Alterações nutricionais em pacientes com cabeça e pescoço localmente avançados

câncer durante o tratamento

RESUMO

Objetivo: O objetivo do estudo é avaliar as mudanças na composição corporal e estado

nutricional que ocorrem durante todo o tratamento oncológico em pacientes com câncer de
cabeça e pescoço.

Métodos: Estudo observacional de coorte prospectivo em pacientes com diagnóstico de

cabeça e pescoço escamosos carcinoma celular (HNSCC) que foi submetido ao tratamento com
quimioterapia de indução (TIC), seguido de quimiorradioterapia ou biorradioterapia foram
convidados a participar. Todos os pacientes tinham aconselhamento dietético a partir do
diagnóstico e um acompanhamento atento ao longo do tratamento de implementação do
suporte nutricional como necessário. Resultados: De junho de 2011 a outubro de 2012, foram
incluídos 20 pacientes. Nutricional e antropométrica. Os parâmetros foram coletados no
momento do diagnóstico, pós-TIC, após radioterapia, 1 e 3 meses após a radioterapia. De
acordo com a Avaliação Global Subjetiva Gerada por Pacientes, 30% dos pacientes estavam
desnutridos diagnóstico. Após a TIC houve aumento de peso, índice de massa corporal (IMC) e
massa livre de gordura (MLG) melhora quase completa na disfagia e odinofagia. No entanto,
um significativo nutricional deterioração (p = 0,0022) ocorreu ao final da radioterapia, com
95% dos pacientes apresentando desnutridos moderados. Parâmetros nutricionais como peso,
IMC e força de preensão palmar também diminuir significativamente durante o tratamento.
Conclusões: Apesar do suporte nutricional intensivo do diagnóstico ao longo da oncologia
tratamento em pacientes com câncer avançado de HNSCC, o estado nutricional se deteriora
durante a radioterapia. Nosso Os resultados sugerem que as TIC podem ajudar a melhorar o
estado nutricional, melhorando os sintomas que limitam a ingestão oral. Esta melhoria no
estado nutricional poderia contribuir para minimizar uma maior deterioração. Mais
investigações são necessárias envolvendo novas abordagens para evitar a deterioração
nutricional.

Introdução

O carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço (HNSCC) inclui um ampla gama de tumores

malignos que se originam nos diferentes estruturas desta região do corpo. Sua apresentação
provoca alterações estéticas e distúrbios de funções como fonação, deglutição, audição e
respiração [1]. A opção cirúrgica compromete todas essas funções básicas, portanto uma
alternativa para o tratamento desses tumores em estágios avançados é uma tratamento ativo
[2]. Estes são baseados na associação de radioterapia (RT) com quimioterapia concomitante
[3], ou biorradioterapia [4,5] e, em alguns casos, quimioterapia de indução prévia (TIC) [6]
Pacientes com CEC de cabeça e pescoço estão especialmente em alto risco de desnutrição ao
local do tumor e tratamento [7]. Nos últimos anos, os tratamentos antineoplásicos
contribuíram para melhorar o controle locorregional e a sobrevida [8,9], no entanto, a
toxicidade aguda causada por esses tratamentos pode exacerbar a deterioração nutricional
comprometendo a dieta ingestão por odinodifagia (relacionada à mucosite), anorexia ou
xerostomia [10]. A prevalência de desnutrição em pacientes com CEC de cabeça e pescoço no
momento do diagnóstico varia de 42 a 77% e piora ao longo do tratamento [11,12]. O suporte
nutricional é parte essencial do atendimento multidisciplinar desde o diagnóstico até o
tratamento oncológico [13] Uma detecção precoce da desnutrição ajuda a implementar uma
intervenção nutricional individualizada para melhorar os resultados oncológicos [14,15] e
minimizar as toxicidades agudas, interrupções do tratamento e aumentar a sobrevida [16]. O
trabalho em equipe e apoio entre os diferentes profissionais responsáveis por pacientes com
câncer cuidados permite ajustar a intervenção nutricional ao quadro clínico situação e tratar
toxicidades precoces e a evolução da doença [17]. A perda de peso em pacientes com câncer é
um dos fatores negativos independentes no prognóstico e no desenvolvimento de
complicações [18]. Nos últimos anos, vários estudos têm demonstrado a importância, não
apenas do peso, mas das mudanças na composição corporal ao longo do tratamento do câncer
[19,20]. Perda muscular determina a dose limite de algumas drogas antineoplásicas ao alto
volume de distribuição no tecido adiposo (pacientes com mais tecido adiposo tem uma
eliminação mais lenta da droga) [21-23]. Muitos pacientes com CEC de cabeça e pescoço têm
um índice de massa corporal (IMC) acima valores normais que contribuem em muitos casos
para mascarar uma diminuição massa muscular [12]. Além disso, a sarcopenia primária inclui
não apenas a perda de massa muscular, mas a funcionalidade relacionada à idade [24].
Esperança de vida e obesidade aumentada em países desenvolvidos, têm contribuído para
determinar a composição corporal de pacientes com câncer. Longe do idéia de um paciente
oncológico emaciado, apenas 10% de todos os pacientes COM cânceres estão abaixo do peso
(IMC? 18,5 kg / m2 ) no diagnóstico [18]. O objetivo do nosso estudo é avaliar em uma coorte
prospectiva as mudanças na composição corporal e estado nutricional que ocorrem ao longo
do tratamento oncológico em pacientes com CEC de cabeça e pescoço.

