UNIDAD DE ASUNTOS ESTUDIANTILES

Solicitud
FORMATO Nº 1

Semestre .....................

Doctor Guillermo Aguirre Yato, Jefe de la Oficina de Bienestar Universitario. S.J.

Yo, Esthefany Beatriz Jachilla Oblitas, identificado con DNI Nº 70313912 alumno de la Facultad
de Industrias Alimentarias, Especialidad Industrias Alimentarias con matricula Nº 20170230
domiciliado en Jr Baritina 664, Inca Manco Caá pac 2da Etapa , distrito de San Juan de Lurigancho,
teleá fono fijo Nº 4580604, celular 912784820, ante usted con el debido respeto me presento y
expongo:
Marca con una x el beneficio solicitado:
I. Beca de Almuerzo

II. Bolsa de Trabajo 20 horas 40 horas

Nombre del Profesor: -----------------------------------------------------------------

Lugar : ------------------------------------------------------------------
Labor a realizar : ------------------------------------------------------------------
Firma : -------------------------------------------------------------------

III. Subvención de Vivienda

Solicito a usted considerarme como postulante, de acuerdo a

Evaluacioá n Socioeconoá mica.

Para lo cual adjunto los siguientes documentos:

Declaro:

- No haber gozado de este servicio ( )

- Haber gozado de este servicio ( )

Asimismo, informo que conozco el Reglamento que norma el

otorgamiento de este beneficio y me atengo a lo que derive de su aplicacioá n.

POR LO TANTO

A usted ruego acceder a mi solicitud por ser de justicia.

VºBº Profesor Consejero

Nombre : -------------------------------------
Firma : -------------------------------------

La Molina, ............ de .......................... de 20 .......

________________________
Firma del Alumno
Nota: Solo se podrá solicitar un solo beneficio . 1
 UNIDAD DE ASUNTOS ESTUDIANTILES

ENCUESTA SOCIO-ECONOMICA

Lea cuidadosamente cada pregunta antes de responder y conteste todas, sin excepcioá n.

1.- DATOS DEL ALUMNO

Apellidos y Nombres: Jachilla Oblitas, Esthefany Beatriz

Nº Matricula: 20170230 Facultad: Industrias Alimentarias Especialidad: Industrias Alimentarias

Correo electroá nico: 20170230@lamolina.edu.pe

Teleá fono casa: 4580604 Teleá fono Celular: 912 784 820

Ha tenido Beca de Alimento SI NO

2.- PROCEDENCIA DE COLEGIO: Estatal ( )

Parroquial ( x )
Preuniversitario ( )
Particular ( )

3.- LUGAR DE PROCEDENCIA: AA.HH. ( )

Popular ( )
S. Medio ( x )
Residencial ( )

4.- EL ALUMNO ( A) DEPENDE ECONÓMICAMENTE

Soá lo Padre (x) Soá lo Madre ( ) Tíáo (a) ( ) Abuelo ( )

Abuela ( ) Amigos ( ) Hermanos ( ) Se Autosostiene ( )

Padre y Madre ( )

5.- INGRESO ECONÓMICO FAMILIAR PUNTAJE

Entre S/. 850 a 1 000 ( )
Entre S/. 1 001 a 2 000 ( )
Entre S/. 2 001 a 3 000 ( )
3 001 a maá s ( )

6.- Sustentado con documentos para actualizar file.

Si el Alumno (a) Trabaja indicar lugar , ingreso económico y sustentar con documentos.

NOTA: DE NO PRESENTAR LA DOCUMENTACIOÓ N REQUERIDA POR LA UNIDAD DE ASUNTOS ESTUDIANTILES Y NO

LLENAR CORRECTAMENTE LA ENCUESTA NO PROCEDERAÓ LA SOLICITUD.

2
 UNIDAD DE ASUNTOS ESTUDIANTILES

6.- DATOS GENERALES DE LA FAMILIA (Incluido el Alumno)

Apellidos y Nombres Edad DNI Nº Parentesco Estado Civil Ocupacioá n Centro de Ingreso Centro de Pensioá n
Trabajo Econoá mico Estudios de Estudios
Mensual hermanos Mensual
-
Jachilla Silva, Rigoberto 66 06033165 Padre Casado Mecaá nico

Oblitas Hinojosa, Eva 63 08288333 Madre Casada Ama de casa - - -

Centro de
Jachilla Oblitas, Elizabeth 39 40120481 Hermana Casada Obstetriz Salud 3500
Jicamarca-
MINSA

Indicar si alguno de los padres es fallecido

3
 UNIDAD DE ASUNTOS ESTUDIANTILES

7.- EGRESOS MENSUALES: (GASTOS FAMILIARES)

Los alumnos que residen en provincia, deberaá n considerar:
- Gastos de la familia en provincia.
- Gastos del alumno en Lima
LIMA PROVINCIA

Alquiler de vivienda ________ ----------------

Agua ________ ----------------
Luz --------- ----------------
Teleá fono --------- ----------------
Alimentacioá n ---------- ----------------
Movilidad ---------- ----------------
Salud ---------- ---------------
Estudios (gastos mensual) ---------- ---------------
Vestido y otros ---------- ---------------
Deudas ---------- ---------------
Total: ________ ---------------

8. VIVIENDA
8.1. Tenencia Lima Provincia

Propia De otros familiares Hipotecado

Alquilada ( ) ___________ Alquilada – Cuarto ( ) ___________

Monto Lima Monto

8.2. ¿Con Quieá n vive el alumno? Papaá , mamaá , hermana, sobrino

9.- PROBLEMAS DE SALUD

PARENTESCO ENFERMEDAD GASTOS DE TRATAMIENTO LUGAR DE ATENCION
ACTUAL

SITUACIÓN DE SALUD : Essalud ( ) SIS ( ) Particular ( )

10.- APRECIACIÓN DE LA ASISTENTA SOCIAL:

________________________________________________________________________________________________________