KONSEP DASAR

A. Definisi
Nyeri adalah suatu hal yang sudah asing lagi dikehidupan kita. Nyeri menjadi alasan
yang paling banyak dan paling umum dikeluhkan seorang pasien untuk mencari perawatan
kesehatan dibandingkan keluhan-keluhan lainnya. Dalam ilmu kesehatan terutama
keperawatan, kenyamanan adalah konsep sentral dalam pemberian asuhan keperawatan.
Kolcaba (1992) dalam poter dan peri 2006, mendefinisikan kenyamanan sebagai suatu
keadaan telah terpeuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan ini meliputi kebutuhan akan
ketentraman kelegaan dan transenden.
Nyeri merupak tidak kenyaman yang didefinisikan dalam berbagai prespektif asosiasi
internasioal untuk penelitian nyeri sebagai mana dikutip dalam suzanne C. Smeltzer 2002
mendefinisikan nyeri sebagai suatu sensori subjektif dan pngalaman emosional yang tidak
menyenangkan berkaitan dengan kerusakan jaringan yangaktual, pontensial, atau yang
dirasakan dalam kejariian-kejarian saat terjadi kerusakan.
Arthur C.Curton 1993 dalam pseio 2010 mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu
mekanisme proteksi bagi tubuh, timbul ketika jaringan yag sedang rusak, menyebabkan
individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.
Elzack dan Wall1988 dalam judha dkk 2012 mengatakan bahwa nyeri adalah
pengalaman pribadi subjektif, yang dipengaruhi oleh budaya, presepsi seseorang, perhatian,
dan variabel-variabel pesikologis lain, yang menggagu periaku berkelajutan dan motifasi
setiap orang utuk menghentikan rasa tersebut.
1. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Durasi Nyeri

Nyeri dapat diklasifikasikan berdasarkan durasinya dibedakan menjadi nyeri akut dan
nyeri kronik.
a. Nyeri akut

Nyeri akut adalah nyeri yang terjadi setelah terjadi cedera akut, penyakit, tau intervensi bedah
dan memiliki awitan yang cepat, dengan intensitas yang bervariasi (ringan samapai berat) dan
berlangsung waktu yang singkat (Mainhart dan McCaffery, 1983: NIH, 1986 dalam Smaltzer,
2002. Fungsi nyeri akut adalah memberi peringatan akan suatu cedera atau penyakit yang
akan datang.
Nyeri akut akan berheti dengan sendirinya dan akhirnya menghilang dengan atau tanpa
pengobatan setelah keadaan pulih pada area setelah terjadi kerusakan. Nyeri akut berdurasi
singkat (kurang dari 6 bulan), memiliki omset yang tiba-tiba dan terlokalisasi. Nyeri ini
biasanya disebabkan trauma bedah atau inflamasi. Nyeri akut terkadang disertai oleh aktivasi
sistem saraf simpatis yang akan memeperlihatkan gejala-gejala seperti peningkatan respirasi,
peningkatan tekanan darah, peningkatan denyut jantung, disphoresis, dan dilatasi pupil. Klien
yang mengalami nyeri akut akan biasanya juga akan memperlihatkan respons emosi dan
perilaku seperti menangis, mengerang kesakitan, mengerutkan wajah, atau menyeringai.
b. Nyeri kronik

Nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermiten yang menetap sepanjang suatu periode
waktu. Nyeri kronik berlangsung lama, intensitas yang bervariasi, dan biasanya berlangsung
lebih dari 6 bulan (McCaffery, 1986 dalam Potter & Perry, 2005). Nyeri kronik dapat tidak
mempunyai awitan yang ditetapkan dengan tepat dan sering sulit untuk diobati karena
biasanya nyeri ini tidak memberikan respons terhadap pengobatan yang dirahkan pada
penyebabnya.
Nyeri kronik dibagi menjadi dua, yaitu nyeri kronik nonmalignan dan malignan (Potter &
Perry, 2005). Nyeri kronis nonmalignan merupakan nyeri yang timbul akibat cidera jaringan
yang tidak progresif atau yang menyembuh (Shceman, 2009 dalam Potter & Perry, 2005),
bisa timbul tanpa penyebab yang jelas misalnya nyeri pada pinggang bawah, dan nyeri yang
didasari atas kondisi kronis, misalnya osteorthritis (Tanra, 2005, dalam Potter & Perry,
2005). Sementara nyeri kronik malignan yang disebut juga nyeri kanker memiliki penyebab
nyeri yang dapat diidentifikasi, yaitu terjadi akibat perubahan pada saraf. Perubahan ini
terjadi bisa karena penekanan pada saraf akibat metastasis sel-sel kanker maupun pengaruh
zat-zat kimia yang dihasilkan oleh kanker itu sendiri (Portenoy, 2007 dalam Potter & Perry,
2005).
Penderita nyeri kanker tidak berasal dari pengalaman nyeri tetapi berasal dari proses
keganasan dan pada umumnya berhubungan dengan metastasis. Sekitar 60 sampai 80%
pasien kanker yang dirawat di rumah sakit menderita nyeti yang sangat hebat (Lewis, 1983).
Manifestasi klinis yang tampak dalam pemeriksaan tanda-tanda vital, seringkali didapatkan
masih dalam batas normal dan tidak disertai dilatasi pupil. Manifestasi yang biasanya muncul
berhubungan dengan respon psikososial seperti rasa keputusasaan, kelesuan, penurunan
libido (gairah seksual), penurunan berat badan, perilaku pada aktivitas fisik.
2. Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Asal

Nyeri diklasifikasikan berdasarkan asalnya dibedakan menjadi nyeri nosiseptif dan nyeri
neuropatik.
 a. Nyeri Nosiseptif

Nyeri nosiseptif (nociceptive pain) merupakan nyeri yang diakibatkan oleh aktivasi atau
sensitasi nosiseptor perifer yang merupakan reseptor khusus yang menghantarkan stimulus
noxious. Nyeri nosiseptif perifer dapat terjadi karena adanya stimulus yang mengenai kulit,
tulung, sendi, otot, jaringan ikat, dan lain-lain. Hal ini dapat dapat terjadi pada nyeri post
operatif dan nyeri kanker. Dilihat dari sifat nyerinya maka nyeri nosiseptif merupakan nyeri
akut.
b. Nyeri Neuropatik

Nyeri neuropatik merupakan hasil suatu cidera atau abnormalitas yang didapat pada struktur
saraf perifer maupun sentral. Nyeri neuropatik bertahan lebih lama dan merupakan proses
input saraf sensorik yang abnormal oleh sistem perifer. Pasien akan mengalami nyeri seperti
rasa terbakar, tringling, shooting, shock like, hypergesia, atau allodynia. Nyeri neuropatik
dari sifat nyerinya merupakan nyeri kronis.

B. Etiologi
1. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya kerusakan jaringan akibat bedah atau luka cidera
2. Iskemik jaringan
3. Spasmus otot merupakan suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak terkendali, dan
sering menimbulkan rasa sakit. Spasme biasanya terjadi pada otot yang kelelahan dan bekerja
berlebihan, khususnya ketika otot teregang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi
yang tetap dalam waktu yang lama
4. Inflamasi pembengkakan jaringan mengakibatkan peningkatan tekanan lokal dan juga
karena ada pengeluaran zat histamin dan zat kimia bioaktif lainnya.
5. Post operasi (setelah pembedahan)

C. Manifestasi Klinis
Gangguan tidur
Posisi menghindari nyeri
Gerakan menghindari nyeri
Raut wajah kesakitan (menangis, merintih)
Perubahan nafsu makan
Tekanan darah meningkat
Nadi meningkat
Pernapasan meningkat

