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CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS
Aluno:
AN02FREV001/REV 4.0
CURSO DE
INTERPRETAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS
MÓDULO IV
Atenção: O material deste módulo está disponível apenas como parâmetro de estudos para este
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são dados aos seus respectivos autores descritos nas Referências Bibliográficas.
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MÓDULO IV
24 IMUNOLOGIA
24.1 PRINCÍPIOS
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componentes do sistema imune são os Linfócitos T, Linfócitos B, Fagócitos
Mononucleares, Neutrófilos, Eosinófilos, Basófilos, Plaquetas e células teciduais.
Além dos leucócitos, também fazem parte do sistema imune às células do
sistema mononuclear fagocitário (SMF), também conhecido por sistema retículo-
endotelial e mastócitos. As primeiras são células especializadas em fagocitose e
apresentação do antígeno ao sistema imune. São elas: macrófagos alveolares (nos
pulmões), micróglia (no tecido nervoso), células de Kuppfer (no fígado) e
macrófagos em geral.
Os mastócitos são células do tecido conjuntivo, originadas a partir de células
mesenquimatosas (células de grande potência de diferenciação que dão origem
àquelas do tecido conjuntivo). Possuem citoplasma rico em grânulos basófilos
(coram-se por corantes básicos). Sua principal função é armazenar potentes
mediadores químicos da inflamação, como a histamina, heparina, ECF-A (fator
quimiotáxico – de atração – dos eosinófilos) e fatores quimiotáxicos (de atração) dos
neutrófilos.
Elas participam de reações alérgicas (de hipersensibilidade), atraindo os
leucócitos até o local e proporcionando uma vasodilatação. O nosso organismo
possui mecanismos de defesa que podem ser diferenciados quanto à sua
especificidade, ou seja, existem os específicos contra o antígeno (“corpo estranho”)
e os inespecíficos, que protegem o corpo de qualquer material ou microrganismo
estranho, sem que este seja específico.
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FIGURA 145 - PLASMÓCITOS
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FIGURA 146 - REAÇÃO INFLAMATÓRIA NOS TECIDOS
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FIGURA 147 - ESQUEMA SIMPLIFICADO DO PROCESSO FEBRIL
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Em outras palavras, os Linfócitos T são como soldados pré-programados
para combater uma determinada doença, existindo diversos batalhões, cada um
direcionado para um antígeno específico. Os linfócitos T são divididos em duas
classes, os Linfócitos T Citotóxico e os Linfócitos T Auxiliar: os Linfócitos T Auxiliares
são como comandantes que organizam as ações e os Linfócitos T Citotóxicos são
como agentes especializados em destruir as células do próprio organismo infectadas
pelos agentes estranhos ou mutantes.
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24.2 PRINCIPAIS CÉLULAS DO SISTEMA IMUNE (RESPOSTA CELULAR)
24.2.1 Linfócitos B
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aspecto de roda de carroça. Secretam ativamente anticorpos específicos na
resposta imune específica.
24.2.2 Linfócitos T
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agressor. O linfócito T auxiliar é a célula que interage com os macrófagos,
reconhecendo o epítopo que lhe é apresentado. A interleucina-1 estimula a
expansão clonal de linfócitos T Auxiliares monoclonais.
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* Autoestimulação (um linfócito T-Helper pode estimular o crescimento da
população de linfócito T-Helpers).
Linfócitos T Supressores são linfócitos que têm a função de modular a
resposta imune por meio da inibição da mesma. Ainda não se conhece muito a
respeito desta célula, mas sabe-se que ele age por intermédio da inativação dos
linfócitos T Citotóxicos e Helpers, limitando a ação deles no organismo em uma
reação imune. Sabe-se que o linfócito T-Helper ativa o linfócito T Supressor que vai
controlar a atividade destes linfócitos Helpers, impedindo que eles exerçam suas
atividades excessivamente.
Os linfócitos T Supressores também participam da chamada tolerância
imunológica, que é o mecanismo por qual o sistema imune usa para impedir que os
leucócitos ataquem as próprias células do organismo. Portanto, se houver
deficiência na produção ou ativação dos linfócitos T supressores, poderá haver um
ataque autoimune ao organismo.
O linfócito T Citotóxico apresenta receptores TCR. Especializado para o
reconhecimento de antígenos na superfície de outras células. Produz proteínas que
matam células estranhas, células infectadas por vírus e algumas células cancerosas.
O linfócito T de memória apresenta receptores TCR e é uma célula preparada para
responder mais rapidamente e com maior intensidade, diante de nova exposição ao
mesmo antígeno.
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Estas células costumam expressar receptores CD de superfície, não
existindo nenhum marcador específico para os NK. O marcador mais encontrado e
usado atualmente para detectá-los é o CD16 ou o CD56. As células NK também
lisam células cobertas por IgG. Essa função é denominada de citotoxidade celular
dependente de anticorpo.
24.2.4 Macrófagos
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* Apresentador de antígenos: os macrófagos são células que vão fagocitar a
antígeno e digeri-lo no fagolisossoma. Porém, os seus epítopos são levados até a
superfície da célula e apresentado ao linfócito T ou ao linfócito B, que
resumidamente irá estimular todo o sistema imune do organismo e “convocar” as
células para o ataque.
* Limpador: os macrófagos são células que chegam para fazer a limpeza de
um tecido que necrosou ou que inflamou. Eles fagocitam restos celulares, células
mortas, proteínas estranhas, calo ósseo que se formou numa fratura, tecido de
cicatrização exuberante etc. Após esta limpeza, os fibroblastos ativos (no caso de
uma necrose) vão ao local e preenchem o espaço com colágeno.
* Produtor de interleucinas: o macrófago é o principal produtor da
Interleucina I (IL-1). Ele produz a IL-1 quando fagocita organismos invasores
(micróbios), que dá o alarme para o sistema imune. Esta citocina estimula linfócitos
T-Helper até o local da infecção, onde serão apresentados aos epítopos nos
macrófagos. Além disso, a IL-1 estimula a expansão clonal dos linfócitos T-Helper e
dos linfócitos B específicos contra os epítopos (são moléculas específicas dos
antígenos que é capaz de criar uma população de células específica para combatê-
lo).
A IL-1 é responsável pela febre nas infecções e inflamações que ocorrem no
corpo. Ela vai ao hipotálamo e estimula a produção de prostaglandinas, que ativam o
sistema de elevação da temperatura. A IL-1 também aumenta a produção de
prostaglandinas pelos leucócitos, que vai contribuir para a inflamação e dor. Além
disso, a IL-1 estimula a síntese de proteínas de adesão leucocitária nos endotélios e
facilita a adesão dos leucócitos para realizar a diapedese.
Os macrófagos são responsáveis pelo sistema monocítico fagocitário (SMF),
pois vem da maturação dos monócitos que chegam pelo sangue. Existem células
que são morfologicamente diferentes dos macrófagos, mas tem a mesma função, e
provém dos monócitos da mesma forma, sendo parte do SMF. São eles: Monócito
sanguíneo (circulante no sangue); Micróglia (SNC); Células de Kuppfer (fígado);
Macrófagos alveolares (pulmão); Células dendríticas (região subcortical dos
linfonodos); Macrófagos sinusais do baço (polpa vermelha do baço); Macrófagos das
serosas (peritônio, pericárdio e pleura); Células de Langerhans (pele).
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FIGURA 153 - QUATRO MACRÓFAGOS E
MACRÓFAGO FAGOCITANDO BACTÉRIAS
24.2.5 Mastócitos
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Com isso a histamina causa uma vasodilatação, a heparina é
anticoagulante, o ECF-A chama os eosinófilos e a fator quimiotáxico dos neutrófilos
chama os neutrófilos ao local. O SRS-A (slow reacting substance of anaphylaxis)
tem como efeito produzir contração lenta da musculatura lisa. Esta contração da
musculatura lisa é importante quando essa reação anafilática ocorre no pulmão e
leva a uma broncoconstricção (asma alérgica).
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a inflamação e interagem com os anticorpos na defesa imune. As citosinas são
moléculas diversas que fornecem sinais para os linfócitos, fagócitos e outras células
do organismo.
Todas as citosinas são proteínas ou peptídeos, algumas contendo
glicoproteínas. Os principais grupos de citosinas são: Interferons (IFNs, que limitam
a propagação de certas infecções virais), Interleucinas (Ils, a maioria delas está
envolvida na indução de divisão e diferenciação de outras células), Fatores
estimuladores de colônias (CSFs, divisão e diferenciação das células-tronco na
medula óssea e dos precursores dos leucócitos sanguíneos), Quimiocinas (direciona
a movimentação das células pelo organismo) e outras citosinas (são particularmente
importantes nas reações inflamatórias e citotóxicas).
24.3.1 Anticorpos
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Antígenos são quaisquer moléculas que possam ser reconhecidas pelo
sistema imune adaptativo. O reconhecimento do antígeno é a base principal de
todas as respostas imunes adaptativas. O ponto essencial a ser considerado com
relação ao antígeno é que a estrutura é a força iniciadora e condutora de todas as
respostas imunes. O sistema imune evoluiu com a finalidade de reconhecer os
antígenos e destruir e eliminar a sua fonte. Quando o antígeno é eliminado, o
sistema imune é desligado.
O princípio da vacinação está baseado em dois elementos fundamentais da
resposta imune adaptativa: memória e especificidade. O objetivo no
desenvolvimento da vacina é alterar o patógeno ou as suas toxinas de tal modo que
eles se tornem inócuos, sem perderem a antigenicidade.
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A Resposta Imune Humoral (RIH) é mediada por anticorpos, que são
proteínas gamaglobulinas sintetizadas por plasmócitos (linfócitos B diferenciados e
capazes de secretar anticorpos ativamente). Os anticorpos são produzidos com a
função principal de neutralizar e eliminar o antígeno que estimulou a sua produção.
Esse processo de eliminação é feito de diversas formas e, na maioria das vezes, a
produção do anticorpo é mantida por longos períodos, sendo responsável pela
chamada imunidade.
Anticorpos também podem ser chamados de gamaglobulinas ou
imunoglobulinas (Ig). Existem basicamente cinco classes de imunoglobulinas que
variam na forma e atividade, porém mais de uma classe é produzida durante o
processo de infecção, ou seja, duas classes de imunoglobulinas podem ser
produzidas contra um mesmo antígeno. As classes de imunoglobulinas são A, M, G,
D e E, sendo chamadas Imunoglobulina A (IgA), Imunoglobulina M (IgM), etc.
Todo o desenvolvimento das atuais técnicas imunológicas aqui descritas só
foi possível com o desenvolvimento da técnica de obtenção de anticorpos
monoclonais, uma vez que os anticorpos utilizados em ensaios laboratoriais para
detecção de marcadores devem ser específicos para a patologia que se está
pesquisando. Os anticorpos são a chave para o diagnóstico e terapêutica de muitas
patologias responsáveis por epidemias e por doenças como o cancro. A
biotecnologia é um meio de obter e produzir esses anticorpos.
A ligação de antígenos aos receptores membranares dos linfócitos que os
reconhecem, estimula a sua divisão, originando clones - seleção clonal. Os
anticorpos podem ser utilizados para reconhecer moléculas específicas com grande
precisão e podem ser produzidos em laboratório por meio da injeção de antígenos
em animais. Após a resposta imunitária efetuada pelos animais em contato com o
agente infeccioso, recolhem-se os anticorpos do seu plasma sanguíneo.
Este processo tem como vantagem a obtenção de uma elevada quantidade
de anticorpos. Contudo, nos animais e nos seres humanos, a resposta imunitária é,
na maior parte das vezes, policlonal, isto é, desenvolvem-se diferentes populações
de linfócitos B perante o mesmo agente patogênico. Este tipo de resposta torna-se
menos eficiente porque não é canalizado o esforço para a produção do anticorpo
mais apropriado, produzido por um único clone de linfócitos B - monoclonal.
