BAB II : TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN :
Tanggal : Sabtu, 11 Juni 2016
Jam : 16.00 WIB
Tempat : Ruang Melati RSUD Ambarawa

B. IDENTITAS PASIEN :
Identitas Pasien Penanggung Jawab;
Status: Anak
Nama : Ny. P Nama : Ny. N
Umur : 51 tahun Umur : 27 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SD Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Indonesia SukuBangsa : Indonesia
Alamat : Kupang Kidul Alamat : Kupang Kidul
RT05/RW08, RT05/RW08,
Ambarawa Ambarawa

C. DATA SUBYEKTIF
1. Alasan Datang :
Pasien mengatakan pusing sejak 2 hari sebelumnya
2. Keluhan Utama : Klien mengeluh sakit kepala
3. Riwayat kesehatan sekarang :
Pasien mengatakan sakit kepala, pusing sejak 2 hari yang lalu, nyeri pada ulu hati dan
sesak, sesak dirasakan pada malam hari, pasien merasa lebih nyaman jika duduk
dibandingkan jika tiduran. Pasien juga mengatakan batuk yang dahaknya tidak bisa
dikeluarkan. Pasien tidak mual dan tidak muntah
4. Riwayat kesehatan yang lalu :
Pasien mengatakan pernah menderita penyakit hipertensi
5. Riwayat kesehatan keluarga :
Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya ada yang menderita penyakit yang
diderita oleh pasien, yaitu riwayat hipertensi dari ibu pasien. Pasien mengatakan dari
 pihak keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan menahun seperi
Hepatitis, Malaria, Asma, Stroke, TBC, Kanker, Diabetes melitus, dan Jantung

6. Pola Fungsi Kesehatan :

a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan bila sakit: pasien mengatakan jika sakit memeriksakan diri ke
puskesmas. Pasien juga mengatakan bahwa dirinya mengonsumsi Obat secara rutin
selama dirumah, seperti amlodipin 10 mg 1x1, furosemid 40 mg 1x1
Persepsi mengenai sakit yang diderita : pasien mengetahui tentang sakit yang
diderita

b. Pola Aktivitas Latihan

Skala 2 : dibantu orang lain. Pasien dalam melakukan aktivitas sehari-hari, seperti
makan, mandi, berpakaian, penggunaan toilet, mobilitas dan berjalan dilakukan
dengan bantuan orang lain.

c. Pola Nutrisi dan Metabolik

1) Riwayat Nutrisi :
a) Porsi Makan :
(1) Sebelum sakit :
Pasien mengatakan makan teratur 3x/hari, makan habis 1 porsi makan,
kombinasi nasi, sayuran dan lauk pauk, tidak mengalami mual muntah
serta tidak mengalami kesulitan dalam menelan
(2) Setelah sakit :
Pasien mengatakan makan teratur 3x/hari, makan habis setengah porsi
makan, kombinasi nasi lembek/bubur, sayuran dan lauk pauk, tidak
mengalami mual muntah serta tidak mengalami kesulitan dalam
menelan
2) Riwayat metabolik
a) Jumlah minum :
(1) Sebelum sakit : 7-8 gelas/hari, air putih dan 2 gelas teh
(2) Setelah sakit : 4-5 gelas/hari air putih

d. Pola Eliminasi
 1) Sebelum sakit:
BAB 1 kali/hari, Konsistensi Padat, Warna Kuning kecoklatan, bau khas, tidak
ada keluhan
BAK 3-4 kali/hari, Warna Kuning bening, bau khas, Tidak ada keluhan
2) Setelah sakit:
BAB 1 kali/2 hari, Konsistensi keras, Warna Kecoklatan, bau khas, Keluhan
kesulitan BAB
BAK 3-4 kali/hari, Warna kuning gelap, Tidak ada keluhan, Terpasang Kateter
e. Pola Kebersihan diri
1) Mandi :
Sebelum sakit 2 kali sehari
Setelah sakit 1 kali sehari
2) Gosok gigi dan keramas :
Sebelum sakit gosok gigi 2 kali sehari, keramas 2 hari sekali
Selama sakit pasien belum gosok gigi dan keramas
3) Ganti baju :
Sebelum sakit 2 kali sehari
Setelah sakit 1 kali sehari