D. Patofisiologi
1. Transduksi
Merupakan proses dimana suatu stimuli nyeri (noxious stimuli) diubah menjadi suatu aktifas
listrik yang akan diterima ujung-ujung saraf. Stumuli ini dapat berupa stimuli fisik (tekanan),
suhu (panas), atau kimia (substansi nyeri). Terjadi perubahan patofisiologis karena mediator-
mediator nyeri mempengaruhi nosiseptor diluar daerah trauma sehingga lingkaran nyeri
meluas. Kemudian terjadi proses sensitisasi perifer yaitu menurunnya nilai ambang rangsang
nosiseptor karena pengaruh mediator-mediator dan penurunan pH jaringan. Terjadi
pengeluaran zat-zat mediator nyeri seperti histamine, serotonin yang akan menimbulkan
sensasi nyeri.
2. Transmisi
Merupakan proses penyampaian impuls nyeri dari nosiseptor saraf perifer melewati kornus
dorsalis, dari spinalis menuju korteks serebri. Transmisi sepanjang akson berlangsung karena
proses polarisasi, sedangkan dari neuron presinaps ke pasca sinap melewati neuro transmiter.
3. Modulas
Adalah proses pengendalian internal oleh system saraf, dapat meningkatkan atau mengurangi
penerusan impuls nyeri. Hambatan terjadi melalui system analgesia endogen yang melibatkan
bermacam-macam neurotansmiter antara lain endorphin yang dikeluarkan oleh sel otak dan
neuron di spinalis. Impuls ini bermula dari area periaquaductuagrey (PAG) dan menghambat
transmisi impuls pre maupun pasca sinaps di tingkat spinalis. Modulasi nyeri dapat timbul di
nosiseptor perifer medula spinalis atau supraspinalis.
4. Persepsi
Persepsi adalah hasil rekonstruksi susunan saraf pusat tentang impuls nyeri yang diterima.
Rekonstruksi merupakan hasil interaksi sistem saraf sensoris, informasi kognitif (korteks
serebri) dan pengalaman emosional (hipokampus dan amigdala). Persepsi menentukan berat
ringannya nyeri yang dirasakan.

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan fisik lainnya
4. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak
F. Komplikasi
1. Edema pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipovolemik
6. Hipertermi

