
de su inserción en el trocánter mayor, los músculos glúteo
Indicaciones principales medio y glúteo menor primero y despues el músculo pinfor-
me (fig. U)).Opcionalmente puede practicarse la osteotomía
- Fracturas de la pelvis del trocánter.
- Tumores
- Osteomielitis

Colocación e incisión
El paciente se coloca en decúbito lateral de la forma habi-
tual. Opcionalmente puede emplearse una posición semila-
teral o dorsal. La incisión de la piel comienza en el tercio
posterior de la cresta ilíaca y luego describe un arco hacia
la espina iliaca anterosuperior y desde aquí se continúa 20 cm
en dirección dista1 siguiendo una línea recta (fig. 16).Tras la
división del tejido subcutáneo, se secciona el ligamento ilioti-
bial por encima del músculo tensor de la fascia lata, evitando
lesionar el nervio femorocutáneo (fig. 17).
A continuación se procede a la disección roma del plano que
se encuentra entre el músculo sartorio y el músculo tensor
de la fascia lata y se separan ambos (fig. 18).Luego, se desin-
serta subperiósiicamente el músculo tensor de la fascia lata Fig. 16 Vía de abordaje de Judet. Colocación e incisión.

Fig. 17 Incisión de la fascia por fueradel nervio femorocutáneo.

1 Fascia lata 3 Cresta ilíaca

2 Espina iliaca anterosuperior 4 Neivio fernorocutáneo

Fig. 18 Disección roma entre los músculos sartorio y tensor de la . \

fascia lata, y desinserción de la musculatura giútea y del músculo
tensor de la fascia lata de la cresta ilíaca (línea roja a trazos).

1 Musculo sartorio 4 Fascia lata

2 Músculo tensor de la fascia lata 5 Rama ascendente de la arteria
3 Músculo recto del fémur circunfleja femoral exierna
Vías de abordaie

P'
Fia. 19 Seoaración subDerióstica d e la musculatura glütea y del

1 Músculo recto anterior 5 Ala iliaca, fascia glútea

2 Músculo crural 6 Rama ascendente de la arteria
3 Músculo tensor de a fascia lata circunfleja femora externa
4 Músculo sartorlo

1 Musculo tensor de la fascia lata 8 MUsculo bíceps crural. porcion larga

2 Músculo glúteo menor 9 Ala iiaca
olíneo rnedlo
3 M~isc<~lo 10 Cueroo del iliaco

14 Nervio ciatico mayor


Exposición de la pelvis
Se coloca la pierna en rotación interna máxima y luego se
seccionan los músculos rotadores externos cortos. La ro-
tación interna de la pierna aumenta la distancia al nervio
ciático y de este modo disminuye la posibilidad de lesio-
narlo. Hecho esto, quedan expuestos el rodete del acetá-
bulo y el hueso pélvico posterior, desde el ilion hasta el is-
quion (fig. 21).
Si se requiere la exposición de la fosa iliaca y de la pelvis an-
terior, el cirujano debe cambiar de lado. Se desinsertan la
musculatura abdominal y el músculo ilíaco de la cresta ilía-
ca, y con la ayuda de un periostótomo se diseca subperiósti-
camente la fosa iliaca hasta llegar al agujero isquiático mayor.
A continuación se insertan espátulas maleables en el mismo
(fig. 22). Esto permite una clara visión de la fosa iliaca y de la
fascia glútea, así como de la pelvis anterior y posterior hasta
la tnberosidad isquiática.
Pelvis
Cierre de la incisión
Es necesario realizar una reinserción exacta de la musculatura
glútea al trocánter mayor y a la cresta iüaca, así como una
sutura para reinsertar las musculaturas abdominal e iüaca en
la cresta iiíaca.
Peligros
Cuando se seccionan los rotadores externos coitos (fig. 21)
debe evitarse la lesión de la rama de la arteria circunfleja fe-
moral interna que imga la cabeza del fémur.
Nota
Este acceso solamente debe utilizarse en casos excepcionales,
ya que la gran denudación bilateral del ilion e isquion com-
promete la irrigación de estos huesos.

Flg. 21 Tras la rotación máxima de la pierna (véase el detalle),se

seccionan los músculos rotadores externos aproximadamente a 1
cm por detrás del trocánter mayor Debe evitarse lesionar la rama
de la arteria femoral circunfleja media que irriga la cabeza del fé-
mur Exposición de la pelvis posterior hasta la tuberosidad isquiáti-
ca. En e ángulo superior derecho se muestra la desinserción de la
musculatula abdominal y el músculo ilíaco.

1 Músculo gemelo superior de la pelvis

2 Músculo obturador interno
3 Músculo gemelo ~nieriorde la pelvis
4 Musculo piramdal de a pelvis
5 Músculo cuadrado crural
6 Tendon del rnusculo obturador externo
7 Tuberosidad isquática
8 Ar:eria circunflela femoral interna
9 Nervio ciatico mayor
Vías de abordaie

I g. 22 S i..ac. ;n .,
ras :as1sc.c: c:i s..cpcr osr a; acl n .a:J o Ia-
co IC a s ~ c c rr:l 1: interna ur! 'aco co ociic or ac cs[iiii .les cii r
agujero isq'uiático, exposición del ilíaco desde dentro y fuera, así
como de las zonas proximales de la pelvis anterior.

1 Músculo glúteo medio

2 Músculo vasto externo
3 Músculo recto anterior
4 Músculo psoas iliaco
5 Músculo sartorio
6 Músculo iliaco
7 Músculo piramidal de la pelvs
8 Trocánter mayor
9 Eminencia iiopúbica
10 Espina iliaca anterosuperior
11 Ala iliaca. fosa liaca .
12 Ala iliaca. fascia glútea
 Pelvis
mente importante el recubrimiento impermeable de la región
Vía de abordaje del isquion perineal y el rasurado del vello púbico
y del pubis La incisión arqueada de la piel se comienza a 2 traveses de
dedo por encima del tubérculo palpable del pubis y sigue al-
go por fuera del borde anterior de la rama púbica inferior
Indicaciones principales hasta llegar a la tuberosidad isquiática (fig. 23).
Tras seccionar el tejido subcutáneo, se diseca distalmente el
- Tumores
colgajo de piel de modo que pueda distinguirse el plano que
- Osteomielitis se encuentra entre los músculos aductores y el músculo glú-
- Osteotomias pélvicas
teo mayor. A continuación se separa en dirección posterior
- Fracturas
el músculo glúteo mayor. Debe evitarse lesionar el cordón
espermático en las regiones proximal y superior de la herida
Colocación e incisión (fig. 24).
Se coloca al paciente en posición de talla perineal con el muslo
en abducción y flexión. En esta vía de abordaje es especial-

Fig. M Vía de abordaje del pubis

y del isquion. Posición de talle pe-
rineal. Incisión (lado izquierdo).

Fig. 24 Disección en dirección

dista1 del colgajo de piel. Incisión
perióstica del pubis y del isquion
(línea roja). Evítese el cordón es-
permático.

1 Músculo pectineo
2 Músculo aductor mediano
3 Músculo recto interno
4 Músculo aductor mayor
5 Músculo glúteo mayor
6 Conducto espermatico
 Vías de abordaje
Exposición del isquion y del pubis
Desde delante hacia atrás, se secciona el periostio por enci-
ma del pubis y del isquion. A continuación se separan con
un periostótomo la musculatura aductora junto con el mús-
culo obturador externo y, en el ángulo posterior de la heri-
da, la musculatura isquiocrural. Luego se expone la parte
media de la rama superior del pubis, la rama inferior,
la tuberosidad isquiática, el isquion y la membrana obtura-
triz (fig. 25). En las regiones superior y central del campo
quirúrgico debe disecarse con cuidado la musculatura aduc-
tora, separándola poco de la membrana obturatriz, para evi-
tar lesionar los vasos y nervios obturatnces.
Si también tiene que exponerse la cara interna de la rama in-
ferior del pubis, la disección debe hacerse subperiósticamen-
te de dentro afuera, utilizando un periostótomo. En este
momento se desinsertan los músculos intracavemosos y el
músculo perineal transverso (fig. 25).

3 11 4 10

Fio.
e 25 Situación tras la desinserción. de la musculatura abductora.
~~

del pubis e isquion y de la rnusculatÚra isquiocrural de s u inserción

en la tuberosidad isauiática. La musculatura aductora no debe m o
vilizarse en sentido iroximal o dista1 (vasos,n e ~ i o
obturador).

