VOL. IX N.

° 2/2008

DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN

Diagnóstico
por la
imagen

cáncer de mama
Cáncer de mama

Servicio bibliográfico:
VOL. IX N.° 2/2008
Diagnóstico por la imagen
Publicación de la Sociedad Española de Radiología Médica

Fundada por Volumen IX, número 2, 2008

Conchita Brú en 1999 ISSN: 1576-1991

Editor-jefe

Luis Donoso Bach

Director del Centro de Diagnóstico por la Imagen Clínic (CDIC)
Hospital Clínic. Barcelona

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José María García Santos
Editor Jefe de la revista Radiología

Francisco Lomeña Caballero

Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Clínic. Barcelona

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Editor de Radiologia Musculoesquelética de la revista Radiología
Luis Pina Insausti
Editor de Radiología de Mama de la revista Radiología

COORDINADOR DE ESTE NÚMERO

Luis Pina Insausti

Departamento de Radiología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona

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resultados, conclusiones y opiniones.
 Diagnóstico por la imagen
Volumen IX, número 2, 2008

Sumario
Editorial. Controversias en el diagnóstico por la imagen de la mama.............................................................................................. 5
Editorial. Algunos hitos en la historia del tratamiento del cáncer de mama y sus implicaciones......................................................... 9
Influencia de un sistema de ayuda a la detección por ordenador (CAD) en la mamografía de cribado................................................ 12
Comparación de la lectura simple con un sistema de ayuda a la detección por ordenador (CAD)
frente a la doble lectura en la mamografía de cribado: análisis de 231.221 mamografías.................................................................. 14
Relación entre exploraciones con resonancia magnética de mama y evolución tras tratamiento conservador
con radioterapia en pacientes con carcinoma infiltrante de mama precoz o carcinoma ductal in situ................................................... 16
Estudio clínico aleatorizado comparando la localización radiodirigida (ROLL) con la guía para la exéresis
de lesiones ocultas de mama............................................................................................................................................................ 18
Efecto del cribado con mamografía a los 40 años de edad sobre la mortalidad por cáncer de mama al cabo
de 10 años de seguimiento: un ensayo clínico controlado con asignación aleatoria............................................................................ 20
El valor de la mamografía y ecografía mamaria normales para evitar la biopsia ante una masa palpable........................................... 22
La densidad mamográfica y el riesgo y detección del cáncer de mama.............................................................................................. 24
¿Debe realizarse necesariamente biopsia quirúrgica tras una biopsia percutánea con diagnóstico benigno
y concordante de papiloma?............................................................................................................................................................ 25
El resultado de neoplasia lobular en biopsia con aguja gruesa no requiere ampliación quirúrgica....................................................... 27
Cribado ecográfico en mujeres con mamas densas y mamografías negativas: evidencia del incremento
en la detección de cáncer y resultados falsos positivos, y coste asociado............................................................................................ 29
Resonancia magnética en mujeres de alto riesgo de cáncer de mama. ¿Hay cambios en la detección
precoz del cáncer de mama? .......................................................................................................................................................... 31
Terapias de ablación útiles para el tratamiento de enfermedades malignas de la mama...................................................................... 33
Precisión diagnóstica de la mamografía digital versus analógica: análisis exploratorio de subgrupos
de población seleccionados en el DMIST........................................................................................................................................... 35
Características de las lesiones y de los pacientes que progresaron a malignidad tras el diagnóstico
de lesión probablemente benigna en mamografía....................................................................................................................... 37
Resultados a largo plazo de la extirpación percutánea con control ecográfico de fibroadenomas........................................................ 39
 editorial
Controversias en el diagnóstico
por la imagen de la mama
Introducción
El diagnóstico por la imagen de las lesiones
mamarias ha cambiado en los últimos años, tan-
to en lo que se refiere a las técnicas de imagen
como a los procedimientos intervencionistas. La
mamografía convencional se ha beneficiado de
la tecnología digital, los ecógrafos han mejora-
do sustancialmente su calidad y la resonancia
magnética se ha introducido en los algoritmos
diagnósticos. Asimismo, las técnicas intervencio-
nistas se han desarrollado en gran medida, pa-
sando de la simple punción con aguja fina a
sistemas de biopsia altamente sofisticados, ca-
paces de extirpar incluso las lesiones mamarias
por completo. Algunas técnicas de punción per-
cutánea traspasan ya la frontera del diagnóstico
para introducirse en el terreno de la terapia.
Con este panorama, el radiólogo dedicado a la
mama ha pasado de ser un mero intérprete de
imágenes sentado enfrente de un negatoscopio
a ser el centro del diagnóstico y del manejo de
las lesiones de la mama, trabajando estrecha-
mente con otros profesionales (cirujanos, gine-
cólogos, oncólogos, redioterapeutas, etc.). Esto
conlleva, por un lado, una alta especialización,
ya que el radiólogo debe dominar todas las téc-
nicas de imagen y de biopsia disponibles en su
medio; y por otro, un considerable aumento de
la carga de trabajo, puesto que cada vez se re-
quiere el empleo de más técnicas para el diag-
nóstico y estadificación del cáncer de mama. A
todo ello hay que sumar una creciente respon-
sabilidad, también con implicaciones médico-
legales.
En esta monografía se comentarán algunos de
los temas más controvertidos sobre las diferentes
técnicas de imagen y sobre los procedimientos
intervencionistas.
Sirvan los siguientes párrafos como introducción
al tema.
Técnicas de imagen en la detección
del cáncer de mama
Los programas de cribado del cáncer de mama de
tipo poblacional basados en mamografía han con-
tribuido a disminuir la mortalidad por esa causa
entre un 20 y un 30%1. Este efecto beneficioso se
observa fundamentalmente en el grupo de edad de
50 a 65 años, siendo claramente inferior en pa-
cientes más jóvenes. Desgraciadamente, no todos
los tumores pueden ser detectados mediante ma-
mografía. Los resultados de 7 programas de criba-
do realizados en Estados Unidos sobre 463.372
mujeres mostraron una sensibilidad del 75% y una
especificidad del 92,3%1. Una sensibilidad del
75% supone que, de cada 100 mujeres con cáncer,
el estudio mamográfico no detecta 25. Estos cán-
ceres no detectados contribuyen a engrosar los
cánceres de intervalo, que son aquéllos que se
diagnostican entre dos revisiones.
Los sistemas CAD (computer aided diagnosis) se
han desarrollado para ayudar al radiólogo en la
detección de algunos de estos cánceres que han
podido pasar desapercibidos. La sensibilidad de
estos sistemas es elevada, pero originan una gran
cantidad de resultados falsos positivos2. En esta
monografía se comentarán dos artículos sobre
este tema.
Las lesiones pertenecientes a la categoría BI-RADS
3 son probablemente benignas, con un valor pre-
dictivo positivo para cáncer inferior al 2%. Sin
embargo, en diferentes series se aprecian valores
superiores, por lo que no es infrecuente que se
clasifiquen erróneamente lesiones en esta catego-
ría. Este asunto también será comentado.
La sensibilidad de la mamografía para detectar
lesiones malignas está muy relacionada con la
densidad mamaria, guardando una relación inver-
sa con la misma. Salvo las microcalcificaciones, el
resto de hallazgos mamográficos pueden quedar
ocultos en el tejido denso. De este modo, la sensi-
bilidad en mamas densas puede ser de tan sólo
 Diagnóstico por la imagen
un 63 frente a un 87% en mamas grasas3. La
densidad mamaria depende de la proporción de
los dos tejidos más abundantes de la mama: el
tejido fibroso (denso) y la grasa. Es habitual que
las pacientes menores de 50 años tengan unas
mamas densas, con predominio del componente
fibroso y escaso tejido adiposo, aunque existe tam-
bién una gran variabilidad. Multitud de estudios
realizados por epidemiólogos demuestran un mayor
riesgo de desarrollar un cáncer de mama en las
mamas densas, aunque está discutida la fiabilidad
del método para evaluar la densidad mamaria4,5.
Todo ello será revisado en esta monografía.
Existe controversia sobre el empleo de la mamo-
grafía en el grupo de pacientes de 40 a 50 años.
En un estudio aleatorizado que se discute en esta
monografía6, la reducción de mortalidad encon-
trada en ese grupo de mujeres es pequeña, mien-
tras que los resultados falsos positivos y los costes
en general son elevados. Sin embargo, la mamo-
grafía digital parece erigirse como una opción
claramente superior a la mamografía analógica en
estas pacientes jóvenes con mamas densas, ya que
consigue mejorar la sensibilidad de la mamografía
analógica. Este efecto se encuentra sobre todo en
el subgrupo de mujeres menores de 50 años, pre-
o perimenopáusicas y con mamas densas7. Sin
embargo, también la ecografía complementaria
juega un papel importante al permitir aumentar
significativamente la detección de cánceres en es-
tas mujeres8. Por tanto, se discute la utilidad del
empleo de la mamografía convencional como úni-
ca técnica diagnóstica en pacientes menores de
50 años, al no conseguir un beneficio claro en la
reducción de mortalidad. Los estudios existentes
sobre la utilización de la mamografía digital o de
la ecografía complementaria mejoran los resulta-
dos, aunque no conocemos su impacto real sobre
la mortalidad.
Mención aparte merecen las pacientes de alto ries-
go de desarrollar un cáncer de mama, bien por
tener importantes antecedentes familiares o por
tener mutaciones demostradas en algunos genes
que predisponen al cáncer de mama (BRCA1 y
BRCA2). En este subgrupo de pacientes los cán-
ceres se desarrollan en edades más tempranas,
son más agresivos y sus manifestaciones mamo-
gráficas son menos evidentes. Incluso algunas de
estas pacientes tienen una mayor susceptibilidad
a los efectos carcinogénicos de la radiación. Por
tanto, es muy probable que estos subgrupos de
mujeres no se beneficien del cribado convencio-
nal mediante mamografía, por lo que se deben
emplear otras estrategias diagnósticas, como el
cribado mediante resonancia magnética 9. Sin
embargo, desconocemos el impacto de esta téc-
nica diagnóstica sobre la mortalidad de este gru-
po de pacientes.
La resonancia magnética juega, asimismo, un pa-
pel crucial en la estadificación del cáncer de mama,
al ser la técnica que mejor correlaciona el tamaño
de la lesión, así como la multifocalidad, multicen-
tricidad o el cáncer en la mama contralateral. Esta
indicación de resonancia magnética está bien esta-
blecida, pero no está exenta de polémica. En esta
monografía se comenta un artículo muy controver-
tido que cuestiona la utilidad de la resonancia mag-
nética de mama en este cometido.
Intervencionismo percutáneo
de mama
El manejo de lesiones mamarias no palpables
(LMNP) ha experimentado un gran desarrollo en
los últimos años. De hecho, el avance logrado en
este terreno ha sido definido por algunos autores
como una verdadera revolución en el diagnóstico,
comparable a la que supuso la cirugía conserva-
dora en el tratamiento del cáncer de mama10.
Durante la década de 1980 y principios de 1990,
las LMNP sospechosas eran sometidas a biopsia
quirúrgica con arpón metálico, bien guiado por
compresor fenestrado o por las primeras estereo-
taxias verticales acopladas al mamógrafo. La biop-
sia quirúrgica habitualmente requería ingreso hos-
pitalario y anestesia general, además de producir
un defecto estético en la mama y tener unos costos
no despreciables. Sin embargo, ha sido la técnica
de referencia, ya que al extirpar completamente la
lesión sospechosa tenía la máxima fiabilidad diag-
nóstica, e incluso podía resultar terapéutica en al-
gunos casos. Aun así, no estaba exenta de resulta-
dos falsos negativos y de fallos a la hora de extraer
adecuadamente la lesión, así como de las compli-
caciones propias de toda maniobra quirúrgica (he-
matomas e infección de la herida). En la literatura
esta técnica tiene una tasa variable de fallos, que
se sitúan en torno al 2,5%. Ante un resultado ma-
ligno en el espécimen obtenido se podían estudiar
adecuadamente sus márgenes, que a menudo esta-
ban afectos por el tumor. Ello obligaba a una se-
gunda intervención quirúrgica para ampliar los
márgenes, además de realizar el vaciamiento axilar
en las pacientes con cáncer infiltrante.
Con la progresiva implantación de programas de
cribado del cáncer de mama basados en mamogra-
fía, y con el aumento progresivo y continuo de la
calidad de la misma, la detección de LMNP se in-
crementó significativamente, y también la necesidad
de realizar biopsias para aclarar su naturaleza. La
mayoría de estas LMNP tenían una histología be-
nigna, alcanzando en algunas series hasta un 80%
de las biopsias11. Parecía, por tanto, inapropiado
someter a una técnica quirúrgica agresiva a una
proporción tan considerable de pacientes con le-
siones benignas.
Cáncer de mama 
La punción aspirativa con aguja fina (PAAF) era
una técnica empleada tiempo atrás para el mane-
jo de las lesiones palpables. De hecho, formaba
una terna diagnóstica en las lesiones palpables,
junto con las técnicas de imagen y la exploración
física. Se comentará un artículo que cuestiona la
utilidad de la punción percutánea en lesiones pal-
pables de baja sospecha con mamografía y eco-
grafía normales. Con el advenimiento de la este-
reotaxia y la incorporación de la ecografía en el
arsenal diagnóstico, la PAAF comenzaba a dar sus
frutos en el diagnóstico de las LMNP. Se trataba,
no obstante, de una técnica limitada por la pro-
porción de resultados con material insuficiente
(que alcanzaba hasta un 35% de casos en algunas
series) y la existencia de resultados falsos negati-
vos e incluso falsos positivos. Tanto la sensibilidad
como la especificidad han sido muy variables se-
gún los autores. Estos resultados eran claramente
mejores en los nódulos que en las microcalcifica-
ciones, y también mejores con guía ecográfica que
estereotáxica.
En 1990 tuvo lugar un hecho importante, al publi-
carse la primera serie de 89 casos en la que se
empleó una pistola automática de biopsia guiada
mediante estereotaxia, con calibres de aguja de
18 G, 16 G y 14 G12. Aunque algunos de los
casos se realizaron con una estereotaxia vertical,
se introdujo ya la mesa de estereotaxia. Este dis-
positivo permitía realizar las biopsias con la pa-
ciente colocada en decúbito prono, con la mama
asomando por una abertura de la mesa, bajo la
cual se encontraba el equipo de estereotaxia para
localizar la lesión y un mamógrafo con adquisición
de imagen digital. Las ventajas del sistema resul-
taban evidentes: mejor inmovilización de la pa-
ciente, disminución de lipotimias, mayor espacio
de trabajo para emplear sistemas de biopsia más
sofisticados, etc. Posteriormente, en 1993 se publi-
có una serie similar de 181 casos con aguja de
calibre 14 G y con guiado mediante ecografía13.
La ecografía irrumpía también con fuerza como
guía de biopsia, con las ventajas de ser una téc-
nica muy extendida, de bajo costo, confortable
para la paciente y que permitía la localización de
la lesión en tiempo real y la punción multidireccio-
nal. A pesar de tratarse de dos series pequeñas,
se mostraba un acuerdo histológico con la biopsia
quirúrgica entre el 97 y el 100%, por lo que se
trataba de técnicas muy prometedoras.
En el año 1994 se publicó el primer estudio mul-
tiinstitucional de biopsia con aguja gruesa (BAG)
sobre un total de 6.152 casos14. Se demostró que
la BAG era una técnica segura, fiable y reprodu-
cible, con muy pocas complicaciones, lo que con-
tribuyó enormemente a su extensión. Sin embargo,
tanto en ese artículo como en otros posteriores, se
contemplan también algunos resultados falsos ne-
gativos en el seguimiento de las lesiones sometidas
a biopsia, que oscilan entre el 1,1 y el 5% de los
casos. La BAG de microcalcificaciones con guía
estereotáxica mostraba claramente más problemas
que la BAG de nódulos mediante ecografía. Tam-
bién se encontraban problemas con las lesiones
denominadas B3, un grupo de lesiones de histolo-
gía compleja o de riesgo que incluyen la hiperpla-
sia ductal atípica, la neoplasia lobular, la cicatriz
radial, las lesiones papilares y el tumor phyllodes,
entre otras. En este grupo de lesiones B3 se encon-
traba una infraestimación de malignidad hasta en
un 50% de los casos. También era habitual la in-
fraestimación del componente infiltrante de un car-
cinoma con un resultado en BAG de carcinoma
intraductal.
Posteriormente, a mediados de la década de 1990,
se introdujo en el mercado una nueva técnica de
biopsia como evolución natural de la BAG: la
biopsia asistida por vacío (BAV). Además de tener
un calibre más grueso, la aguja contaba con un
sistema de succión y una cuchilla rotatoria de ac-
cionamiento automático. Todo ello permitía obte-
ner una mejor calidad de los cilindros de biopsia,
además de un número superior de muestras de una
misma lesión. Se podía extirpar la imagen radio-
lógica en muchos casos de lesiones de tamaño en
torno a 1 cm, o incluso mayores. La principal indi-
cación resultó ser la biopsia de microcalcificaciones
con guía estereotáxica, en donde mejoró sustancial-
mente los resultados de la BAG. Aun así, persistía
la infraestimación de malignidad en las lesiones B3
o de infiltración en las lesiones inicialmente diag-
nosticadas como carcinomas intraductales.
En la actualidad los sistemas de BAV han evolu-
cionado a agujas de gran calibre de hasta 9 G,
capaces de extraer lesiones de tamaño inferior a
20 mm. Sin embargo, al igual que en las de
calibre inferior o en la BAG tradicional, persisten
algunos casos en los que la biopsia puede infra-
valorar una lesión maligna, y por tanto debe re-
currirse a la cirugía. Es polémico el manejo de al-
gunas de estas lesiones B3, como el de las lesiones
papilares o el de la neoplasia lobular, que serán
comentadas en esta monografía, pero todo hace
pensar que en la mayoría de las lesiones B3 la ci-
rugía complementaria es la opción más adecuada.
Por tanto, a pesar de las continuas mejoras en los
instrumentos de biopsia, parece que el intervencio-