f. Pola Tidur dan Istirahat

1) Kebiasaan Tidur
a) Sebelum sakit :
Pasien mengatakan tidur malam mulai pukul 21.00 WIB terbangun kira-kira
pukul 03.00 pagi dan sampai pagi tidak tidur lagi, tidak tidur siang, pasien
terkadang merasa tidak nyenyak dan sesak didada
b) Setelah sakit :
Pasien mengatakan tidur malam mulai pukul 21.00 dan terbangun pukul
05.00 pagi , tidur siang 1-2 jam, Pasien merasa sewaktu sakit mudah tertidur

g. Pola Kognitif Persepsi

Kesadaran :Compos Mentis
Penglihatan :Normal, pandangan masih baik, tidak menggunakan alat bantu
Pendengaran :Normal, pendengaran sudah mulai berkurang, tidak
menggunakan alat bantu
 Berbicara :Normal, pasien orientasi penuh dan mampu berbicara dengan
jelas
Perasa :Pengecapan masih berfungsi dengan baik
Motorik :Pasien mampu mengikuti perintah sederhana, seperti
mengangkat tangan

h. Pola Toleransi dan Koping terhadap Stress

Pola toleransi :
Pasien takut untuk memeriksakan kondisinya karena takut dengan vonis yang akan
diberikan oleh dokter. Setelah dilakukan pemeriksaan, pasien dapat menerima
kondisinya yang sakit
Koping terhadap stress :
Pasien mengatakan jika ada masalah, pasien mencoba bercerita atau berdiskusi
dengan anaknya untuk meringankan masalahnya

i. KonsepDiri
Gambaran diri : Baik, optimis dengan kondisi
Ideal diri : Menerima diri
Harga diri : Percaya diri positif
Peran diri : Minimal
Identitas diri : Persepsi diri (pasien yakin penyakitnya akan sembuh)

j. Pola Seksual dan Reproduksi

Pasien tidak pernah mengalami atau menderita penyakit kelamin, pasien sudah
menikah dan memiliki 2 orang anak

k. Pola Hubungan dan Peran

1) Sebelum Sakit :
Pasien sebagai ibu rumah tangga, dan hubungan dengan keluarga maupun
tetangga baik
2) Setelah Sakit :
Peran selama sakit tidak dapat dilakukan karena sakitnya, Hubungan pasien
dengan sesama pasien saat dirawat baik dan tidak terganggu

l. Pola Nilai dan keyakinan

1) Sebelum sakit :
Pasien menganut Agama Islam dan menjalankan ibadah secara teratur
2) Setelah Sakit :
Pasien meganut agama islam dan belum dapat berbidaha secara teratur karena
sakitnya
D. DATA OBYEKTIF
I. Kesadaran umum : Tampak sakit sedang
II. Kesadaran : Compos Mentis
III. Tanda-tanda Vital :
Nadi : 107 x/menit,
Suhu : 36,80C
TD : 200/100 mmHg
RR : 30x/mnt
SpO2 : 96%
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala :
Bentuk kepala bulat mesosephal, tidak lesi pada kepala, wajah tampak simetris
2. Rambut :
Warna hitam keputih putihan, keadaan rambut bagus dan tumbuh subur, tidak rontok,
tidak ada benjolan
3. Mata :
Mata tampak simetris, tidak ada pembengkakan, sklera tampah putih kemerahan,
kornea jernih, pupil bulat dan simetris bila ada rangsang cahaya pupil mengecil
4. Hidung :
Hidung simetris, tidak ada sekret hidung, tidak ada cuping hidung, tidak ada
penyumbatan, tidak ada pembengkakan dan nyeri tekan, terpasang oksigen bentuk
selang nasal pada hidung
5. Mulut :
Bibir simetris, gusi tidak berdarah, gigi klien tampak kuning kecoklatan, warna bibir
tidak pucat, mukosa kering, lidah normal tidak pucat
6. Telinga :
Daun telinga normal, saluran telinga ada serumen, membran tipani mengkilat, fungsi
pendengaran mulai berkurang
7. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak nyeri dan kaku
8. Ketiak : normal, tidak ada benjolan
9. Dada : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan dan penonjolan
a. Paru-paru :
1) Inspeksi :Bentuk Simetris
 2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : terdapat bunyi whezzing (mengi)
4) Auskultasi : Bunyi nafas pasien terdengar normal/vesikuler
b. Jantung : Normal
1) Inspeksi : Tidak tampak iktus kordik
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi : Tidak terdengar bunyi pekak
10. Perut(Abdomen) :
1) Inspeksi : Abdomen simetris, tidak ada pembengkakan
2) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada tumor
3) Perkusi : Tidak terdengar bunyi bising usus
4) Auskultasi : Peristaltik usus 4-6 kali/ menit
11. Vulva : - (Pasien x tidak berkenan dilakukan pemeriksaan)
12. Ekstremitas :
a.Ekstremitas atas tangan kiri terpasang infus RL(ringer laktat)
b.Ekstermitas atas tangan kanan terpasang gelang identitas pasien
c.Ekstermitas bawah kaki kanan ada oedem
d.Ekstermitas bawah kaki kiri ada oedema
13. Anus : - (px tidak berkenan untuk dilakukan pemeriksaan)
14. Genetalia : perempuan, terpasang kateter
15. Kulit :
Warna kulit sawo matang, kulit tampak kering, tidak ada oedem

V. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan Metode

Hematologi 5,1 11,7-15,5 g/dl Sukfe Hb

Glukosa 108 74-106 mg/dl Heksokinase

Sewaktu
SGOT 14 0-35 U/L IFCC

SGPT 14 0-35 Iu/L IFCC

Asam urat 9,69 2-7 mg/dl Enzymatric

 Colrimatri

Albumin 3,29 3,4-4,8 g/dl BCG

ureum 263,6 10-50 mg/dl Enzymatic UV test

Leukosit 8,5 3,6-11,0 ribu Sulfe Hb

Eritrosit 2,03 3,8-5,4 juta E. Impedance

Hematokrit 17,8 35-47 % Integration volume

Trombosit 343 150-400 ribu Focus hidrodinamik

Trigliserrida 190 70-140 Mg/dl GPO-PAP

HbsAg Non reaktif - -

Eritrosit : normositik, basophilic stipling, normokromik, aglutinasi

Leukosit : jumlah cukup, morfologi normal
Trombosit : jumlah cukup, morfologi normal
2. Pengobatan:
Obat aspilet 1x80 mg
Candesarton 1x1
Amlodipin 1x1 tab
CaCo3 3x1 tab
Asam folat 1x1 tab
Injeksi Futosemid pretransfusi
Injeksi Areno 1x200 mg
Pemasangan Infus RL 20 tpm
3. Pemeriksaan penunjang :
a) EKG : Sinus takikardia
b) GDS : 120 mg/dl

F. ANALISA MASALAH
NO DATA PENYEBAB MASALAH
DS:
1 Pasien mengatakan kepala pusing Peningkatan Gangguan rasa nyaman
nyeri ulu hati. tekanan darah nyeri
DO: : Pasien tampak merintih kesakitan,
kondisi badan lemah.
TD : 200/100 mmHg
Nadi : 107 x/mnt
RR : 30 x/mnt
Temp : 36,80C

DS:
2 Pasien mengatakan tidak selera makan Perubahan jenis diet Gangguan pola nutrisi
DO: pasien tampak lemah, Makanan yang
di sajikan habis 1/2 porsi
3 Pasien mengatakan baru BAB 1 kali Efek Asupan nutrisi Gangguan pola
selama dirumah sakit dan pasien yang kurang serat Eliminasi
mengeluh kesulitan BAB dan vitamin
4 Pasien mengatakan kedua kakinya Kelemahan fisik Gangguan pola
bengkak, susah digerakan aktivitas

Aktivitas pasien di bantu oleh

keluarga dan perawat

5 Pasien terlihat lemas dan kulit pasien Kurang cairan Gangguan Kebutuhan
terlihat kering tubuh Cairan Elektronik

6 Pasien terlihat kurang segar, Kurangnya Gangguan pada

kebersihan diri seperti kebersihan pengetahuan dari Kebutuhan Personal
kuku, keramas, mandi, dan gosok pasien maupun Hygiene
gigi keluarga
7 Pasien sesak nafas Kurangnya oksigen Gangguan pada
yang masuk pernapasan
ketubuh