1 Rama superior del pubis

2 Rama inferior del pubis
3 Rama ascendente del isquion
4 Tuberosidad isquiatica
5 Membrana obturatriz
6 Músculo pectineo
7 Miisculo
- aductor mediano
8 Músculo recto interno
9 Músculo obturador externo y músculo aductor menor
1 0 Músculo aductor mayor
11 Músculo glúteo menor
12 Nerño &dominogenitalmenor
1 3 Cax*ido espermáüca
Situación anatómica 4. La exposición de la cara interna de la rama inferior del
(fig. 170) pubis debe ser estrictamente subperióstica, para evitar lesio-
nar los vasos y n e ~ opudendos.
s
Las siguientes estructuras anatómicas pueden resultar lesio-
5. La exposición del agujero isquiático menor situado sobre el
nadas durante la exposición del pubis y del isquiou:
isquion debe hacerse subperiósticamente, ya que el nervio
1. Cuando se diseca la cara interna de la rama superior del ciátiw pasa muy cerca del mismo.
pubis, se puede lesionar la anastomosis entre los vasos obtu-
ratrices y epigáshicos que constituye una variación denornina-
da wrona mortis, y ello puede dar lugar a hemorragias impor-
Cierre de la incisión
tantes. Por tanto, siempre que sea posible, debe colocarse el En el cierre, una menor abducción de la pierna facilita la rein-
elevador de Hohmann por debajo de la inserción del ligamen- serción de la musculatura aductora desinsertada en el perios-
to inguinal, lo más medialmente posible. tio o a través del hueso.
2. En el ángulo proximal de la herida, una disección pow cui-
dadosa podría lesionar el cordón espermátiw.
3. La separación de la musculatura aductora en la región
media del pubis no debe ser muy grande, ya que el neMo y los
vasos obtiñahices podnan hiperextenderse o romperse.

Fig. 26 Situación anatómica. Los separadores de Hohrnann pue-

den colocarse en los lugares representados tras realizar una cuida-
dosa disección subperióstica.

1 Ligamento inguinal
2 Banda iliopectinea
3 Compartimiento muscular del psoas iliaco
4 Compartimiento crural del paquete vascular fernoral
5 Arteria y vena femoral
6 Arteria epigástrica nferior
7 *Corona mortis.
8 Arteria obturatriz
9 Rama anterior de la arteria obturatriz
10 Rama posterior de la arteria obturatriz
11 Arteria pudenda interna
12 Nervio ciático mayor
13 Nervio obturador
14 Nervio pudendo
Vías de abordaie
Vía de abordaje posterior
de la articulación de la cadera
Indicaciones principales
- Artroplastia
- Fractura del acetábulo y de la pelvis posterior
- Tumores
Colocación e incisión
Se coloca al paciente en decúbito lateral de la forma habitual,
igual que en la implantación de una prótesis total.
También puede emplearse la posición de decúbito prono, por
ejemplo,
. - para - la osteosíntesis de las fracturas de la pelvis pos-
tenor.
bu posición lateral, se requiere una buena estabilización del
tronco mediante soportes ventrales y dorsales. Se cubre la
pierna de forma que pueda ser movilizada libremente. La in-
cisión de la piel comienza aproximadamente a 2 traveses de
dedo por debajo de la espina ilíaca posterosuperior y se con-
tinúa haciendo un arco por encima y distalmente del trocán-
ter mayor (fig. 27).
Tras la sección del tejido subcutáneo, debe cortarse la fascia
lata, y posteriormente se amplía esta incisión en dirección pro-
ximal paralelamente a las fibras del glúteo mayor. A conti-
nuación se requiere la rotación interna máxima de la pierna
con el fin de proteger el nervio ciático durante la sección de
los rotadores externos cortos (fig. 28). La desinserción de
los músculos rotadores externos cortos se hace a un través
de dedo por dentro de las inserciones musculares (fig. 28)
para permitir una posible reinserción. Luego se separan ha-
cia atrás con un garfio romo los rotadores externos desin-
sertados.
Fig. 27 Vía de abordaje posterior de la articulación de la cadera.
Colocación e incisión.
Exposición de la articulación de la cadera
Se separan hacia delante los músculos glúteo medio y glúteo
menor y se realiza una incisión en forma de T en la cápsula
articular (fig. 29). Para una mejor exposición del cuello del
fémur, éste puede rodearse con dos elevadores curvos de
Hohmaun. Si se requiere una exposición amplia del acetábu-
lo, como, por ejemplo, en la implantación de una endopróte-
sis total, puede practicarse la osteotomía del trocánter mayor
fig. 30). Antes de la osteotomía, debe colocarse una sonda.
hebajo de la musculatura glútea para determinar el planpco-
rrecto de osteotomia. Para evitar lesionar los vasos que irri-
gan la cabeza femoral, la osteotomia no debe ser demasiado
distal. Otra opción posible consiste en practicar una osteo-
tomía en forma de V realizada con la ayuda de 2 escoplos.
Tras la osteotomia del trocánter mayor, se separan en direc-
ción proximal el trocánter mayor y la musculatura glútea,
"y se coloca un elevador de Hohmann puntiagudo en el ilion
(fig. 31). Esto permite realizar una exposición clara del ace-
tábulo y de la cabeza femoral. Si se tiene que luxar la cabeza
femoral, se coloca la pierna flexionada en aducción y rota-
ción interna.
Fig. 28 Con la pierna en rotación interna, se practi-
ca la tenotomía de los músculos rotadores exter-
nos cortos y del músculo piriforme.
1 Músculo gemelo inferior de la pelvis
2 Músculo gemelo superior de la pelvis
3 Músculo obturador interno
4 Músculo piramidal de la pelvis
5 Músculo glúteo menor
6 Músculo glúteo medio
7 Músculo glúteo mayor
8 Músculo cuadrado crural
9 Músculo vasto externo
10 Fascia lata
11 Nervio ciático mayor
 Pelvis

Fig. 29 Tras la retracción hacia atrás de los rotado

res externos cortos, se practica una incisión en
forma de T en la cápsula de la articulación de la
cadera

t Cápsula articular de la cadera

2 Trocánter mayor
3 ~ ú s c u i oglúteo mayor
4 ~úsculo glúteo medio
5 Músculo glúteo menor
6 ~ ú s c u l o spiramidal de la pelvis, gemelos de la Pelvis.
obturador interno y obturador externo
7 Músculo cuadrado crural
8 ~ ú s c u l ovasto externo

Fig. 30 Abierta la articulación, la exposición del

cuello del femur se amplía mediante la colocación
de dos separadores curvos de Hohmann alrede-
dor del mismo. Si es necesario,se puede practicar
la osteotomía del trocánter mayor (línea de color a
trazos).

1 Cabeza del fémur

2 Cuello del fémur
3 Cápsula articular
4 Rodete cotioideo
5 Trocánter mayor
6 Arteria circunfleja femoral interna. rama profunda

Fig 31 Situación tras la osteotomía del trocánter

mayor. Se separa en dirección craneal la rnuscula-
iura glútea con la punta del trocánter, y se clava un
separador de Hohmann puntiagudo en el hueso
ilíaw.

1 Trocánter mayor, superficie del corte

2 Cuello del fémur
3 Cabeza del fémur
4 Músculo glúteo medio
5 Músculo glúteo mayor
6 Músculos piramidal de la pelVlS.
gemelos de la pelvis y obturador interno
7 Músculo cuadrado crural
8 Músculo vasto externo
9 Arteria circunReja femoral interna, rama profunda
Vías de abordaie
Exposición de la pelvis posterior
Si tiene que exponerse el hueso pélvico posterior, es posible
que la incisión del glúteo tenga que extenderse ligeramente
en dirección proximal (fig. 32). h n este caso no es necesa-
rio practicar la osteotomía del trocánter mayor. Con la ayu-
da de un elevador de Cobb, se separan en dirección dorsal
los rotadores externos cortos. A continuación, mediante
un periostótomo curvo, se expone el agujero isquiático ma-
yor. En este momento puede colocarse cuidadosamente un
elevador curvo de Hohmaun. Hay que evitar lesionar el ner-
vio ciático como consecuencia de la compresión del se-
parador.
En el caso de que sea necesaria una mayor disección de los
componentes de la pelvis posterior hasta el isquion, la inci-
sión de la piel puede extenderse en dirección distal y seccio-
narse la inserción tendinosa femoral del glúteo mayor. De
esta forma se pueden separar los rotadores externos cortos
en dirección dorsal, de modo que pueda exponerse el
isquion hasta la tuberosidad isquiática. Si se requiere una
exposición proximal clara del ilion (fracturas acetabular y
pélvica), puede separarse subperiósticamente la musculatu-
ra glútea en dirección craneal tras la osteotomía del trocán-
ter mayor, de modo que quede expuesto el ilion hasta llegar
a la espina ilíaca anteroinfenor (véase la fig. 21).