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Na produção deste tipo de anticorpos, um animal é injetado com um
antígeno e, passado algum tempo, é morto. Os linfócitos B são extraídos do baço do
animal, incubados in vitro e é feita a fusão com células de mieloma (um tipo de
célula tumoral), com o intuito de obter anticorpos monoclonais.
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marcadores de infecções é o ELISA (do inglês Enzyme Linked Immunosorbent
Assay) e suas variações. De maneira geral a técnica é realizada de duas maneiras:
pesquisa de antígenos e anticorpos.
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FIGURA 159 - ESQUEMA DO TESTE ELISA PARA PESQUISA DE ANTICORPOS
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pesquisado, marcado com a mesma enzima. Haverá uma competição para ligar-se
aos anticorpos adsorvidos na parede do poço, quanto mais antígeno estiver
presente no soro do paciente, menos antígeno do reagente irá se ligar. Percebe-se
que neste caso a reação é inversa, ou seja, quanto mais colorido for o meio, menos
antígeno estava presente no soro do paciente.
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FIGURA 161 - LEITOR DE PLACAS DE ELISA
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O SC constitui-se num dos principais efetores da imunidade humoral, assim
como da inflamação. O SC participa dos seguintes processos biológicos: fagocitose,
opsonização, quimiotaxia de leucócitos, liberação de histamina dos mastócitos e
basófilos e de espécies ativas de oxigênio pelos leucócitos, vasoconstrição,
contração da musculatura lisa, aumento da permeabilidade dos vasos, agregação
plaquetária e citólise. O SC é uma cascata proteica com função importante na
defesa humoral inespecífica. Para um funcionamento normal do mesmo, todos os
componentes da cascata devem estar presentes em níveis plasmáticos normais e
com uma função fisiológica adequada.
A ativação do SC ocorre por duas vias, o que permite a resposta eficiente a
diversos processos agressores. O dano provocado no tecido autólogo é controlado
por mecanismos de regulação competentes. Os componentes da via clássica, assim
como da via terminal, são designados com o símbolo “C” seguidos com o número
correspondente (C1, C3, etc.). Já os componentes da via alternativa, exceto C3, são
designados com nomes convencionais ou símbolos diferentes (exemplo: fator D,
fator B, properdina).
A designação dos componentes ativados é feita por uma barra colocada
sobre o símbolo da proteína ou do complexo proteico correspondente (exemplo: C1-
C4b2a, fator B, etc.). Os produtos da clivagem enzimática são designados por letras
minúsculas que seguem o símbolo de determinado componente (exemplo: C5a,
C5b). Quando o componente ou fragmento é inativado, é adicionada a letra "i"
(exemplo: C3bi, Bbi).
As deficiências de proteínas do SC são incomuns, mas não raras. Por
exemplo, a frequência da deficiência heterozigótica de C2 é de cerca de 1:100
nascidos-vivos, enquanto que da homozigótica é de cerca de 1:10.000. A deficiência
dos componentes iniciais da via clássica pode estar associada com saúde normal,
doenças dos colágenos ou infecções. As deficiências de C3 ou de proteínas
reguladoras de C3, frequentemente, levam a infecções severas.
As deficiências de componentes da via alternativa ou da via efetora comum
podem acarretar infecções, particularmente por Neisseria spp. A deficiência de
inibidor de C1 causa angioedema. As deficiências congênitas (primárias) ou
adquiridas (secundárias) de proteínas de ativação da cascata do SC predispõem as
doenças autoimunes ou infecciosas específicas, em sua maioria por bactérias
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piogênicas de agressividade considerável, como, por exemplo, o meningococo. As
deficiências de proteínas de regulação estão implicadas também em doenças do tipo
autoimunes, como é o caso do angioedema e da hemoglobinúria paroxística
noturna.
24.3.3 Citocinas
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Interferons na superfície das células-alvo induz a transcrição de aproximadamente
20-30 genes que irão conduzir uma série de ações antivirais. Os interferons induzem
um estado de resistência antiviral em células teciduais não infectadas.
O vírus, ao replicar-se, vai ativar o gene codificante do interferon. Após a
síntese proteica, a proteína sai da célula e entra na corrente sanguínea, até chegar
às células vizinhas que ainda não foram atacadas. A proteína liga-se à membrana
celular dessas células e ativa o gene codificante de proteínas antivirais. Estas
proteínas virais, por sua vez, vão impedir a replicação do vírus, quando este tentar
replicar-se nessas células. Os IFN são produzidos na fase inicial da infecção e
constituem a primeira linha de resistência a muitas viroses. Existem três tipos de
Interferons:
* Interferons Alfa (IFNa) é produzido por leucócitos e outras células infectadas
por vírus. O Interferon Alpha, sintético, é usado para o combate de muitas doenças
virais, como Hepatite C e HIV, porém tem alta toxicidade. A malignidade dessas
doenças faz com que os efeitos colaterais sejam suportados.
* Interferon Beta (IFNb) é produzido por fibroblastos e células epiteliais
infectados por vírus.
* Interferon Gama (IFNg) é produzido por alguns linfócitos T ativados e
Células NK em resposta a um determinado antígeno (incluindo antígenos virais) ou
por mitoses de linfócitos.
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24.3.3.2 Interleucinas (IL)
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TABELA 4 - TABELA DE INTERLEUCINAS
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24.3.3.3 Fatores Estimuladores de Colônia (CSF)
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25 ENSAIOS IMUNOLÓGICOS
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Sabe-se hoje que o FR não é produzido apenas sob condições patológicas,
e uma pequena parcela da população normal, especialmente os idosos, pode
apresentar positividade para FR. Esses percentuais de incidência, tanto nas
patologias como nos pacientes normais, assim como a ocorrência de falsos
positivos, variam de acordo com a sensibilidade e a especificidade do método
utilizado.
Os ensaios tradicionais para investigação do FR empregavam partículas de
látex revestidas por imunoglobulina G humana (Prova do Látex) ou, na
Hemaglutinação Indireta, hemácias de carneiro, revestidas por imunoglobulina de
coelho (Reação de Waller-Rose). A prova do látex era considerada mais sensível e a
reação de Waller-Rose mais específica. Realizadas em conjunto, fornecem dados
complementares.
Atualmente, o método de referência para a pesquisa do FR é a nefelometria,
que fornece um resultado numérico em UI/mL, em vez dos resultados em títulos,
resultantes de diluições fornecidas pelo método anterior (látex), o que permite um
melhor acompanhamento dos pacientes. Com a nefelometria podem ser
identificadas as três classes de autoanticorpos, ou seja, o FR das classes IgG, IgM e
IgA.
A identificação e a quantificação da classe do FR que se encontra elevada
podem ser realizadas pelo método de ensaio imunoenzimático. A utilidade clínica
dessa individualização e quantificação tem sido cada vez mais explorada. Por
exemplo, a presença de FR IgA nas manifestações extra-articulares da AR com
ausência de FR IgM ou IgG; a predominância na AR de FR IgM, sendo que o FR IgG
e IgA estão geralmente presentes, mas em baixa frequência e quantidade. É
incomum a detecção concomitante do FR das três classes em outra patologia que
não a artrite reumatoide.
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25.2 VDRL (LUES)
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FIGURA 165 - TREPONEMA PALLIDUM VISTO EM MICROSCOPIA DE CAMPO
ESCURO
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sífilis congênita baseia-se na presença de anticorpos IgM, sendo o método de
escolha a pesquisa do FTA-ABS IgM. Entretanto, um resultado negativo não afasta a
possibilidade de infecção, já que a positividade só acontece em cerca de 80% dos
casos. A persistência de reações sorológicas positivas, treponêmicas e não
treponêmicas, por mais de seis meses após o nascimento é altamente indicativa de
sífilis congênita.
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FIGURA 166 - STREPTOCOCCUS VISUALIZADOS EM MICROSCOPIA
ELETRÔNICA
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25.4 BRUCELOSE
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O diagnóstico preciso é feito mediante a associação de história compatível
com probabilidade de infecção, sinais clínicos e detecção de anticorpos por reações
de aglutinação, visíveis a olho nu. O diagnóstico é de grande importância no período
pré-natal, pois pode levar à morte fetal.
Os antígenos bacterianos têm a capacidade de induzir a formação de
anticorpos específicos, inicialmente da classe IgM e logo após das classes IgG e
IgA. Esses anticorpos aparecem a partir da segunda semana da doença, com picos
entre a terceira e sexta semanas. Títulos maiores ou iguais a 1/160 são
considerados significativos quando encontrados em região não endêmica. Em áreas
endêmicas e em profissionais de alto risco de contaminação, são considerados
significativos títulos iguais ou acima de 1/320.
Altos títulos de IgM indicam infecção aguda; altos títulos de IgG, infecção em
atividade; quando mais baixos, podem significar infecção passada. Recomenda-se a
análise pareada com intervalo de duas semanas na avaliação dos casos duvidosos:
variações de quatro vezes o título anterior são sugestivas de infecção aguda.
Reações com títulos baixos podem ser encontradas em pacientes vacinados contra
febre tifoide. Podem ser encontradas reações cruzadas por infecção por outras
bactérias e após intradermorreação, com antígenos de Brucella.
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25.5 DOENÇA DE CHAGAS
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Devem ser realizados no mínimo dois métodos, para que se controlem
mutuamente, visto que, em cada método, são utilizados diferentes antígenos e
formas do parasita, o que permite diminuir a possibilidade de resultados falso-
positivos. Resultados positivos devem ser encontrados nos dois métodos utilizados
para confirmar o diagnóstico. Nos casos de apenas um método apresentar
positividade, faz-se necessária a análise clínica da história epidemiológica, achados
clínicos e outros exames diagnósticos complementares.
Na fase aguda, anticorpos das classes IgM e IgG são detectáveis. Na fase
crônica são encontrados anticorpos da classe IgG. Os níveis de reatividade diferem
para cada método e de acordo com a finalidade do diagnóstico. Os valores
considerados para triagem de doadores de sangue são sempre inferiores aos
considerados para o diagnóstico clínico.
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FIGURA 170 – BARBEIRO: AGENTE TRANSMISSOR DA DOENÇA DE CHAGAS
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características, como meia-vida curta (entre 8 a 12 horas) e valores normais muito
baixos (< 0,5 mg/dL), que, em resposta a estímulos inflamatórios, podem atingir
valores até 100 vezes o normal em menos de 24 horas. Além de elevar-se
rapidamente após o estímulo inflamatório (4 a 6 horas), na ausência de estímulo
crônico, normaliza-se em três a quatro dias.
A proteína C reativa deve ser utilizada como auxiliar no diagnóstico, controle
terapêutico e acompanhamento de diversas patologias, uma vez que é o mais
sensível e precoce indicador de processos inflamatórios resultantes de infecções,
carcinomas, necrose tecidual e cirurgias. Depois de 24 horas, a velocidade de
hemossedimentação (VHS) é complementar à PCR. Durante muitos anos a PCR foi
utilizada apenas no contexto de avaliação de processos inflamatórios, mas,
atualmente, vem assumindo outros papéis importantes na clínica devido ao
desenvolvimento de técnicas que possibilitam dosar a quantidade desta proteína em
valores mínimos; e tal técnica é descrita como PCR Ultrassensível.
A dosagem quantitativa, pela técnica de imunonefelometria, utilizando
anticorpos monoclonais antiPCR, ao contrário dos métodos tradicionais qualitativos,
permite a liberação de resultados quantitativos (mg/dL) que facilitam a interpretação
clínica e o acompanhamento laboratorial de cada caso. Por exemplo, podemos citar
que, como marcador de mortalidade nos primeiros 24 meses após infarto agudo do
miocárdio (IAM), foi de maior valor que as enzimas cardíacas.