G. Penatalaksanaan
1. Non Farmakologis (Distraksi)
Merupakan metode untuk menghilangkan nyeri dengan cara mengalihkan perhatian pasien
pada hal-hal lain sehingga pasien akan lupa terhadap nyeri yang dialami. Misalnya seorang
pasien sehabis operasi mungkin tidak merasakan nyeri sewaktu melihat pertandingan
sepakbola di televisi. Cara bagaimana distraksi dapat mengurangi nyeri dapat dijelaskan
dengan teori “Gate Control”.Pada spina cord, sel-sel reseptor yang menerima stimuli nyeri
peripheral dihambat oleh stimuli dari serabut-serabut saraf yang lain. Karena pesan-pesan
nyeri menjadi lebih lambat daripada pesan-pesan nyeri menjadi lebih lambat daripada pesan-
pesan diversional maka pintu spinal cord yang mengontrol jumlah input ke otak menutup dan
pasien merasa nyerinya berkurang (Cummings 1981: 62). Beberapa teknik distraksi antara
lain: bernafas secara pelan-pelan, massage sambil bernafas pelan-pelan, mendengar lagu
sambil menepuk-nepukkan jari-jari atau kaki, atau membayangkan hal-hal yang indah sambil
menutup mata.
Jenis Teknik Distraksi antara lain :
a. Distraksi visual
Melihat pertandingan, menonton televisi, membaca koran, melihat pemandangan dan gambar
termasuk distraksi visual.
b. Distraksi pendengaran
Diantaranya mendengarkan musik yang disukai atau suara burung serta gemercik air,
individu dianjurkan untuk memilih musik yang disukai dan musik tenang seperti musik
klasik, dan diminta untuk berkosentrasi pada lirik dan irama lagu. Klien juga diperbolehkan
untuk menggerakkan tubuh mengikuti irama lagu seperti bergoyang, mengetukkan jari atau
kaki. (Tamsuri, 2007).
 Musik klasik salah satunya adalah musik Mozart. Dari sekian banyak karya musik klasik,
sebetulnya ciptaan milik Wolfgang Amadeus Mozart (1756-1791) yang paling dianjurkan.
Beberapa penelitian sudah membuktikan, Mengurangi tingkat ketegangan emosi atau nyeri
fisik. Penelitian itu di antaranya dilakukan oleh Dr. Alfred Tomatis dan Don Campbell.
Mereka mengistilahkan sebagai “Efek Mozart”.
Dibanding musik klasik lainnya, melodi dan frekuensi yang tinggi pada karya-karya Mozart
mampu merangsang dan memberdayakan daerah kreatif dan motivatif di otak. Yang tak kalah
penting adalah kemurnian dan kesederhaan musik Mozart itu sendiri. Namun, tidak berarti
karya komposer klasik lainnya tidak dapat digunakan (Andreana, 2006)
c. Distraksi pernafasan
Bernafas ritmik, anjurkan klien untuk memandang fokus pada satu objek atau memejamkan
mata dan melakukan inhalasi perlahan melalui hidung dengan hitungan satu sampai empat
dan kemudian menghembuskan nafas melalui mulut secara perlahan dengan menghitung satu
sampai empat (dalam hati). Anjurkan klien untuk berkosentrasi pada sensasi pernafasan dan
terhadap gambar yang memberi ketenangan, lanjutkan tehnik ini hingga terbentuk pola
pernafasan ritmik.
Bernafas ritmik dan massase, instruksi kan klien untuk melakukan pernafasan ritmik dan
pada saat yang bersamaan lakukan massase pada bagaian tubuh yang mengalami nyeri
dengan melakukan pijatan atau gerakan memutar di area nyeri
d. Distraksi intelektual
Antara lain dengan mengisi teka-teki silang, bermain kartu, melakukan kegemaran (di tempat
tidur) seperti mengumpulkan perangko, menulis cerita.
e. Teknik pernafasan
Seperti bermain, menyanyi, menggambar atau sembayang
f. Imajinasi terbimbing
Adalah kegiatan klien membuat suatu bayangan yang menyenangkan dan mengonsentrasikan
diri pada bayangan tersebut serta berangsur-angsur membebaskan diri dari dari perhatian
terhadap nyeri
2. Farmakologis
Kategori Obat-Obatan Analgesik. Terdapat Tiga macam obat-obatan untuk mengontrol nyeri
yaitu Analgesik non-Opiat, Analgesik Opiat dan Analgesik adjuvan (WHO, 1986).
a. Analgesik non-Opiat
1) Salisilat
 Termasuk didalamnya adlah Aspirin dan Asam Salisilat lainnya. Aspirin mengandung efek
samping gangguan pada lambung dan perdarahan. Beberapa Asam Salisilat seperti Choline
magneium trisalisilat (Trilisat) dan Salsalat(Salgesic) mempunyai efek samping
gastrointestinal dan pendarahan yang lebih rendah dibandingkan Aspirin. Aspirin bekerja
dengan menghambat sintesis prostaglandin.
2) Asetaminophen
Merupakan obat non-Salisilat dan mempunyai prinsip yang sama dengan Aspirin, akan tetapi
tidak mempunyai efek anti-inflamasi. Mekanisme dalam membebaskan nyeri tidak diketahui
dengan pasti, tidak seperti Aspirin yang menghambat sintesis prostaglandin akan tetapi
melalui mekanisme sentral.
3) NSAIDs (Non-Steroid Anti Inflammatory Drugs)
Keefektifan dari obat-obatan NSAID ini bervariasi, beberapa macam darinya sama efektif
seperti Aspirin dan Asetaminofen. Obat-obatan yang termasuk dalam kelompok ini
menghambat agregasi platelet, kontraindikasi meliputi klien dengan gangguan koagulasi atau
klien dalam terapi antikoagulan. Termasuk dalam kelompok ini adalah : Ibuprofen ,
Naproksen, Indometasin, Tolmetin, Piroxicam, Keterolac (toradol).
b. Analgesik Opiat
Analgesik Opiat terbagi menjadi tiga kelompok obat yaitu Opiat agonist, Patrial agonist dan
Agonist-antagonist. Opiat bekerja dengan mengikat reseptor opiat pada neuron afferen,
sehingga implus nyeri akan terhenti pada spinal cord dan tidak ditransmisikan ke korteks.
Berikut obat-obatan Opiat Agonist :
1) Opiat Agonist
OPIAT AGONIST EFEK SAMPING
Morphine sulfate Depresi Pernafan
Fentanyle (Sublimaze, Duragesic) Konstiasi
Methadone (Dolophine)
Hydromorphone hydrochloride
(Dilaudid)
Codeine
Levorphanol