Fig. 32 Exposición de la pelvis posterior y del

agujero isquiático mayor tras la ampliación pro-
ximai y distal de la incisión.

1 Trocanter mayor
2 Cuello del fémur
3 Cuerpo del isquon
4 Agujero sacrociatico mayor
5 Rodete cotiloideo
6 Cápsula articular
7 Músculo vasto externo
8 Músculo glúteo medio
9 Músculo glúteo mayor
10 Músculo glúteo menor
11 Músculo gemelo s~periorde la pelvis
12 Músculo obturador interno
-%-
13 Múscuio gemelo nferior de la pelvis
%
~'-' A\ 14 Músculo piramidal de la pelvis
15 Músculo cuadrado crural
16 Músculo ciático mayor
.

Situacion anatómica
La figura 33 muestra la sección transversal del músculo glú-
teo mayor en la dirección de sus fibras, con el fin de exponer,
con claridad su inigación e inervación. Se ha resecado el teji-
do adiposo que rodea el nervio ciático. Este generalmente
pasa entre los músculos piriforme y gemelo superior en
dirección distal, pero también puede pasar a través del mús-
culo pirifonne. Obsérvese el curso de la arteria femoral cir-
cunfleja medid y su posición en relación a los rotadores exter-
nos cortos.
Cierre de la incisión
El cierre se efectúa mediante la sutura de la fascia lata y de
las fibras del músculo glúteo mayor. Tras practicar la osteo-
tomia del trocánter, se debe reinsertar con un cerclaje a com-
presión en dos planos. Normalmente no es preciso reinsertar
los músculos rotadores cortos.
Pelvis
Nota
Las vias de abordaje posteriores de la articulación de la ca-
dera han sido descritas por Moore, Gibson, Marcy, Fletcher
y otros autores como vías de abordaje posteroexternas.
Las vias de abordaje posteriores con el paciente en posición
de decúbito prono han sido citadas por Kocber, Langenbeck,
Henry y otros autores.
No existen diferencias significativas en las vías de abordaje.
Sin embargo, difieren en detalles tales como la exposición
del acetábulo y la dirección de la luxación de la cabeza
femoral.

Peligros
En el caso de intervenciones repetidas, el trayecto del neMo
ciático puede quedar oculto por el tejido cicahicial. En estos
casos se recomienda disecar el nervio. Los vasos glúteos
superiores se pueden lesionar durante la disección del aguje-
ro isquiático mayor. En las operaciones en que se conserva
la articulación hay que evitar lesionar la rama de la arteria
cincudeja femord interna que imga la cabeza del fémur
(figs. 30 y 31).

Fig. 33 Situación anatómica. Se ha dividido

transversalmente el músculo glúteo mayor (la-
do izquierdo).
1 Músculo glúteo mayor
2 Músculo glúteo medio
3 Músculo glúteo menor
4 Músculo piramidal de la pelvis
5 Músculo gemelo superor de a pelvis
6 Músculo obturador interno
7 Músculo gemelo nferior de la pelvis
8 Músculo cuadrado crural
9 Músculo aductor menor del muslo
10 Porcidn larga del músculo biceps crural
11 Músculo semitendinoso
12 Músculo aduchr mayor del muslo
13 Músculo recto interno del muslo
14 Ligamento sacrotuberosa
15 Arteria y vena glútea superior
nervio glúteo superior
16 Arteria y venaglúteainferior, nervio glúteo inferior
17 Vasos pudendos internos y nervio pudendo
18 Arteria circunfleja fernorai interna
19 Anastomosis con la arteria glútea inferior
20 Nervios cluniales inferiores
21 Nervio cutáneo posterior del muslo
 Pelvis
Fig. 36 Separación de la fascia lata y disección
entre el múscuic tensor de la fascia lata y el mús-
-
culo alúteo medio. Electrccoaaulaciónde los va-
sos &perficiales.
1 Musculo tensor de la fascia lata
2 Musculo glúteo menor
3 Musculo vasto externo
4 Músculo glúteo mayor
5 Músculo glúteo medio
6 Fascia lata
7 Trocánter mayor

Exposición de la cápsula articular de la cadera
La porción anterior de la cápsula se separa de la articulación
de la cadera, de la fascia y de la musculatura con un peno$-
tótomo de Cobb. Con el mismo se expone el plano que se
encuenira entre la cabeza del músculo recto anterior y la pa-
red anterior del acetábulo, y se inserta un elevador curvo de
Hohmann (fig. 37). Posteriormente se diseca el plano que
se encuentra entre la cápsula de la articulación y el músculo
psoas iüaco, y se coloca a este nivel otro elevador de
Hohmann. A continuación se corta un poco la inserción
mayor con un bisturí hasta que se ve la bolsa serosa que se
encuentra debajo. Tras la disección de las porciones proxi-
males de la cápsulatambién puede insertarse un elevador
de Hohmann en estepunto, así como hacerce una abertura
en forma de T de la cápsula (véanse las figs. 43 y 44). Si
se desea luxar la cabeza femoral, deben seguirse estos
pasos: flexión, aducción y rotación externa.

Fig. 37 Eiposición de la cápsula anterior de la

articulación y colocación de los separadores de
Hohmann. O b S é ~ e la ~ elimitación del aborda-
je a la región superior debida al nervio glúteo
superior,
1 Musculo recto anterior del muslo
2 Músculo psoas iliwo
3 Musculo vasto externo
4 Músculo piramidal de la pelvis
5 Músculo glúteo medio
6 Musculo glúteo menor
7 Boisa trocanterea
8 Ligamento iliofemoral
9 Vasos glúteos superiores
10 Nervio glúteo superior
 Vías de abordaie
Situación anatómica
(figs. 38-40)
La posible lesión de parte del nervio superior, que inerva el
músculo tensor de la fascia lata, constituye una desventaja
de la vía de abordaje anteroexterna. En la figura 38 se ha de:
sinsertado el músculo glúteo medio a nivel de la cresta ilíaca
y del trocánter mayor y se ha separado hacia atrás, de modo
que quede expuesto el nervio glúteo superior. La flecha roja
indica el punto a nivel del cual puede lesionarse o seccionar-
se el nervio por tracción durante la operación.
Cierre de la incisión
Durante el cierre es importante reinsertar las porciones de
los músculos glúteo medio y menor.
Peligros
En las figuras 39 y 40 se representan esquemáticamente la
posición del elevador de Hohmann dorsal y su relación con
el nervio ciático. La colocación distal del elevador y la rota-
ción externa máxima simultánea de la pierna puede acarrear
la lesión del nervio ciático.
En la -gura 41 se muestra esquemáticamente la coloca-
ción de los elevadores de Hohmann. La tracción excesiva
en el elevador medio, colocado ventralmente, puede oca-
sionar una lesión por tensión del nervio femoral, especial-
mente si este elevador no se coloca entre los músculos, sino
con lapunta del mismo~enla musculatura. Una colocación
incorrecta puede lesionar las arterias femoral o femoral
profunda. La colocación demasiado distal del elevador de
Hohmann distal conlleva el riesgo de lesionar la arteria cir-
cunfleja femoral interna.
Nota
M. E. Müller aconseja la desinserción parcial de los múscu-
los glúteo medio y menor de su inserción en el trocánter ma-
yor, con el fin de evitar al máximo la lesión de la musculatura
glútea debida a la tracción del separador.
Si con esta vía de abordaje no puede conseguirse una exposi-
ción adecuada de la cápsula de la articulación de la cadera,
puede practicarse la osteotomki del trocánter mayor.