Além disso, altos níveis séricos de PCR puderam ser considerados fatores
preditivos de ruptura cardíaca subaguda pós-IAM. Nove pacientes apresentando
esse tipo de complicação foram comparados ao grupo controle de 28 pacientes
infartados sem complicações. No grupo com ruptura cardíaca, níveis elevados de
PCR, superiores a 20 mg/dL, foram evidenciados no segundo dia pós-IAM. Um
marcador tradicional de lesão muscular, a enzima CPK, não mostrou diferença
significativa entre os dois grupos.
A sensibilidade diagnóstica de altos níveis séricos de PCR, predizendo uma
possível ruptura cardíaca pós-IAM, foi de 89%, garantindo o seu uso na prática
cardiológica. Com a recente descoberta de componentes inflamatórios na
arteriosclerose, a PCR foi proposta como indicador de risco para doença
coronariana e acidentes vasculares cerebrais. O risco, revelado pelos altos teores
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séricos de PCR, é independente de fatores ligados à dislipidemia e pode ser
reduzido pelo uso de aspirina como tratamento profilático.
Essas novas hipóteses de patogêneses de doenças arterioescleróticas
associadas à possibilidade de terapêutica preventiva abrem novas perspectivas, que
devem ser consideradas. Da mesma forma, níveis aumentados da PCR parecem
estar relacionados a eventos coronarianos em pacientes com angina estável ou
instável. Em outras áreas da medicina, como a infectologia e a cirurgia, a
importância da PCR também deve ser levada em conta.
O uso da dosagem da PCR foi avaliado num estudo envolvendo 193 casos
de endocardite infecciosa. Níveis elevados de PCR puderam ser evidenciados em
casos que cursaram com complicações, levando à conclusão de que a PCR é um
bom marcador prognóstico e pode ser utilizada para monitorar a resposta à terapia
antimicrobiana em endocardites infecciosas. Na recuperação cirúrgica, a PCR
aumenta nas primeiras quatro a seis horas, revelando picos séricos por volta das 48
a 72 horas de pós-operatório, em concentrações de 2,5 a 3,5 mg/dL. Em cirurgias
que cursam com evolução favorável, os níveis de PCR normalizam-se por volta do
sétimo dia após o procedimento cirúrgico. Na vigência de complicações, os valores
da PCR permanecem elevados e podem atingir níveis superiores a 3,5 mg/dl.
Em estados inflamatórios crônicos, as concentrações de PCR podem
persistir altas indefinidamente. Em casos de LES e outras doenças do colágeno,
colites ulcerativas e leucemia, as concentrações são, geralmente, normais, porém
marcadamente mais altas nas infecções bacterianas do que nas virais, auxiliando no
diagnóstico diferencial. Na febre reumática, a PCR é um bom parâmetro de
reagudização, pois persiste em concentrações elevadas (>4 mg/dl) quando a doença
está ativa, embora decaindo a níveis normais durante a remissão.
Encontram-se níveis elevados de PCR e de haptoglobina em pacientes com
espondilite anquilosante HLA-B27 clinicamente ativa; mas nem a PCR nem a
haptoglobulina estão elevadas nos casos ativos com HLA-B27, em que são
encontradas concentrações elevadas de IgA. Soros com altas concentrações de
PCR contêm normalmente fator de necrose de tumor elevado (FNT). A relação de
FNT/PCR poderia ser útil no acompanhamento de rejeição de transplantes renais.
O aumento da PCR urinária em associação com baixos níveis de beta-2-
macroglobulina em pacientes com transplante renal é indicativo de infecção
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extrarrenal (sensibilidade 100%, especificidade 99%). A elevação de ambas as
proteínas na urina é uma forte indicação de infecção bacteriana ou de rejeição
aguda. Aproximadamente 60% de recém-nascidos saudáveis podem apresentar,
normalmente, concentrações de PCR acima de 1 mg/dl durante os primeiros 20 dias
de vida. Consequentemente, as faixas de referência de adultos não são adequadas
para crianças.
AN02FREV001/REV 4.0
226
A reação de Paul-Bunnell pesquisa a presença de anticorpos heterófilos
contra hemácias de carneiro. São considerados sugestivos de mononucleose títulos
superiores a 1/56. Entretanto, esses anticorpos podem pertencer a outro grupo de
anticorpos heterófilos, como os encontrados na doença do soro e no soro normal
(anticorpos de Forssman).
Como os anticorpos heterófilos que surgem na mononucleose possuem a
característica de serem absorvidos pela hemácia de boi e de não serem absorvidos
pelo rim de cobaia, a reação de Paul-Bunnell-Davidsohn explora essa característica,
permitindo a exclusão de outros anticorpos heterófilos, servindo dessa forma como
teste confirmatório. Um pequeno percentual de falso-positivos foi descrito em
linfomas, na leucemia linfocítica aguda, na hepatite infecciosa, no carcinoma de
pâncreas, na infecção por citomegalovírus, na artrite reumatoide e na rubéola.
A pesquisa de anticorpos para o vírus EBV se faz necessária para a
confirmação do diagnóstico da mononucleose naqueles casos nos quais os
pacientes apresentam alterações clínicas sugestivas, porém sem os achados
hematológicos clássicos e os títulos negativos para anticorpos heterófilos. São
anticorpos específicos que aparecem ao final do período de incubação, atingindo
títulos mais baixos durante a fase de recuperação, que irão persistir por toda a vida
como indicadores de imunidade para essa doença.
Os anticorpos específicos para EBV devem ser pesquisados também para o
diagnóstico diferencial das patologias que podem mimetizar um quadro de
mononucleose, como pode acontecer em quadros de hepatites virais agudas,
colagenoses, síndrome de soroconversão do HIV-1, infecção por citomegalovírus e
toxoplasmose.
AN02FREV001/REV 4.0
227
FIGURA 171 - VÍRUS CAUSADOR DA MONONUCLEOSE
AN02FREV001/REV 4.0
228
com ausência ou baixa concentração de anticorpos contra EBNA, indica infecção
recente ou em curso.
A presença de anticorpos contra VCA e a relação IgG/IgM inferior a 1 podem
auxiliar no diagnóstico de casos difíceis. A análise da avidez de anticorpos IgG
contra VCA do EBV também é útil em casos de reativação ou infecção recente. A
persistência de EA e/ou VCA IgG em títulos altos indica infecção crônica pelo EBV.
A pesquisa de anticorpos específicos para EBV deve ser realizada nos quadros de
mononucleose para confirmação do diagnóstico ou nos casos com suspeita clínica
que cursa com anticorpos heterófilos negativos, não sendo diagnosticada pelos
métodos tradicionais, e também para o diagnóstico diferencial das patologias que
podem mimetizar um quadro de mononucleose (mononucleose-like), como hepatites
virais agudas, colagenoses, síndrome de soroconversão do HIV-1, citomegalia e
toxoplasmose.
AN02FREV001/REV 4.0
229
A técnica de PCR usando células mononucleares de sangue periférico pode
ser usada para o diagnóstico preciso e precoce da infecção por EBV em pacientes
altamente vulneráveis, com doenças linfoproliferativas, nos quais a PCR apresenta-
se altamente sensível, mesmo em amostras de saliva.
A PCR é útil em detectar o EBV em outras patologias tais como: pneumonite
intersticial, pericardite e miocardites a partir da análise de tecidos ou de líquidos
corpóreos. Entretanto, deve-se ter o cuidado de proceder à avaliação qualitativa e
quantitativa em amostras coletadas em diferentes datas, além da correlação clínica
para a confirmação da relação entre os sintomas e a etiologia viral.
AN02FREV001/REV 4.0
230
Crianças imunizadas podem necessitar de dose de reforço para apresentar uma
reação cutânea positiva.
25.10 HIV
AN02FREV001/REV 4.0
231
especialidade, embora a população de vírus doador seja antigenicamente
heterogênea.
Aparecem mutantes e esta população passa a dominar na fase tardia da
infecção. A resposta de anticorpos ocorre quando a viremia inicial diminui e o quadro
persiste até o aparecimento da doença. Anticorpos são neutralizantes do agente
infeccioso, havendo forte correlação entre essa atividade e a habilidade de bloquear
a interação entre as glicoproteínas do vírus gp 120/160 e as moléculas CD4 dos
linfócitos. O vírus pertence ao gênero Lentivirus, da família Retroviridae. Após a
penetração na célula por fusão com a membrana, o core viral se desintegra e o HIV
transcreve o seu RNA em DNA por meio da transcriptase reversa.
O DNA viral pode permanecer no citoplasma ou integrar-se ao genoma da
célula, sob forma de pró-vírus, latente por tempo variável, replicando toda vez que a
célula entra em divisão. A acumulação destas partículas no citoplasma tem sido
associada à morte celular isolada.
AN02FREV001/REV 4.0
232
A união das proteínas virais e genoma para formação de virion se dá no
citoplasma, liberando-se por brotamento por meio de fusão com a membrana celular.
Esse nível de interação varia de pessoa para pessoa e pode ser preditivo de um
curso clínico de longa duração. Na fase clinicamente estável, indivíduos infectados
geralmente apresentam níveis de viremia baixos e persistentes e uma depleção
gradual de linfócitos T CD4(+) que pode levar a uma severa imunodeficiência, ao
aparecimento de múltiplas infecções oportunistas, a neoplasias e à morte.
O diagnóstico laboratorial pode ser feito pela pesquisa de anticorpos contra
o HIV-1 por técnicas imunoenzimáticas e Western-blot. Essas técnicas, embora
precisas, apresentam limitações em determinados casos, tais como: crianças em
idade até 15 meses, nas quais a permanência de anticorpos maternos, adquiridos na
fase gestacional por meio da placenta, no momento do parto ou na fase pós-parto,
do colostro, pode determinar resultados falso-positivos; casos de infecção recente,
em períodos inferiores a dois ou três meses, nos quais não houve, ainda, a
soroconversão e casos que apresentam resultados indeterminados ou duvidosos.
Sorologia: Os testes sorológicos mais comuns são os imunoenzimáticos
como ELISA (Enzyme Linked Immunosorbent Assay) e ELFA (Enzyme Linked
Fluorescent Assay); esses testes que pesquisam anticorpos circulantes (anti-HIV)
utilizam antígenos, adsorvidos em fases sólidas, que podem ser de origem sintética,
peptídeos sintéticos (geralmente gp41 e p24 para o HIV-1 e gp36 para o HIV-2) ou o
próprio vírus inativado.
AN02FREV001/REV 4.0
233
FIGURA 175 - ESQUEMA DE UM VÍRUS HIV
AN02FREV001/REV 4.0
234
maioria dos laboratórios privados. Caso após estas duas etapas o resultado final se
caracterize como positivo, uma segunda amostra clínica deve ser solicitada para a
repetição do procedimento realizado na primeira amostra. Havendo discordância
entre os resultados da 1ª amostra com os obtidos na 2ª amostra, solicita-se uma
nova coleta.
O testes confirmatórios da presença de anticorpos anti-HIV indicado em
crianças com até dois anos de idade é a reação em cadeia da polimerase (PCR)
para a pesquisa do cDNA-HIV. Em indivíduos com alto risco de exposição ao HIV,
uma reatividade intensa pelo teste imunoenzimático apresenta um valor preditivo de
99%. Podem ocorrer reatividades falso-positivas em testes imunoenzimáticos,
principalmente em pacientes com hepatite alcoólica, outras patologias em que
ocorram anormalidades imunológicas, neoplasias, mulheres multíparas e indivíduos
politransfundidos, os quais desenvolveram anticorpos contra antígenos HLA classe
II, presentes em linhagens de células onde há a replicação do HIV.
Os testes imunoenzimáticos para HIV-1 detectam 40% a 90% de infecções
causadas por HIV-2 e testes de ELISA licenciados para HIV-2 divulgam a
sensibilidade de 99%. A opção mais utilizada atualmente são os testes
imunoenzimáticos que detectam, simultaneamente, anticorpos contra HIV-1 e HIV-2.