nismo diagnóstico tiene este límite infranqueable.
Las líneas de intervencionismo terapéutico han se-
guido otros caminos diferentes, optando por la
destrucción tisular bien por medio del calor (gene-
rado por radiofrecuencia, ultrasonidos focaliza-
dos, laserterapia o microondas) o bien por medio
del frío local (crioablación)15. Estas técnicas son
controvertidas, ya que en el caso de demostrarse
efectivas, evitarían la cirugía de la mama (con la
 Diagnóstico por la imagen
consiguiente mejora en la estética y comodidad de
la paciente), pero no darían información sobre el
estado microscópico de los márgenes tumorales, ni
evitarían la cirugía del ganglio centinela. No obs-
tante, estas técnicas pueden jugar un papel impor-
tante en un futuro cercano, ya que la tendencia
terapéutica del cáncer de mama en los últimos
años ha evolucionado hacia tratamientos locales
cada vez más conservadores y menos agresivos.
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Luis Pina Insausti
Departamento de Radiología
Clínica Universitaria de Navarra
Pamplona
Cáncer de mama 
Algunos hitos en la historia del tratamiento
del cáncer de mama y sus implicaciones
Desde muy antiguo existen referencias al cáncer
de mama (CM) (Papiro de E. Smith), pero son
pocas y tardías aquéllas que hablan de un trata-
miento con una cierta base «científica». Las ideas
hipocráticas marcaron la Antigüedad y sólo Gale-
no en el siglo II insinúa la conveniencia de su
extirpación «a través de tejido sano». La Edad
Media fue un largo periodo de oscurantismo, en
el que incluso se prohibió la disección, y fue en el
Renacimiento cuando los conocimientos de la ana-
tomía humana, nacida de la observación directa en
las autopsias, mejoró el conocimiento de la enfer-
medad y permitió sentar las bases de la cirugía. En
este periodo destacan los nombres y las aportacio-
nes de cirujanos como Pare A (1510-1590), Dran
HL (1685-1770) o Petit JL (1674-1760), entre las
que se señala la necesidad de extirpar, junto a la
mama, los ganglios linfáticos «agrandados».
En siglo XIX se producen una serie de hechos que
marcan el desarrollo de la medicina: se sientan las
bases para la fusión de la medicina y la cirugía,
se introduce la anestesia, se desarrollan los prin-
cipios de la antisepsia, todos ellos pilares de la
futura cirugía. Cirujanos como Moor C (1821-1870)
observan la alta incidencia de recidivas locales tras
la extirpación de la mama y deducen que son de-
bidas a una «extirpación insuficiente» de la lesión.
Unos años más tarde, Halsted WS (1852-1922),
ante la confirmación de estos hallazgos, propone
y realiza la que se conocerá como mastectomía
radical, técnica que supuso un hito en el tratamien-
to del CM. Durante décadas se mantuvo como
técnica estándar en el tratamiento de CM basado
en las teorías halstedianas, según las cuales solo
un tratamiento local y regional agresivo podría
beneficiar la evolución y la supervivencia de una
enfermedad inicialmente local que se extiende a
los ganglios y de éstos puede pasar a otros órga-
nos. Esta teoría mecanicista de la evolución del CM
llevó a cirujanos como Urban (1914-1991), Wan-
gensteen OH (1898-1981) y Prudente A (1906-
1965) a proponer técnicas cada vez más agresivas
que incluían, respectivamente, la resección de los
ganglios de la cadena mamaria interna, de los
supraclaviculares, e incluso de la amputación es-
cápulo-torácica en los tumores avanzados.
La irradiación fue una de las primeras alternativas
utilizadas como complemento de la cirugía, siendo
Jeneway HH en 1917 el primero en utilizarla. Aun
cuando ambas formas terapéuticas, cirugía y ra-
dioterapia, son complementarias y reducen el ín-
dice de recidivas locales, por tener ambas un cam-
po de actuación limitado, ninguna de ellas puede
tratar las metástasis a distancia.
En la década de 1970, Fisher introduce un nuevo
concepto, un nuevo hito: el CM desde su inicio es
una enfermedad general, por tanto el tratamiento
locorregional no influye en la evolución del mismo.
Surgen las propuestas para la cirugía local limita-
da, la conocida como cirugía conservadora, que
se ve potenciada más que por las ideas de Fisher,
por dos factores fundamentales: el descubrimiento
y la difusión de la mamografía, y como consecuen-
cia de la misma, la instauración y la generalización
de las campañas de screening, con el consiguiente
hallazgo de tumores cada vez más pequeños. Esta
nueva concepción de la biología del CM produce
un progresivo declinar en el uso de la mastectomía
y a la vez el desarrollo de las terapéuticas sistémi-
cas (quimioterapia y hormonoterapia), como res-
puesta a una enfermedad que con esta nueva con-
cepción es sistémica desde su inicio. Múltiples
estudios aleatorizados han demostrado que la apli-
cación de estas formas de tratamiento sistémico
como complemento de la actuación locorregional
ha mejorado significativamente las expectativas de
vida de las pacientes con CM.
Los inicios de la radiología en el estudio de la
mama se remontan a 1913, cuando Salomon A
radiografiaba piezas de mastectomía para com-
parar la imagen radiológica con la anatómica,
describiendo algunos de los signos que conocemos
como característicos del CM (por primera vez se
habla de «microopacidades», que corresponden a
las microcalcificaciones); pero la técnica tardará
en desarrollarse, alcanzando su difusión a partir
de los trabajos de Leborgne, y sobre todo tras el
desarrollo por Gros ChM (1910-1984), en cola-
boración con la empresa CGR, del primer mamó-
grafo en 1965. A partir de entonces, la mamogra-
fía se ha constituido como la técnica de exploración
estándar para el diagnóstico de las afecciones
mamarias, gracias a la cual se produce un cambio
importante en el tamaño de los tumores diagnos-
ticados, con las consiguientes implicaciones tera-
péuticas. Se inician los ensayos para evaluar el
papel de la mamografía en el diagnóstico precoz
del CM. Entre 1963-1966 el Health Insurance Plan
10 Diagnóstico por la imagen
(HIP) patrocina en Nueva York el primer cribado
de CM, cuyos resultados publican en 1966 Shapi-
ro y Strax, concluyendo que este estudio mediante
mamografía y examen físico determinó una reduc-
ción del 30% en la mortalidad respecto del grupo
control, advirtiendo a su vez que un 30% de los
carcinomas descubiertos en el mismo lo fueron sólo
por la mamografía. En la última década del siglo
XX, se generalizan los estudios de cribado median-
te mamografía anual entre los 50 y 65 años, pe-
riodo que posteriormente se ha ido ampliando.
Sin olvidar el papel que los ultrasonidos tienen como
técnica de apoyo y complemento de la mamografía,
otro paso fundamental ha sido el desarrollo de la
resonancia magnética y su aplicación para la mama.
Desde que en 1946, dos grupos de investigadores
liderados por Bloch F y Purdell EM descubrieron el
fenómeno de la resonancia magnética, pasaron mu-
chos años hasta que esta técnica adquiriera la sol-
vencia que hoy tiene en el estudio de la enfermedad
mamaria, en la que las indicaciones de su empleo
van ampliándose cada vez más, especialmente con
la utilización de un medio de contraste paramagné-
tico por Heywang en 1986.
La posibilidad de ofrecer técnicas que han demos-
trado mejorar significativamente el diagnóstico en
fases precoces ha contribuido a sensibilizar a la
población femenina hacia el diagnóstico precoz
del CM. La consecuencia ha sido el cambio impor-
tante en las características de los tumores que se
diagnostican hoy respecto a las series de hace
unas décadas, y con ello la instauración de técni-
cas más conservadoras (cirugía limitada en la
mama, ganglio centinela), que buscan la reducción
del impacto psicológico y estético producido por
técnicas más radicales. En la conferencia de con-
senso organizada por el Instituto Nacional de
Salud de los Estados Unidos (NIH) en 1990, se
concluye que el tratamiento conservador es un
método apropiado para la mayoría de los CM en
estadios I y II, con cifras de sobrevida similares
a las obtenidas con mastectomía total y disección
axilar, permitiendo la conservación de la mama
(NIH, 1990).
El despistaje del cáncer mediante mamografía ha
buscado y conseguido el diagnóstico de tumores
progresivamente más pequeños, con frecuencia no
palpables, hallazgos que obligan a su localización
y marcado preoperatorio en un intento de evitar
que la cirugía genere la resección de bloques de
tejido innecesariamente grandes. Con este objeti-
vo, Frank, en 1976, propuso la colocación preope-
ratoria de un arpón en las lesiones no palpables
descubiertas en la mamografía y que por sus ca-
racterísticas sospechosas debían ser extirpadas,
permitiendo de esta forma su posterior localización
y extirpación. En esta misma línea hemos asistido
al desarrollo de nuevas técnicas para la identifica-
ción, localización y toma de muestras de estas
lesiones: sistemas de biopsia con aguja gruesa,
sistemas de biopsia asistidos por vacío, etc., con
los que dada su alta fiabilidad se pueden excluir
de la cirugía un gran número de lesiones que
antes iban a quirófano, y por otro lado, la mayo-
ría de los cánceres hoy llegan a la cirugía con el
diagnóstico ya establecido y, merced a ello, con la
técnica adecuadamente programada.
Pero tal vez sea paradójico que mientras se inves-
tigan nuevas técnicas que mejoren, si es posible
aún más, el diagnóstico por la imagen y se busca
el perfeccionamiento de las existentes (mamografía
digital, diagnóstico asistido por ordenador), se
acepta que la cirugía conservadora tenga un
8-10% de recidivas locales a los 10 años, y cifras
similares en el carcinoma in situ, aun sabiendo
que el 50% de las recidivas en esta forma tumo-
ral serán como carcinoma infiltrante y, por tanto,
con riesgo de comprometer la vida de la pacien-
te.
Una situación similar se presenta con la técnica
del ganglio centinela (GC), introducida para el
CM por Krag en 1993 y que ha supuesto otro
hito muy importante en la cirugía del CM. Esta
técnica permite prescindir en muchos casos del
vaciamiento axilar clásico, pero asumiendo la
posibilidad de falsos negativos de la técnica ci-
frados en un 1-5%, con el consiguiente riesgo de
recidiva axilar y eventual diseminación a distan-
cia, dada la dificultad que en ocasiones plantea
su diagnóstico temprano en esta localización.
En este empeño por la conservación de la «ima-
gen corporal», Toth propuso en 1991 la técnica
conocida como skin-sparing mastectomy, que ex-
tirpa la mama y el complejo areola-pezón, pro-
curando conservar el máximo de piel, así como
la morfología del surco submamario; su principal
ventaja y objetivo de la técnica es la reconstruc-
ción mamaria inmediata preservando el surco
submamario y con ello el contorno mamario. Con
esta técnica y en pacientes seleccionadas, Sim-
mons (1999) refiere unos «resultados oncológicos
aceptables y una superior cosmesis». Un paso
más en este camino es la denominada mastecto-
mía conservadora del pezón (nipple sparing mas-
tectomy), propuesta como alternativa a la mastec-
tomía con el objetivo de evitar la extirpación del
complejo areola-pezón, técnica con la que Bene-
diktsson (2008), en su serie –la más larga publi-
cada–, refiere un índice de recidivas locales del
28,4% en el grupo de pacientes que no habían
sido irradiadas.
En la última década y como resultado de los avan-
ces tecnológicos están apareciendo una serie de
técnicas que en el futuro pueden representar un
nuevo hito en el tratamiento del CM. Son nuevas
técnicas mínimamente invasivas de ablación del
Cáncer de mama 11
tumor en las que se utiliza el calor (radiofrecuen-
cia, láser), el frío (crioablación) o los ultrasonidos,
y que, ejecutadas por un radiólogo experimentado
y utilizadas en tumores pequeños seleccionados,
pueden en un futuro complementar o sustituir a la
cirugía local del CM, permitiendo una menor es-
tancia hospitalaria y un mejor resultado estético,
siempre que no se incrementen, una vez más, los
riesgos de recidivas locales por tratamiento insu-
ficiente.
Es una observación común que algunas pacientes
portadoras de un CM, generalmente pequeño y
sin afectación ganglionar, están vivas 20 años o
más después de un tratamiento exclusivamente
locorregional, hallazgo que se explicaría por la
propuesta teórica de Hellman, según la cual ésta
es una neoplasia heterogénea, con diferentes for-
mas en su evolución en la que en algunos casos
un tratamiento locorregional adecuado puede in-
terferir en la etapa final, la diseminación, y lograr
la curación, de acuerdo con la teoría halstediana,
frente a otras formas cuya biología determina
precozmente una enfermedad generalizada, de
acuerdo con los criterios de Fisher.
Puede que estemos entrando en una fase de «re-
lajo» en las exigencias en la oncología mamaria
clásica, tal vez porque la sociedad actual priorice
la estética, y tal vez también por algunos afanes
médicos no siempre justificados. Debemos seguir
buscando nuevas técnicas que permitan un diag-
nóstico cada vez más precoz, por ser ésta la
única opción para lograr la curación del cáncer
de esta localización en el momento actual. Mien-
tras tanto, dos principios deben guiar el trata-
miento local y regional del CM:
– Cada caso puede precisar de una forma de
tratamiento propio: no existe una técnica única
que sea válida para todos los casos, por defec-
to o por exceso.
– La paciente, adecuadamente informada, es el
sujeto principal en la decisión del tratamiento
que se ha de aplicar en cada caso.
Bibliografía
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Gerardo Zornoza Celaya
Unidad de Patología Mamaria
Clínica Universitaria de Navarra
Pamplona
12 Diagnóstico por la imagen
Influencia de un sistema de ayuda a la detección por ordenador (CAD)
en la mamografía de cribado
Influence of computer-aided detection on performance of screening mammography. Fenton JJ, Taplin SH,
Carney PA, et al. N Engl J Med. 2007;356:1399-409
Discusión
En los últimos años, la mamografía digital ha sur-
gido con la intención de superar las limitaciones
de la mamografía analógica. Esto ha permitido
una nueva dimensión diagnóstica con posprocesa-
do de la imagen y el uso del diagnóstico asistido
por ordenador (CAD) entendiendo por tal, «el
diagnóstico hecho por un radiólogo que usa como
“segunda opinión” el resultado de un análisis rea-
lizado mediante ordenador para así proporcionar
un diagnóstico final»1 (Fig. 1).
Se sabe que el 10-20% de los cánceres de mama
podrían ser detectados con anterioridad. Las cau-
sas de dichos errores pueden deberse a errores de
percepción o a errores de mala interpretación. Los
algoritmos CAD ayudan a los radiólogos a reducir
los descuidos en la observación mediante la iden-
tificación de áreas que pueden justificar una se-
gunda revisión.
Numerosos ensayos clínicos prospectivos han de-
mostrado en estos dos últimos años el aumento de
la sensibilidad en la detección del cáncer y de la
tasa de rellamadas en los programas de cribado
tras el uso del CAD2. También retrospectivamente
se ha puesto en evidencia su utilidad para detectar
cánceres perdidos3. Sin embargo, en marzo de
2007 se publica el artículo del Dr. Fenton que
genera un punto de inflexión.
En este estudio retrospectivo, el autor pretende
medir el impacto de la incorporación de sistemas
CAD a la lectura de mamografías realizadas en
campañas de cribado.
Para ello analiza 429.345 mamografías realiza-
das en 43 centros diferentes desde el año 1998 al
2002, de las cuales sólo 31.118 fueron leídas con
CAD, ya que 7 centros comenzaron a utilizar CAD
en este periodo; por tanto, la muestra real es muy
similar a la que manejan otros autores con resul-
tados contrapuestos a los que en este artículo se
muestran2.
El estudio compara los resultados de sensibilidad,
especificidad, tasa de detección de cáncer y biop-
sias realizadas antes y después del uso del CAD.
La metodología del trabajo nos parece correcta;
no obstante, existen algunos fallos dignos de men-
ción, tales como:
– El análisis más correcto de los beneficios del
CAD compara la lectura simple con CAD frente
a la doble lectura utilizada en todas las campa-
ñas de cribado3.
– El aumento de la tasa de detección del cáncer de
4,15/1.000 a 4,20 no resultó estadísticamente
significativo (p = 0,90); sin embargo, la mayoría
de los autores opinan que la influencia del CAD
se mide mejor mediante el tamaño tumoral y
estadificación final, ya que el uso del CAD per-
mite la detección más precoz de los tumores
disminuyendo los carcinomas de intervalo4. Por
tanto, nos parece que la tasa de detección no es
una forma adecuada de análisis en este caso.
– El periodo de entrenamiento de lectura con CAD
fue insuficiente para familiarizarse con la detec-
ción de los falsos positivos, y es quizás éste el
motivo que explicaría la alta tasa de rellamadas
y biopsias (> 19,7% [p < 0,001]) no proporcional
en su caso al aumento de sensibilidad que detec-
tan (sólo el 3,6% [p = 0,32]), al contrario de lo
que exponen otros autores5. Como resultados
también presenta una disminución estadística-
mente significativa de la especificidad en un 3%.
– El análisis estadístico mediante curvas Receiver
Operating Characteristic (ROC) se hizo utilizan-
do la escala BI-RADS, lo que desde nuestro
criterio es inadecuado ya que no es una escala
ordinal sino categórica y tiene mucha variabili-
dad dependiente del radiólogo.
– La experiencia de los radiólogos medida por vo-
lumen de lectura tampoco queda clara, ya que si
38 radiólogos leyeron 31.186 casos en 18 meses,
sale un volumen de lectura de 547 casos cada
uno, lo que nos parece bastante insuficiente.
Figura 1. Nódulo espiculado en cuadrante superoexterno de
mama derecha (flecha) marcado por el CAD (asterisco). Car-
cinoma ductal infiltrante.
Cáncer de mama 13
– Por otro lado, el desarrollo rápido de la alta
tecnología hace que las versiones de software
mejoren, permitiendo en los últimos años la lec-
tura en mamografía digital directa (sin placa)
desarrollada posteriormente al año 2002, fecha
en la que concluye el estudio de Fenton.
Conclusión
El artículo concluye, con las limitaciones previa-
mente comentadas, lo siguiente:
– La utilización del CAD disminuye la precisión de
la interpretación de las mamografías de cribado.
El aumento de biopsias generado por el empleo
del CAD no se asocia claramente a una detección
mejorada de cáncer de mama invasivo.
Se trata, por tanto, de un artículo polémico que
contradice a otros sobre este mismo tema. Son ne-
cesarios más estudios prospectivos para valorar los
beneficios del CAD, utilizando radiólogos expertos
y con un periodo de seguimiento adecuado.
Bibliografía
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2008;190:854-9.
4. Cupples TE, Cunningham JE, Reynolds JC. Impact of computer-aided
detection in a regional screening mammography program. AJR Am J
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5. Morton MJ, Whaley DH, Brandt KR, et al. Screening mammograms.
Interpretation with computer-aided detection – prospective evaluation.
Radiology. 2006;239:375-83.
Cristina Romero Castellano1
Celia Varela Nuñez2
1Unidad de Patología Mamaria
Hospital Virgen de la Salud
Toledo
2Área de Tecnología de la Información
Servicio de Salud de Castilla La Mancha
14 Diagnóstico por la imagen