Métodos

População de estudo

Este é um estudo observacional de coorte prospectivo conduzido em único centro, o Instituto

Catalão de Oncologia (ICO) / Hospital Universitari de Bellvitge de junho de 2011 até outubro de
2012.

Pacientes (idade de 18 anos) diagnosticados com HNSCC localmente avançado que foram
submetidos a tratamento oncoespecífico e radical com TIC seguido de quimiorradioterapia ou
RT mais cetuximab foram convidados para participar do estudo. Os critérios de elegibilidade
incluíram carcinoma espinocelular patologicamente confirmado da cavidade oral, orofaringe,
hipofaringe, laringe e nasofaringe sem história de doença recorrente. Os pacientes foram
excluídos se fossem incapaz de entender e falar espanhol, teve um diagnóstico definitivo de
demência ou falta de capacidade para compreender o propósito do estude.

O esquema de TIC foi baseado em taxanos e cisplatina (TPF) [25]. Cisplatina 100 mg / m2 a
cada 21 dias ou cetuximab 250 mg / m2 por semana (dose de carga de 400 mg / m2 ) foi usado
em pacientes com RT concomitante. Os pacientes foram encaminhados para
quimioradioterapia concomitante ou RT e cetuximabe de acordo com decisão do comitê
multidisciplinar de cabeça e pescoço; toxicidade prévia à TIC ou inclusão de pacientes em um
protocolo de estudo clínico [26].
O protocolo do estudo foi aprovado pelo Hospital Universitari de Bellvitge Comitê de Ética para
Pesquisa Clínica (PR231 / 11). Todos os pacientes forneceram consentimento informado por
escrito.

Procedimentos

Um nutricionista oncológico coletou dados no momento do diagnóstico (baseline), depois de

terminar a TIC / antes de começar a RT (visita 1), depois de terminar RT (visita 2), 1 mês após a
RT (visita 3) e 3 meses após o final do tratamento (visita 4). Os dados incluídos foram
nutricional e antropométrico parâmetros, albumina sérica (mg / dl), localização do tumor,
estadiamento do tumor (TNM 7ª edição), tratamento oncológico, toxicidade versão 4.0 da
escala CTCAE (Common Terminology Criteria for Eventos adversos) [27] e dados de
acompanhamento.

Altura (ht) e peso (wt) foram medidos usando protocolos padrão [28]. O IMC foi calculado
como [(peso em kg) / (ht em m) 2]. Por cento a perda de peso foi calculada como

{[corpo habitual peso-corpo real] / habitual corpo wt} ⁄100.

A ingestão alimentar foi estimada por um recordatório de 24 horas conduzido pelo oncologista
dietista de cada vez. Dados de consumo alimentar foram analisados usando a versão 3.0 do
software Dietsource para estimar as calorias e ingestão de proteína.