Fig. 38 Situación anatómica. Se ha separado el músculo glúteo me-

dio de la cresta ilíaca v del trocánter rnavor. Dara exDoner el travecto
del mwio glúteo cupe>io~ La flecha rojaindica el lugar donde h e d e
lesionarse el nervio durante la operación.

1 Músculo glúteo medio

2 Músculo glúteo menor
3 Mricculo tensor de la fascia lata
4 Múswlo vasto externo
5 Músailo crural
6 Fasoa lata
7 Nervio superior
 Pelvis

Fig. 39 Representación esquemática de a relacidn del separador Fig. 40 Representación esquemática del separador de Hohrnann
posterior de Hohmann con el nervio ciático durante la rotacidn inter- con el nervio ciático durante la rotación externa (gran aproxima-
na (distancia relativamente grande). ción, nervio en peligro).

Fig. 41 Posición de 2 separadores de Hohrnann ante-

riores y uno posterior en la exposición anteorexterna
de la cápsula articular de la cadera. Obsérvese la po-
sibilidad de lesionar el nervio femoral, por hiperexten-
sibn, asf como la arteria femoral y la arteria femoral
orofunda. las cuales se encuentran directamente Dor
encima de la punta del separador de Hohmann sitlia-
do centralmente. Si el SeDaradOr de Hohmann dista1
se coloca a demasiada profundidad, la arteria femo
ral circunfleja media puede resultar lesionada.

1 Músculo ilíaco
2 Músculo psoas mayor
3 Músculo psoasiliaco
4 Músculo psoas menor
5 Ligamento inguinai
6 Banda iliopecfinea
7 Arteria iliaca externa
8 Arteria femoral
9 Arteria femoral profunda
l o Arteria circunfleja femoral externa
11 Arteria circunfleja femoral interna
12 Nervio femorai
Vías de abordaie
Vía de abordaje transglútea, mente a la incisión de la piel, se dividen los músculos glúteo
medio y menor y el músculo vasto externo en sus tercios an-
según Bauer tenores, siguiendo sus fibras (fig. 42). Hay que evitar que el
tejido tendoperióstico que se encuentra entre el músculo
glúteo medio y el músculo vasto externo en la cara anterior
Indicaciones principales del trocántey se separe del hueso en un plano. La diatermia
es la mejor forma de conseguir esta desinserción.
- Artroplastia total
- Fracturas del cuello femoral
- Osteotomías del cuello femoral Exposición de la cápsula articular de la cadera
- Epifisiólisis juvenil de la cabeza femoral
- Sinovectomia de la articulación de la cadera Se disecan las partes anteriores de la cápsula articular con
la ayuda de un periostótomo de Cohb. Se inserta un separa-
dor curvo de Hohmann entre el origen del músculo recto y
Colocación e incisión la vared anterior del acetábulo. Lueno - se coloca otro eleva-
dor de Hohmann proximalmente entre la cápsula articular
El paciente se encuentra en posición supina con una almo-
y el músculo glúteo menor, y aún otro distalmente, entre el
hadilla debajo de la nalga. La incisión se corresponde con
músculo psoas iliaco y la cápsula articular. En caso necesa-
la linea ligeramente arqueada que aparece en la figura 178.
Tras seccionar el tejido subcutáneo y la fascia lata paralela- rio, puede insertarse un segundo elevador de Hohmann an-
terior algo distalmente al elevador curvo grande. La incisión

)'
1 5 de la cápsula articular de la cadera tiene forma de T (fig. 43).
Tras una apertura amplia de la cápsula articular cerca del
acetábulo, pueden insertarse dos elevadores de Hohmann en-
tre la cápsula y el cuello femoral Así no es probable que se
lesione la circulación de la cabeza femoral (fig. 44).

Fig. 42 Vía de abordaje transglútea de la cadera. Inci-

sión de los músculos glúteo medio y vasto externo a
nivel del límite entre el tercio medio y anterior del mús-
culo (piernaderecha).

1 MÚSCUO tensor de la iascia lata

2 Músculo vasto externo
3 Músculo glúteo mayor
4 Músculo glúteo medio
5 Fascia lata
6 Trocánter mayor

Fig. 43 Se separan en dirección ventral el plano mus-

cular comouesto oor los músculos alúteo medio v me-
del t&ánter mayor y el
nor, el tejido tend~~erióstico
músculo vasto externo

1 Músculo psoas iliaco

2 Músculo crural
3 Músculo vasto externo
4 Músculo glúteo medio
5 Músculo glúteo menor
6 Ligamento iliofemoral
7 Bolsa trocanterea del músculo glúteo menor
 Pelvis
Fig. 44 Situación tras la apertura de la cápsula articular de la cade-
ra. Se insertan elevadores de Hohmann detrás del cuello del fémur
S
y se coloca la pierna en rotación externa máxima y en aducción. i

1 Cápsula articular
2 Rodete cotiloideo
3 Cabeza del fémur
4 Cuello del fémur

Situación anatómica expuesto mejor mediante la desinserción del músculo glúteo

Tal como se muestra en la figura 45, una de las ventajas
de la vía de abordaje transglútea consiste en que el nervio
glúteo mayor está protegido de una presión indebida del se-
parador, debido a la gruesa cobertura muscular del glúteo
menor (fig. 38). El trayecto del nervio glúteo mayor se ha
medio de su inserción en la cresta iliaca y en el trocánter ma-
yor. Otras de las ventajas de esta vía de abordaje son la ex-
posición clara del cuello femoral, las partes superiores de la
cápsula articular de la cadera y del plano de resección del cue-
llo femoral en la implantación de prótesis.

Fig. 45 Situación anatómica. Trayecto del nervio glúteo superior en

la vía de abordaje transglútea. Se ha desinsertado parcialmente el
músculo glúteo medio a nivel de la cresta ilíaca y del trocánter ma-
yor, separándolo en dirección dorsal.

1 Músculo glúteo medio 5 Músculo crura!

2 Músculo glúteo menor 6 Trocánter mayor
3 Músculo tensor de la fascia lata 7 Cabeza del femur
4 Músculo vasto externo 8 Nervio glúteo superior
 Vías de abordaje
Cierre de la incisión
(fig. 46)
La herida se cierra mediante la aposición de las fibras sec-
cionadas de los músculos (músculo glúteo medio, menor y
músculo vasto externo). A continuación se sutura firmemente
la placa fascio-periostal en la región del trocánter mayor.

Nota
Los autores suelen utilizar la vía de abordaje transglútea en
la artroplastia total de cadera. Con este abordaje pocas ve-
ces es necesario practicar la osteotomía del trocánter mayor.

Fig. 46 Cierre de la musculatura con sutura interrumpida.

1 Músculo glúteo medio

2 Músculo tensor de la fascia lata
3 MÚSCUIO vasto externo
 Pelvis
Vía de abordaje anterior (fig. 49). A continuación se diseca el plano que se encuentra
entre el músculo tensor de la fascia lata y el músculo sartorio,
de la articulación separando hacia fuera ambos músculos. Posteriormente se
de la cadera desinsertan del iiíaco, en ún plano, los músculos tensor de la
fascia lata, glúteo menor y glúteo medio.

Indicaciones principales Exposición de la cápsula articular de la cadera

- Reducción a cielo abierto de la luxación congénita de En la medida que sea posible, el músculo tensor de la fascia
cadera lata y la musculatura glútea deben desinsertarse subperiósti-
- Osteotomías pélvicas camente de la cresta iliaca. Por este motivo en los niños se
- Prótesis totales corta primero la cresta iliaca cartilaginosa. El periostio que
- Fracturas del iliaco está adherido a la misma puede desprenderse fácilmente de
- Tumores la cresta iliaca con la ayuda de un periostótomo. En los adul-
- Osteomielitis tos, esta disección es más dificil y requiere una hemostasia
- Artrodesis cuidadosa. Puede exponerse la superficie glútea hasta el agu-

Colocación e incisión
Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con la
-
pierna cubierta de forma que permita el movimiento de la
--*-
misma. La incisión de la piel comienza en el punto más alto y
de la cresta ilíaca (tubérculo iliaco) y continúa por fuera de
la misma hacia la espina iliaca anterosuperior. Desde aquí
sigue un trayecto recto de 15 cm de longitud en dirección dis-
tal (fig. 47). Es preciso que la incisión de la piel sea externa
p Y .---
--
~ ~.
..
.-

a la cresta iliaca de modo que se evite la formación de adhe-

rencia~molestas entre la piel y la cresta iliaca. Tras la divi-
sión de la piel y del tejido subcutáneo, se secciona la fascia
por encima del músculo tensor de la fascialata (fig. 48). Así
se puede evitar la lesión del nervio femorocutáneo ex-
temo, que atraviesa la fascia entre el músculo tensor de la Fig. 47Wa de abordaje anterior de la cadera. Colocación e incisión
fascia lata por un lado y el músculo sartono por el otro (piernaderecha).