Comparación de la lectura simple con un sistema de ayuda a la detección

por ordenador (CAD) frente a la doble lectura en la mamografía de cribado:
análisis de 231.221 mamografías
Comparison of computer-aided detection to double reading of screening mammograms: review of 231,221
mammograms. Gromet M. AJR. 2008;190:854-9

Discusión dísticamente significativa (p = 0,20). La tasa de

Con la publicación del artículo de Fenton1 sobre
la aplicación del diagnóstico asistido por ordena-
dor (CAD) a un programa de cribado, el uso de
éste quedó en entredicho.
Eran numerosos los estudios prospectivos y retros-
pectivos hasta ese momento que defendían la utili-
dad de este algoritmo matemático2,3, por lo que se
estaban realizando grandes esfuerzos para avan-
zar tecnológicamente hacia versiones cada vez más
sensibles y específicas (Fig. 1). A partir del artículo
de Fenton, es sin duda Gromet el que plantea de
nuevo la utilidad de este sistema de lectura inten-
tando evitar los errores cometidos por Fenton.
En este estudio retrospectivo, el autor analiza
231.221 mamografías de cribado realizadas des-
de enero de 2001 a diciembre de 2005, teniendo
en cuenta que, en el año 2003 este equipo de
radiólogos comienza a utilizar la lectura simple
con CAD, en lugar de la doble lectura.
Al contrario de lo que ocurrió en el artículo de
Fenton1, en este caso las muestras son similares
en número (112.413 con doble lectura frente a
118.808 de lectura simple más CAD), y además
toma como premisa inicial incluir sólo aquellos
radiólogos que desde el año 2001 estaban parti-
cipando en esta campaña de cribado realizando
doble lectura (9 radiólogos); por tanto, el volumen
anual de lectura de los mismos sale aproximada-
mente 8,895 (rango de 4.459-15.281). De igual
modo, observamos que, tras las críticas a Fenton
sobre el escaso entrenamiento en lectura con CAD
que aportaban la mayoría de los radiólogos, Gro-
met especifica que el promedio de estudios leídos
con CAD para entrenamiento fue de 12,137 (ran-
go 7.128-24.778).
El estudio compara los resultados de sensibilidad,
especificidad, tasa de rellamadas, valor predictivo
positivo y tasa de detección de cáncer para ambas
formas de lectura mamográfica, tal y como acon-
sejan otros autores3, pero incluye también los re-
sultados de la lectura simple del primer radiólogo.
De este modo, podemos llegar a comparar los
resultados de los tres sistemas de lectura (simple,
doble y simple más CAD).
Como resultados, la lectura simple con CAD fue
ligeramente más sensible que la doble lectura
(90,4 vs 88,0%), si bien la diferencia no fue esta-
rellamadas sí que disminuyó significativamente
al pasar de doble lectura a simple más CAD
(11,9 vs 10,6% p = 0,0001).
Si la comparación la realizamos con los datos de
la lectura simple del primer radiólogo, el incremen-
to de la sensibilidad al usar el CAD (81,4 vs 90,4%)
sí resulta estadísticamente significativo, si bien se
ve incrementada significativamente la tasa de
rellamadas de 10,2 a un 10,6 (p = 0,0001),
incremento que, en nuestra opinión, es muy in-
ferior al aumento de sensibilidad del 9% que se
consigue.
Aunque la metodología nos parece correcta, echa-
mos en falta que no se aporten datos sobre el ta-
maño tumoral, ni tampoco sobre la histología de los
cánceres detectados, con lo que no podemos saber
si, como sostienen otros autores, la mayor utilidad
del CAD es la detección más precoz de los tumores
disminuyendo los carcinomas de intervalo4.
Por último, la lectura con CAD no es directa sino
en placa, lo que podría influir en los resultados
con una disminución de la sensibilidad.
Conclusión
Este artículo de nuevo pone de manifiesto, tras las
críticas del artículo de Fenton, que la lectura simple
más CAD es superponible a la doble lectura y que
la tasa de rellamadas, si bien aumenta, este incre-
Figura 1. Microcalcificaciones agrupadas heterogéneas en
cuadrantes superiores de mama izquierda marcadas por el
CAD (triángulo). Carcinoma in situ.
Cáncer de mama 15

mento no resulta significativo si la lectura la reali-
zan radiólogos expertos. No obstante, son nece-
sarios estudios prospectivos en digital directo y con
el seguimiento adecuado para determinar la utili-
dad del CAD y su efecto sobre el tamaño tumoral.
3. Morton MJ, Whaley DH, Brandt KR, et al. Screening mammograms.
Interpretation with computer-aided detection – prospective evaluacion.
Radiology. 2006;239:375.
4. Cupples TE, Cunningham JE, Reynolds JC. Impact of computer-aided
detection in a regional screening mammography program. AJR Am J
Roentgenol. 2005;185:944-50.

Bibliografía Cristina Romero Castellano1

Celia Varela Nuñez2
1. Fenton JJ, Taplin SH, Carney PA, et al. Influence of computer-aided 1Unidad de Patología Mamaria
detection on performance of screening mammography. N Engl J Med. Hospital Virgen de la Salud
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2. Ko JM, Nicholas MJ, Mendel JB. Prospective assessment of computer-
Toledo
2Área de Tecnología de la Información
aided detection in interpretation of screening mammography. Am J
Roentgenol. 2006;187:1483-91. Servicio de Salud de Castilla La Mancha
16 Diagnóstico por la imagen

Relación entre exploraciones con resonancia magnética de mama

y evolución tras tratamiento conservador con radioterapia en pacientes
con carcinoma infiltrante de mama precoz o carcinoma ductal in situ
Relationship of breast magnetic resonance imaging to outcome after breast-conservation treatment with
radiation for women with early-stage invasive breast carcinoma or ductal carcinoma in situ. Solin LJ, Orel
SG, Hwang WT, et al. Journal of Clinical Oncology. 2008;26(3):386-91