A detecção de antígeno p24 do HIV-1 circulante por teste imunoenzimático é
particularmente útil em determinadas situações. Nas primeiras semanas após a
infecção, o antígeno p24 está presente no soro, antes da detecção dos anticorpos.
Com o aparecimento desses, o antígeno p24 torna-se indetectável, permanecendo
assim por meses ou anos.
O reaparecimento da antigenemia durante o curso da infecção geralmente
está associado a um prognóstico desfavorável. Métodos para a detecção de
antígeno p24, principalmente aqueles que utilizam dissociação ácida, também têm
sido utilizados para acompanhar pacientes em tratamento antiviral, conforme
demonstrado durante ensaios clínicos. Sua eficácia, porém, é comprometida em
virtude da baixa sensibilidade dos métodos atualmente disponíveis, sendo
substituídos pela detecção da carga viral por metodologias de biologia molecular.
AN02FREV001/REV 4.0
235
Western-Blot: O método de Western-Blot é amplamente utilizado como
teste confirmatório dos resultados obtidos em testes imunoenzimáticos. Outros
também são indicados, como imunofluorescência em células fixadas e o teste RIPA
(Radio Immuno Precipitation Assay). O Western-Blot utiliza antígenos do HIV,
obtidos em cultura de linhagem celular, separados eletroforeticamente em bandas
distintas, posteriormente transferidas para membrana de nitrocelulose. A reação
ocorre entre os antígenos em contato com os anticorpos, presentes no soro ou no
plasma de indivíduos infectados.
Padrões específicos de reações podem ser identificados e, embora a
definição de testes positivos seja controvertida, a ausência de reações específicas
para os diferentes antígenos do HIV confirma a reação negativa.
p24
Proteína do core viral (gag)
p31
Transcriptase Reversa (pol)
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236
do envoltório, gp41 e gp120/gp160. Alternativamente, o Centers for Diseases Control
and Prevention (CDC) recomenda que pelo menos uma das duas, p24 ou
gp120/gp160, seja identificada. Outras bandas de antígenos do HIV são p17, p31,
p51, p55, p66.
Padrões definindo casos indeterminados, quando apenas uma das três
principais bandas é visualizada no teste de Western-Blot, podem ocorrer, causando
dúvidas quanto a real interpretação. Indivíduos infectados, em fase avançada da
AIDS, podem não apresentar reatividade para p24, sugerindo resultado
indeterminado. Alguns podem apresentar esse padrão por longo período de tempo,
sem evidências de infecção por HIV. As interpretações mais corretas e apropriadas
para os resultados de testes de ELISA reativos e Western-Blot indeterminados
envolvem avaliações clínicas e acompanhamento laboratorial.
Conforme Portaria n° 59 de 28/01/03 do Ministério da Saúde, deverão
constar nos laudos as metodologias e antígenos virais usados em cada ensaio. O
diagnóstico sorológico somente poderá ser confirmado após análise de no mínimo 2
(duas) amostras de sangue coletadas em momentos diferentes. Procedência dos
kits e antígenos utilizados: BioRad - Proteína recombinante; Diasorin - Proteína
recombinante; Biochem - Peptídeos sintéticos.
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237
FIGURA 176 – PROTEÍNAS DO NÚCLEO E DO ENVOLTÓRIO DA CÉLULA
AN02FREV001/REV 4.0
238
tropical/mielopatia associada. As proteínas do HTLV encontram-se codificadas nos
genes gag. (grupo antígeno), pol. (polimerase) e env. (envelope), flanqueados por
sequências terminais longas repetidas (LTR) que contêm sinais importantes para o
controle da expressão dos genes virais.
A região gag é inicialmente traduzida em uma proteína precursora (p53) que
é clivada em: proteína da matriz (Ma) ou p19, proteína do capsídeo (Ca) ou p24 e
proteína do nucleocapsídeo.
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239
O diagnóstico laboratorial da infecção por HTLV pode ser realizado por
técnicas sorológicas, tais como testes imunoenzimáticos (ELISA), testes de Western-
Blot e imunofluorescência indireta (IFI), que detectam anticorpos para as proteínas
estruturais do vírus. Contudo, a técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR)
permite rápido acesso às sequências de DNA e RNA, celular e viral, possibilitando o
diagnóstico dos indivíduos que, embora portadores do vírus, ainda não produzem
anticorpos em níveis detectáveis.
Essa é também a técnica mais sensível para a detecção de sequências de
pró-vírus de retrovírus humanos, mesmo quando o número de cópias é baixo. Além
dessas técnicas, existem métodos moleculares que são utilizados na quantificação
do vírus circulante no organismo do hospedeiro. O risco de transmissão via
amamentação e o grau de infectividade in vitro podem ser avaliados por meio da
detecção dos marcadores de infecção e replicação viral no leite de mães portadoras
do HTLV, por técnicas de PCR e cocultura de células mononucleares do leite
materno (BMMC).
25.12 TOXOPLASMOSE
AN02FREV001/REV 4.0
240
FIGURA 178 - TOXOPLASMA GONDII – AGENTE CAUSADOR DA
TOXOPLASMOSE
AN02FREV001/REV 4.0
241
Imunoensaio Enzimático IgA: detectada na infecção recente, permanecendo
elevada por no mínimo 26 semanas. Não atravessa a placenta e não é absorvida
pelo leite materno, tendo, pois, utilidade no diagnóstico de Toxoplasmose congênita.
Apresenta sensibilidade de 83,3% e especificidade de 94% em crianças com
toxoplasmose congênita durante os 12 primeiros meses de vida. No primeiro mês de
vida, a combinação de IgA e IgM melhora o desempenho dos ensaios em relação
aos mesmos de forma isolada.
Imunoensaio Enzimático IgM: trata-se de método totalmente automatizado,
preciso, rápido e de alta reprodutibilidade. Apresenta especificidade de 98% e
sensibilidade de 95%. Por tratar-se de um método sensível pode permanecer
detectável até dois anos após a infecção aguda. Um único resultado positivo não
pode ser considerado patognomônico de toxoplasmose recente. Conforme
orientação norte-americana do FDA, resultados positivos requerem confirmação por
uma forma alternativa de ensaio, como ELFA, e coleta de nova amostra após três
semanas.
Imunoensaio Enzimático IgG: este método apresenta especificidade de
98% e sensibilidade de 96%. Independente do nível de anticorpos, não pode
predizer se a infecção é recente ou tardia. Alto índice de positividade na população
brasileira.
Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgM - captura: método
automatizado, de grande reprodutibilidade, que elimina as interferências do fator
reumatoide. Devido à sua alta sensibilidade, pode detectar níveis baixos de
anticorpos por longos períodos após fase aguda (18 meses). Útil para confirmação
de IgM positivos em outros ensaios. Apresenta sensibilidade de 100% e
especificidade de 98,6%. Em pacientes imunocomprometidos o resultado negativo
desse teste não exclui o diagnóstico de toxoplasmose.
Enzyme Linked Fluorescent Assay (ELFA) IgG: títulos altos não predizem,
de forma isolada, infecção recente. Apresenta sensibilidade de 98,1% e
especificidade próxima a 100%.
Teste de Avidez IgG (Imunoensaio enzimático): na fase aguda anticorpos
IgG ligam-se fracamente ao antígeno (baixa avidez). Na fase crônica (> 4 meses)
tem-se elevada avidez. É indicado para mulheres grávidas, principalmente no
primeiro trimestre, que apresentam IgG e IgM positivos. A detecção de anticorpos de
AN02FREV001/REV 4.0
242
alta avidez em pacientes com IgM positivo indica infecção adquirida há mais de
quatro meses. Tratamento antiparasitário pode manter a baixa avidez por mais de
quatro meses. Estudo em amostra brasileira evidenciou ser o teste de Avidez de IgG
o melhor marcador de infecção aguda em pacientes com IgM positivo.
25.13 CITOMEGALOVÍRUS
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243
casos de pacientes transplantados, portadores de neoplasias, pós-operatório de
cirurgia cardíaca, em curso de grandes agressões infecciosas e nos indivíduos com
AIDS.
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244
infecção por CMV. Anticorpos de baixa avidez fazem a distinção entre a resposta
imune primária e a reativação da infecção por CMV (caracterizada por alta avidez de
IgG). O teste de avidez de anticorpos é um procedimento laboratorial que permite
estimar o período aproximado em que ocorreu a infecção.
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245
de AIDS, comumente são diagnosticadas encefalites por CMV. Os índices dos
anticorpos CMV podem ser usados para diferenciar síntese intratecal da infiltração
da barreira hematoencefálica pelo CMV.
Os métodos mais rápidos, sensíveis e específicos para diagnóstico de CMV
são os de biologia molecular, a reação em cadeia da polimerase (PCR) e a captura
híbrida, especialmente em neonatos infectados congenitamente, em amostras de
medula óssea, análise de órgãos sólidos para transplante, pacientes
imunocomprometidos, indivíduos imunocompetentes com infecção ativa e doadores
de sangue.
A evolução da PCR quantitativa para CMV tem mostrado que CMV DNA em
liquor é mais elevado em pacientes com CMV relacionado à polirradiculopatia do
que nos que sofrem de encefalites e que a quantificação do CMV pode ser útil na
monitoração da terapia antiviral. Sendo assim, os métodos moleculares para a
detecção do vírus são importantes aliados para identificar os pacientes ao alto risco
de desenvolvimento da doença. Nesse sentido, a qualificação da carga viral para o
CMV pela técnica de reações em cadeia de polimerase ou pela captura híbrida
permite a definição da viremia e a monitoração da terapêutica.
25.14 RUBÉOLA
AN02FREV001/REV 4.0
246
O contágio ocorre por via respiratória e o período de incubação, de duas a
três semanas, é seguido por sintomas virais e rash cutâneo maculopapular, com
linfadenopatia suboccipital. Os anticorpos antirrubéola são detectáveis logo após o
desaparecimento do rash cutâneo. Os primeiros a aparecer são da classe IgM,
detectáveis cerca de quatro a cinco semanas após a infecção (ou vacinação).
Atualmente, métodos ultrassensíveis possibilitam sua detecção por mais tempo (seis
meses ou mais). A seguir, aparecem os da classe IgG, que, quer por infecção
natural ou por vacinação, persistem pelo resto da vida.
A infecção quase sempre confere imunidade permanente. Entretanto, a
reinfecção pode ocorrer, especialmente nos indivíduos vacinados, apresentando
aumento da concentração de anticorpos da classe IgG. A resposta de anticorpos da
classe IgM está tipicamente ausente ou baixa, mas pode acontecer, embora
raramente, o que dificulta significativamente sua interpretação.
Anticorpos IgM são detectados por EIA em 100% dos pacientes entre 11 e
25 dias depois do exantema; em 60% a 80% dos indivíduos 15 a 25 dias após a
vacinação e em 90% a 97% das crianças com rubéola congênita, entre duas
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247
semanas e três meses depois do nascimento. O anticorpo materno IgG, adquirido
passivamente, desaparece após seis a sete meses. O feto não desenvolve IgM
antes de 18 a 20 semanas de gestação. A imunidade ativa é raramente adquirida
antes dos dois anos de idade.
Nas investigações de possíveis infecções fetais e pós-natais é necessário
evitar reações falso-positivas para IgM pela presença de fator reumatoide,
mononucleose infecciosa, infecção por parvovírus e citomegalovírus. Em alguns
casos, as mulheres grávidas podem ser reativas para anticorpos IgM para rubéola,
citomegalovírus, varicela-zoster e sarampo. Todos os resultados de IgM positivos
devem ser confirmados por mais de um método em soros pareados e comparados
com a história clínica detalhada.
O diagnóstico laboratorial é realizado por técnicas imunoenzimáticas que
avaliam e quantificam a presença de anticorpos IgM e IgG, com a finalidade de
diferenciar entre infecção aguda, passada, congênita ou vacinação. As novas
técnicas imunoenzimáticas eliminaram a possibilidade de resultados falso-positivos e
falso-negativos.
