INSTITUTO ECUATORIANO DE SEGURIDAD SOCIAL

HOSPITAL GENERAL RIOBAMBA

------------ HISTORIA CLINICA -------------
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DATOS DE FILIACION:
NOMBRES Y APELLIDOS: MOSCOSO MOSCOSO COLOMBIA ERNESTINA
EDAD : 72 A�OS
ESTADO CIVIL: CASADA
ETNIA: MESTIZA
RELIGION: CATOLICA
LUGAR DE NACIMIENTO: PARROQUIA JUAN DE VELASCO - PANGOR - COLTA
LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL: RIOBAMBA (CDLA LA PRIMAVERA)
DIRECCION:SAN JUAN CAPILLA LOMA
NACIONALIDAD: ECUATORIANO
GENERO: FEMENINO
INSTRUCCION: PRIMARIA COMPLETA
OCUPACION: ARTESANA
SEGURO: JUBILADA
FUENTE DE INFORMACION: DIRECTA
HIJA SRA. - CEL: 0968598595
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MOTIVO DE CONSULTA
- CHEQUEO PREOPERATORIO
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ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
- DIABETES MELLITUS TIPO 2 DGTACADA HACE +/- 15 A�OS EN TTO CON:
** MEFORMINA 850 MG VO AM - 500 MG PM
- HTA DGATCADA HACE +/- 25 A�OS EN TTO CON:
** LOSARTAN 100MG + CLORTALIDONA 50MG, ASA 100 MG.
- HIPOTIROIDISMO DGTCADA HACE +/- 15 A�OS EN TRATAMIENTO CON:
** LT4 100 MG VO CADA DIA.
- ARTROSIS DGTACADA HACE +/- 15 A�OS EN TRTAMIENTOS ANALGESICO ESPORADICOS
- GASTRITIS DGTACADA HACE+/- 10 A�OS EN TRTAMIENTO QUE NO ESPECIFICA.
APQX:
- LIPTOTRIPSIA (HACE +/- 17 A�OS)
- COLECISTECTOMIA (ENTRE 8 A 10 A�OS)
- LIGADURA A LOS 36 A�OS

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AGO: MENARQUIA A LOS 16 A�OS, CICLOS REGULARES, SIN COLICO (ENF PULMONAR)
E: 8, P: 8, A: 0, C:0 / HV: 8 - M: 0
APF:
- MADRE E HIJA: HTA
- ABUELOS PATERNOS: HTA
- HERMANA: DM2
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ALERGIAS MEDICAMNETOSAS: NINGUNA
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HABITOS
- ALIMENTARIO: 3 VECES AL DIA
- MICCIONAL: 3 A 4 VECES AL DIA / 3 A 4 VECES EN LA NOCHE
- DEFECATORIO: 1 VEZ CADA DIA
- EJERCICIO: NO
- TABACO: NO REFIERE
- ALCOHOL: NO REFIERE
- DROGAS: NO REFIERE
- CONTACTO CON BIOMASA: DESDE SU NACIMIENTO HASTA HACE +/- 15 A�OS
ENFERMEDAD ACTUAL:

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PACIENTE ADULTA MAYOR QUE ACUDE A CONTROL POR CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA INTERNA
PARA REALIZACION DE CHEQUEO PREQUIRURGICO, PREVIO A ARTROPLASTIA, AL SER VALORADA
POR MEDICO TRATANTE PACIENTE SE MUESTRA CON DOLOR PRECORDIAL, OPRESIVO, ASOCIADO A
DISNEA DE MEDIANOS ESFUERZOS, PRESENTA UNA TENSION ARTERIAL DE 200/120 MMHG, FC:
100 LPM, FR: 22 LPM, RAZON POR LO QUE SE INDICA VALORACION POR EL SERVICIO DE
EMERGENCIA
Y CON INGRESO A MEDICINA INTERNA PARA SU MANEJO Y TRATAMIENTO.
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REVISION DEL ESTADO ACTUAL DE APARATOS SISTEMAS
RESPIRATORIO: SIN PATOLOGIAS APARENTE.
CARDIOPULMONAR: LO REFERIDO EN LA ENFERMEDAD ACTUAL
GASTROINTESTINAL: SIN PATOLOGIAS APARENTE.
GENITOURINARIO: SIN PATOLOGIA APARENTE

ENDOCRINO METABOLICO: SIN PATOLOGIA APARENTE

HEMOLINFATICO: SIN PATOLOGIA APARENTE
OSTEOMUSCULAR: SIN PATOLOGIAS PRESENTE
NEUROLOGICO: SIN PATOLOGIA PRESENTE
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SIGNOS VITALES
TA: 195/100 MMHG
FC: 100 X8'
FR: 22 X'
T: 37.8 �C
SAT: 90 % FIO2: 21%
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EXAMEN FISICO GENERAL:
PACIENTE, CONSCIENTE, ORIENTADA EN LAS 3 ESFERAS, AFEBRIL, SEMI-HIDRATADA.
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EXAMEN FISICO REGIONAL:
PIEL: ELASTICIDAD PROPIA DE SU EDAD Y SEXO,
CABEZA: NORMOCEFALICA
CABELLO: DE IMPLANTACION NORMAL DE ACUERDO AL SEXO Y EDAD.
OJOS: ESCLERAS ANICTERICAS, PUPILAS ISOCORICAS NORMOREACTIVAS A LA LUZ Y
ACOMODACION, CONJUNTIVAS HIPOCOLOREADAS.
OIDOS: PABELLONES AURICULARES DE FORMA E IMPLANTACION NORMAL, CONDUCTOS
AUDITIVOS EXTERNOS PERMEABLES, HIPOACUSIA BILATERAL MODERADA.
BOCA: MUCOSAS ORALES HUMEDAS, HIPOCOLOREADAS
NARIZ: PIRAMIDE NASAL DE FORMA, TAMA�O E IMPLANTACION NORMAL
CUELLO: MOVILIDAD CONSERVADA, TIROIDES NO VISIBLE, NO PALPABLE
TORAX: CON EXPANSIBILIDAD CONSERVADA
CORAZON: RUIDOS CARDIACOS HIPOFONETICOS, R1 - R2 RITMICOS, NO SOPLOS
PULMONES: MURMULLO VESICULAR CONSERVADO, NO SE AUSCULTAN RUIDOS SOBREA�ADIDOS.
ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO, RHA PRESENTES.
REGION LUMBAR: NO DOLOROSA
REGION INGUINOGENITAL: NO VALORADA
EXTREMIDADES:
SUPERIORES: SIMETRICAS, MOVILES, TONO Y FUERZA CONSERVADOS, PULSOS DISTALES
PRESENTES, NO EDEMAS.
INFERIORES: SIMETRICAS, MOVILES, TONO Y FUERZA DISMINUIDOS, PULSOS DISTALES
PRESENTES, NO EDEMAS.
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IMPRESION DIAGNOSTICO:
- CRISIS HIPERTENSIVA
- DIABETES MELLITUS 2
- HIPOTIROIDISMO
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REALIZADO POR : IRM JOSE BUSTAMANTE
REVISADO POR: DRA. DORIS PINO
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