Discusión 1. Los estudios de piezas de mastectomía demues-

El propósito de este artículo es comparar la evo-
lución final de las pacientes tratadas con cirugía
conservadora y radioterapia (RT) distinguiendo
dos grupos, las estudiadas con resonancia mag-
nética (RM) (Fig. 1) y las no estudiadas con RM.
Se evalúa la evolución de un total de 756 pa-
cientes con diagnóstico de cáncer de mama en
estadio precoz. El 28% (215 pacientes) fueron
estudiadas con RM y el resto (72%, 541 pacien-
tes) fueron estadificadas únicamente con mamo-
grafía y ecografía. En 215 pacientes se realizó
una RM cuya técnica no se describe. La indica-
ción de RM varía según la presentación clínica
de las pacientes:
– Tras una mamografía sospechosa, pero antes de
realizar biopsia en 27% de los casos.
– Tras una punción percutánea con aguja fina o
con aguja gruesa y antes de la intervención en
el 23% de los casos.
– Tras la cirugía y antes de una segunda interven-
ción en el 37% de los casos.
– Tras la cirugía sin reexcisión posterior en el 7%
de los casos.
– Tras reexcisión en el 6% de los casos.
– Tras una segunda reexcisión en dos pacientes
(< 1%).
Todas las pacientes fueron tratadas con cirugía
conservadora y la tasa global de reexcisiones fue
del 58%. El tiempo medio de seguimiento de las
pacientes fue de 4,6 años. Los resultados del
estudio mostraron que no hubo diferencias entre
ambos grupos en la supervivencia global, la su-
pervivencia causa-específica, el tiempo libre de
enfermedad metastásica, cualquier recidiva local,
recidiva local única y cáncer contralateral. La tasa
de recidiva a los 8 años fue del 3% en las pacien-
tes del grupo de la RM y del 4% en el resto de las
pacientes.
La conclusión principal de los autores es que el uso
de la RM no se asoció a una mejora en la super-
vivencia y en las tasas de recidiva tras el trata-
miento con cirugía conservadora. A partir de esta
conclusión, los autores afirman que la hipótesis de
que la enfermedad multifocal o multicéntrica de-
tectada con RM mejoraría el control local no es
completamente cierta por dos razones:
tran que el hallazgo de enfermedad multifocal
o multicéntrica es frecuente.
2. Se ha demostrado mediante estudios aleatoriza-
dos1,2 que el tratamiento con RT tras cirugía
conservadora reduce significativamente el ries-
go de recidiva local.
Este planteamiento está en la raíz del escepticismo
que suscita el uso de la RM en pacientes con cáncer
de mama: si utilizamos RM podemos caer en el
riesgo de «sobretratar» a las pacientes. El presente
estudio adolece de sesgos metodológicos, unos re-
conocidos por los autores y otros no. Los autores
reconocen que la indicación de RM favoreció a
pacientes más jóvenes, y por tanto, con mamogra-
fías más difíciles de interpretar; también reconocen
que el valor de la RM podría infraestimarse al no
incluir a pacientes con enfermedad localmente avan-
zada tratadas con mastectomía, y finalmente reco-
nocen que el estudio no es aleatorizado. Existen,
además, sesgos no asumidos: sólo se realizó RM
en el contexto de estadificación de cáncer de
mama en el 23% de las pacientes y no se espe-
cifica el abordaje de las lesiones adicionales pre-
cirugía. El resto de las indicaciones fueron: tras una
o varias reexcisiones (51% de las pacientes, sin es-
pecificar el tiempo entre la intervención y la RM) o
tras una mamografía sospechosa (27%). Asimismo,
desconocemos la técnica de RM empleada (uni o
bilateral, grosor de corte, estudio 3D vs 2D). Llama
también la atención la alta tasa de reexcisiones
(58%). ¿Podría haberse evitado si se hubiera utiliza-
do correctamente la cirugía? Este estudio pone de
manifiesto que los detractores de la técnica no la
suelen emplear en el contexto clínico correcto y si-
guiendo una metodología diagnóstica adecuada
respecto al abordaje de las lesiones adicionales. El
Figura 1. Resonancia magnética de mama en la que se apre-
cia una captación patológica de contraste correspondiente a
una lesión maligna.
Cáncer de mama 17
otro único trabajo publicado sobre impacto de la RM
sobre la recidiva es el de Fischer. Este estudio3 de-
muestra, sin embargo, que hay una menor tasa de
recidiva en pacientes estadificadas con RM (aunque
el grupo de pacientes no asignadas a la RM presen-
taba tumores de mayor tamaño y mayor porcentaje
de afectación ganglionar). El ensayo clínico COMICE4
también pretende evaluar tasas de recidiva y RM,
pero todavía no hay resultados publicados. El valor
de la RM en la estadificación del cáncer de mama
debería servir de base, además, para seleccionar
mejor el número de pacientes tratadas con RT y evitar
la yatrogenia asociada a este tratamiento, para faci-
litar la posibilidad de utilizar técnicas de RT menos
invasivas (irradiación parcial de la mama) actual-
mente en ensayos clínicos fase III5), e incluso para
poder aplicar efectivamente técnicas de tratamiento
mínimamente invasivas como la radiofrecuencia.
Una mayor focalización del tratamiento del cáncer
exige técnicas que estadifiquen mejor la enferme-
dad, y la RM es claramente la técnica de elección.
Conclusión
La conclusión fundamental de este polémico y
discutible artículo es que el uso de la RM no se
asoció a una mejora en la supervivencia y en las
tasas de recidiva tras el tratamiento con cirugía
conservadora. Tal y como se ha comentado, este
artículo presenta ciertos sesgos que limitan su
fiabilidad. Son necesarios más estudios para va-
lorar mejor el papel de la RM en la estadificación
de la mama y su verdadero impacto en la recidi-
va y la supervivencia.
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Julia Camps Herrero
Servicio de Radiología
Hospital de la Ribera
Alzira, Valencia
18 Diagnóstico por la imagen
Estudio clínico aleatorizado comparando la localización radiodirigida (ROLL)
con la guía para la exéresis de lesiones ocultas de mama
Randomized clinical trial comparing radioisotope occult lesion localization and wire-guided excision for
biopsy of occult breast lesions. Rampaul R, Bagnall M, Burrell H, et al. British Journal of Surgery.
2004;91:1575-7
Discusión
El método convencional y más utilizado para el
marcaje prequirúrgico de las lesiones no palpables
(LNP) de mama ha sido la colocación de una guía
metálica (GM) bajo control por métodos de ima-
gen, principalmente estereotaxia o ecografía.
Se han empleado diferentes tipos de GM, desta-
cando la utilización del arpón, técnica introducida
en 1980 por Kopans, et al.1, que supuso en su día
un gran avance.
Sin embargo esta técnica no está exenta de proble-
mas, como el disconfort local para la paciente, la
dificultad del radiólogo para el marcaje en determi-
nadas situaciones y el desplazamiento, migración o
sección accidental de la guía en el acto operatorio.
Para intentar evitar estos inconvenientes, a media-
dos de la década de 1990 Zurrida, et al.2 descri-
ben una nueva técnica de medicina nuclear para
la localización de LNP denominada ROLL (radio-
guided occult lesion localization). La lesión se lo-
caliza mediante la inyección intratumoral de un
radiotrazador, empleando la gammagrafía para
confirmar su correcta administración en la lesión.
Se utiliza además una sonda gamma intraopera-
toria para guiar la excisión quirúrgica.
El objetivo de los autores del estudio que comen-
tamos es comparar la exactitud en la localización
prequirúrgica de las LNP con las técnicas de ROLL
y GM. Para ello valoran la duración, facilidad y
exactitud de ambas técnicas y el diagnóstico histo-
patológico.
Se incluyeron 95 pacientes, 48 en el grupo ROLL
y 47 en el grupo GM. La localización de las LNP
se realizó con técnicas de imagen (ecografía o
esterotaxia).
Para la localización mediante ROLL los autores
utilizan una modificación de la técnica descrita
por Zurrida, et al. consistente en la combinación
del radiotrazador con contraste yodado hidroso-
luble no iónico. Esto permite utilizar la mamogra-
fía en vez de la gammagrafía para comprobar la
exactitud de la inyección del trazador. En el gru-
po GM la comprobación del adecuado marcaje
se realiza mediante mamografía, considerándose
correcto si la punta del arpón no está a más de
1 cm del centro de la lesión. Tras la excisión
quirúrgica se realizó en todos los casos la radio-
grafía de la pieza para determinar la inclusión
de la lesión en su interior. Esto se confirmó en
41/46 casos en el grupo con ROLL y en 42/47
en el grupo con GM.
Los resultados muestran una localización de la LNP
con la técnica ROLL en el 95,8% (46/48) y en el
93,6% (44/47) con la GM (p = 0,242). No se en-
contraron diferencias significativas en la duración de
la localización tanto radiológica como quirúrgica
con ambas técnicas. Sin embargo, la técnica ROLL
resultó ser más fácil para radiólogos y cirujanos, y
fue menos dolorosa para las pacientes, con resulta-
dos estadísticamente significativos (p < 0,05).
En el estudio anatomopatológico de la lesión ma-
maria se obtuvieron 78 lesiones malignas (82,1%)
y 17 lesiones benignas (17,9%). No hubo diferen-
cias significativas en el peso de la pieza, ni en la
necesidad de reexéresis intraoperatoria ni en un
segundo tiempo quirúrgico por márgenes afectos.
El tema planteado es interesante y actual, con gran
interés radiológico por su repercusión en la prácti-
ca diaria, abriendo el debate sobre la técnica más
adecuada en el manejo de las LNP de mama.
No existen actualmente suficientes estudios pros-
pectivos que comparen ambas técnicas, siendo la
mayoría de ellos retrospectivos, por lo que se jus-
tifica la necesidad de este estudio3,4. Los resultados
de los estudios realizados muestran que la técnica
de ROLL es segura y efectiva en la localización de
lesiones de mama clínicamente ocultas, siendo su-
perior a la técnica de localización con GM.
El trabajo presentado está bien diseñado, con un
objetivo muy concreto y con unos resultados inte-
resantes. Deberían, no obstante, incluir más datos
de la población seleccionada, como la edad y el
tamaño radiológico e histológico de las lesiones.
Tampoco describen las causas del fallo en la loca-
lización con la técnica de GM. Sería también de
interés conocer si se realizó o no biopsia del gan-
glio centinela (BGC) en pacientes con cáncer de
mama, ya que una de las ventajas importantes de
la técnica ROLL es que permite la utilización del
mismo radiotrazador para la localización de la
LNP de mama y la BGC.
Conclusión
La técnica de ROLL es al menos tan eficaz como
la GM para la localización de LNP, con menor
dificultad para el radiólogo y el cirujano y menos
molestias para la paciente. No obstante, son ne-
cesarios más estudios prospectivos aleatorizados
Cáncer de mama 19
que permitan profundizar en el estudio compara-
tivo entre ambas técnicas.
Coincidimos con los autores en que ambas técnicas
no deben ser excluyentes, ya que han demostrado
ser efectivas, pudiendo ser complementarias y apli-
cadas según las disponibilidades de cada centro.
Además, pueden ser una alternativa en caso de
fallo de una de ellas.
Bibliografía
1. Kopans DB, De Luca S. A modifield needle hookwire to simplify pre-ope-
rativelocalization of occult breast lesions. Radiology. 1980;134:781-5.
2. Zurrida S, Galimberti V, Monti S, et al. Radioguded localization of
occult breast lesions. Breast. 1998;7:11-3.
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excisión with wire localization of occult breast lesions. British Journal
of Surgery. 1999;86:522-5.
4. Gray RJ, Salud C, Nguyen K, et al. Randomized prospective evaluation
of a novel technique for biopsy or lumpectomy of nonpalpable breast
lesions: radioactive seed versus wire localization. Ann Surg. 2001;
8:711-5.
Antonio Mariscal Martínez
Hospital Universitario Germans Trias i Pujol
Servicio de Radiodiagnóstico
Unidad de Patología Mamaria
Barcelona
20 Diagnóstico por la imagen
Efecto del cribado con mamografía a los 40 años de edad sobre
la mortalidad por cáncer de mama al cabo de 10 años de seguimiento:
un ensayo clínico controlado con asignación aleatoria
Effect of mammographic screening from age 40 years on breast cancer mortality at 10 years’ follow-up:
a randomised controlled trial. Moss SM, Cuckle H, Evans A, et al. Lancet. 2006;368:2053-60
Discusión
El Age Trial es un ensayo clínico que se llevó a
cabo en veintitrés unidades de cribado del Servicio
Nacional de Salud británico con el ánimo de res-
ponder a la pregunta de si el cribado en mujeres
reclutadas a los 40 años disminuía la mortalidad
por cáncer de mama.
Se reclutó a 160.921 mujeres, que fueron asigna-
das aleatoriamente al grupo de intervención o al de
control en una proporción 1:2. La asignación fue
por bloques correspondientes a los centros de salud.
Las mujeres tenían una edad media de 40 años
(39-41). A aquellas mujeres que fueron asignadas
al grupo de intervención (n = 53.914) se les ofreció
cribado anual con mamografía anual hasta el año
en que cumplieran 48 años inclusive. Las mujeres
del grupo de control (n = 107.007) recibieron los
cuidados médicos habituales.
El cribado se hizo con mamografía en las dos
proyecciones estándar el primer año y en proyec-
ción medio-oblicua lateral los años sucesivos, lo
que se justificó por el riesgo de cáncer inducido
por radiación.
Se analizaron la mortalidad específica por cáncer
de mama y la mortalidad por todas las causas. El
análisis de los resultados fue siguiendo el principio
de intención de tratar. El ensayo se designó para
detectar una reducción de la mortalidad por cán-
cer de mama del 20% a los 10 años de seguimien-
to, con una potencia estadística del 80% y un nivel
de significación del 5%.
A la primera ronda del cribado acudieron un 68%
de las mujeres y un 81% de las mujeres acudió, al
menos, a una ronda.
La tasa de detección de cáncer, infiltrante o in situ,
fue de 0,1% en la primera ronda y de 0,16% en
las sucesivas.
La reducción relativa de la mortalidad por cáncer
de mama, en relación al grupo de control, fue del
17% (RR = 0,83; IC95% 0,66 a 1,04). La reduc-
ción absoluta de la mortalidad por cáncer de
mama fue de 0,037/1.000 mujeres-año. Según
estos datos, se necesitarían 2.512 mujeres (IC95%:
1.149-13.544) para prevenir una muerte por cán-
cer de mama. Ninguna de estas cifras alcanzó
significación estadística.
Un 23% de las mujeres que acudieron al cribado
tuvieron, al menos, un resultado falso positivo que
requirió la realización de biopsia en un 5% de los
casos, lo que supone el doble de falsos positivos
que en las mujeres mayores de 50 años.
Los costes, en términos económicos, también serían
superiores: cada muerte prevenida por cáncer lo
sería a un coste de £ 18.838 (unos 23.684 €).
La tasa de rellamada fue del 5% para la primera
ronda y del 3% para las demás rondas.
La incidencia acumulada de carcinomas in situ en el
grupo de cribado fue de 1,53/1.000 mujeres-año.
No se proporcionan datos acerca de los carcino-
mas de intervalo.
Este estudio tiene algunos inconvenientes. La
mamografía se restringió a una única proyec-
ción en las rondas sucesivas, lo que disminuiría
la sensibilidad del cribado. El 32% de las mu-
jeres no respondió a la invitación inicial y el
19% de ellas no acudió a ninguna ronda. Por
otra parte, la potencia estadística final fue del
72% para detectar una disminución de la mor-
talidad del 20%. Es llamativo comprobar que la
disminución relativa de la mortalidad en el gru-
po de control, con respecto a la estimación ini-
cial, fue del 20%, lo que probablemente se deba
a las mejoras en el diagnóstico y en el trata-
miento durante este tiempo.
Los autores también analizan sus resultados junto
con los de los ensayos clínicos suecos, ya que son
los que reclutaron a mujeres con edad entre 40 y
44 años, grupo de edad similar al Age Trial. El
efecto combinado es de una reducción de la mor-
talidad del 16% que no alcanza la significación
estadística (RR: 0,84 [IC95%: 0,69-1,01]).
En un futuro se proporcionará la mortalidad al
cabo de los 14 años de la entrada, lo que apor-
tará más información acerca del efecto del cribado
en este grupo de edad y, quizás, el efecto absolu-
to del beneficio aumente, aunque habrá que tener
en cuenta la influencia del programa de cribado
desde la edad de 50 años.
Conclusión
La conclusión de este artículo es que hay razones
para que persistan ciertas dudas acerca de la
idoneidad del cribado mamográfico en este grupo
de mujeres, ya que, por un lado, el beneficio es
pequeño (disminución relativa de la mortalidad del
17%) y, por otro, los costes, tanto en falsos positi-
Cáncer de mama 21