Fig. 48 División de la fascia paralelamente a la inci-

sión de la piel por encima del músculo tensor de la
fascialata.

1 Fasca lata
2 Espna iliaca antefosuperior
3 Cresta iliaca

Fig. 49 Disección roma entre el músculo sartorio y el

músculo tensor de la fascia lata hasta llegar a la fascia
que cubre el músculo recto anterior del muslo. Expo-
sición de las ramas de la arteria circunfleja femoral ex-
terna.

1 Músculo sartoro
2 Músculo glúteo menor
3 Músculo tensor de la fascia lata
4 Múscuio recto anterior del muslo
5 Fascia lata
6 Nervio femorocutáneo
7 Aiteria circunfleja femoral externa, rama ascendente

29
Vías de abordaie
jero ciático mayor. Luego se coloca un separador de
Hohmann, con el que puede separarse la musculatura glútea.
También puede colocarse un elevador curvo de Hohmann
grande entre la parte anterior de la cápsula y la inserción del
músculo recto anterior (fig. 50). A continuación se practica
una abertura en forma de T e n la cápsula articular. Para con-
seguir una exposición amplia de la misma, especialmente en
dirección distal, se requiere la ligadura y la sección de la ra-
ma ascendente de la arteria circunfleja femoral externa. Tras
la incisión de la cápsula, pueden colocarse separadores de
Hohmann anchos detrás del cuello del fémur (fig. 51). Segui-
damente podemos luxar la cabeza del fémur mediante la fle-
xión, aducción y rotación externa de la pierna.
Cierre de la incisión
Tras la sutura de la cápsula articular de la cadera, se reinser-
tala musculatura glútea y el músculo tensor de la fascia lata
a la cresta iliaca con suturas interrumpidas. Luego debe ce-
rrarse la fascia sobre el músculo tensor de la fascia lata.
Nota
La vía de abordaje anterior ha sido descrita por Smith
Petersen, Hueter, Callahan, Fahey y otros autores. En
determinadas operaciones, tales como la osteotomía pélvica
según Chiari, por ejemplo, esta vía de abordaje debe com-
plementarse con la desinserción de los músculos sartorio e
iiíaco de sus inserciones en la espina ilíaca anterosuperior y
en la fosa ilíaca, respectivamente. La mejor forma de hacer-
lo es mediante la desinserción de estos grupos de músculos
con una lámina de cresta ilíaca.
Para realizar la osteotomia, Salter emplea una incisión de piel
que sigue una línea casi recta desde la cresta hasta la ingle.
-
Tonnis recomienda una incisión inguinal como vía de abor-
daje para el tratamiento quirúrgico de la luxación congénita
de cadera.
Fig. 50 Desinserción del músculo tensor de la fascia
lata y de la musculatura glútea de la cresta ilíaca y di-
sección subperióstica, en caso necesario, hasta el
agujero isquiático. Exposición de la cápsula articular
e inserción de elevadores de Hohmann. Se hace una
incisión en forma de T en la cápsula articular. Ligadu-
ra y sección de la rama ascendente de la arteria cir-
cunfleja femoralexterna.
1 Músculo recto anterior del muslo, porcon refleja
2 Músculo recto anterior del muslo
3 Músculo tensor de la fascia lata
4 Músculo glúteo menor
5 Ligamento iliofemoral, porción nterna
6 Ligamento iliofemoral, porclán externa
7 Arteria circunflejafernoral externa, rama ascendente.
Fig. 51 Situación tras la apertura de la cápsula ariicu-
lar. Se han colocado elevadores de Hohmann detrás
del cuello del fémur La pierna se ha colocado en
aducción y rotación externa.
1 Rodete cotiloideo
2 Cabeza del femur
3 Cuello del femur
4 Arteria arcunfleja fernoral externa. rama ascendente
Fémur

Vía d e abordaje anterior necesidades de cada caso (fig. 52). Tras seccionar el tejido
subcutáneo y la fascia, se diseca el plano que se encuentra
entre el músculo recto G e r i o r y el vasto externo. La disec-
Indicaciones principales ción debe hacerse siguiendouna dirección caudocraneal, con
el fin de no lesionar los vasos y nervios de trayecto más pro-
- Seudoartrosis ximal (fig. 53).
- Osteotomias
- Fracturas
- Tumores
- Osteomielitis

Colocación e incisión
Se coloca al paciente en posición de decúbito supino, con la
pierna cubierta, de modo que se pueda mover libremente. La
incisión es recta, siguiendo una línea imaginaria que va des- F g 52 V i oe ahcroa'e anrer or ve feriii.r rrr: sisn ( i t a r) t? cnre a
de la espina iliaca anterosuperior hasta el borde externo de eso n2 ;ica 21 iie,os..ocCor v c oordr encrtlo O(? la rOi . a (p erna
la rótula. La longitud de la incisión de la piel depende de las derecha).

Fig. 53 Tras seccionar la fascia, se separan el mCsculo rs30

rior del muslo y el músculo vasto externo mediante hd s e m b i a n
tijeras.

1 Músculo recto anterior del muslo

2 Músculo vasto externo
3 Músculo tensor de la fa& Lata
4 Fascia lata
 Vías de abordaje
Exposición de la diáfisis femoral
Tras la movilización del músculo recto anterior del muslo,
se separa éste hacia dentro con la ayuda de los separadores
de garfio. En la región dista1 de la herida se desinserta con
cuidado el tendón del músculo recto anterior del muslo del
vasto externo y del vasto medio subyacente, con la ayuda de
un bisturí.
A continuación se identifican y se levantan las ramas de la
arteria y vena circunfleja femoral externa y las ramas del ner-
vio femoral que inervan el músculo vasto externo en las zo-
nas media y superior de la herida (fig. 54). Más distalmente,
se deben seccionar los vasos de trayecto transverso.
La exposición de los paquetes neurovasculares, especialmen-
te el proximal, requiere la sección de la gmesa fascia que
cubre el músculo crural. A continuación se hace una incisión
recta en el mismo, hasta el hueso. Esta incisión puede hacerse
con un bisturí eléctrico. con el fin de minimizar la hemorragia.
Tras la separación en dirección media1 y lateral de la mus-
culatura, pueden colocarse los elevadores de Hohmann
(fig. 55). Si no se pretende abrir la articulación de la rodi-
lla, debe cortarse el músculo crural hasta un través de dedo,
como máximo, por encima del borde superior de la rótula,
de modo que no se lesione el receso superior de la cápsula
articular de la rodilla (bolsa suprarrotuliana).

Fig. 54 Se movilizan y eievan los vasos y nervios de trayecto obli-

cuo. Después se secciona el músculo vasto intermedio a lo largo
de la línea roja a trazos.

1 Músculo recto anterior del muslo

2 Músculo vasto externo
3 Músculo tensor de la fascia lata
4 Músculo crural
5 Ramas musculares de la aiteria y vena circunfleja fernoral externa
y nervio fernoral

Ampliación de la vía de abordaje
La vía de abordaje anterior del fémur puede ampliarse en
dirección proximal mediante el alargamiento de la incisión
a lo largo de la cresta ilíaca, como en el caso anterior de abor-
daje iiiofemoral de la articulación de la cadera. También pue-
de realizarse la ampliación distal, correspondiente a la vía
de abordaje pararrotuliana externa de la articulación de la
rodilla.
Fémur
Nota
La vía de abordaje anterior del fémur sólo se emplea en
casos excepcionales. Tras su empleo, se ha observado algún
déficit de flexión de la articulación de la rodilla, atribuible
probablemente a la lesión yatrogénica del mecanismo de
deslizamiento del cuádriceps.

Cierre de la incisión
El cierre se efectúa cosiendo el músculo crural con suturas
interrumpidas y mediante la sutura holgada de la fascia
femoral.

Fig. 55 Exposición subperióstica anterior del fémur con los elevado-

res de Hohmann insertados.