Pesquisam anticorpos IgG e IgM com maior sensibilidade, permitindo
detecção mais precoce e efetiva por maior período de tempo. No entanto, a grande
sensibilidade desses testes, ao tornar possível a detecção de anticorpos IgM,
mesmo em níveis baixos, por longo período de tempo após a fase aguda, fez com
que a presença de IgM não seja suficiente para o diagnóstico da doença em fase
aguda.
A presença de soroconversão é conclusiva de infecção aguda. A presença
de anticorpos IgM indica infecção aguda. Porém, pode ser atribuída a níveis
residuais de infecção passada ou reação pós-vacinação. Atualmente, para definir a
fase da doença, dispomos da avaliação dos testes de avidez dos anticorpos IgG.
Esses testes baseiam-se na característica de baixa avidez que os anticorpos
apresentam pelo antígeno, durante o início da resposta imunológica. Portanto, na
infecção recente, estão presentes os anticorpos IgG de baixa avidez e nas infecções
mais antigas encontramos os de alta avidez.
AN02FREV001/REV 4.0
248
Consideram-se de baixa avidez índices inferiores a 30%, que indicam que a
infecção ocorreu nos últimos três meses. Índices superiores a 60% são
considerados de alta avidez, apontando para uma infecção ocorrida há mais de três
meses. Valores entre 30% e 60% não permitem a caracterização da fase da doença.
A infecção pelos vírus Herpes simplex (HSV) está entre as infecções virais
de maior prevalência na população mundial. Existem dois sorotipos diferenciados:
HSV1 e HSV2. São vírus DNA, da família Herpetoviridae, e reagem cruzadamente,
pois os sorotipos possuem em torno de 50% de homologia sequencial. O
desenvolvimento, nas últimas décadas, de técnicas sorológicas que identificam e
diferenciam os sorotipos tem aumentado não só a possibilidade de diagnosticar e
tratar as infecções como também de compreender melhor sua patogenia e meios de
transmissão, em especial do herpes perinatal.
A transmissão pode acontecer pelo contato com superfícies mucosas
infectadas por soluções de continuidade da pele e mucosas, relações sexuais e
durante o parto. A disseminação do vírus ocorre pela migração centrífuga dos vírions
por intermédio dos nervos sensoriais periféricos. Na porta de entrada, na derme e na
epiderme, ocorre o processo de replicação e as partículas virais são transportadas
pela terminação nervosa retrogradamente ao núcleo dos neurônios sensórios.
Conhece-se menos a sucessão de eventos a partir desse ponto. Em alguns
casos, ocorre a infecção com a replicação viral e morte celular em nível
mucocutâneo. Em outros, o vírus fica em estado de latência. O detalhamento dos
mecanismos da persistência em latência do HSV e sua reativação periódica
permanecem obscuros.
O primeiro episódio de doença herpética, a primoinfecção, é normalmente
acompanhado de sinais e sintomas envolvendo lesões mucosas e extramucosas.
Apresenta longa duração dos sintomas e da permanência dos vírus na lesão e uma
taxa maior de complicações do que os episódios de reagudização ou recorrentes. A
gengivoestomatite aguda é a manifestação mais comum das primoinfecções. É mais
AN02FREV001/REV 4.0
249
frequente entre um e quatro anos de idade. O herpes labial e as úlceras de córnea
são as infecções sintomáticas recorrentes mais frequentes.
As manifestações clínicas e a evolução da infecção dependem da idade, da
localização, do estado imunológico do paciente e do tipo antigênico do vírus.
Exposição ao sol (luz ultravioleta), imunossupressão e traumas cutâneos ou do
gânglio podem levar à reativação. Ocasionalmente, múltiplas linhagens do mesmo
subtipo viral são detectadas em um mesmo paciente, principalmente os
imunossuprimidos. Esse fato sugere a possibilidade de infecção exógena por
diferentes linhagens de um mesmo subtipo.
A infecção pelo tipo 1 é frequentemente adquirida mais cedo do que a do
tipo 2. Cerca de 90% dos adultos apresenta anticorpos contra HSV1 em torno dos
50 anos de idade. Nas populações socioeconômicas desfavorecidas, a faixa etária
decresce para 30 anos.
AN02FREV001/REV 4.0
250
população investigada tinham anticorpo positivo; entretanto, apenas 10% relatavam
história de lesão genital.
Cerca de 50% dos adultos heterossexuais, com vida sexual ativa, apresenta
anticorpos positivos, sendo a taxa 5% maior entre as mulheres. O HSV tipo 1 está
associado a uma variedade de infecções envolvendo lesões mucocutâneas
orolabiais, oftálmicas, meningoencefálicas, podendo eventualmente causar lesões
viscerais e genitais, enquanto o HSV tipo 2 (HSV2) normalmente causa as infecções
genitais sexualmente adquiridas. Ambos os tipos podem causar lesões nas
diferentes localizações, e a infecção clínica é indistinguível.
Tanto o HSV1 como o HSV2 pode ser responsável por lesões mucocutâneas
primárias em qualquer localização. A duração e a intensidade da infecção
independem do sorotipo envolvido. Entretanto, o tipo de vírus e a localização da
primoinfecção irão afetar a frequência e a probabilidade de recidiva. Estudos
recentes demonstram que tanto a constância quanto a probabilidade são maiores
quando a infecção é causada pelo HSV2.
A infecção genital por HSV2 ocorre com frequência oito a dez vezes maiores
que a infecção genital por HSV1. Por outro lado, a infecção orolabial por HSV1
ocorre mais repetidamente do que a infecção orolabial por HSV2. A probabilidade de
reativação da infecção causada pelo HSV2 é duas vezes maior. Em indivíduos
imunocompetentes, a infecção limita-se às localizações mucocutâneas e ao gânglio
sensorial.
Em indivíduos imunossuprimidos, as lesões causadas tanto pela
primoinfecção quanto pelas reativações tendem a ser mais extensas e a persistir por
muito mais tempo do que nos indivíduos imunocompetentes. Nesses pacientes, o
quadro é grave, geralmente com comprometimento esofagiano, pneumonite
intersticial e doença disseminada com comprometimento visceral. A infecção pelo
HSV2 é do tipo infecção oportunista importante em indivíduos infectados pelo HIV.
Calcula-se que até 90% desses são coinfectados com HSV2.
Em um pequeno número de casos, a infecção pelo HSV leva à encefalite
viral e a um dano neurológico severo. O HSV, principalmente o tipo 1, pode causar
encefalite em adultos pela reativação de infecção latente. As infecções mais
agressivas, com risco de vida, são a perinatal e as que ocorrem em indivíduos
imunocomprometidos, incluindo pacientes com AIDS.
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251
Existem dados que demonstram que os pacientes que apresentam episódio
primário intenso e não tratado têm índices mais elevados de recorrência em longo
prazo. A resposta imune, humoral e celular manifesta-se nas primeiras semanas e
persiste por toda a vida. Embora não possua caráter imunizante, induz
manifestações mais brandas e apresenta reação cruzada entre os dois subtipos. A
sorologia permite a identificação de anticorpos IgM e IgG de forma qualitativa. A
avaliação deve ser realizada em sorologia pareada para melhor interpretação dos
resultados.
O isolamento viral em cultura de tecidos era o método de escolha para o
diagnóstico e tipagem do HSV. O HSV pode ser detectado em cultura depois de dois
a oito dias, mas, em vários casos, como nos de baixos títulos virais, cura das lesões
ou lesões atípicas, o vírus não pode ser isolado. A sensibilidade do isolamento do
HSV em cultura de tecido é de aproximadamente 105 vírions por ml. A reação em
cadeia da polimerase (PCR) é o método de escolha para o diagnóstico da infecção
por HSV. É altamente sensível (até cinco vírions por ensaio), específica (98-100%),
e pode identificar o genótipo e a quantificação viral.
A PCR quantitativa pode ser útil para monitorar a resposta à terapia antiviral.
Os ensaios mais comumente usados para distinguir o tipo 1 do tipo 2 são os que
utilizam a avaliação da presença de anticorpos contra glicoproteínas do HSV1 (gG1)
e do HSV2 (gG2). Além disso, o ensaio realizado por PCR permite o diagnóstico
utilizando-se diferentes materiais como sangue, liquor, líquido amniótico, vilosidades
coriônicas e sangue fetal.
O líquido amniótico poderá ser coletado a partir da 12ª semana até o final da
gestação. Porém, o período ideal para a coleta situa-se entre a 14ª e a 16ª semana.
O período ideal para a coleta de vírus trofoblásticos situa-se entre a 10ª e a 12ª
semana de gestação. No entanto, esse prazo poderá estender-se até a 14ª semana.
O período ideal para a coleta do sangue fetal situa-se entre a 18ª e a 22ª semana de
gestação.
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252
25.16 HEPATITES
25.16.1 Hepatite A
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253
Em crianças na faixa etária de 1 a 10 anos, a hepatite A geralmente é
anictérica e assintomática. A presença da imunoglobulina M específica (IgM anti-
HAV) no sangue é quase sempre concomitante ao período sintomático da hepatite
aguda. Títulos elevados, obtidos por metodologias de diluições seriadas ou por
comparação aos valores limites (cut off), são detectados na fase aguda e no início
da convalescença. Títulos menores são detectados três a quatro meses após o
acometimento da doença e podem persistir por mais de seis meses, em 20 a 30%
dos indivíduos, e até por um ano em cinco a 10%.
AN02FREV001/REV 4.0
254
dias, estão associados à infecção recente. A resposta imune aos diferentes
antígenos estruturais, proteínas do capsídeo viral, VP0, VP1 e VP3, ocorrem a partir
da quarta semana após a infecção, com títulos máximos de anticorpos após a
sétima semana.
A pesquisa do RNA-HAV em soro, plasma e suspensão fecal é um método
pouco utilizado, embora permita a detecção do genoma viral a partir do segundo dia
após a infecção, podendo prolongar-se até o 25° dia. A metodologia de PCR pode
detectar períodos mais longos de viremia (várias semanas), em concentrações
elevadas, de 104 a 106 partículas virais/ml de sangue. A heterogeneidade de
sequências genômicas de isolados virais obtidos em diferentes partes do mundo
definiu, até o momento, sete genótipos e um sorotipo de HAV.
25.16.2 Hepatite B
AN02FREV001/REV 4.0
255
FIGURA 184 - VÍRUS DA HEPATITE B
A taxa global nos EUA é 0,3%; em partes da África, Filipinas, e Ásia, alcança
20%. O risco de adquirir HBV após acidente com agulhas contaminadas varia de
20%, nos casos em que o paciente era HBsAg-positivo, a 66%, quando o paciente
era HBsAg e HBeAg-positivo. Estima-se a existência mundial de 300 milhões de
portadores crônicos do vírus da hepatite B (HBV).
A história natural de infecção aguda por HBV varia de acordo com a idade
do paciente e o tempo de infecção. Em adultos, 95% dos casos e espontânea na
maioria. Cerca de 5% de adultos e 90% de neonatos infectados desenvolvem
hepatites crônicas. O período de incubação para HBV varia de 45 a 180 dias. As
características clínicas da doença variam consideravelmente.
A icterícia acontece em menos de 10% dos casos em crianças abaixo de
cinco anos de idade. Porém, a icterícia se manifesta em 50% de crianças mais
velhas e em adultos. Os sintomas incluem anorexia, náusea, vômitos, queixas
gripais e fadiga. Achados físicos variam de anormalidades inespecíficas mínimas a
icterícia e hepatomegalia e, ocasionalmente, características extra-hepáticas que
refletem fenômenos imunológicos, como vasculites, nefrites por imunocomplexos,
artrites e poliarterite nodosa.