vos como económicos son mayores que en las Armstrong K, Moye E, Williams S, et al. Screening mammography for
women 40 to 49 years of age: A systematic review for the American
mujeres mayores de 50 años. College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146:516-26.
Por lo tanto, las mujeres deberían recibir informa-
ción suficiente acerca de estos pormenores a la Manuel Vázquez Caruncho1
hora de tomar la decisión de hacer cribado antes Joaquín Mosquera Osés2
de los 50 años. 1
Servicio de Radiodiagnóstico
Complexo Hospitalario Xeral-Calde
Lugo
Bibliografía 2
Servicio de Radiodiagnóstico
Qasem A, Snow V, Sherif K, et al. Screening mammography for women 40
Hospital Abente y Lago
to 49 years of age: A clinical practice guideline from the American Complejo Universitario Juan Canalejo
College of Physicians. Ann Intern Med. 2007;146:511-5. La Coruña
22 Diagnóstico por la imagen
El valor de la mamografía y ecografía mamaria normales para evitar
la biopsia ante una masa palpable
Breast biopsy avoidance: the value of normal mammograms and normal sonograms in the setting of
a palpable lump. Dennis MA, Parker SA, Klaus AJ, et al. Radiology. 2001;219:186-91
Discusión
En este artículo, Dennis, et al. estudian el valor
predictivo negativo para cáncer de la combinación
mamografía y ecografía negativas en el caso de
un bulto palpable en la mama, con el ánimo de
evitar biopsias innecesarias.
Se trata de un estudio transversal con recogida
retrospectiva de los datos. Se incluyen 486 pa-
cientes con 600 nódulos palpables, que fueron
seleccionadas de entre las mujeres a las que se
hizo ecografía y mamografía entre 1990 y 1997.
Todas tenían un periodo de seguimiento de, al
menos, dos años.
Su pauta de actuación ante una mujer con un
nódulo palpable fue hacer una mamografía. Si
ésta era normal, hacían una ecografía. Si la cau-
sa del tumor era un quiste, no se requerían más
estudios o se aspiraba; si era tejido normal, se
hacía una revisión a los tres meses; si se veía una
masa benigna, se hacía una ecografía a los seis
meses, y si se veía una lesión indeterminada o
sospechosa se hacía una biopsia. En los casos en
los que había una sospecha clínica alta de cáncer
o la mujer estaba muy preocupada también se
hacía biopsia.
Las ecografías se hicieron con transductores de 7,5
o 10,0 MHz. Siempre que fuera posible, el nódu-
lo palpable se fijaba entre los dedos o se palpaba
al mismo tiempo que se hacía la ecografía para
tratar de verificar que lo que se estaba viendo era
el área de interés clínico.
Los autores describen siete patrones ecográficos de
tejido mamario normal:
1. Tejido hiperecoico con ramificaciones hipoecoi-
cas en su interior.
2. Banda de tejido hiperecoico entre tejido isoecoi-
co.
3. Mezcla de tejidos isoecoicos e hiperecoicos.
4. Tejido hiperecoico prominente focalmente.
5. Estructuras isoecoicas ovales separadas por sep-
tos finos ecogénicos.
6. Lóbulo graso atrapado.
7. Estructuras tubulares prominentes iso o hipoecoi-
cas que se ramifican.
La edad de las mujeres osciló entre los 25 y 78,
con una edad media de 47 años. No se propor-
ciona la distribución de edad, ni las alteraciones
a la palpación, patrones mamográficos y hallaz-
gos ecográficos según la edad, pero podemos de-
ducir que unas 145 mujeres (30%) tenían menos
de 40 años. La frecuencia de biopsia fue más alta
entre las pacientes remitidas por un cirujano que
por un ginecólogo o por asistencia primaria. Del
mismo modo, la tasa de biopsias fue mayor en
los patrones ecográficos 1, 4 y 6. El seguimiento
osciló entre 24 y 140 meses.
Durante el periodo de estudio, se diagnosticó un
cáncer de mama a tres mujeres, pero no lo tuvie-
ron en el lugar que había sido motivo de consul-
ta. Ninguna de las demás mujeres tuvo un cáncer,
por lo que el valor predictivo negativo para cán-
cer de la combinación mamografía y ecografía
normales en el estudio de un nódulo palpable
sería del 100% (IC 95%: 99,4-100%). A pesar de
este resultado, Dennis, et al. hacen especial hin-
capié en que, si la sospecha clínica de cáncer es
alta, no se debe demorar la realización de una
biopsia a pesar de la normalidad radiográfica y
en la revisión a los tres meses.
El principal inconveniente de este artículo es no
haber estratificado los hallazgos por edad. No es
igual un bulto palpable en una mujer de 25 años
que en una de 55, y tampoco lo sería el valor
predictivo negativo. Llama también la atención
que hagan mamografía como prueba inicial a
todas las mujeres con un bulto palpable y edades
inferiores a los 35 años, en contra de las reco-
mendaciones habituales. Por otro lado, habría
sido interesante que correlacionaran los patrones
ecográficos descritos con los hallazgos clínicos.
Conclusión
En este artículo se concluye que el valor predictivo
negativo para cáncer de la combinación de ma-
mografía y ecografía es muy alto en el contexto
de un tumor palpable, de modo que:
– La combinación de mamografía y ecografía nor-
males se puede utilizar con razonable seguridad
para descartar un cáncer
– La combinación de ecografía y palpación sería
superior a la palpación sola.
– El papel del radiólogo en la decisión de si hacer
o no una biopsia es capital.
– Se disminuiría el número de biopsias innecesa-
rias.
Una pregunta que habría que responder es si a
las mujeres menores de 35 años con un bulto
palpable habría que hacerles mamografía inicial-
Cáncer de mama 23

mente. Teniendo en cuenta la disminución de la Shetty MK, Shah YP. Prospective evaluation of the value of negative
sonographic and mammographic findings in patients with palpable
sensibilidad de la mamografía y la baja incidencia abnormalities of the breast. J Ultrasound Med. 2002;21:1211-6.
de cáncer en estas edades, la respuesta probable-
mente sea negativa. Manuel Vázquez Caruncho1
Joaquín Mosquera Osés2
Bibliografía 1
Servicio de Radiodiagnóstico
Complexo Hospitalario Xeral-Calde
Soo MS, Rosen EL, Baker JA, et al. Negative predictive value of sonog- Lugo
raphy with mammography in patients with palpable breast lesions. 2
Servicio de Radiodiagnóstico
AJR Am J Roentgenol. 2001;177:1167-70. Hospital Abente y Lago
Moy L, Slanetz PJ, Moore R, et al. Specificity of mammography and US
in the evaluation of a palpable abnormality: retrospective review. Compejo Universitario Juan Canalejo
Radiology. 2002;225:176-81. La Coruña
24 Diagnóstico por la imagen
La densidad mamográfica y el riesgo y detección del cáncer de mama
Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. Boyd NF, Guo H, Martín LJ, et al.
The New England Journal of Medicine. 2007;356:227-36
Discusión
Desde hace años se conoce que la densidad ma-
maria se asocia a un mayor riesgo de padecer
cáncer de mama. Ya en 1976, Wolf1 publicó en
AJR un artículo clásico que mostraba tal asocia-
ción, valorando la densidad mamaria de forma
cualitativa. Desde 1982 se han realizado numero-
sos estudios, utilizando métodos cuantitativos que
comunican un mayor riesgo en mujeres con den-
sidad mamaria alta. En 2005 se publicó en The
Lancet Oncology una revisión que atribuye a la
densidad mamaria elevada (tejido denso en un
75% o más de la mama) un riesgo de cáncer de
mama entre 4 y 6 veces más elevado que en mu-
jeres con mamas de predominio adiposo2.
Sin embargo, la estimación real del riesgo asocia-
do a la densidad mamaria no es un tema resuelto
y continúa siendo un tema en discusión.
El objetivo del artículo que presentamos es estudiar
la asociación entre la densidad mamográfica, cal-
culada de forma cuantitativa, y el riesgo de desa-
rrollar un cáncer de mama.
Los autores seleccionaron los casos y controles de
tres poblaciones diferentes (National Breast Scree-
ning Study, Ontario Breast Screening Program y
Screening Mammography Program of British Co-
lumbia). La densidad en la mamografía fue eva-
luada de forma independiente por dos radiólogos
y por un método computerizado, clasificando las
imágenes en seis categorías de densidad.
Para estudiar la influencia de la densidad mama-
ria se hicieron ajustes por otros factores de riesgo
conocidos: edad, índice de masa corporal, edad
del primer embarazo, estatus menopáusico, edad
de la menopausia, si tomaban o no terapia hor-
monal sustitutiva y antecedentes familiares de cán-
cer de mama.
Los resultados mostraron que después de un ajus-
te por otros factores de riesgo, la densidad mamo-
gráfica elevada se asocia de forma importante con
un incremento de riesgo de padecer cáncer de
mama y que no es probable que la casualidad
pueda explicar esta asociación. Los autores refie-
ren que otros artículos anteriores ya habían de-
mostrado tal asociación, sin embargo, algunos de
esos trabajos se basaban en clasificaciones anti-
guas realizadas de forma cualitativa o no habían
realizado ajustes por otros factores de riesgo.
El tejido mamario denso puede enmascarar algu-
nos cánceres palpables, principalmente aquellos
que se presentan en la mamografía como masas
o distorsiones. Sin embargo, la densidad mamaria
no influiría en la detección de microcalcificaciones
(las cuales aparecen en cerca del 40% de los cán-
ceres). Debido a que la sensibilidad de la mamo-
grafía disminuye en mamas con densidad elevada,
los autores sugieren que la realización de scree-
ning anual en estas mujeres probablemente no
incremente la detección de forma significativa y
que deberían desarrollarse nuevas estrategias en
estas mujeres. La mamografía digital, la ecografía
o la resonancia magnética podrían incrementar la
detección en mujeres con alta densidad en las que
el riesgo de cáncer de mama es mayor.
Más de 30 años después de que Wolf publicase
sus conclusiones en AJR, hoy en día se sigue in-
tentando precisar la relación entre densidad ma-
maria y riesgo de cáncer de mama. Recientemen-
te, Kopans ha publicado un artículo de opinión
titulado «Bases físicas y dudas acerca de la relación
entre densidad mamográfica y riesgo de cáncer de
mama»3. El autor cree que puede existir dicha aso-
ciación, pero que los estudios realizados hasta la
fecha tienen deficiencias metodológicas y que con
los parámetros que se han utilizado resulta imposi-
ble medir el porcentaje de tejido denso en una
mamografía. Kopans sugiere que en el futuro los
estudios se lleven a cabo obteniendo la información
de datos en tres dimensiones, ya que la mamogra-
fía convencional proporciona información única-
mente en dos dimensiones. Por ello, probablemente
asistamos en los próximos años a la publicación de
más artículos que evalúen la relación entre densi-
dad mamaria y riesgo de cáncer de mama.
Conclusión
La conclusión fundamental de este artículo es que
la densidad mamográfica elevada es un factor de
riesgo para desarrollar un cáncer de mama, ya
sea detectado en las revisiones habituales o como
cáncer de intervalo.
Bibliografía
1. Wolfe JN. Breast Patterns as an index of risk for developing breast
cancer. Am J Roentgenol. 1976;126:1130-9.
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Radiology. 2008;246;348-53.
Maite Mellado Rodríguez
Programa de Prevención
de Cáncer de Mama de Navarra
ISP
Pamplona, Navarra
Cáncer de mama 25
¿Debe realizarse necesariamente biopsia quirúrgica tras una biopsia
percutánea con diagnóstico benigno y concordante de papiloma?
Is surgical excisión warranted after benign, concordant diagnosis of papilloma at percutaneous breast
biopsy? Liberman L, Torres C, Huzjan R, et al. American Journal of Roentgenology. 2006;186:1328-4
Discusión
Está admitida la necesidad de realizar biopsia
quirúrgica ante el resultado de hiperplasia ductal
atípica en biopsia percutánea; sin embargo, no
existe consenso en el manejo de lesiones papilares,
cicatriz radial o neoplasia lobulillar detectadas en
biopsia percutánea.
El objetivo del presente trabajo es determinar la
frecuencia de malignidad asociada a lesiones con
diagnóstico de papiloma benigno en biopsia per-
cutánea (Fig. 1), concordante con los hallazgos ra-
diológicos y orientar el manejo de estas pacientes.
Es un estudio retrospectivo, a partir de 3.864
biopsias percutáneas realizadas de forma conse-
cutiva durante un periodo de siete años se detec-
taron 50 casos con resultado de lesión papilar
benigna (1,3%).
Se seleccionaron 35 casos (32 pacientes), que con-
taban con confirmación quirúrgica posterior (25
casos) o seguimiento mamográfico al menos de
dos años (10 casos), y que constituyen la base de
este estudio.
En 25 casos la lesión era solitaria y en 10, múlti-
ple, bien de forma sincrónica o metacrónica.
En el 51% de los casos la lesión se manifestó ma-
mográficamente en forma de masa, en el 40%
como microcalcificaciones, y en el 9% como masa
y microcalcificaciones.
En 20 casos la lesión se biopsió mediante guía
estereotáxica, con sistemas asistidos por vacío, ca-
libre 11 G. En los 15 casos restantes la lesión se
biopsió mediante guía ecográfica, con aguja de
corte automático y calibre 14 G. La escisión com-
pleta de la lesión radiológica ocurrió en 17 casos
(16 biopsiados mediante guía estereotáxica y uno
mediante guía ecográfica).
Se confirmaron quirúrgicamente 25 casos (20 de
forma inmediata, 5 de forma diferida). En los 10
casos restantes se realizó un seguimiento mamo-
gráfico de al menos dos años (25-57 meses).
Se detectaron cinco cánceres a partir de estas 35
lesiones (14%), cuatro de ellos carcinomas in situ
(80%) y uno un tumor infiltrante T1 N0.
A su vez, la escisión quirúrgica de la lesión reveló
la existencia de una lesión de alto riesgo en seis
de las 35 lesiones (17%), bien de hiperplasia atí-
pica, cicatriz radial o carcinoma lobulillar in situ.
La asociación con malignidad o lesión de alto
riesgo fue superior en lesiones múltiples que en
lesiones solitarias (p = 0,02).
La asociación con lesión maligna no se vio influida
por el tipo de lesión mamográfica o sistema de
biopsia empleado.
Los autores señalan que, si bien la escisión percu-
tánea completa de la lesión radiológica ocurrió en
17 lesiones, la escisión histológica completa de la
misma sólo se confirmó en cuatro pacientes. No
obstante, la asociación a malignidad no se ha
modificado por la escisión completa o no de forma
percutánea de la lesión radiológica, ni por la es-
cisión histológica completa de la misma.
Los autores concluyen que debe realizarse escisión
quirúrgica de las lesiones papilares benignas de-
tectadas en biopsia percutánea, dada su asocia-
ción a lesiones malignas o de alto riesgo.
Existen varios trabajos en la literatura que de-
muestran la dificultad de categorizar de forma
adecuada las lesiones papilares mediante biopsia
percutánea, así como el porcentaje elevado de
infraestimación que la biopsia percutánea presen-
ta en este tipo de lesiones. La mayoría de autores
coinciden en que debe realizarse biopsia quirúr-
gica ante el resultado de una lesión papilar atí-
pica, por su elevada asociación a malignidad en
el estudio definitivo1-5. El dilema se centra en el
manejo de lesiones papilares benignas, diagnos-
ticadas mediante biopsia percutánea, existiendo
controversia en cuanto a la necesidad de realizar
biopsia quirúrgica ante este resultado u optar por
el seguimiento periódico mamográfico.
En este estudio, el 14% de lesiones papilares be-
nignas en biopsia percutánea se asociaron con
posterioridad a lesiones malignas. Los autores
piensan que la infraestimación de la biopsia per-
cutánea en este tipo de lesiones puede ser debida
a la dificultad del diagnóstico histológico en estas
lesiones, a su naturaleza histológica heterogénea,
e incluso sugieren que estas lesiones puedan evo-
lucionar en el tiempo haciéndose más agresivas.
El hecho de que la mayoría de carcinomas detec-
tados (80%) sean carcinomas in situ y se hayan
detectado durante el seguimiento apoyaría la teo-
ría de que las lesiones papilares sean lesiones
premalignas con posibilidad de evolucionar a lo
largo del tiempo.
El porcentaje de malignidad obtenido (14%) justifica
la decisión de recomendar escisión quirúrgica.
La biopsia percutánea asistida por vacío, al obtener
mayor volumen de material, consiguiendo en oca-
siones la escisión completa de la lesión visualizada
mediante mamografía o ecografía, se había postu-
26 Diagnóstico por la imagen