1 Músculo recto anteror del muslo

2 Músculo vasto crural
3 Músculo vasto externo
4 Défisis del fémur
5 Ramas musculares de la arteria y vena circunfleja fernoral externa
y nervio fernoral.
Vías de abordaje
Vía de abordaje externa

Indicaciones principales
- Osteotomía
- Seudoartrosis
- Alargamiento del fémur
- Fracturas

Colocación e incisión
Se coloca al paciente en posición de decúbito supino con una
almohadilla debajo de la nalga. La incisión de la piel sigue
una línea imaginaria que va del trocánter mayor al epicóndi-
lo externo del fémur (fig. 56). La longitud de la incisión de-
pende de las necesidades de cada caso. Tras la sección de la
piel y del tejido subcutáneo, se corta la fascia lata paralela-
mente a la incisión cutánea.
Fig. 56 Vía de abordaje lateral del fémur (pierna izquierda).Coloca-
ción e incisión. La línea continua indica la incisión para exposición
de los segmentos proximal y distal del fémur, respectivamente. Si
es necesario, se pueden combinar las dos vías de abordaje (línea a
tr~0S).

Exposición lateral del fémur proximal

Para exponer la porción proximal del fémur, lo primero que
debe hacerse es despegar la porción posterior de la fascia la- ner la región intemocantérea y la porción distal de la cápsu-
ta del músculo vasto exiérno tan atrás como sea posible. la articular de la cadera se separa en dirección proximal la
Entonces se hace una incisión en forma de L en el músculo musculatura glútea con un garfio de Langenbeck, tras lo cual
vasto externo con un bisturí eléctrico, llegando basta el hue- se secciona la parte restante del músculo mural. Con la ayuda
so (fig. 57). Si se desea una exposición intertrocantérea, es de un periostótomo, puede exponerse el cuello femoral hasta
aconsejable separar en dirección proximal la musculatura glú- la zona media y colocarse un elevador de Hohmann en este
tea con un separador de Langenbeck. Esto también permite lugar (fig. 60).
la desinserción de las fibrasdel músculo m a l o hasta el cue-
llo del fémur. A continuación se puede separar hacia delante
la muscultura desde el tabique intermuscular externo con la
ayuda de un periostótomo (fig. 58). Después se colocan ele-
vadores de Hohmann para-separar la musculatura en direc-
ción medial. En el área distal de la herida, debe encontrarse
y ligarse la primera arteria perforante (fig. 59). Para expo-

Fig. 57 Exposición del tercio pro-

ximal del fémur a través de la vía
de aoo,d?lt exierna Iiicis on cn
_
forrrlode oe nl¿sc~o vasto ex-
terno con la ayuda de diatermia

1 Músculo glijteo medio

2 Músculo vasto externo
3 Fascia lata. borde de la incision
4 Trocanter mayor
 Fémur
Fig. 58 Separación, con la ayuda
de un periostótorno, del músculo
vasto externo del tabique inter-
muscular y del fémur. La línea roja
diswntinua que aparece en el
ángulo de la herida muestra la in-
cisión de los rnúscuios vasto ex-
terno y crural para la exposición
de la región intertrocantérea, en
caso de que ésta sea necesaria.

1 Músculo glúteo medio

2 MÚSCUIO vasto externo
3 Músculo crural
4 Fascia lata.

Fig. 59 Exposición externa del f&'

mur Ligadura de los vasos perfo-
rantes.

1 Músculo glúteo medo

2 Músculo vasto externo
3 Músculo crural
4 Faccia lata
5 Vasos Derforantes

Fig. 60 Exposición del fémur pro-

ximal, de la región intertrocanté-
rea y de la parte dista1 de la cáp-
sula. Inserción de separadores de
Hohrnann.

1 Músculo vasto externo

2 Músculo crural
3 Ligamento iliofemoral, cápsula
articular
Vías de abordaje
Situación anatómica
El corte transversal esquemático (fig. 61) muestra que el
músculo vasto externo se proyecta en diiección posterior más
allá de la diáfisis femoral. Por tanto, es necesario llevar a
cabo la desinserción cuidadosa de este músculo de su inser-
ción en el tabique intermuscular externo hasta la línea áspe-
ra. La disección por detrás del tabique intermuscular puede
lesionar los vasos perforantes.
Cierre de la incisión
El músculo vasto externo se reinserta proximal y distalmen-
te. La herida se acaba de cerrar mediante la sutura de la fas-
cia lata.
Peligros
La sección inadvertida de un vaso perforante puede dar lu-
gar a la retracción medial del extremo de la arteria. Si esto
ocurre, se debe desinsertar el periostio de la línea áspera, de
modo que pueda pinzarse y ligarse el vaso hemorrágico. Si
la exposición no es viable de este modo, puede que sea nece-
sario identificar la arteria femoral profunda y ligarla lo más
distalmente posible.
Exposición lateral del fémur distal
Si es necesario exponer la parte distal de la diáfisis femoral,
se extiende la incisión de la piel basta un punto inmediata-
mente proximal al tubérculo de Gerdy y se corta la banda
iliotibial a lo largo de una línea paralela a la incisión de la
piel (fig. 62). Si se requiere la exposición del cóndilo exter-
no del fémur, deben jigarse y seccionarse la arteria y la ve-
na genicular superoexterna (fig. 63). Posteriormente se
interpone el dedo índice entre el músculo vasto externo y
el periostio femoral desde el lado distal, y se levanta cuida-
dosamente el músculo. La disección proximal del mismo
se continúa con la ayuda de un periostótmo. Tienen que
ligarse y secqionarse los vasos pe~forautes(fig. 64). El múscu-
lo vasto externo se separa en dirección medial, con la ayu-
da de elevadores de Hobmann. Si es necesario, también puede
insertarse un elevador de Hobmann posterior. Toda la ex-
posición subperióstica de la cara posterior del fémur o a nivel
de la línea áspera debe hacerse w n meticulosidad, con el fin
de no comprometer la irrigación del hueso jfig. 65). No
deben lesionarse las dos arterias nutridas que irrigan la diáfi-
sis femoral hasta la unión entre los tercios proximal y medio
y entre los tercios medio y distal.
En la medida de lo posible, no debe abrirse la cápsula si-
novia1 de la articulación de la rodilla. Una cuidadosa y co-
rrecta disección permite reconocer el pliegue sinovial
infrarrotuliano tanto externamente como en el receso supe-
rior, y permite levantarlo del hueso subyacente.
Fig. 61 Situación anatómica. El corte transversal es-
quemático del tercio proximal del fémur muestra ias
vías de abordaje externa, anterior y posterior al fémur
(flechas,pierna izquierda, visión proximal).
1 Músculo recto anteror de¡ fémur
2 Músculo vasto externo
3 Músculo crurai
4 Musculo vasto interno
5 Musculo sartorio
6 Músculo aductor mediano del muslo
7 Músculo aductor mayor del muslo
8 Músculo recto interno del muslo
9 Músculo semimembranoso
10 Músculo semitendinoso
11 Músculo biceps crural, porción larga
12 Múscuio biceps crural, porción corta
13 Arteria y vena femoral
14 Nervio safeno
15 Nervio tibia y peroneo común
16 Membrana vastoaductora
17 Tabique intermuscular externo del fémur
 Fémur

F !j 62 Expos c. c i ater;, :le os 01;s ,rrc os rric:(ir>y o st;r .:b I c r JI

(perra z c l eroa)
~ ric: sibn o(! c4ciiien.o i e ~ oi al

1 Ligamento iliotibial de la fascia lata

Fig. 63 Ligadura de la arteria y vena articular superoexterna; rnovili-

zación del rnúsculovasto externo.

1 Músculo vasto externo

2 Arteria y vena genicular superoexterna
Vías de abordaje

Fig. 64 Separación del músculo vasto externo del tabique intermus-

cular. Ligadura de los vasos perforantes.

1 Musculo vasto externo

ng. €6 Exposición subperióstica externa de ios tercios medios y

dista1 del fémur.

1 MUSCUIO vasto externo

2 Músculo vasto intermedio
3 Ds=hsis del femur
4 Artena y vena genic~larsuperoexterna
 4

Fémur
Situación anatómica
El corte tranversal esquemático, a través del tercio distal del
fkmur, muestra que en este área la masa muscular del múscu-
lo vasto externo es típicamente más pequeña que a nivel pro-
ximal, y que apenas es más posterior que el fémur (fig. 66).