AN02FREV001/REV 4.0
256
A maioria dos adultos com infecção por HBV aguda apresenta recuperação
total, e cerca de 5%, especialmente os homens, desenvolvem infecção crônica, que
é, frequentemente, assintomática. Dez a 20% desses pacientes podem progredir
para cirrose ou câncer hepático. Três fases de replicação viral acontecem durante o
curso da infecção por HBV, especialmente em pacientes com hepatites crônicas.
Fase de Alta Replicação: Está associada à presença de HBsAg, HBeAg e
HBV DNA. Ocorrem aumentos nas aminotransferases, e, histologicamente,
comprova-se a atividade inflamatória moderada. O risco de evolução para cirrose é
alto.
Fase de Baixa Replicação: associada à perda do HBeAg, a diminuição ou a
não detecção de concentrações de DNA-HBV. A soroconversão, com aparecimento
de anti-HBe, pode indicar diminuição da atividade inflamatória, uma vez que indica
diminuição da replicação viral.
Fase Não Replicante: associada à ausência, a concentrações indetectáveis
ou só detectáveis por meio de técnicas ultrassensíveis de marcadores de replicação
viral, a inflamação apresenta-se diminuída e os achados histológicos não são
significativos.
O aumento das aminotransferases, especialmente da ALT (TGP), durante a
hepatite aguda B, varia de um aumento médio a moderado a um aumento notável,
evoluem com graus variados de gravidade da doença aguda, havendo resolução
superior a 100 vezes o valor da normalidade. As concentrações de ALT são
normalmente mais altas que as de AST.
A concentração de bilirrubina sobe na maioria dos pacientes com infecção
aguda. A icterícia clínica manifesta-se em 50% de adultos com concentrações de
bilirrubina de 3,0 mg/dL. Concentrações maiores podem acontecer. Uma elevação
leve da fosfatase alcalina também é evidente. Em pacientes que desenvolvem
insuficiência hepática fulminante, uma queda rápida em ALT e AST (TGO) pode
levar à conclusão errônea de que a infecção hepática está se resolvendo, quando,
na realidade há perda de hepatócitos.
Aumentos nas concentrações de aminotransferases durante mais de seis
meses são indicativos de evolução para a hepatite crônica. O HBV pode determinar
uma variedade de doenças hepáticas, incluindo infecção aguda autolimitada,
AN02FREV001/REV 4.0
257
hepatite fulminante, hepatite crônica com progressão para cirrose e falência
hepática, hepatocarcinoma e estado de portador crônico assintomático.
Sistemas de antígenos e anticorpos específicos são definidos como
marcadores biológicos e sorológicos do HBV e podem ser detectados por testes
laboratoriais sorológicos que apresentam alta sensibilidade e especificidade. O
HBsAg e a IgM anti-HBc são os principais marcadores em processos de infecção
aguda, embora a IgM anti-HBc possa permanecer reativa por alguns meses, em
determinados indivíduos, após essa fase.
O HBsAg pode ser detectado em soro e plasma, em períodos de três a 13
semanas após o início da infecção, dependendo da carga viral à qual o indivíduo foi
exposto. A concentração máxima anterior ao desenvolvimento dos sintomas pode
ser definida por alguns métodos quantitativos ou estimada por métodos
semiquantitativos, quando comparada ao valor limite da reação (cut off). Estima-se
que de 5 a 10% dos indivíduos infectados apresentem a IgM anti-HBc como único
marcador de infecção aguda.
Outro antígeno estrutural, HBeAg, deve ser pesquisado sempre após a
confirmação do marcador HBsAg. A detecção do antígeno, que pode ocorrer antes
do desenvolvimento dos sintomas, define o grau de infectividade e de replicação
viral. A soroconversão para anti-HBe ocorre durante as cinco primeiras semanas da
doença, definindo a diminuição da replicação viral e, consequentemente, do grau de
infectividade.
A persistência do HBsAg, em concentrações elevadas, da ordem de dez a
cem vezes o valor limite e a presença do HBeAg em análises seriadas, por períodos
de até quatro meses, associam-se à evolução para a infecção crônica. Anticorpos
contra o HBcAg, da classe IgG, são detectados de 12 a 20 dias após a fase aguda
da doença, persistindo por muitos anos. Esses anticorpos podem indicar infecção
passada, na ausência de HBsAg, ou infecção crônica, quando associados ao
antígeno de superfície.
AN02FREV001/REV 4.0
258
FIGURA 185 - EVOLUÇÃO DOS MARCADORES DO HBV DURANTE UMA
INFECÇÃO
AN02FREV001/REV 4.0
259
apresenta sensibilidade superior a 70% quando comparada à detecção do HBeAg,
sendo indicada para a monitorização do tratamento. A pesquisa de anticorpos
específicos para o HBsAg é indicada para definir a fase de convalescença e redução
drástica da replicação viral, sugerindo imunidade. A recomendação para o
diagnóstico laboratorial é a análise de pelo menos duas amostras de material
biológico, soro ou plasma, em períodos diferentes, seguindo metodologias
tradicionais.
25.16.3 Hepatite C
AN02FREV001/REV 4.0
260
FIGURA 186 - VÍRUS DA HEPATITE C
AN02FREV001/REV 4.0
261
viral, que possuem, portanto, alto risco de desenvolvimento do carcinoma
hepatocelular; monitorização da terapia antiviral; detecção do HCV em indivíduos
anti-HCV positivos que tenham desenvolvido autoanticorpos; detecção do HCV em
doadores e receptores de transplantes hepáticos; avaliação da transmissão vertical
do HCV.
As técnicas de rT-PCR e PCR são utilizadas para a detecção e a
quantificação do RNA viral ou do DNA pró-viral integrado ao genoma da célula
hospedeira, em amostras de soro ou plasma, tecido hepático e células do sangue
periférico. Rotineiramente, o método da rT-PCR é utilizado com boa sensibilidade e
especificidade como teste qualitativo e quantitativo em análises de soro ou plasma.
A metodologia utilizada permite a amplificação em quantidade do genoma viral
(RNA-HCV).
Estudos têm demonstrado que reações contendo 10 ou mais cópias de
RNA-HCV são positivas. Esse valor é equivalente a 2.000 cópias de RNA-HCV por
mililitro de soro ou plasma. A genotipagem para HCV é obtida com a utilização de
métodos em biologia molecular e de sequenciamento genômico, os quais são úteis
para definir os genótipos e subtipos para estudos de epidemiologia molecular,
estudo clínico e monitoramento da hepatite C.
25.16.4 Hepatite D
AN02FREV001/REV 4.0
262
constante de HBsAg e de IgG anti-HDV, em altos títulos, indica evolução para a
infecção crônica, com detecção e quantificação do RNA HDV em soro ou plasma e
detecção do HDAg em tecido hepático.
Testes específicos são desenvolvidos para a detecção do HDAg e RNA HDV
no soro, complementados pela maior sensibilidade do teste para IgM anti-HDV. A
monitorização do tratamento deve ser feita por testes quantitativos, que permitem a
detecção mínima de 10 cópias do genoma viral. O HDV apresenta diferentes
genótipos: I, II e III, sem haver, entretanto, correlação definida com a evolução
clínica.
25.16.5 Hepatite E
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263
25.16.6 Hepatite G
A hepatite viral é causada por diversos agentes, com seu próprio modo de
transmissão e replicação e as doenças causadas por esses vírus diferem
significativamente em relação à severidade do dano hepático. Entretanto, várias
evidências laboratoriais e epidemiológicas têm sugerido a existência de agentes
adicionais, que podem ser transmitidos por via parenteral.
Cerca de 10 a 20% de casos de doença hepática é de etiologia
desconhecida. Um agente em potencial está associado ao soro de um cirurgião
(com as iniciais "GB"), que havia desenvolvido hepatite aguda sem história
epidemiológica conhecida. Estudos experimentais de Deinhardt e cols. (1967) de
inoculação em primatas (Saguinus sp.) com o soro desse indivíduo mostraram que o
material induziu hepatite nos animais e o agente envolvido é mencionado como
agente GB.
Experimentos adicionais de passagem em cultura de células levaram à
caracterização de GB como agente viral. Entretanto, a variação de hospedeiros
primatas e experimentos cross-challenge sugeriria que o agente GB era distinto dos
vírus das hepatites atualmente conhecidos, em humanos. Além disso, anticorpos
específicos aos vírus das hepatites A, B, C, E não eram induzidos pela inoculação
de GB em macacos, como não eram detectados em imunoensaios.
Foi descrita a clonagem molecular de dois genomas, com características
semelhantes a flavivirus de macacos experimentalmente infectados. Esses genomas
representam dois vírus independentes: GB-vírus A (GBV-A) e GB-vírus B (GBV-B).
Têm sido descritos estudos de PCR para a detecção de GBV-A e GBV-B RNA e o
uso de imunoensaios para anticorpos específicos aos antígenos codificados pelos
genomas dos agentes GB. Os genomas de GBV-A e GBV-B apresentam
semelhança limitada na sequência de nucleotídeos entre si (27%) e com o vírus da
hepatite C (28%), nas regiões NS3 (helicase) e NS5B (RNA-polimerase dependente
de RNA).
AN02FREV001/REV 4.0
264
Os seus genomas apresentam, respectivamente, 9.493 e 9.143
nucleotídeos. Os genomas desses agentes estão organizados de forma bastante
semelhante à pestivírus e flavivírus, com genes codificando proteínas estruturais e
não-estruturais em terminações 5' e 3', respectivamente. O grau de divergência na
sequência entre GBV-A e GBV-B e outros membros da família Flaviviridae
demonstra que os agentes GB representam dois novos gêneros nessa família. Um
terceiro agente viral, recentemente notificado, foi identificado no soro de vários
pacientes com hepatite criptogênica (não A-E). Devido ao alto grau de identidade
com GBV-A (59% em nível de nucleotídeos e 64% em nível de aminoácidos), esse
vírus foi chamado GB-vírus C (GBV-C).
Análises filogenéticas demonstraram que o GBV-C é um membro adicional
dos Flaviviridae, distinto do grupo HCV e mais intimamente relacionado ao GBV-A. A
transmissão do HGV por meio de transfusões de sangue e por outras vias de
exposição parenteral, tais como em usuários de drogas injetáveis, tem sido
claramente estabelecida. A partir daí, conclui-se que vários pacientes HGV-positivo
tenham sido coinfectados com HBV ou HCV, provavelmente devido aos fatores de
risco compartilhados da infecção.
O rastreamento das doações de sangue para esses vírus também elimina as
unidades de sangue infectadas por HGV, reduzindo dessa forma a incidência de
hepatite pós-transfusional relacionada ao HGV. Estudos demonstram que a infecção
por HGV está associada à hepatite na maioria dos pacientes investigados.
Há também pacientes com níveis normais de transaminases que requerem
estudos adicionais de sequenciamento para determinar se são portadores ou
pacientes em estado quiescente da doença. A associação do vírus com a doença
hepática crônica e sua presença em pacientes com dupla infecção por HBV ou HCV
é irrefutável. Entretanto, sua associação e potencial envolvimento na hepatite
fulminante e carcinoma hepatocelular ainda estão sendo investigados.
Estudos retrospectivos evidenciaram os seguintes pontos:
- a doença relacionada ao HGV é geralmente branda, com níveis pouco
elevados de ALT (TGP);
- a infecção por HGV pode ser persistente e acompanhada de hepatite
crônica;
AN02FREV001/REV 4.0
265
- as infecções por HCV/HGV e HBV/HGV podem ocorrer simultaneamente e
resultam em coinfecções persistentes;
- a prevalência de HGV em doadores de sangue é maior do que HCV e não
se relaciona aos níveis de ALT presentes nos doadores;
- nas infecções duplas, os níveis de ALT são maiores e mais frequentemente
aumentados;
- indivíduos com infecções duplas crônicas podem apresentar severa
necroinflamação hepática;
- 6% e 10% de indivíduos cronicamente infectados por HBV e HCV
apresentam, respectivamente, positividade para HGV.
