BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Rekam Medis

2.1.1 Definisi

Rekam medis merupakan salah satu bagian penting dalam membantu

pelaksanaan pemberian pelayanan kepada pasien di rumah sakit. Dalam

Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang rekam medis disebutkan bahwa

rekam medis terdiri dari catatan data-data pasien yang dilakukan dalam pelayanan

kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien

karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan

keputusan baik pengobatan, penanganan, tindakan medis, dan lainnya.

Rekam medis merupakan berkas yang berisikan informasi tentang identitas

pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan

tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat

inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Depkes,

2006). Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada

saat pasien itu berobat kembali, rekam medis pasien harus siap apabila pasien

berobat kembali. Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau

terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah

diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting

dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan

kelengkapan pengisiannya. Kelengkapan pengisian berkas rekam medis oleh tenaga

kesehatan akan memudahkan 2 tenaga kesehatan lain dalam memberikan tindakan

atau terapi kepada pasien. Selain itu juga sebagai sumber data pada bagian rekam

medis dalam pengolahan data yang kemudian akan menjadi informasi yang berguna

bagi pihak manajemen dalam menentukan langkah-langkah strategis untuk

pengembangan pelayanan kesehatan (Hatta, 2010).

Sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan nomor 269 tahun 2008 tentang

rekam medis menyebutkan bahwa syarat dari rekam medis untuk pasien rawat inap

sekurang-kurangnya memuat tentang identitas pasien, pemeriksaan,

diagnosis/masalah, persetujuan tindakan medis (bila ada), tindakan/pengobatan,

dan pelayanan yang telah diberikan kepada pasien.

Hasil penelitian Rohman (2011) menyebutkan bahwa salah satu faktor yang

berpengaruh terhadap keakuratan kode diagnosis adalah informasi medis. Informasi

medis yang dimaksud adalah pengisian kode diagnosis. Hal ini juga selaras dengan

penelitian Astuti (2008) bahwa kode yang akurat didapatkan salah satunya dengan

memperhatikan informasi yang mendukung atau penyebab lain yang mempengaruhi

kode diagnosis utama.

Informasi medis akan digunakan dalam pengodean ICD-10. Koding

berdasarkan ICD-10 yaitu proses pemberian kode dengan menggunakan huruf dan

angka yang mewakili komponen data yang bertujuan untuk memastikan ketepatan

kode terpilih mewakili sebutan diagnosis yang ditegakkan dokter. (Depkes,2006).

Sedangkan keakuratan kode adalah pemberian kode yang sesuai dengan ketentuan

atau aturan ICD-10. 3

Keakuratan dalam pemberian kode diagnosis merupakan hal yang harus

diperhatikan oleh tenaga perekam medis, ketepatan data diagnosis sangat penting
dibidang manajemen data klinis, penagihan kembali biaya, beserta hal-hal lain yang

berkaitan dalam asuhan dan pelayanan kesehatan (Kasim, 2011).

2.1.2 Tujuan

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi

dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan . Tanpa didukung suatu

sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi

tidak akan berhasil

2.1.3 Manfaat dan Kebutuhan

1. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi ,

karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab

sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

2. Aspek Medis Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan

pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien

Contoh :

 Identitas pasien name, age, sex, address, marriage status, etc.

 Anamnesis “fever” how long, every time, continuously, periodic???

 Physical diagnosis head, neck, chest, etc. Laboratory examination, another

supporting examination. Etc

3. Aspek Hukum Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda

bukti untuk menegakkan keadilan

4. Aspek Keuangan Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk

menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan

/pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan

5. Aspek Penelitian Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya

menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

6. Aspek Pendidikan 3 Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena

isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang

diberikan pada pasien

7. Aspek Dokumentasi Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus

didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan

sarana kesehatan Berdasarkan aspek-aspek tersebut , maka rekam medis

mempunyai kegunaan yang sangat luas yaitu :

1. Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan lainnya

yang ikut ambil bagian dalam memberikan pelayanan kesehatan

2. Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus

diberikan kepada seorang pasien

3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan , perkembangan

penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di Rumah sakit

4. Sebagai bahan yang berguna untuk analisa , penelitian dan evaluasi

terhadap program pelayanan serta kualitas pelayanan Contoh : Bagi seorang

manajer : - Berapa banyak pasien yang dating ke sarana kesehatan kita ? baru dan

lama ? - Distribusi penyakit pasien yang dating ke sarana kesehatan kita - Cakupan

program yang nantinya di bandingkan dengan target program

 5. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, sarana kesehatan maupun

tenaga kesehatan yang terlibat

6. Menyediakan data dan informasi yang diperlukan untuk keperluan

pengembangan program , pendidikan dan penelitian

7. Sebagai dasar di dalam perhitungan biaya pembayaran pelayanan

kesehatan

8. Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan

pertanggungjawaban dan laporan

2.1.4 Dasar Hukum

Landasan hukum yang mendasari penyelenggaraan rekam medis di Indonesia:

a. UU Kesehatan No. 23 tahun 1992 pada pasal 53,disebutkan bahwa setiap

tenaga kesehatan berhak memperoleh perlindungan hukum dalam

melaksanakan tugas sesuai dengan profesinya, untuk itu maka setiap

tenaga kesehatan dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk

memenuhi standar profesi dan menghormati

hak pasien. Yang dimaksud standar profesi adalah pedoman yang harus

dipergunakan sebagai petunjuk dalam menjalankan profesi secara baik (a

yat: 2). Standar profesi ini dibuat oleh organisasi profesi dan disyahkan

oleh pemerintah. Sedangkan tenaga kesehatan yaitu tenagayang

berhadapan dengan pasien seperti dokter dan perawat. Yang dimaksud

dengan hak pasien antara lain ialah hak terhadap informasi,

hak untuk memberikan persetujuan, hak atasrahasia kedokteran dan hak

atas pendapat kedua ( second opinion).

b. Keputusan Menteri Kesehatan no.034/Birhup/1972 tentang Perencanaan

dan PemeliharaanRumah Sakit disebutkan bahwa guna menunjang

terselenggaranya Rencana Induk yang baik, maka setiaprumah sakit

diwajibkan :

 mempunyai dan merawat statistik yang up-to-date (terkini) dan (b)

membina medical record yang berdasarkan ketentuan-ketentuan

yang telah ditetapkan.

c. Permenkes No.749a/Menkes/Per/XII tahun 1989 tentang Rekam

Medis/Medical Records.dalam peraturan tersebut telah ditetapkan pasal

demi pasal yang mengatur penyelenggaraanrekam medis (baca lampiran).

d. Surat Keputusan Direktorat Jendral Pelayanan Medik No. 78 tahun

1991 tentang penyelenggaraan rekam medik.Surat keputusan ini

menjelaskan rincian penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit

(bacalampiran).

e. PP No. 10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.

Peraturan Pemerintah inimengatur kewajiban menyimpan kerahasiaan ini

rekam medis (baca lampiran).

f. Permenkes No. 585 tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan

Medik.Peraturan ini mengatur keharusan meminta persetujuan pasien

terhadap tindakan medis yangakan diterimanya dengan memberi

penjelasan secara lengkap terhadap akibat dan risiko

yangditimbulkannnya (baca lampiran).

g. SE Dirrektorat Jendral Pelayanan Medik No: HK.00.06.1.5.01160 tentang

Petunjuk TeknisPengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan

 Pemusnahan Arsip Rekam Medis.Surat edaran ini mengatur tata cara

pengabadian dan pemusnahan rekam medis (bacalampiran).

2.1.5 Lama Penyimpanan

Sesuai Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008. Sesuai Permenkes

tersebut dijelaskan antara lain:

I. Untuk Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan

rekam medis maka harus memenuhi aturan sebagai berikut:

 Rekam medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurang-kuangnya 5 tahun

sejak pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat di rumah sakit.

 Setelah 5 tahun rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringakasan pulang

dan persetujuan tindakan medik.

 Ringakasan pulang dan persetujuan tindakan medik wajib disimpan dalam

jangka waktu 10 sejak ringkasan dan persetujuan medik dibuat.

 Rekam medis dan ringkasan pulang disimpan oleh petugas yang ditunjuk oleh

pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

II. Untuk Pelayanan Kesehatan non rumah Sakit dalam mengelola dan pemusnahan

rekam medis harus memenuhi aturan sebagai berikut:

 Rekam medis pasien wajib disimpan sekurang-kuangnya 2 tahun sejak

pasien berobat terakhir atau pulang dari berobat. Setelah 2 tahun maka

rekam medis dapat dimusnahkan.