Cierre de la incisión
La herida se cierra mediante la fijación del músculo vasto
externo al tabique intermuscular externo con suturas de apo-
sición y cerrando la fascia con suturas interrumpidas.

Nota
La vía de abordaje externa se considera como la vía de abor-
daje estándar del fémur. Generalmente no presenta proble-
mas técnicos y no lesiona la inervación del músculo vasto
externo. En una exposición lateral amplia de la diáfisis fe-
moral, debe evitarse en lo posible la desinserción del perios-
tio en el área de la línea áspera. Un inconveniente de esta
vía de abordaje es la sección de los vasos perforantes, lo cual
afecta de forma adversa la irrigación en la región del múscu-
lo vaslo externo.

Fig 66 Situacion anatómica Corte transversal del ter-

cio distal del fémur Representación de las dos vías
de abordqe posterior y de las vias de abordaje exter
na e interna (flechas,pierna izquierda vista proximal)

1 Músculo recto del fémur

2 Músculo vasto externo
3 Músculo crural
4 Músculo vasto interno

7 Músculo sartorio
8 Musculo recto interno del muslo
9 Músculo sernimembranaso
10 Músculo b i c e ~ scrural.. ,oorción corta
11 Musculo biceos crural. oorción laraa

14 Arteria y vena fernoral

15 Arteria periorante I
16 Nervo safeno
17 Nervio tibal y nervio peroneo común
Vías de abordaje
Vía de abordaje interna
La vía de abordaje interna del fémur es especialmente ade-
cuada para la exposición del tercio distal de la diáfisis y tam-
bién, en casos excepcionales, para la exposición del tercio
medio.
Indicaciones principales
- Osteotomía
- Fracturas
- Tumores
- Osteomielitis
Colocación e incisión
Se coloca al paciente sobre la mesa de operaciones en posi-
ción de decúbito supino, con una almohadilla debajo de la
nalga y del muslo, de modo que la pierna operada quede li-
geramente más elevada que la otra (fig. 77). La incisión de
la piel comienza a 2 traveses de dedo distalinente al epicón-
dilo femoral interno y se continúa unos 15 cm en dirección
proximal. Para exponer el tercio media de la diáfisis, puede
prolongarse la incisión en dirección proximal (fig. 67). Tras
la incisión de la piel y del tejido subcntáneo, se divide la fas-
cia que se encuentra sobre el vasto interno paralelamente a
la incisión de la piel. En esta vía de abordaje no suele ser
necesaria la sección del retináculo rotuliano (fig. 68).
Exposición de la diáfisis femoral
Se desinserta el músculo vasto interno con el dedo índice del
hueso y del tabique i n t e m u s d a r interno, comenzando dis-
talmente. Esto puede h a ~ r s con
e mayor facilidad en el lado
interno que en el externo, ya que el músculo vasto interno no
se adhiere al tabique intermuscular interno en su segmento
distal (fig. 69).El músculo vasto interno está irrigado por
las ramas de la arteria genicular descendente, las cuales de-
ben seccionarse (figs. 70 y 71). Posteriorniente se separa
-
Fig. 67 Exposición interna de los tercios distal y medio de la diáfisis
femoral (pierna izquierda).Colocación e incisión.
el músculo vasto interno del periostio hacia fuera y pueden
colocarse separadores de Hohmann. Debe evitarse la aper-
tura del fondo de saco superior de la cápsula a r t i d a r de la
rodilla. Si se requiere una mayor exposición proximal del fé-
mur, debe seccionarse la membrana vastoaductora, tal
como se muestra en la figura 72.Tras la ligadura de varias
ramas musculares de la arteria femoral, puede disecarse
proximalmente el músculo vasto interno. Así se consigue
una buena exposición del tercio medio de la diáfisis femoral
desde el lado interno (fig. 73).
Ampliación de la vía de abordaje
Esta vía de abordaje puede extenderse distalmente prolon-
gando la incisión de la piel como si fuera una incisión para-
rotuliana interna.
. No es recomendable practicar la extensión proximal de esta
vía de abordaje, ya que que las ramas del nervio Eemoral y de
la arteria y la vena femoral profunda impiden el acceso al
hueso. Si las condiciones lo permiten, puede desprenderse el
músculo sartorio de su fascia y levantarlo hacia arriba, con el
fin de exponer la transición desde el tercio medio al tercio
proximal de la diáfisis.
Fig. 68 Seccidn de la fascia sobre el músculo
vasto interno.
1 MIJSCUIOvasto interno
 Fémur

Fig. 69 Desinserción del músculo vasto interno del ta-

bique muscular interno del muslo.

1 MÚSCUO
vasto nterno

Fig. 70 Disección del músculo vasto interno del hueso

y colocación de un elevador de Hohrnann.

1 Músculo vasto interno

2 Tendón d e músculo aductor mayor del muslo
3 Cuerpo del femur
4 Arteria anastamotica magna, ramas musculares

Fig. 71 Situación tras la ligadura de las ramas muscu-

lares de la arteria genicular descendente.

1 Músculo vasto intermo

2 Tendón del musculo aductor mayor del muslo
3 Cuerpo del femur
4 Arteria anastomotica magna
Vías de abordaje

Fig. 72 División de la membrana vastoaductora para exponer el ter-

cio medio de la diáfisis.

1 Músculo sartorio 5 M e r i uriainnói cs rra'Jnn

2 Músculo vasto interno (Memnraia
i ~~sroao.clora
3 Tendón del músculo 7 Vasos femorales
aductor mayor del muslo 8 Nervio safeno
4 Cuerpo del fémur

Fig. 73 Exposición externa de los tercios medio y dista1 de la diáfisis

f-al desde la cara interna tras la ligadura y sección de las
ramas musculares de la arteria femoral.
1 Móswlo sartorio 5 Cuerpo del fémur
2 Músailo vasto anterno 6 Vasos femorales
3 Tendón del músculo 7 Arteria anastomótica magna
adudor mediano del muslo 8 Nervio safeno
4 Tenan del músculo aductor
rrrayor muslo
 Fémur
Situación anatómica Cierre de la incisión
En la figura 74 se ha desinsertado la terminación tendino- En la tía de abordaje medial al fémur no son necesarias las
sa del músculo aductor largo del fémur con el fin de poner suturas del músculo, a menos que se haya desinsertado
de manifiesto el trayecto de la arteria y vena femoral pro- parte de la musculatura aductora. El cierre sin tensión de la
funda y su relación con el fémur. Generalmente, de la arte- fascia suele ser suficiente.
ria femoral profunda parten dos arterias nutricias que irrigan
el borde del fémur entre los tercios medio y proximal y la
zona de la línea áspera entre los tercios medio y distal. Las Peligros
tres arterias perforantes pasan a través del tabique intermus- Una disección poco cuidadosa puede ocasionar la lesión del
cular externo e irrigan el músculo vasto externo. nervio safeno y delos vasos femorales y popliteos en la re-
Para exponer los vasos femorales y el nervio safeno se ha gión dista1 de la herida.
extirpado membrana vasto aductora y la vaina perivascular.
Obsérvese que el nervio safeno y la arteria genicular descen-
dente atraviesan la membrana vasto-aductora. Al disecar el
músculo vasto interno debe tenerse cuidado con la rama mus-
cular del nervio femoral que lo inerva.

Fig. 74 Situación anatómica del fémur izquierdo, vista interna

1 Músculo recto anterior del muslo

2 Músculo vasto interno
3 Músculo sartorio
4 Músculo aductor menor del musio
5 Musculo aductor mediano del muslo
6 Tenddn del múscuio aductor mayor del muslo
7 Porcion corta del múscuio biceps crural
8 Diáfisis del femur
9 Arteria fernoral

12 Arteria perforante I
13 Arteria perforante li
14 Arteria perforante I I
15 Arteria anastomótica maana
"
16 Ramas musculares del nervio crural
17 Nervio safeno
 Vías de abordaie
Vía de abordaje posterior

Indicaciones principales
- Fracturas con lesión del nervio ciático
- Inflamación
- Tumores

Fig. 75 Vía de abordaje posterior del fémur (pierna derecha). colo^

Colocación e incisión cación e incisión.
El paciente se encuentra en posición de decúbito supinocon
la pierna cubierta para que se pueda mover libremente.
La incisión de la piel comienza a dos traveses de dedo proxi-
malmente al pliegue glúteo y se continúa hasta el centro del
hueco poplíteo (fig. 75).