AN02FREV001/REV 4.0
266
A via de transmissão parenteral parece ser a mais eficiente. Por outro lado,
dados epidemiológicos de alta prevalência em países como Escócia (1,9%) e Japão
(12%) sugerem a possibilidade de vias alternativas de transmissão. A detecção de
DNA-TTV em amostras de fezes coletadas de pacientes com hepatite aguda e
crônica demonstra a possibilidade de transmissão fecal-oral. No Brasil, alguns dados
demonstram a prevalência de DNA-TTV em 62% dos indivíduos de uma casuística
de 72 doadores de sangue e em 10% da população geral.
No Japão, 12% dos doadores de sangue avaliados apresentaram DNA-TTV
detectável, 47%, hepatites fulminantes não-A-G, 46%, hepatopatias crônicas de
etiologia desconhecida, 39%, carcinoma hepatocelular e 48%, cirroses. Embora a
detecção de DNA-TTV tenha sido feita em tecidos hepáticos, não há confirmação de
sua patogenicidade para o fígado. Estudos vêm sendo desenvolvidos para a
definição de um novo agente hepatotrópico.
O marcador tumoral perfeito seria aquele que fosse produzido somente por
um tecido e secretado em quantidades mensuráveis em fluidos corpóreos, só estaria
positivo na presença de uma neoplasia maligna e deveria ser capaz de identificá-la
antes de sua expansão além do seu local de origem. Seus níveis séricos deveriam
refletir o tamanho do tumor, permitir caracterizar seu tipo e estadiamento e refletir
respostas ao tratamento e à progressão da doença.
Esse marcador tumoral perfeito ainda não existe. Se existisse, poderia ser
usado como triagem para a presença da neoplasia oculta em indivíduos
assintomáticos, permitindo o diagnóstico e o tratamento precoce. Na prática, a
maioria dos marcadores tumorais é achada em baixas concentrações em indivíduos
normais e em quantidades mais altas durante processos inflamatórios e outras
condições malignas e não malignas.
Por isso, seu papel mais importante não está no diagnóstico da neoplasia, e
sim como um cofator, orientador e confirmatório, do diagnóstico, com um papel
definido na avaliação das recidivas, na resposta à terapia e na avaliação do
AN02FREV001/REV 4.0
267
prognóstico de evolução do tumor. Os marcadores tumorais são divididos em cinco
categorias: Enzimas e proteínas; Glicoproteínas; Glicoproteínas mucinas; Hormônios
e Moléculas do sistema imune.
AN02FREV001/REV 4.0
268
podem cursar também com elevação da fosfatase alcalina. Sua elevação pode
ocorrer também pela presença de isoformas patológicas.
Os níveis de fosfatase ácida podem estar alterados em pacientes com
carcinoma de próstata. Os que se encontram confinados dentro da cápsula
normalmente apresentam níveis normais; já nos casos com metástases, mais da
metade dos pacientes apresenta níveis elevados. Níveis alterados podem ser
observados em pacientes com hipertrofia benigna de próstata, retenção urinária de
monta e após manipulação prostática.
A fração não prostática encontra-se elevada em condições em que existe um
hipermetabolismo ósseo, como nas metástases ósseas no câncer de mama,
pulmão, tireoide, mielomas e em situações de grande destruição de eritrócitos e de
plaquetas em patologias hematológicas malignas.
25.17.2 Glicoproteínas
AN02FREV001/REV 4.0
269
Níveis pré-operatórios muito altos são prognósticos de altas taxas de retorno
e baixas taxas de sobrevivência. Se o tumor secreta CEA, este pode ser usado para
monitorar a eficácia da remoção cirúrgica do tumor, bem como para monitorar a
recidiva da doença. Sua avaliação não é recomendada para screening por causa da
incidência de elevação de CEA em outras doenças inflamatórias.
A AFP é a principal glicoproteína plasmática precoce do feto humano.
Encontra-se elevada no soro fetal, no soro materno e no soro de adultos com
hepatomas e teratoblastomas testiculares. Nem todos os hepatomas ou
teratoblastomas produzem AFP, mas, se sintetizam, o fazem em grandes
quantidades. Nem sempre as elevações de AFP estão associadas à malignidade; os
níveis podem estar elevados em doenças inflamatórias do fígado e intestino.
É inútil como screening por causa das significativas elevações em condições
benignas. O HCG é secretado por meio do sinciciotrofoblasto placentário. A cadeia
alfa dessa molécula compartilha sequência homóloga com hormônio luteinizinante
(LH), mas a cadeia beta é única. O beta-HCG é normalmente encontrado no soro e
na urina durante a gravidez. Porém, pode também estar presente em 10% dos
pacientes com doença inflamatória intestinal benigna, úlcera duodenal e cirrose
hepática.
Além disso, o beta-HCG é achado em quase 100% dos pacientes com
tumores trofoblásticos e em 10% a 40% de tumores de células não germinativas,
como carcinoma do pulmão, mama, trato GI e ovário. Em pacientes com tumores
trofoblásticos (células germinativas) comoseminomas, teratomas e coriocarcinomas,
o beta-HCG é muito útil diagnosticando, monitorando terapia, prevendo o
aparecimento de metástases e predizendo o fracasso de tratamento ou recidivas da
doença. Quando avaliado em combinação com AFP, torna-se particularmente útil na
detecção dos seminonas.
O TPA é achado no soro de pacientes com carcinoma de células escamosas
de cabeça e pescoço, pulmão e bexiga, mas também é encontrado em condições
benignas, processos cicatriciais, gravidez e doenças inflamatórias. Além disso, o
TPA pode ser achado em 20% das doenças benignas da mama, sendo por isso não
específico para o diagnóstico ou a monitoração de câncer.
AN02FREV001/REV 4.0
270
O SCC-A, subfração do antígeno tumoral TA-4, está elevado nos carcinomas
de células escamosas do útero, endométrio e em outros carcinomas da área genital.
TA-4 e SCC-A também estão presentes em níveis altos em tumores de células
escamosas de cabeça e pescoço, pulmão e cérvix. O SCC-A é útil na monitorização
da terapia nesses tumores, mas não para o diagnóstico.
O PSA é uma glicoproteína com atividade enzimática proteolítica que
dissolve gel seminal depois da ejaculação. PSA é achado em tecido prostático
normal, benigno e maligno e no plasma seminal, e é produzido no citoplasma das
células acinares prostáticas e no epitélio ductal. Níveis de PSA são elevados no
câncer de próstata. Também são achados níveis de PSA altos na hipertrofia benigna
de próstata e nas prostatites agudas ou crônicas.
Os níveis de PSA correlacionam-se diretamente com o volume da próstata,
com a fase do câncer e com a resposta à terapia. O carcinoma de próstata é a única
forma de câncer em homens nos quais PSA é detectável no soro. Por isso, a
dosagem de PSA é recomendada, em combinação com o exame retal digital, para
investigação do câncer de próstata.
AN02FREV001/REV 4.0
271
de metástases ósseas. Seus níveis diminuem em resposta a quimioterapia. Medidas
consecutivas do CA 15-3 têm predito recaídas de câncer de mama antes da
demonstração pelo exame clínico.
O MCA é achado na maioria das células de câncer de mama,
indiferentemente do grau histológico. Níveis são mais altos em metástases do
carcinoma de mama, correspondendo às alterações encontradas nos níveis do CA
15-3. O CA 19-9 é uma muciglicoproteína idêntica em estrutura com antígeno Lewis
A, e a expressão do CA 19-9 depende da expressão do antígeno Lewis.
O CA 19-9 é encontrado nas pancreatites agudas e crônicas, na doença
hepática benigna, no câncer de pâncreas e outras patologias malignas. Sua maior
indicação está no acompanhamento do carcinoma de pâncreas. As diminuições dos
valores séricos depois de ressecção cirúrgica demonstram que essas foram
eficazes, e a avaliação periódica prevê a recorrência três a nove meses antes de
sintomas clínicos aparecerem.
O CA 125 é uma muciglicoproteína grande com baixo teor de carboidrato
que se expressa no epitélio do cólon embrionário e é encontrada em várias doenças
benignas e malignas. O monitoramento dos níveis de CA 125 é muito útil durante
tratamento de câncer ovariano para mulheres de todas as idades.
25.17.4 Hormônios
AN02FREV001/REV 4.0
272
A tireoglobulina é uma glicoproteína produzida pelas células foliculares da
tireoide e é necessária para proteólise e liberação da tiroxina (T4) e da tri-
iodotironina (T3) na circulação. Níveis altos de tireoglobulina estão presentes em
quase todas as desordens da tireoide, sendo, portanto inúteis para screening de
doença benigna ou maligna. Porém, a tireoglobulina é um marcador tumoral útil,
depois de tireoidectomia total ou radioterapia, quando níveis de tireoglobulina podem
predizer o aparecimento de metástases.
O ácido vanil mandélico (VMA) e o ácido homovanílico (HVA) são
encontrados na urina nos casos de feocromocitoma e neuroblastoma. Os níveis pré-
tratamento se correlacionam com a fase da doença, e as determinações
consecutivas são úteis para o monitoramento da terapia. O PTH-RP (paratormônio,
proteína relacionada) é secretado principalmente por tumores que cursam com
hipercalcemias malignas, como carcinoma epidermoide de pulmão, carcinoma de
mama e do córtex renal e outros tumores epiteliais.
AN02FREV001/REV 4.0
273
linfoma e mieloma múltiplo, guardando relação com o tamanho do tumor e tem valor
prognóstico.
Oncogenes e produtos de genes como marcadores tumorais: a próxima
geração de marcadores tumorais descoberta deverá incluir a descoberta de
mutações em oncogenes, quantificações de proteínas codificadas por intermédio
desses oncogenes, ou talvez autoanticorpos produzidos pelas oncoproteínas na
translocação cromossomial, algumas das quais podem ser descobertas por meio de
técnicas de citogenética e também de estudos usando hibridização com sondas
radioativas, inclusive bcr/abl na leucemia mielogênica crônica, bcl-2 em linfomas
foliculares e myc em linfomas e outras leucemias genes supressores do tumor
(TSGs) regulam o crescimento das células, parando sua proliferação.
Mutações em TSGs conhecidas envolvidas com neoplasias incluem
inativação do gene de Rb encontrado no retinoblastoma familiar, gene de APC em
polipose familiar do cólon, WT-1 no tumor de Willms e p53 encontrado em uma
grande variedade de tumores (epiteliais, leucemia, linfoma, sarcoma e
neurogênicos). Um ensaio imunofluorimétrico para quantificação da proteína p53
tem demonstrado sua presença no câncer ovariano e no câncer de mama.
Como já citado, não há nenhum marcador tumoral perfeito e, por isso, não
devem ser usados para screening da presença de neoplasias malignas. O PSA é
atualmente o único marcador aprovado pelo FDA, em combinação com o toque retal
para triagem para câncer de próstata. A AFP é apropriadamente usada como um
teste de triagem em populações de risco (chineses, japoneses e esquimós do
Alasca). A calcitonina pode ser usada como um teste de screening para câncer em
famílias de pacientes com carcinoma medular da tireoide.
Vários testes são eficazes no diagnóstico diferencial de tumores específicos.
A AFP e beta-HCG são úteis no diagnóstico diferencial de tumores de células
germinativas não seminomas, quando utilizadas na colocação clínica apropriada. O
CA 125 é usado na avaliação de massas ovarianas, mas com reservas. Embora
CA125 tenha se mostrado elevado antes da descoberta clínica de câncer ovariano,
menos de 50% dos pacientes com doença inicial apresentam elevações nos níveis
de CA 125. Por outro lado, em mulheres na pré-menopausa, várias condições
benignas são associadas a elevações moderadas de CA 125. Uma combinação de
ensaios que usam CA 125, CA 15-3 e TAG72 (anticorpo monoclonal específico para
AN02FREV001/REV 4.0
274
fragmento de gonadotrofina urinária) demonstraram, em estudo realizado, uma
especificidade de 99,9%, detectando câncer ovariano em estágios precoces, mas os
números de pacientes foram considerados insuficientes para extrapolar o resultado
para a população em geral.