2) Analgesik Opiat Antagonist

 Analgesik Opiat Antagonist merupakan opiat campuran, komponen yang menghambat efek
opiat pada salah satu reseptor dan memproduksi efek opiat pada reseptor lainnya.
Butorphanol (Stadol), Nalbuphine (Nubain), Decozine (Dalgan) merupakan contoh jeis
analgesik opiate agonist-antagonist.
3) Analgesik Opiat Agonist-Antagonist
Analgesik Opiat Agonist-Antagonist, termasuk didalamnya Naloxone (Narcan) dan
Naltrexone (Trexal) dan yang paling sering digunakan adalah Neloxone (Nercan). Efek
sampingb yang ditimbulkan adalah efek sedasi, depresi pernapasan dan mual.

c. Analgesik adjuvan
Analgesik Adjuvan, Analgesik adjuvan (atau koanalgesik) adalah obat-obat yang, ketika
ditambahkan ke analgesik primer, akan jauh lebih meningkatkan kontrol nyeri. Mereka
sendiri juga dapat sebagai analgesik primer (seperti, obat-obat trisiklik antidepresan untuk
neuralgia postherpetik). Obat-obat ini dapat ditambahkan dalam penatalaksanaan nyeri pada
setiap langkah anak tangga terapi nyeri menurut WHO.

H. Pengkajian Fokus
1. Karakteristik Nyeri
P (Provocate) : faktor yg mempengaruhi gawat dan ringannya nyeri. Perawat mengkaji
tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien, dalam hal ini perawat dapat
melakukan observasi bagian-bagian tubuh yang mengalami cedera. Apabila perawat
mencurigai adanya nyeri psikogenik maka perawat harus dapat mengeksplore perasaan klien
dan menanyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
Q (quality): seperti apa tajam, tumpul, atau tersayat. Kualitas nyeri yang diungkapkan oleh
klien, seringkali klien mendeskripsikan nteri dengan kalimat-kalimat: tajam, tumpul,
berdenyut, berpindah-pindah, perih, tertusuk, dll.
R (region) : daerah perjalanan nyeri. Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta
klien untuk menunjukkan semua bagiandaerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien.
S (severity/skala nyeri) : keparahan / intensitas nyeri. Tingkat keparahan pasien tentang nyeri
merupakan karakteristik yang paling subyektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk
menggambarkan nyeri yang ia rasakan sebagai nyeri ringan, sedang, berat.
T (time) : lama/waktu serangan atau frekuensi nyeri. Perawat menanyakan pada pasien untuk
menentukan awitan, durasi, dan rangkaian nyeri. Perawat dapat menanyakan : “Kapan nyeri
mulai dirasakan?”
 2. Respon Fisiologis
Stimulasi Simpatik (nyeri ringan, moderat, dan superficial) dilatasi saluran bronkhial dan
peningkatan respirasi rate:
a. Peningkatan tekanan darah
b. Vasokonstriksi perifer, peningkatan BP
c. Peningkatan nilai gula darah
d. Diaphoresis
e. Peningkatan kekuatan otot
f. Dilatasi pupil
g. Penurunan motilitas GI
Stimulus Parasimpatik (nyeri berat dan dalam)
a. Muka pucat
b. Otot mengeras
c. Penurunan HR dan BP
d. Nafas cepat dan irregular
e. Nausea dan vomitus
f. Kelelahan dan keletihan
3. Respon Perilaku
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
a. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur)
b. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir.
c. Gerakan tubuh ( gelisah, immobilisasi, ketegangan otot, peningkatan gerakan jari dan
tangan)
d. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (menghindari percakapan, menghindari kontak
sosial, penurunan rentang perhatian, fokus pada aktivitas menghilangkan nyeri selama
beberapa menit atau menjadi kronis)
4. Respon Afektif dari Nyeri
Respon afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat, dan durasi
nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak factor lainnya. Perawat perlu mengkaji adanya
perasaan ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada klien.

I. Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
3. Gangguan pola tidur b.d ketidaknyamanan fisik
4. Ketidakefektifan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang kurang
5. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskular
6. Ansietas b.d krisis situasional

J. Intervensi
1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
Kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan
kriteria hasil:
a. Melaporkan nyeri yang terkontrol dari skala 6 menjadi skala 2. (skala 0-10)
b. Ekspresi nyeri wajah berkurang
c. Tekanan darah dipertahankan pada kisaran normal
Intervensi:
a. Kaji nyeri secara komprehensif
b. Monitor tanda-tanda vital
c. Berikan pasien lingkungan yang tenang dan mendukung
d. Ajarkan teknik non farmakologi relaksasi nafas dalam
e. Kolaborasi pemberian analgesik
2. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular
Kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
a. Klien meningkat dalam aktivitas fisik (gerak otot dan gerak sendi)
b. Meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
c. Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat
Intervensi:
a. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
b. Monitoring vital sign sebelum dan sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
c. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
d. Berikan ROM aktif dan pasif pada pasien
e. Latih pasien dalam pemenuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
3. Gangguan pola tidur b.d ketidaknyamanan fisik
Kriteria hasil:
 Setelah dilakukan tindakan selama 3x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
a. Jumlah jam tidur dalam batas normal 6-8 jam/hari
b. Kesulitan memulai tidur berkurang
c. Pasien tampak segar
Intervensi:
a. Monitor kebutuhan tidur pasien setiap hari dan jam
b. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman
c. Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
d. Kolaborasi pemberian obat tidur
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang kurang
Kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan 3x24 jam diharapkan masalah teratasi dengan kriteria hasil:
a. Keinginan untuk makan meningkat
b. Intake nutrisi meningkat
Intervensi:
a. Kaji nutrisi pasien
b. Berikan makanan yang terpilih
c. Jelaskan pada pasien pentingnya nutrisi bagi tubuh
d. Kolaborasi pemberian nutrisi dengan ahli gizi
5. Defisit perawatan diri b.d gangguan neuromuskular
Kriteria hasil:
a. Mampu untuk membersihkan tubuh sendiri secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
b. Mampu untuk merawat mulut dan gigi secara mandiri dengan atau tanpa alat bantu
Intervensi:
a. Memantau kebersihan kuku menurut kemampuan perawatan diri pasien
b. Memberikan bantuan sampai pasien sepenuhnya dapat mengasumsikan perawatan diri
c. Ajarkan keluarga untuk mendukung kemandirian dengan membantu hanya ketika pasien tak
mampu melakukan (perawatan diri)
d. Bina konsistensi dari satu shift ke shift berikutnya terkait rutinitas lingkungan dan perawatan
6. Ansietas b.d kritis situasional
Kriteria hasil:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan masalah dapat teratasi
dengan kriteria hasil:
a. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
b. Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas
c. Vital sign dalam batas normal
d. Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
Intervensi:
a. Monitor vital sign
b. Identifikasi tingkat kecemasan
c. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi rasa takut
d. Ajarkan pasien teknik relaksasi
e. Kolaborasi pemberian obat untuk mengurangi cemas

DAFTAR PUSTAKA

Andarmoyo, Sulistyo. 2013. KONSEP DAN PROSES KEPERAWATAN NYERI. Jakarta: AR-
RUZZ MEDIA.
Bulechek, Gloria, dkk. 2016. Nursing Intervention Classification. Singapore: Elsevier Global
Right
Herdman, T. Heather. 2015. NANDA International Inc. Nursing Diagnoses: Definitions &
Classifications 2015-2017, Ed. 10. Jakarta: EGC
Kuzier, Barbara dkk. 2010. Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
Moorhead, Sue, dkk. 2016. Nursing Outcome Classification. Singapore: Elseiver Global Right
Potter, dkk. 2006. Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses, danPraktik, Edisi 4,
Volume 11. Jakarta:EGC
Prasetyo, Sigit. 2010. KONSEP DAN PROSES KEPERAWATAN NYERI. Yogyakarta: Graha
Ilmu.
Wibowo, Sanekto dkk. 2011. Farmakoterapi dalam Neurologi. Jakarta: Salemba Medikat.