Exposición de los tercios proximal

y medio de la diáfisis femoral
Tras la sección de la piel y del tejido subcutáneo, se libera
parcialmente el colgajo externo de piel de la fascia. Después
se divide la fascia por fuera del nervio cutáneo posterior del
=.muslo(fig. 76). La porción larga del músculo bíceps se mo-
viliza y se separa en dirección medial. Junto al borde exter-
no de la fascia, se desplaza la porción corta del bíceps,
alejándola del tabique intermuscular externo situado más ven-
tralmente (fig. 77). No debe lesionarse la rama muscular
del nervio peroneo común, que inerva la porción corta del
bíceps corto.
En este momento se secciona el periostio a nivel de la línea
áspera entre el tabique intermuscular y el origen de la por-
ción corta del bíceps. Con la ayuda de un periostótomo, se
despenostiza el hueso, de fuera a dentro. En este proceso tam- e
bién se desinserta parte del músculo aductor mayor de la zo-
na interna del fémur. Deben ligarse y seccionarse los vasos
perforantes (fig. 78). Tras la colocación de separadores de
Hohmann, tenemos expuestos las partes proximal y medial
del fémur.

/
I
ñg. 76 tuposición de los tercios proximal y medio de la diáfisis.
Inasibide la fascia por fuera del nervio cutáneo posterior del muslo.
i
!

1 -a lata
2 Nemo cutáneo postenor del muslo
 Fémur

Fig. T7 Separación hacia dentro de la porción larga del bíceps y

desinserción de su porción corta del tabique intermuscular externo
a lo largo de la línea roja discontinua.

1 Músculo glúteo mayor

2 Músculo aductor menor del muslo
3 Músculo aductor mayor del muslo
4 Porci6n corta del músculo biceps crural
5 Porción larga del músculo biceps crural
6 Arteria y vena perforante l
7 Nervio cutáneo posteror del muslo
8 Rama muscular del nervio peroneo común
Y Linea áspera

Fig. 78 Exposición posterior de los tercios proximal y medio del

fémur tras la desinserción, de la línea áspera, de la porción corta
del bíceps y del músculo aductor mayor.

3 Músculo aductor menor del muslo

4 Músculo gluteo mayor
5 Músculo vasto externo
6 Linea áspera
7 Vasos perforantes I
8 Vasos perforantes ll
Y Vasos peiiorantes lli
10 Nervio cutáneo posterior del muslo
Vías de abordaie
Situación anatómica
La figura 79 muestra el trayecto de la arteria y vena femo-
ral profunda con los vasos perforantes. El origen de la por-
ción corta del músculo biceps y la inserción del múscul«
aductor mayor del fémur se han liberado de la línea áspera
y separado hacia dentro. Hay un orificio nutricio interna-
mente a la línea áspera que es claramente visible aproxima-
damente en la zona media de la diáfisis.
Con el fin de exponer el nervio ciático y las porciones supe-
riores de la arteria femoral profunda, deben dividirse los mús-
culos glúteo mayor, cuadrado lumbar, aductor menor y
pectíneo.
Exposición del nervio ciático
En caso que deba exponerse el nervio ciático o el tercio dis-
tal del fémur desde la cara posterior, se secciona la fascia por
dentro del nervio cutáneo posterior del muslo (fig. 80). Lue-
go se separa aquélla y se identifica el plano que se encuentra
entre la porción larga del músculo biceps por fuera y el mús-
culo semitendinoso por dentro. Se dividen con los dedos am-
bos vientres musculares y se separan central y lateralmente
(fig. 81). El nervio ciático está cubierto por una banda pa-
recida a una fascia que sigue su trayecto entre los vientres
musculares del semimembranoso y del biceps. Tras seccio-
nar la fascia y separar medialmente el músculo semimemhra-
noso, puede verse el nervio ciático. La bifurcación del nervio
es claramente visible en las zonas media y dista1 de la diáfisis
(fig. 82).

V
i.'

Fio. 79 Sibación anatómica de los tercios proximal y medio del

f6;riur.visión posterior Se nan dcs nseilado oe. nLem ti porción rmr-
la ocl u i ~ ~ ypcs rn.isc..lo ad.cIor mayor de mLs(i. separárioolos
en d rnccion mcoia . Se nari d v a:do los m.isc~los(jl.ilconiayor. cJa-
oradocrure . ad.r:tor menor y los m:%:..os pecririms.

1 Músculo cuadrado crural

2 Músculo glúteo mayor
3 Músculo aductor menor del muslo
4 Músculo pectineo
5 Músculo vasto interno
6 Músculo vasto externo
7 Músculo aductor mayor del muslo
8 Porción larga del músculo biceps crural
9 Porción mita del músculo biceps crura'
10 Trocánter menor
11 Diefisis del fémur
12 Arieria fernoral proiunda
13A m a perforante I
1 4 ~ ~ I I
15A r perfaarile III
16NBHo(iaiCO
 Fémur

Fig. 80 Exposición del nervio ciático. Incisión de lafascia por dentro

del nervio cutáneo posterior del muslo.
1

1 Fascia lata
2 Nervio cutáneo posterior del musl

Fig. 81 Separación en dirección medial del músculo semitendinosa

y lateral de la porción larga del bíceps.

1 Músculo semtendinoso
2 Músculo sernirnembranoso
3 Mriscula bice~scrural. riorción larga S

Fig. 82 Tras la división de la fascia sobre el nervio ciático, se sepa-

ran en dirección medial los músculos semitendinoso y semimem-
branoso y la porción larga del bíceps en dirección lateral.

1 Músculo semitendinoso 5 Nervio tibia1

2 Músculo semimembranoso 6 Nervio peroneo común
3 Músculo bíceps crural 7 Arteria y vena perforante II
4 Nervio ciatico mayor 8 Arteria y vena perforante 1 1
Vías de abordaie
Situación anatómica
La figura 83 representa la relación del nemio ciático con
la musculatura isquiocrurai, el fémur, los vasos femorales y
el músculo aductor mayor. Para conseguir una mejor ex-
posición del nervio, se resecaron las fascias superficial y
profunda.
Ampliación distal de la vía de abordaje
Si tiene que exponerse el tercio distal del fémur, se disecan
el nervio ciático y el nervio peroneo, se encintan y se separan
lateralmente. Luego se secciona el periostio sobre la línea en-
tre el aductor mayor por un lado y la porción corta del
músculo bíceps por otro. Así puede exponerse subperiósti-
camente el tercio distal de la diáfisis femoral
Situación anatómica
14 wrtc tr;invcrs;il esqueiiiiticc~ii truv2s del tercio dist;il JcI
ic'niiir (v+asc I;i lig 66) niiicitr;i I;I\ dos vías Jc. iihurJaj~'~ O I -
tenores a la diáfisisfemoral posibles, asícomo también las vías
de abordaje lateral y medial. Para exponer por vía posterior el
tercio proximal de la diáfisis femoral, se accede a la misma
entre el músculo bíceps y el tabique intermuscular externo,
mientras que para exponer las porciones distales del fémur, la
disección se realiza entre las dos porciones del m ú s d o bíceps
y el uemio ciátiw, por un lado, y entre los músculos semiten-
dinoso y semimembranoso, por el otro.
Cierre de la incisión
El cieire no presenta problemas; no es necesario suturar la
musculatura.
Nota
Un inconveniente de la vía de abordaje posterior del fémur
es la necesidad de despenostizar la línea áspera, con-lo que
se separan las arterias nutncias del hueso. Por tanto, este
acceso sólo debe utilizarse en casos excepcionales.

Fig. 83 Situación anatómica de la región femorai posterior Se han

escindido las fascias superficial y profunda y el tejido perineural.
1 Linea áspera
2 Músculo semitendinoso
3 Músculo semirnembranoso
4 Porcion larga del músculo biceps crural
5 Porción corta del músculo biceps crural
6 Músculo aductor mayor del muslo
7 Anillo del tercer aductor
8 Vasos popliteos
9 Arteria y vena perforante II
10 Arlena y vena perforante III
11 Nervio ciálim mayor
12 Nervio tiw
13 NeMo peroneo mmún
 Fémur
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