Proteínas M detectadas por eletroforese de proteína no soro não são úteis
para screening para mieloma, porque só 50% dos pacientes que apresentam
proteína monoclonal têm mieloma múltiplo. O diagnóstico, o prognóstico e a
monitorização da terapia dependem não só da descoberta de uma proteína
monoclonal, mas também da caracterização do tipo de imunoglobulina. Pacientes
com mieloma IgA apresentam taxa de sobrevida significativamente reduzida e
complicações mais severas da doença do que os pacientes com mieloma IgG ou
doença de cadeias leves.
Os marcadores tumorais citados têm aplicabilidade na monitorização da
progressão da doença ou da eficácia da terapia. A frequência da monitorização não
é padrão, mas uma assiduidade apropriada deveria testar mensalmente no período
pós-operatório, durante os primeiros seis meses, a cada dois meses durante mais
seis meses, trimestralmente durante o ano seguinte e duas vezes ao ano nos anos
subsequentes.
AN02FREV001/REV 4.0
275
Foram reconhecidos em experimentação laboratorial perto de 170 diferentes
tipos de CD, conhecidos por CD1, CD2, CD3, CD4, etc., cujas relações entre as
células identificadas e suas funções específicas também foram relacionadas. Um
dos exemplos mais conhecidos da aplicação de marcadores CD se refere à
avaliação laboratorial da resistência imunológica em pacientes com AIDS por meio
da determinação dos linfócitos CD4 (auxiliar) e CD 8 (citotóxico). Da mesma forma, a
determinação do marcador CD 34 tem sido importante na determinação da presença
de células progenitoras do sistema hematopoiético em sangue de medula óssea.
Entretanto, é com relação aos linfócitos e macrófagos que é possível antever
a importância da determinação dos CD para diferenciar subpopulações das
importantes células do nosso sistema imunológico, conforme mostra a tabela a
seguir:
AN02FREV001/REV 4.0
276
TABELA 6 – RELAÇÃO ENTRE DETERMINANTES CELULARES – CD E
SUBPOPULAÇÕES DE CÉLULAS IDENTIFICADAS
AN02FREV001/REV 4.0
277
Atualmente o uso de anticorpos monoclonais para identificar antígenos de
diferenciação celular está sendo aplicado para investigar e caracterizar
laboratorialmente a maioria das leucemias agudas e crônicas de origens mieloide e
linfoide, conforme tabela a seguir:
AN02FREV001/REV 4.0
278
26 HEMOSTASIA
AN02FREV001/REV 4.0
279
seja para avaliação de hemorragias ou acompanhamento do uso de medicamentos
(anticoagulantes).
Coagulação do sangue: a coagulação sanguínea pode ocorrer por meio de
duas vias básicas: Intrínseca (em que os elementos necessários à coagulação já
estão presentes no sangue) e a Extrínseca (em que há necessidade de um elemento
externo ao sangue para que se processe). As vias intrínseca e extrínseca confluem
para uma via final comum.
AN02FREV001/REV 4.0
280
FIGURA 188 – COAGULAÇÃO DO SANGUE
AN02FREV001/REV 4.0
281
FIGURA 189 - FORMAÇÃO DO RETÍCULO DE FIBRINA
AN02FREV001/REV 4.0
282
Mecanismo de atuação do sistema Anticoagulante Proteína S-Proteína C: a
proteína S atua como um cofator não enzimático nos fatores de inativação. A
proteína C atua inibindo a coagulação, clivando e inativando alguns fatores da
coagulação (Va e VIIIa). O endotélio é capaz de transformar a trombina, a
substância mais coagulante de nosso organismo, num anticoagulante: ao produzir a
trombomodulina, o endotélio cria um complexo capaz de ativar o sistema proteína S-
proteína C. A proteína C é vitamina K dependente e é potencializada pela proteína
S. Auxilia, ainda, no sistema fibrinolítico ao efetuar lise do inibidor da ativação de
plasminogênio (PAI-1), o qual tem função de bloquear o ativador de plasminogênio
(t-PA).
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FIGURA 192 - SISTEMAS ANTICOAGULANTE E INIBITÓRIO
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26.1 ANTICOAGULANTES
26.1.1 Heparinas
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A utilização concomitante (heparina + anticoagulante oral) se faz necessária
até o momento que o anticoagulante oral atinge seu pleno efeito (normalmente em
quatro a sete dias). A heparina é mantida até que o tempo de protrombina (PT),
alterado pela antivitamina, estiver em níveis terapêuticos equivalente a uma relação
normatizada internacional (RNI). O uso de heparina apresenta como complicações,
além das hemorragias, a indução à trombocitopenia (podendo aparecer do 4º ao 15º
dia do tratamento), cujas consequências podem ser catastróficas, levando a óbito se
não diagnosticada precocemente.
Podem ocorrer ainda osteoporose e fraturas espontâneas em pacientes em
uso crônico (acima de três meses) de doses de iguais ou superiores a 30.000 UI
diárias. Durante a gestação, deve ser usada apenas heparina, uma vez que não
atravessa a barreira placentária; o mesmo não acontece com o uso de
anticoagulantes orais que ultrapassam a placenta e causam malformações fetais.
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26.2 EXAMES LABORATORIAS PARA ANÁLISE DA HEMOSTASIA
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via intrínseca. Está prolongado na deficiência severa (<6%) de qualquer fator de
coagulação plasmática conhecido exceto o fator XIII (fator estabilizante da fibrina) e
o fator VII; Afibrinogenemia; Presença de um anticoagulante circulante (incluindo
heparina).
Apresenta-se normal na Trombocitopenia; Deficiência do fator VII; Doença
de Von Willebrand; Leves defeitos de coagulação devido a qualquer causa.
Interferentes: falsamente aumentado em pacientes em uso de Anticoagulantes e
Tetraciclinas e falsamente reduzido em paciente em uso de Corticosteroides e
Epinefrina.
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que a produção desse fator é dependente dessa vitamina. Pode apresentar-se
alterado também, quando ocorre comprometimento da via final comum (X, V, II e I).
Como teste de referência para o acompanhamento da anticoagulação oral, o
TAP não fornecia a uniformidade desejada, gerando resultados que variavam
amplamente em comparações intra e interlaboratoriais. Por esse motivo, depois de
diferentes tentativas de padronização, em 1983, a Organização Mundial da Saúde
(OMS) estabeleceu em conjunto com o Comitê Internacional de Trombose e
Hemostasia e a Comissão Internacional de Padronização em Hematologia, a
recomendação para a utilização mundial do ISI (International Sensibility Index) e a
conversão dos resultados obtidos em INR (International Normalized Ratio) ou RNI.
Com esses dados podem calcular o índice de sensibilidade internacional
(ISI) para cada lote de tromboplastina produzido. Esse valor de ISI, fornecido pelo
fabricante em cada lote enviado, é utilizado para o cálculo do INR (razão
normalizada internacional). Quanto maior o ISI, menor a sensibilidade do reagente.
O INR é obtido por um cálculo que divide o valor do TAP encontrado na amostra do
paciente pelo resultado do TAP de um pool de plasmas normais, elevados ao ISI.
Portanto, na prática, ele passa a funcionar como um TAP padronizado intra e
interlaboratorialmente.
O horário ideal para a coleta do sangue para avaliação do TAP está
diretamente relacionado ao horário da administração do medicamento. Os principais
protocolos apontam que os anticoagulantes devem ser administrados à tarde (18h) e
o material colhido na manhã seguinte (até as 10h), de modo a garantir a absorção
adequada do medicamento. Entretanto, na prática, a melhor indicação é que o
paciente tome o medicamento sempre no mesmo horário e faça a coleta no mesmo
prazo em que realizou as anteriores.
O exame pode ser feito manualmente em BM ou por intermédio de diversos
aparelhos disponíveis hoje no mercado. Verifica-se o tempo que leva para esse
plasma citratado coagular e corresponde com uma tabela disponível pelo fabricante
contendo o RNI/ISI. Existem drogas que alteram a ação dos anticoagulantes orais:
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a) Drogas que potencializam a ação dos anticoagulantes orais:
alguns antibióticos, anti-inflamatórios, ácido acetilsalicílico, antidepressivos
tricíclicos, antiagragantes plaquetários, cimitidina e outras drogas com ação no trato
gastrointestinal, hormônios tireoidianos, antilipemiantes, imunossupressores, entre
outras;
b) Drogas que inibem a ação dos anticoagulantes orais: alguns
antibióticos, antiácidos, contraceptivos orais, barbitúricos, antifúngicos, álcool,
diuréticos, corticorioides, anti-histamínicos, esteroides, entre outros.
26.2.6 Fibrinogênio
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patologias, como processos inflamatórios e infecciosos agudos, traumas, neoplasias,
pós-operatório, uso de anticoncepcionais orais e síndrome nefrótica. Encontra-se
também elevado por influências genéticas, na gravidez e no tabagismo.
Entretanto, pode estar reduzido devido à diminuição da produção hepática,
em doenças hepáticas graves ou por aumento de consumo, com conversão
excessiva de fibrinogênio em fibrina, sem tempo para reposição adequada, como
nos quadros de coagulação intravascular disseminada. Pode também apresentar-se
diminuído nos casos de fibrinólise primária e secundária e por conta do uso de
agentes fibrinolíticos.
Já foram identificadas diversas variantes hereditárias do fibrinogênio
(disfibrinogenemia). Os quadros podem variar entre alterações hemorrágicas,
tendência a distúrbios trombóticos ou indivíduos assintomáticos. A disfibrinogenemia
adquirida está associada a doenças hepáticas ou renais. Sua avaliação tem um
papel importante no diagnóstico diferencial das coagulopatias adquiridas, na
coagulação intravascular disseminada, na fibrinólise primária e secundária, na
disfibrinogenemia e na afibrinogenemia.
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Apesar da sua atividade anticoagulante in vitro, na prática os
anticoagulantes lúpicos estão relacionados a manifestações tromboembólicas
recorrentes arteriais (menos frequentemente) e venosas, abortos repetidos e, em
certos casos, são encontrados em pacientes hígidos, assim como em diferentes
situações clínicas, como doenças autoimunes, neoplasias, quadros infecciosos
virais, bacterianos e parasitários, distúrbios neurológicos e uso de alguns
medicamentos.
A detecção laboratorial de ACL não deve ser baseada em um único teste.
Deve-se realizar uma combinação de testes de screening com ensaios para excluir
deficiências de fator de coagulação ou a presença de um inibidor de fator, os quais
podem dar origem a resultados falso-positivos para ACL. Ou seja, a detecção deve
ser realizada em etapas: screening para identificação da alteração; exclusão de
déficit de fator, confirmando assim a presença de um inibidor e a caracterização do
tipo de inibidor.
É importante também a interferência da heparina e dos anticoagulantes orais
nos resultados, determinando, portanto, que o teste seja realizado somente após
duas semanas da suspensão dos anticoagulantes orais e 48 horas após a última
dose de heparina. Na avaliação da síndrome de antifosfolipídios, alguns dados
indicam que os ensaios de ACL predizem com mais segurança trombose, perda fetal
recorrente e trombocitopenia do que os ensaios para ACA.
Entretanto, aproximadamente 60% dos pacientes são positivos tanto para
ACL quanto para ACA, enquanto os 40% restantes são positivos apenas para ACA
ou para ACL.
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de trombose. Estudos demonstram que, provavelmente, esse defeito responda por
cerca de 20 a 60% dos casos de trombose de etiologia não esclarecida. O risco
trombótico aumenta significativamente se associado a outros fatores de risco, como
o uso de contraceptivos orais, gravidez e em idosos.
26.2.9 Proteína S
FIM DO MÓDULO IV
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