A B

C D E

Figura 1. A: Mujer de 73 años, sin antecedentes de interés que realiza mamografía de screening. La mamografía muestra en mama
izquierda varios nódulos, algunos de ellos circunscritos y otro de bordes mal definidos. B, C y D: La ecografía confirma la natu-
raleza sólida de los mismos. La biopsia percutánea con aguja gruesa y ecodirigida de un nódulo con bordes mal definidos reveló
lesión papilar benigna. E: La escisión quirúrgica del mismo conformó un carcinoma ductal in situ.

lado como una alternativa a la biopsia quirúrgica Bibliografía

para este tipo de lesiones. Sin embargo, este traba-
jo nos demuestra cómo en la mayoría de los casos
existe papiloma residual, a pesar de que los estudios
de imagen revelen escisión completa de la lesión y
que la asociación a malignidad no se ha visto in-
fluenciada por el tipo de biopsia empleada.
Conclusión
El presente estudio demuestra que ante un diagnós-
tico benigno y concordante de papiloma en biopsia
percutánea, bien mediante biopsia con aguja grue-
sa o biopsia asistida por vacío, está indicado rea-
lizar la exéresis quirúrgica de la lesión, ya que en
el 14% de casos el resultado es maligno y en el 17%
es el de una lesión de riesgo.
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breast. Norwalk, Conn: Appleton and Lange; 1992. p. 193-227.
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Biopsy of Papillary Lesions of the Breast. AJR. 2002;179:1185-92.
Marina Álvarez Benito
María José García Ortega
María Cara García
Hospital Universitario Reina Sofía
Servicio de Radiodiagnóstico
Córboba
Cáncer de mama 27

El resultado de neoplasia lobular en biopsia con aguja gruesa no requiere

ampliación quirúrgica
Lobular neoplasia on core needle biopsy does not require escisión. Nagi CS, O´Donnell JE, Tismenetsky M,
et al. Cancer. 2008;112:2152-8

Discusión tar la biopsia quirúrgica si no existe discordancia

radiopatológica y si las características de la NL no
Uno de los resultados histológicos más controver- se superponen con las del carcinoma ductal in
tidos en biopsias mamarias es el de la neoplasia situ. Sin embargo, otros autores siguen recomen-
lobular (NL), que comprende tanto el carcinoma dando la cirugía en todos los casos. Entre ellos,
lobulillar in situ como la hiperplasia lobulillar atí- Mahoney, et al.3 encuentran que en una serie de
pica. Se trata en realidad de un espectro continuo 27 casos de NL tras biopsia asistida por vacío de
de lesiones histológicas, consideradas como mar- calibre 11 G se infravaloró una lesión maligna
cadores de riesgo de desarrollar cáncer de mama en el 19% de casos (dos carcinomas intraductales
y no como lesiones malignas propiamente dichas. y tres infiltrantes). En otro artículo reciente, Brem,
Habitualmente son hallazgos casuales y raramen- et al.4 encuentran en una serie importante de 278
te producen una imagen reconocible en mamogra- casos de NL hasta un 23% de infravaloración de
fía o ecografía (Fig. 1). malignidad, por lo que aconsejan la cirugía com-
En este reciente trabajo los autores revisan re- plementaria. Además, estos autores refieren que
trospectivamente su base de datos, encontrando la infravaloración de malignidad ocurre sin dife-
un total de 98 casos de NL. Se excluyeron todos rencias significativas entre diferentes técnicas de
los casos en los que la NL coexistía con otras biopsia percutánea empleadas, el número de ci-
lesiones que requirieran extirpación quirúrgica. lindros obtenidos, la concordancia radiopatológi-
Las biopsias fueron guiadas mediante estereo- ca, la apariencia mamográfica o incluso si se
taxia en 91 casos (93%), empleando un sistema extirpa completamente la lesión desde el punto de
de biopsia asistido por vacío con agujas de vista de las técnicas de imagen. Probablemente
calibre 14 G y 11 G, mientras que en siete ca- esta actitud de completar el estudio con cirugía
sos (7%) el guiado fue ecográfico y la biopsia sea la más recomendable, aunque continúa sien-
con aguja gruesa de corte automático, con ca- do objeto de polémica.
libres entre 16 G y 20 G. La media de cilindros
de tejido fue de 5 con guía ecográfica y 15 con Conclusión
guía estereotáxica.
En 45 pacientes se realizó cirugía, encontrándose
La conclusión de los autores en este artículo es que
NL como diagnóstico único en 42 casos. En los tres
puede evitarse la cirugía complementaria en los
restantes los resultados fueron de hiperplasia duc-
tal atípica, un foco de carcinoma lobulillar infil-
trante (claramente demostrado como un hallazgo
incidental) y en el tercero un carcinoma ductal in
situ entremezclado con NL (retrospectivamente el
estudio de los cilindros de biopsia demostró la
presencia células atípicas y mitosis). De los otros
53 casos sin cirugía, se dispone de seguimiento en
42 casos, no existiendo alteraciones tras un segui-
miento medio de 2,9 años.
Los autores concluyen que no está indicada la ci-
rugía tras resultado de NL en biopsia percutánea
si se realiza una adecuada correlación radiopato-
lógica y si se siguen criterios estrictos en el diag-
nóstico.
El manejo de la NL obtenido tras una biopsia
percutánea continúa siendo controvertido. Al no
ser una lesión propiamente maligna, sino un mar-
Figura 1. No existe una imagen característica de la NL. En la
cador de riesgo, algunos autores proponen un imagen se aprecia un grupo de microcalcificaciones pleomórficas
seguimiento estrecho en vez de una ampliación que correspondieron tanto en la biopsia asistida por vacío como
quirúrgica1. Liberman, et al.2 también sugieren evi- en la cirugía posterior con un carcinoma lobulillar in situ.
28 Diagnóstico por la imagen

casos de NL tras biopsia percutánea si se realiza 2. Liberman L, Sama M, Susnik B, et al. Lobular carcinoma in situ at
percutaneous breast biopsy: surgical biopsy findings. Am J Roent-
una adecuada correlación radiopatológica y si se genol. 1999;173:300-2.
siguen estrictos criterios histológicos al hacer el 3. Mahoney MC, Robinson-Smith TM, Shaughnessy EA. Lobular neopla-
sia at 11-gauge vacuum assisted stereotactic biopsy: correlation with
diagnóstico. Estas conclusiones no son compartidas surgical excisional biopsy ansd mammographic follow-up. Am J Roent-
por otros autores, por lo que son necesarios más genol. 2006;187:949-54.
4. Brem RF, Lechner MC, Jackman RJ, et al. Lobular neoplasia at percu-
estudios para clarificar el verdadero significado de taneous nreast biopsy: variables associated with carcinoma at surgical
la NP en la biopsia percutánea. Hoy por hoy, sigue excision. Am J Roentgenol. 2008;190:637-41.
pareciendo más adecuado realizar cirugía tras un Cristina Romero Castellano1
resultado de NL en este tipo de biopsias. Luis Pina Insausti2
1Unidad de Patología Mamaria
Bibliografía Hospital Virgen de la Salud
Toledo
1. Renshaw AA, Cartagena N, Derhagopian RP, et al. Lobular neoplasia 2Departamento de Radiología
in breast core needle biopsy specimens is not associated with an in-
creased risk of ductal carcinoma in situ or invasive carcinoma. Am J Clínica Universitaria de Navarra
Clinl Pathol. 2002;117:797-9. Pamplona
Cáncer de mama 29
Cribado ecográfico en mujeres con mamas densas y mamografías negativas:
evidencia del incremento en la detección de cáncer y resultados falsos
positivos, y coste asociado
Breast screening with ultrasound in women with mammography-negative dense breasts: evidence on
incremental cancer detection and false positives, and associated cost. Corsetti V, Houssami N, Ferrari A,
et al. European journal of cancer. 2008;44:539-44
Discusión
La mamografía es la única técnica de imagen
aceptada para el cribado poblacional del cáncer
de mama, con capacidad de disminuir la mortali-
dad por esa causa. Sin embargo, es un hecho bien
conocido que la densidad mamaria reduce la sen-
sibilidad de la mamografía, reduciendo también
la eficacia del cribado, fenómeno más acusado en
las pacientes con patrones «densos», usualmente
presentes en mujeres menores de 50 años1.
En los últimos años se han ido publicando varias
series de diferentes autores, en las que la utiliza-
ción de la ecografía como técnica complementaria
a la mamografía incrementa la detección del cán-
cer de mama1-3.
En el presente artículo, sobre un total de 26.047
pacientes que acudieron a un centro para la
realización de mamografías (tanto pacientes sin-
tomáticas como asintomáticas), los autores detec-
tan 475 casos de mamografías sospechosas (en-
tre las que se encuentran 166 cánceres). Se
reportan 25.572 casos de mamografías sin ha-
llazgos (aunque en la revisión retrospectiva se
habla de 8 casos en los que se detectó una den-
sidad asimétrica), en los que 9.157 correspon-
dieron a mamas densas (patrones de densidad
BI-RADS D3 y D4) y fueron la muestra de pa-
cientes a las que se le realizó la ecografía com-
plementaria. La ecografía detectó 50 cánceres
adicionales, de los que 13 correspondieron a
pacientes sintomáticas. Por lo tanto, la ecografía
detectó 37 cánceres en mujeres asintomáticas y
con estudio mamográfico normal. Esto supone un
incremento en la detección de cánceres de un
20,6% sobre todos los cánceres detectados por
mamografía o por la clínica, o de un 0,40% en
la tasa global de detección de cáncer para toda
la muestra de pacientes, similar a la encontrada
por otros autores. En las mujeres menores de 50
años, la ecografía aumenta la detección de cán-
cer en un 41,3%, mientras que en las mujeres
mayores de 50 años esa proporción es menor
(13,5%). En cuanto a los estadios precoces (pTis
+ pT1a + pT1b), en los casos detectados sólo por
ecografía la proporción fue de un 64,8%, mien-
tras que entre los tumores detectados por mamo-
grafía la proporción fue del 35,5%.
El empleo complementario de la ecografía generó
449 procedimientos invasivos (4,9%), de los que
490 fueron estudios citológicos, 24 biopsias con
aguja y 133 biopsias quirúrgicas.
Finalmente, los autores calculan el coste de cada
cáncer detectado exclusivamente por ecografía,
que es de 15.234 euros, cifra superior a la de los
cánceres detectados por mamografía.
En nuestra opinión, éste es un artículo interesante y
actualizado, con una casuística importante, que con-
firma el papel cada vez más relevante de la ecogra-
fía de cribado en las mamas densas asintomáticas,
ya que es capaz de incrementar en un 20,6% los
cánceres detectados. Además, este incremento es ma-
yor en las pacientes menores de 50 años que en las
mayores de esa edad. Clásicamente se ha argumen-
tado que la ecografía no era capaz de realizar
diagnósticos precoces, pero este artículo demuestra
exactamente lo contrario. No obstante, el papel de
la ecografía es controvertido, ya que su empleo ge-
nera resultados falsos positivos no deseados (4,9%),
es costosa y requiere tiempo para su realización.
Llama la atención es este artículo la profusa utili-
zación de la punción con aguja fina para estudio
citológico (490 casos), así como la biopsia quirúr-
gica (133 casos), frente al número escaso de biop-
sias con aguja gruesa (24 casos). En otros centros
podría, sin duda, reducirse la cirugía diagnóstica
mediante el empleo de la biopsia con aguja grue-
sa como técnica de referencia. En cuanto a los
costes, los autores realizan una estimación intere-
sante del coste que supone cada cáncer detectado
mediante ecografía (15.234 euros). Sin embargo,
la principal limitación del empleo masivo de la
ecografía de cribado es, en nuestra opinión, la
imposibilidad de contar con recursos apropiados
para el cribado de todas las pacientes con ma-
mas densas, ya que la realización de la ecogra-
fía consume un tiempo importante del trabajo del
radiólogo y no hay posibilidad de realizarla sis-
temáticamente en los programas poblacionales de
cribado. La posibilidad (actualmente objeto de de-
bate) de que sean los técnicos en radiodiagnóstico
quienes realicen la ecografía mamaria, «liberan-
do» al radiólogo de esta tarea, resulta aún remo-
ta, dada la necesaria labor de integración de da-
tos mamográficos, ecográficos, etc. La aparición,
en el mercado, de ecógrafos que permiten adqui-
30 Diagnóstico por la imagen