Kerahasiaan isi rekam medis yang berupa identitas, diagnosis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan harus dijaga kerahasiaannya

oleh dokter, dokter gigi, petugas kesehatan lain, petugas pengelola dan pimpinan

sarana pelayanan kesehatan. Untuk keperluan tertentu rekam medis tersebut dapat

dibuka dengan ketentuan:

 Untuk kepentingan kesehatan pasien.

 Atas perintah pengadilan untuk penegakan hukum.

 Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.

 Permintaan lembaga /institusi berdasarkan undang-undang.

 Untuk kepentingan penelitian, audit, pendidikan dengan syarat tidak

menyebutkan identitas pasien.

Permintaan rekam medis tersebut harus dilakukan tertulis kepada pimpinan

sarana pelayanan kesehatan.

Sesuai Ketentuan Permenkes No. 269/MENKES/PER/III/2008 maka kita

dapat menjalankan pengelolaan rekam medis di rumah sakit maupun non rumah

sakit. Dokter, dokter gigi dan petugas lain, pengelola dan pimpinan harus menjaga

kerahasiaan rekam medis serta dapat memanfaatkan rekam medis sesuai

ketentuannya.
2.2 Retensi

2.2.1 Definisi

Retensi menurut kamus besar bahasa indonesia adalah penyimpanan atau

penahanan. Retensi adalah proses kegiatan memilih dokumen rekam medis (DRM)

untuk memisahkan DRM aktif dan DRM inaktif sesuai dengan jangka waktu

penyimpanan DRM. Dalam melaksanakan retensi petugas bisa melihat jadwal

retensi arsip (JRA) sebagai pedoman untuk menentukan jangka waktu penyimpanan

DRM, DRM tidak selamanya akan disimpan, DRM akan dilakukan retensi

sekurangkurangnya 5 tahun dilihat dari tanggal terakhir pasien datang berobat.

Pelaksanaan retensi bisa dilakukan setiap hari atau dalam periode bulanan maupun

tahunan. Hal ini bertujuan untuk mengurangi jumlah DRM yang ada, untuk

menghindari terjadinya penumpukan DRM dengan bertambahnya dokumen setiap

harinya maka perlu adanya retensi DRM.

2.2.2 Tujuan

1. Menjaga kerapihan penyusunan berkas RM aktif

2. Memudahkan dalam retrieval berkas RM aktif

3. Menjaga informasi medis yang masih aktif (yang masih mengandung nilai

guna )

4. Mengurangi beban kerja petugas dalam penanganan berkas Aktif & In-aktif

2.2.3 Manfaat dan Kebutuhan

1. Menghemat penggunaan rak.

2. Menghemat pemakaian peralatan dan kelengkapan kearsipan.

 3.Tempat arsip lebih longgar akan mempermudah petugas menggambil arsip.

2.1.4 Dasar Hukum

1. SK Dirjen Yan Medik no.78/YanMed/RS Umdik/YMU/1/91 tentang

penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit (Bab III D-E)

2. Surat Edaran DIRJEN Yanmed no.HK.00.05.1.5.01160 tahun 1995

: Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir RM dasar dan Pemusnahan arsip RM di

rumah sakit

3. Undang-undang No.29 thn 2004 tentang Praktik Kedokteran (paragraf 3

pasal 46-47)

4. Manual Rekam Medis (Konsil kedokteran Indonesia, bab V. item C,2006

5. PERMENKES No. 269/MenKes/Per/III/2008: tentang REKAM MEDIS.

2.1.4 Alur Retensi

2.1.5 Prosedur Retensi

Kegiatan yang dilakukan untuk melaksanakan kegiatan pemilihan dokumen rekam

medis, yaitu dengan cara sebagai berikut :

a) Pemilihan dokumen rekam medis aktif dilihat dari tanggal terakhir pasien datang

berobat.

b) Memindahkan dokumen rekam medis aktif ke rak dokumen rekam medis inaktif.

c) Menscan dokumen yang mempunyai nilai guna atau yang akan diabadikan.

d) Memilih dokumen yang akan diabadikan e) Melakukan pemusnahan dokumen

yang sudah dinyatakan non aktif.

2.3 Hipotesis

H0 : Tidak ada perbedaan efisiensi, efektifitas dan keamanan pelaksanaan

retensi dokumen rekam medis sebelum dan sesudah menggunakan

aplikasi di Rumah Sakit Baptis Batu.

H1 : Adanya perbedaan efisiensi, efektifitas dan keamanan pelaksanaan

retensi dokumen rekam medis sebelum dan sesudah menggunakan

aplikasi di Rumah Sakit Baptis Batu.