G. INTERVENSI
1. Gangguan Rasa nyaman dan nyeri :
a. Atur posisi semi fowler pasien
b. Berikan istirahat yang cukup
c. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
2. Gangguan pada pola pemenuhan Nutrisi :
a. Konseling kepada pasien tentang asupan makanan yang harus dikonsumsi, dan
anjuran untuk memperbanyak sayuran hijau, buah, dan anjuran menghindari makanan
yang mengandung garam
 b. Beri makan dalam keadaan hangat, dengan porsi sedikit tetapi sering
3. Gangguan pada eliminasi :
a. Konseling kepada pasien tentang kebutuhan makanan berserat seperti buah
4. Gangguan pada pola aktivitas :
a. Bantu aktivitas pasien meliputi hal sederhana seperti miring kanan kiri, latihan
mengangkat tangan dan kaki,berjalan, turun dari tempat tidur
b.Mendekatkan barang-barang yang dibutuhkan pasien
5. Gangguan kebutuhan cairan elektrolit :
a. Memberikan infus Rl 20 tpm
b. Menganjurkan kepada pasien untuk memperbanyak mengonsumsi air putih
6. Gangguan pada kebutuhan personal Hygiene :
a. Konseling kepada pasien tentang kebersihan diri berupa mandi, keramas, gosok gigi
dan ganti baju
7. Gangguan pada pernapasan
a. Memberi oksigen melalui kanul nasal pada pasien

8. IMPLEMENTASI
1. Mengatur posisi pasien dengan posisi semi fowler (9 Juni 2016, 16.30 WIB)
2. Memberi oksigen pada pasien dengan menggunakan nasal canul sebanyak 4
liter/menit (9 Juni 2016, 16.45 WIB)
3. Memberi Konseling mengenai asupan makanan yang harus dipenuhi pasien
berupa sayuran hijau, buah, dan makanan berserat untuk pemenuhan nutrisi dan
kebutuhan eliminasi ( 9 Juni 2016, 16.50 WIB)
4. Memberi konseling mengenai kebersihan diri berkaitan dengan mandi, keramas,
dan ganti baju

9. EVALUASI
1. Sesak nafas pada pasien dapat berkurang dengan pemberian oksigen ( 10 Juni
2016, 06.00 WIB)
2. Pasien dapat bernafas dengan baik menggunakan nasal canul dalam pemakaian
oksigenasi ( 10 juni 2016, 06.10 WIB)
3. Pasien merasa nyaman dengan posisi semi fowler ( 10 juni 2016, 06.15 WIB)
4. Setelah diberikan konseling, pasien paham tentang asupan makanan yang harus
dipenuhi untuk kebutuhan eliminasi dan nutrisi (10 juni 2016, 06.25 WIB)
 5. Setelah diberikan konseling, pasien paham mengenai cara merawat kebersihan
diri ( 10 juni 2016, 06.30 WIB)

====================
LampiranTindakanKeperawatan

1. Alatdanbahan
-Tabung oksigen lengkap
-Flowmeter dan humidifer
-Nasal kanul
2. Tujuan
Memberikan oksigen dengan konsentrasi rendah saat kebutuhan oksigen
minimal.
Memberikan oksigen yang tidak terputus klien makan dan minum.

3. Cara KerjadanRasionalisasi
 Cara kerja :
-Cuci tangan
- Terangkan prosedur pada klien
- Atur posisi klien yang nyaman(semi fowler)
- Atur peralatan oksigen dan humidiflier
-Hubungkan kanula dengan selang oksigen ke humidiflier dengan aliran
oksigen yang rendah,beri pelicin(jelly) pada kedua ujung kanula
-Masukan ujung kanula ke lubang hidung
-Fiksasi selang oksigen
-Alirkan oksigen sesuai kebutuhan
-Tanyakan respon pasien terhadap pemasangan oksigen
 -Rapikan alat dan berpamitan kepada pasien
-Pendokumentasian kegiatan
 Rasionalisasi
- Mengetahui adanya penyimpangan data dan untuk intervensi selanjutnya
- Mengurangi rasa sesak
- Penggunaancairanhangatdapatmenurunkan spasme bronkus dan relaksasi
- Dengan latihan nafas dalam dapat membantu mengurangi sesak dan
melebarkan jalan nafas
- Dengan posisi ini akan mempermudah fungsi pernafasan dengan
menggunakan gravitasi.
-meminimalkan kesalahan dalam pemberian asuhan keperawatan

4. Kesenjangan teori dan praktik tindakan keperawatan serta solusinya

Kesenjangan teori : Antara teori dengan praktik dilapangan ada sedikit
perbedaan mengenai prinsip steril pada perawat maupun alat yang akan
digunakan.