rir volúmenes tisulares mamarios con escaso entre- – Este incremento es más llamativo entre las mu-
namiento especializado abre la puerta a dicha jeres menores de 50 años.
posibilidad, aunque en todo caso el radiólogo de- – Los cánceres detectados por ecografía son
bería de dedicar parte de su tiempo a las tareas más precoces que los identificados por ma-
de posproceso de imagen. mografía.
Una limitación de este estudio y el de todos los – Los resultados falsos positivos (4,9%) son acep-
publicados sobre el tema es que no puede inferir- tables.
se una reducción de la mortalidad por cáncer de
mama con los datos disponibles. Bibliografía
Además, se debe ser prudente al hacer una reco-
mendación genérica sobre el empleo de la ecogra- 1. Kolb TM, Lichy J, Newhouse JH. Comparison of the performance of
screening mammography, physical examination and breast US and
fía en mama densa, ya que si no se emplea ya sea evaluation of factors that influence them; an analysis of 27,825 patient
por protocolos previos o bien por limitaciones del evaluations. Radiology. 2002;2225:165-75.
centro de trabajo, puede tener implicaciones legales 2. Kaplan SS. Clinical utility of bilateral whole breast US in the evalu-
ation of women with dense breast tissue. Radiology. 2001; 221:
en caso de cánceres de intervalo con mamas densas 641-9.
normales. Sin duda, se trata de un asunto que de- 3. Crystal P, Strano SD, Shcharynski S, et al. Using sonography to screen
women with mammographically dense breasts. Am J Roentgenol.
berán afrontar cuanto antes las sociedades científi- 2003;181:177-82.
cas directamente implicadas, para decidir si dicha
práctica debe incluirse en las guías de actuación y,
por lo tanto, para definirla como lex artis.
Luis Pina Insausti1
José Antonio López Ruiz2
Conclusión 1
Departamento de Radiología
Clínica Universitaria de Navarra
– La ecografía complementaria tras mamografías Pamplona
de densidad elevada (D3 y D4) incrementa la 2
PreTeImagen, S.L.
tasa de detección de cáncer. Bilbao
Cáncer de mama 31
Resonancia magnética en mujeres de alto riesgo de cáncer de mama.
¿Hay cambios en la detección precoz del cáncer de mama?
Breast MR imaging in women at high-risk of breast cancer. ISardanelli F, Podo F. European Radiology.
2007;17:873-87
Discusión
Uno de los cambios más significativos en el diag-
nóstico por imagen del cáncer de mama en los úl-
timos 25 años ha sido la introducción de la reso-
nancia magnética (RM) dinámica, realizada tras la
administración de gadopentato de dimeglumina.
Existe un amplio consenso sobre la elevada sensibi-
lidad (S) de la RM para el diagnóstico del carcinoma
infiltrante, sobre todo de tipo ductal, pero también
sobre su baja especificidad (E), más acusada en
tumores in situ y tumores de tipo lobulillar.
Ello ha suscitado un creciente interés de la RM en
situaciones clínicas donde se busca una elevada S,
tales como el diagnóstico de extensión local
preoperatorio, la detección de recidivas locales,
estudios previos a neoadyuvancia y la búsqueda
de neoplasia oculta en pacientes con afectación
axilar demostrada.
La utilidad de la RM para la detección precoz en
mujeres sanas ha estado siempre dificultada por
dos realidades: Por un lado, la baja E, que podría
producir una inabordable cantidad de hallazgos
falsamente positivos. Y por otro, la escasa dispo-
nibilidad de equipos de RM cercanos a las unida-
des de screening mamario.
Se considera que el 10-15% del total de tumores
malignos de mama se producen en el contexto de
familias de alto riesgo con predisposición heredi-
taria multifactorial y suelen aparecer en mujeres
jóvenes premenopáusicas. Aproximadamente el
50% de ellos son consecuencia de herencia auto-
sómica dominante de mutaciones en los genes
BRCA1 (17q21) o BRCA2 (13q12), con penetran-
cia incompleta. Suelen ser tumores de alto grado,
receptores negativos y supervivencia baja.
Las pruebas para detectar estas mutaciones tienen
un coste elevado y no siempre son concluyentes.
Además, las pacientes a menudo no desean some-
terse a ellas por miedo a conocer los resultados. Se
distinguen tres niveles de riesgo genético-familiar:
1. Riesgo entre 50 y 85%: portadoras de mutación
en BRCA1 o BRCA2.
2. Riesgo entre 30 y 50%: familiares en primer
grado de portadores y personas con tres fami-
liares de primer o segundo grado afectados,
menores de 60 años o cáncer de ovario o mama
en varón a cualquier edad.
3. Riesgo entre 15 y 30%: dos familiares de primer
o segundo grado afectados, menores de 60
años o cáncer de ovario o mama en varón a
cualquier edad.
Sin embargo, estos modelos matemáticos son for-
zosamente incompletos. Los dos más utilizados, el
modelo Gail-NCI y el modelo Claus, pueden dar
resultados diferentes en algunas mujeres, ya que
consideran algunos ítems diferentes y con distinto
peso relativo. En realidad, su correlación es sólo de
0,55. Se admite que las estrategias de control en
mujeres de riesgo normal (mamografía bianual) no
son suficientes para mujeres de alto riesgo, ya que
producirían tasas de cáncer de intervalo del 50%.
En mujeres con mutación BRCA1 o BRCA2 demos-
tradas, se recomienda mamografía anual desde los
25-35 años de edad, independientemente de la
densidad mamaria. Pero la susceptibilidad de estas
mujeres a las radiaciones ionizantes se ha demos-
trado superior en modelos animales, por lo que no
parece razonable elevar de modo excesivo la dosis
de radiación, sino complementar el estudio de ima-
gen con ultrasonidos. En este contexto, la RM apa-
rece como una técnica interesante para la vigilancia
de estos grupos de riesgo elevado.
En este artículo se revisan los resultados de cinco
de los seis estudios prospectivos no aleatorizados
sobre mujeres de alto riesgo publicados hasta
20061-5. Estos estudios son ligeramente diferentes
en cuanto a las técnicas de detección utilizadas,
las edades de inicio, tamaño muestral, etc. En total
se incluyen 3.571 mujeres chequeadas, con una
media de edad de entrada de 41 años y 9.652
revisiones en total. Se detectaron en el total de las
series 155 tumores malignos y hubo ocho cánceres
de intervalo. Así, la tasa de detección global fue
del 1,7%, más que el triple de las tasas de detec-
ción en primeras rondas de programas de detec-
ción masiva por mamografía.
Los tamaños tumorales y porcentajes de afectación
axilar son significativamente inferiores a los que
se producen con los métodos convencionales.
La sensibilidad y valor predictivo positivo (VPP) de
las diferentes técnicas en la suma de todas las
series fueron, respectivamente:
Exploración clínica: 16,4 y 33,3%.
Mamografía: 39,5 y 47,2%.
Ecografía: 43,2 y 18,2%.
Resonancia magnética: 80,7 y 53,1%.
Toda la evidencia disponible orienta hacia la muy
probable reducción de mortalidad con este tipo de
programas, dado que los tumores detectados son
32 Diagnóstico por la imagen
tan pequeños y de estadios tan precoces como los
detectados en programas de detección masiva po-
blacional.
Se discute sobre la evaluación del riesgo individual
y sobre el tipo de pacientes que deberían ser in-
cluidas en revisiones periódicas de este tipo, ya
que no parece razonable excluir a mujeres con
riesgo familiar demostrado pero sin evidencia de
mutación genética, ni tampoco a mujeres con ries-
go elevado y mayores de 45-50 años, ya que en
este grupo la RM es capaz de detectar cánceres
que la mamografía no detecta, incluso en mamas
de densidad media o baja. Se discute también
sobre la posibilidad de eliminar la mamografía
como prueba de detección en estas pacientes, as-
pecto que se rechaza provisionalmente, en base a
la capacidad de la mamografía para la detección
de tumores intraductales, en especial los pequeños
y de bajo grado, si bien esto podría revisarse en
el futuro. Parece más interesante la realización de
solamente una proyección mamográfica por cada
mama en estas mujeres.
Se propone un sistema de detección combinado,
que incluya exploración clínica, mamografía obli-
cua, ecografía y RM, e incluso la segunda ecogra-
fía en la primera citación, reservando solamente
la biopsia en caso necesario para una segunda
llamada. Finalmente, se vislumbra un escenario de
futuro en el que el tipo de revisión realizada y la
periodicidad sean diferentes en función de una
evaluación previa del riesgo en cada paciente, no
tanto de modo individual, pero sí en grupos esta-
tificados según su nivel de riesgo.
Conclusión
Se concluye que la detección precoz en mujeres
por debajo de 40-45 años con historia familiar o
genética de riesgo es posible y puede resultar muy
eficaz, siendo imprescindible la RM, por ser la
técnica de mayor S y VPP.
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Luis Apesteguía Ciriza
Unidad de Radiología de Mama
Servicio de Radiología
Hospital Virgen del Camino Irunlarrea
Pamplona
Cáncer de mama 33
Terapias de ablación útiles para el tratamiento de enfermedades malignas
de la mama
Ablative therapies for the treatment of malignant diseases of the breast. Huston TL, Simmons RM. American
Journal of Surgery. 2005;189:694-701
Con la difusión de la detección precoz por mamo-
grafía, se detectan cada vez un mayor número de
cánceres de mama, en estadios más precoces y en
mujeres más jóvenes. Ello trae consigo la crecien-
te necesidad de opciones terapéuticas mínimamen-
te invasivas y cosméticas.
El artículo es una actualización de las cinco técnicas
de ablación actualmente disponibles, todas ellas en
fase de investigación. Los sistemas de guía para su
aplicación incluyen ultrasonidos (US), mamografía-
estereotaxia (MST) y resonancia magnética (RM).
Todas ellas pueden ser aplicadas bajo anestesia
local y realizadas en ámbito de consulta ambulato-
ria. Entre sus ventajas teóricas figuran la extirpación
de menor volumen de tejido sano, la ausencia de
cicatrices y un menor tiempo de recuperación.
Debido a encontrarse en fase de investigación, la
mayoría de trabajos publicados incluyen resección
quirúrgica posprocedimiento, a fin de analizar his-
tológicamente la destrucción del tumor. Por ello es
necesaria la determinación previa de todas las
características tumorales, incluyendo receptores de
estrógenos, progesterona, HER-2/neu, marcadores
de proliferación, apoptosis, diferenciación y regu-
lación celular.
Radiofrecuencia
Es la técnica más experimentada y prometedora.
Consiste en la aplicación intratumoral, general-
mente bajo control de US, del extremo de un
electrodo conectado a una fuente de corriente
alterna de alta frecuencia (Fig. 1). La elevación
controlada de la temperatura en el tejido tumo-
ral conduce a la desnaturalización de las proteí-
nas y necrosis coagulativa. En general, se trata de
alcanzar temperaturas de hasta 90 grados centí-
grados (g.c.) y mantenerlas durante un tiempo que
puede oscilar entre 10 y 30 minutos. En algunos
casos, el tiempo se detiene cuando la impedancia
o resistencia tisular se eleva a cifras incompatibles
con el paso de la corriente por los tejidos.
Aunque la mayoría de experiencias se han reali-
zado bajo anestesia general o sedación, se ha
demostrado que puede ser indolora con una ade-
cuada anestesia local.
En la pieza histológica se observa un volumen
esferoidal de tejido tumoral con signos más o me-
nos intensos de necrosis coagulativa, rodeado por
un anillo hiperémico que señala el borde externo
del efecto térmico.
La tinción con NADH-diaforasa es necesaria para
demostrar la desnaturalización de proteínas y muerte
celular, ya que a menudo la morfología microscópica
del tumor con hematoxilina-eosina está conservada.
Se revisan varios trabajos publicados, todos ellos
bajo control por US1, aunque la radiofrecuencia
(RFA) ha sido también realizada bajo control por
MST y MRI.
Actualmente hay en marcha varios estudios pros-
pectivos de RFA sin cirugía posterior, en los que se
excluyen tumores mayores de 3 cm, multifocales,
intraductales o con componente intraductal extenso
y tumores sometidos a neoadyuvancia.
Crioablación
La destrucción tumoral se consigue mediante ciclos
repetidos de congelación y descongelación, alcan-
zándose temperaturas de entre –169 y –190 g. c.
La cánula se coloca en el centro del tumor gene-
ralmente bajo control de US y apenas se requiere
anestesia local, ya que el descenso de temperatu-
ra ejerce un potente efecto anestésico.
La acción del nitrógeno líquido o del argón pro-
ducen una imagen de balón, visible en el monitor
de US. A veces es aconsejable inyectar suero sa-
lino entre el balón y la piel para evitar una posible
quemadura cutánea por frío.
El efecto de masa que produce la crioablación
(CRA) puede ser aprovechado para orientar la
resección quirúrgica, y de hecho se ha realizado
de ese modo en numerosos trabajos.
Al igual que la RFA, la CRA es más eficaz con el
componente infiltrante. El reto es el carcinoma in situ,
no sólo por la mayor dificultad de destruirlo, sino
también por la mayor dificultad que suele presentar
para ser detectado mediante técnicas de imagen con-
vencionales, incluida la MRI. Se aconseja no utilizar
la CRA en tumores mayores de 15 mm de diámetro
o con más de un 25% de componente in situ2.
Laserterapia intersticial
La destrucción tisular es térmica, como en la RFA.
La guía de imagen puede ser por US, estereotaxia
o MRI, y el tamaño tumoral se aconseja debe de
ser inferior a 15 mm.
No precisa anestesia general. El láser se transmite
a través de una fibra óptica introducida en el inte-
rior de una cánula de 16 G o 18 G. Más o menos,
a 10 mm y paralela a la anterior, se introduce otra
34 Diagnóstico por la imagen
Figura 1. Detalle de radiólogo aplicando RFA en un carcinoma
de mama bajo control ecográfico.
cánula sensora de la temperatura del tejido circun-
dante. Dado que la temperatura deseable en el
tumor es de 80-100 g. c., se considera que la cá-
nula sensora deberá alcanzar los 60 g. c.
Se comentan resultados de varias series publica-
das3, la mayoría bajo control de MRI, con resulta-
dos variables pero no demasiado brillantes en
tumores mayores de 1 cm.
Microondas
El efecto térmico que destruye el tumor se basa en
la mayor proporción de agua que tienen las célu-
las tumorales en relación al tejido fibroadiposo
circundante, lo que hace que la elevación térmica
sea más rápida en el tumor y, por tanto, éste se
destruya antes.
La mama debe ser comprimida y estar sujeta entre
dos placas acrílicas. Una cánula termométrica es co-
locada en el centro del tumor y la temperatura desea-
da es de 43 g. c. La temperatura de la piel es man-
tenida a temperatura normal mediante ventiladores.
La mayoría de las series publicadas con microondas
(MW) produjeron resultados muy parciales e incom-
pletos, pero se ha demostrado que el efecto térmico
de las MW potencia el efecto de la quimioterapia4.
Ultrasonidos focalizados
Esta energía es capaz de destruir tejidos por efecto
térmico sin necesidad de incisión cutánea. La tempe-
ratura deseada, entre 55 y 90 g. c., se consigue en
pocos segundos y además los ultrasonidos focaliza-
dos (FUS) producen un gradiente térmico muy eleva-
do, es decir, que focalizan al máximo el efecto ca-
lorífico, respetando los tejidos próximos.
La paciente es colocada en decúbito prono, en una
mesa especial que se introduce en el interior del
túnel de la MRI. Se administra un analgésico y un
ansiolítico para conseguir una excelente inmovilidad,
imprescindible para una adecuada focalización. A
menudo es necesario fijar varios objetivos próximos,
debido a la extrema focalización del efecto.
El trabajo más interesante5 se realizó de forma
aleatorizada. La complicación más relevante fue
un edema mamario pasajero y en el estudio histo-
lógico se demostró necrosis coagulativa, disrup-
ción y oclusión de los vasos próximos. Los estudios
inmunohistoquímicos confirmaron la inviabilidad
de las células en el volumen tratado. La cercanía
del tumor a piel es, quizá, la dificultad más rele-
vante de este procedimiento.
Conclusiones
El tratamiento idóneo del cáncer de mama en es-
tadio precoz sigue siendo la cirugía conservadora
más radioterapia. Este trabajo pretende solamente
dar a conocer las técnicas no quirúrgicas de tra-
tamiento local del cáncer de mama en estadio
inicial, todas ellas en situación de ensayo. Sus
consecuencias oncológicas y cosméticas se cono-
cerán solamente tras la realización de ensayos
clínicos cuidadosamente planeados.
Se deben promover ensayos cooperativos bien dise-
ñados y realizados, con participación de radiólogos
y cirujanos, antes de alcanzar conclusiones que per-
mitan la generalización de estas técnicas ablativas.
Serán necesarios más ensayos prospectivos, con se-
guimiento de plazo largo, conocimiento de los efectos
cosméticos, tasas de recidiva, supervivencia, etc.
Se puede ser cautelosamente optimista, pero uno
de los retos principales es discernir mediante téc-
nicas de imagen aquellos tumores de carácter mul-
tifocal o con componente intraductal.
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intensity focused ultrasound ablation for the treatment of patients with
localised breast cancer. Br J Cancer. 2003;89:2227-33
Luis Apesteguía Ciriza
Unidad de Radiología de Mama
Servicio de Radiología
Hospital Virgen del Camino Irunlarrea
Pamplona
Cáncer de mama 35

Precisión diagnóstica de la mamografía digital versus analógica: análisis

exploratorio de subgrupos de población seleccionados en el DMIST
Diagnostic accuracy of digital versus film mammography: exploratory analysis of selected population
subgroups in DMIST. Pisano ED, Hendrick RE, Yaffe MJ, et al. Radiology. 2008;246:376-83

En el ensayo DMIST (Digital Mammographic Ima- Como se ha observado en otros estudios3,4, pro-
ging Screening Trial), cuyos primeros resultados se bablemente una de las razones del beneficio ma-
publicaron en el año 20052, se estudiaron 42.769 yor de la mamografía digital en los grupos de
pacientes (de un total de 49.528) con sistemas de edad más jóvenes, y en mujeres con mamas den-
mamografía analógica y digital (Fig. 1). Los siste- sas, se obtiene gracias a una mayor capacidad de
mas digitales fueron variados, ya que incluyeron detección de las calcificaciones y, por tanto, del
mamógrafos digitales directos de diferentes gene- carcinoma intraductal. De hecho, de los 18 casos
raciones, así como los sistemas indirectos del tipo de carcinoma intraductal en este grupo de edad
computed radiography (CR). Los autores concluye- en el estudio DMIST, seis fueron solamente detec-
ron que no existían diferencias significativas al tados con mamografía digital, uno sólo con ma-
comparar la precisión diagnóstica global de la mografía analógica, cuatro con ambas técnicas y
mamografía de cribado digital con la analógica. cuatro con ninguna de ellas.
Estos datos corroboraban las conclusiones de estu- Por otra parte, es difícil de explicar por qué la
dios previos, tal y como destacan Carreira, et al.3. mamografía digital parece tener menor precisión
Sin embargo, la precisión diagnóstica de la ma- diagnóstica (aunque no es estadísticamente signi-
mografía digital fue superior en las mujeres meno- ficativa) que la mamografía convencional en las
res de 50 años, en las mujeres con mamas densas mujeres mayores de 65 años con mamas grasas.
y en las mujeres pre- o perimenopáusicas. Los autores del estudio DMIST sugieren la influen-
En el presente trabajo1, los autores realizan un estu- cia negativa en los resultados que pudo tener uno
dio retrospectivo de los datos obtenidos en el ensayo de los tipos de mamografía digital utilizado, la
DMIST comparando diferentes subgrupos de la po- variabilidad en la lectura entre los radiólogos y
blación estudiada. En concreto, de entre las 42.769 los diferentes algoritmos de contraste utilizados
pacientes, se compararon 10 subgrupos de la pobla- en la mamografía digital. No obstante, hay que
ción, cada uno con diferentes variables en cuanto a tener en cuenta que la calidad de la mamografía
la edad (< 50, 50-64, > 64 años), estado hormonal
(pre-, peri- o posmenopáusico) y densidad mamaria
(mamas densas –categorías 3 y 4 del ACR BI-RADS–
y no densas –categorías 1 y 2–). Se compararon
entre los grupos la sensibilidad, especificidad, va-
lor predictivo positivo y área bajo la curva.
De entre los 10 grupos, sólo se encontraron diferen-
cias significativas entre la mamografía analógica y
digital en el subgrupo formado por pacientes meno-
res de 50 años con estado hormonal pre- o perime-
nopáusico y con mamas densas. En este subgrupo
se encontraron 44 cánceres de entre 7.315 mujeres,
mostrando la mamografía analógica una sensibili-
dad del 0,273 frente al 0,591 de la digital. Además,
la mamografía digital detectó 16 cánceres que no
eran visibles con la mamografía analógica, mien-
tras que esta última sólo detectó dos cánceres que
no fueron detectados con los sistemas digitales.
Aunque no alcanzaron diferencias estadísticamente
significativas, en el subgrupo de mujeres de edad
igual o superior a 65 años con mamas grasas se
encontró una mejor precisión diagnóstica de la ma-
mografía analógica sobre la digital. Además, en
este subgrupo el sistema analógico detectó 15 cán-
ceres que no fueron visibles con sistemas digitales, Figura 1. mamografía digital directa en proyección oblicua
mientras que estos últimos sólo detectaron cuatro medio lateral de 45o. Se aprecia correctamente el tejido glan-
cánceres no visibles en mamografía analógica. dular, así como la piel y la grasa subcutánea.
36 Diagnóstico por la imagen
convencional realizada en este estudio probable-
mente sea superior a la que en general se realiza
en las unidades de mamografía, por lo que estos
resultados pueden infravalorar las diferencias que
se obtendrían en la práctica ordinaria.
Lo que los resultados del estudio DMIST parecen
confirmar es que la diferencia entre la mamogra-
fía analógica y la digital no radica en las dife-
rencias de resolución espacial existentes entre las
dos técnicas (superior para la mamografía ana-
lógica), sino en lo más ventajoso para la detec-
ción que supone el mayor rango de contraste que
proporciona la mamografía digital, puesto que es
en el caso de las mamas densas precisamente
donde mejores resultados se obtienen.
Otros aspectos, como la valoración de cuál de las
tecnologías de mamografía digital puede ser la más
adecuada, la variabilidad de la lectura entre radió-
logos y un análisis del coste efectividad de la ma-
mografía digital permanecen aún sin contestar.
Conclusión
Por lo tanto, en este artículo los autores corroboran
la mayor precisión diagnóstica de la mamografía
digital respecto de la mamografía analógica en
las mujeres pre- o perimenopáusicas menores de
50 años con mamas densas.
Aunque sin significación estadística, se aprecia una
tendencia a una mayor precisión diagnóstica de la
mamografía convencional en las pacientes de edad
igual o mayor de 65 años con mamas grasas.
Bibliografía
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tal versus film mammography: exploratory analysis of selected popula-
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Alfonso Vega Bolívar
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander, Cantabria
Cáncer de mama 37

Características de las lesiones y de los pacientes que progresaron

a malignidad tras el diagnóstico de lesión probablemente benigna
en mamografía
Lesion and patient characteristics associated with malignancy after a probable benign finding on
community practice mammography. Lehman CD, Rutter CM, Eby PR, et al. American Journal of
Roentgenology. 2008;190:511-5

Discusión La incidencia de cáncer en las lesiones motivo de

estudio fue de 8,8%, muy superior al 2% esperado
La categoría BI-RADS 3, lesión probablemente para las lesiones BI-RADS 3 y conlleva un fallo de
benigna, se usa para un grupo de lesiones de observación en las lesiones y mala aplicación de
mama con criterios específicos pero no definitiva- los criterios correctos sin diferencias de presencia
mente benignos de acuerdo a los estándares es- entre el grupo control y el grupo casos.
tablecidos. La probabilidad de malignidad de Las lesiones malignas se revisaron para confirmar
estas lesiones es bajo(< 2%). Para estas lesiones su localización respecto a la lesión motivo de con-
se recomienda un control a los 6 y 12 meses para trol. Analizaron las características de edad, trata-
valorar su estabilidad (Fig. 1). En la práctica miento hormonal, presencia de biopsias previas,
estas lesiones con probabilidad de benignidad menopausia, historia familiar, mamografías pre-
del 98%, clara evidencia científica y el apoyo del vias, proyecciones adicionales y ecografías.
Colegio Americano de Radiología (ACR) deben Al comparar con mamografías previas se observó
proporcionar la seguridad de aplicar lesión be- que el 90,5% de lesiones malignas habían variado
nigna en control con un menor coste que la biop- su semiología en el momento del control coinci-
sia percutánea o quirúrgica. diendo con Rosen, que lo observó en el 92% de
Existe una alta variabilidad de uso de esta cate- lesiones probablemente benignas con evolución a
goría, oscilando entre 1,2 y 14%1-2 y, aunque el malignidad. Pero también se observó un cambio
ACR une el hallazgo de lesión probablemente be-
nigna a un control de corto intervalo, en la reali-
dad esto no siempre se hace para estas lesiones.
Finalmente, la incidencia de cáncer en lesiones
probablemente benignas parece ser superior al 2%
descrito en la literatura. Con este trabajo los au-
tores pretenden identificar pacientes, lesiones y
características asociadas al diagnóstico de lesión
probablemente benigna.
Con este estudio los autores intentan evaluar las
diferencias existentes entre lesiones BI-RADS 3 que
progresaron a malignidad (n = 258 casos) de aque-
llas estables en tres años (n = 258 control) de un
total de 1.711 lesiones probablemente benignas.
Las lesiones que progresaron a carcinoma infiltran-
te o in situ fueron principalmente calcificaciones
amorfas, lineales o ramificadas y masas de bordes
mal definidos o espiculados. Principalmente en mu-
jeres posmenopáusicas, con antecedentes familia-
res de cáncer de mama, historia previa de biopsia
y de mayor edad.
Los autores reconocen que el criterio estricto de
lesión probablemente benigna (masas bien defini-
das sin calcificaciones, asimetría focal o grupo de
calcificaciones puntiformes o redondeadas) sólo se
siguió en 52 casos del total (20%), coincidiendo
con el análisis retrospectivo de Rosen3, en el que
de 51 lesiones que derivaron a malignidad ningu-
na reunía criterios para control (calcificaciones irre-
gulares y ramificadas, y masas irregulares). Figura 1. Calcificaciones BIRADS-3 estables en 24 meses.
38 Diagnóstico por la imagen
en el 80% de lesiones estables en tres años sin
explicación por los autores ni causa justificada.
El criterio morfológico de lesión probablemente
benigna no fue estrictamente observado en el 80%
de los casos, justificando controles con criterios de
benignidad al mostrar cambios en calcificaciones
groseras, difusas o puntiformes o considerar las
calcificaciones distróficas con cierta potencialidad
de malignidad.
Los autores sugieren una revisión total de las
1.711 mujeres para evaluar la verdadera fre-
cuencia de mala aplicación de «lesión probable-
mente benigna».
Observan que las características de los pacientes
puede influenciar el riesgo de malignidad en lesio-
nes probablemente benignas, aunque en la actua-
lidad el BI-RADS sólo lo contempla con la lesión
palpable. Estudios previos han mostrado la influen-
cia de la historia del paciente; incluso falsas his-
torias pueden incrementar el riesgo en una actitud
diagnóstica4.
Conclusión
Los resultados del estudio apoyan la guía desarro-
llada por el ACR para el uso de BI-RADS 3. Lesio-
nes que no tienen un criterio estricto de categoría
3 tienen una probabilidad de malignidad superior
al 2%. Según el BI-RADS la aplicación tipo 3 no
está indicada para lesiones indeterminadas, sino
para lesiones que son ciertamente benignas. La
versión más reciente no contempla una cierta actitud
intuitiva y claramente define las calcificaciones y los
márgenes de la masa y ayuda a excluir lesiones
malignas de lesiones probablemente benignas.
Además, la historia individual del paciente y la
existencia de lesión palpable puede incrementar el
riesgo de malignidad por encima del 2% con la
sugerencia de realizar biopsia percutánea.
Bibliografía
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4. Sickles EA. Probably benign breast lesions: when should follow-up be
recommended and what is the optimal follow-up protocol ? Radiology.
1999;213:11-4.
Elisa Operé Salas
Servicio de Radiología
Hospital de Basurto
Bilbao
Cáncer de mama 39

Resultados a largo plazo de la extirpación percutánea con control ecográfico

de fibroadenomas
Long-term outcome of benign fibroadenomas treated by ultrasound-guided percutaneous excision.
Grady I, Gorsuch H, Wilburn-Bailey S. North Valley Breast Clinic, Redding, California. The Breast Journal.
2008;14(3):275-8

Las lesiones de la mama, palpables y no palpa-
bles, equiparables a las lesiones de la categoría 3
de la clasificación BIRADS se manejan con segui-
miento radiológico durante un periodo de tiempo
suficiente para demostrar su estabilidad. Esta ac-
titud es, en general, bien aceptada por la mayoría
de las pacientes.
Los fibroadenomas son los tumores benignos más
frecuentes de la mama, y en general se manifies-
tan como lesiones de características probable-
mente benignas, por lo que es el seguimiento la
forma de manejo más habitual. Sin embargo,
algunos fibroadenomas se derivan a tratamiento
quirúrgico, bien porque las pacientes rechazan
el seguimiento o bien por crecimiento/cambios
de la lesión a lo largo del seguimiento. Y tam-
bién hay que tener en cuenta que una no des-
deñable proporción de mujeres en seguimiento
se pierden o, eventualmente, se intervienen qui-
rúrgicamente.
En este artículo, y de acuerdo con la literatura
publicada, se muestra la efectividad del sistema
de biopsia percutánea asistido por vacío (BAV)
con control ecográfico en la ablación de fibroade-
nomas (Fine, et al., Sperber, et al., Alonso-Barto-
lomé, et al). Esta técnica resulta más atractiva
que la cirugía como técnica diagnóstica y tera-
péutica definitiva en un solo tiempo en este tipo
de lesiones.
En el estudio realizaron BAV con control ecográfi-
co en 69 lesiones. Se eligió el calibre de 8G en
las lesiones cuyo tamaño era superior a 15 mm.
El seguimiento del lecho de biopsia se realizó con
examen clínico y ecografía cada 6 meses. Se de-
finió recurrencia a la aparición de una masa sóli-
da y de bordes lisos en la localización previa de
la biopsia en el estudio ecográfico.
Se consiguió extirpación completa en 67 lesio-
nes y se derivaron a seguimiento a los 6 meses.
Antes de cumplir este tiempo, 10 casos fueron
intervenidos (seis quirúrgicamente y cuatro con
crioablación). De éstos, ocho motivados por
deseo de la paciente y dos por presencia de
lesión asociada al fibroadenoma en el estudio
histológico. Otros cinco casos no acudieron al
seguimiento. Estos 15 casos se excluyeron de
la serie.
En el primer control a los 6 meses de la biopsia
no se objetivó recurrencia, clínica ni ecográfica,
en ninguno de las 52 lesiones restantes. En el se-
guimiento posterior, durante una media de 22 me-
ses, se detectó recurrencia en ocho casos (15%),
todos ellos asintomáticos para la paciente y sin
imagen de sospecha en la ecografía. Se valoró
qué factores podrían influir en la recurrencia, va-
lorándose el tamaño inicial de la lesión, la edad
de las pacientes y la localización de la lesión en
la mama. Sólo el tamaño de la lesión resultó esta-
dísticamente significativa como factor que influye
en la posible recurrencia.
Por lo tanto, la extirpación quirúrgica es efectiva
aunque el tratamiento conservador con seguimien-
to es lo más aceptado y recomendado. Para las
pacientes que insisten en la extirpación de su le-
sión el tratamiento ideal es la ablación percutánea,
y así evitar el seguimiento. En este estudio se con-
sigue una extirpación inicial del 97%.
Los datos de estos autores, con un seguimiento
de casi 5 años, muestran que los fibroadeno-
mas tratados con éxito con ablación percutánea
pueden recurrir. Todas las lesiones que así lo
A C
B
Figura 1. Mujer de 38 años. A: La mamografía muestra un
nódulo en CSE de la mama izquierda de características equi-
parables a la categoría 3 BIRADS. B: Se realizó ablación con
BAV y control ecográfico, como puede observarse en la secuen-
cia de imágenes. C: La mamografía de control a los 6 meses
muestra extirpación completa con la biopsia percutánea.
40 Diagnóstico por la imagen
hicieron en esta serie tenían un tamaño inicial
de más de 2 cm, único factor que parece tener
relación con las posibles recidivas, cuyo meca-
nismo de formación es el crecimiento de peque-
ños fragmentos no visibles inicialmente con
ecografía.
Conclusiones
Los fibroadenomas se deben tratar con medidas
conservadoras, medida que es aplicable en la ma-
yoría de los casos.
Las pacientes con fibroadenomas menores de
20 mm que desean extirpación pueden derivarse
a extirpación percutánea con BAV.
En los fibroadenomas de mayor tamaño, la extir-
pación percutánea es más discutible por la mayor
posibilidad de recurrencia.
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Pilar Alonso Bartolomé
Servicio de Radiodiagnóstico
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander, Cantabria