As necessidades de energia foram estimadas usando Harris-Benedict Equação (HB) [29,30] e

Equação de Mifflin-St Jeor (MS) [31] usando o peso corporal ajustado para pacientes com IMC
25 kg / m2 . 1,5 por atividade física foi adicionada, pois todos os pacientes não apresentavam
incapacidade e 1,2 por doença oncológica ativa. Os requerimentos diários de proteína foram
estimado em 1,5 g / kg de peso corporal real [29].

A funcionalidade muscular foi avaliada pela força de preensão manual (HGS) na mão
dominante, usando o dinamômetro Jamar (Mão Hidráulica Dinametro, SI Instruments PtyLtd,
Adelaide, Austrlia). Três medidas sucessivas foram tomadas e a medida máxima foi usada para
a análise [32].

O estado nutricional foi avaliado pela Avaliação Global Subjetiva Gerada pelo Paciente (PG-
SGA) validada em pacientes com câncer [33,34]. A primeira seção da avaliação que inclui dados
reais peso, altura, ingestão alimentar, sintomas, atividade e funcionalidade foi completado
pelo participante, com a ajuda do nutricionista quando necessário [33]. O nutricionista
oncológico realizou a restante forma (diagnósticos, demanda metabólica e exame físico). Os
indivíduos foram classificados como bem nutridos (A), moderadamente desnutridos ou risco
de desnutrição (B) ou gravemente desnutridos (C) Aconselhamento dietético foi dado a todos
os pacientes a partir do diagnóstico. Nutricionista oncológica adaptou sua dieta para melhorar
sua ingestão nutricional, especialmente enfatizando a ingestão de proteína e o fracionamento
de ingestões ao longo do dia. Somente quando nutricional os requisitos não foram atendidos
com intervenção dietética, suplementação foi prescrita de acordo com as necessidades
individuais.
A composição corporal foi avaliada por bioimpedância (BIA). Dados foram registrados em cada
visita usando impedância bioelétrica TANITA aparelho de análise (TANITA BC-418MA
segmentar; Biológica tecnología médica, SL, Barcelona, Espanha). As medições foram feitas aos
10 min após o participante ter assumido uma posição supina usando protocolos padrão para
BIA [35]. As variáveis de BIA coletadas foram massa livre de gordura (MLG) e taxa metabólica
basal (TMB).

Análise estatística

Uma análise descritiva de cada uma das variáveis foi feita usando estatísticas descritivas.
Alterações dos parâmetros antropométricos, ingestão de alimentos, albumina sérica e suporte
nutricional em cada visita foram avaliados, calculando-se a média desses parâmetros no cada
visita e um intervalo de confiança de 95% foi estimado.

O coeficiente de correlação de Pearson com intervalo de confiança de 95% foi previsto para a
associação entre a diferença da linha de base e o final do tratamento na FPM e a MLG e a
associação entre os diferentes parâmetros e a TMB. Tempo da primeira visita à morte
(sobrevivência) e progressão da doença foi analisado. A curva de Kaplan-Meyer foi estimada
com seu intervalo de confiança. O teste log-rank foi utilizado para comparar as curvas de
sobrevida com PG-SGA. Utilizamos o modelo de regressão de Cox para quantificar o risco de
morte entre grupos nutricionais, estimando razões de risco com seu intervalo de confiança
para PG-SGA, estágio oncológico, perda de peso de 3 meses, IMC basal, FPM na linha de base e
albumina sica.

A significância estatística foi estabelecida em um nível de probabilidade de 0,05. O pacote

estatístico usado para tratar os dados e executar a estatística A análise foi a versão R 3.2.5
para Windows.

Resultados

Dos 23 pacientes incluídos no estudo, um falecido durante o tratamento e 2 foram tratados

com cirurgia devido à falta de resposta às TIC. Estes 3 pacientes foram excluídos para a análise
final (análise por protocolo). A Tabela 1 mostra os dados demográficos e características clínicas
de todos os pacientes incluídos. A idade média foi de 53 anos (SD 7). Todos os pacientes eram
do sexo masculino, com exceção de 1 mulher. A localização do tumor foi principalmente
hipofaringe e laringe em avançado estágios IVb. 70% dos pacientes foram tratados com
quimiorradioterapia após o uso de TIC.

A perda de peso nos últimos 3 meses antes do diagnóstico não foi estatisticamente
significativa (p = 0,13 [IC 95% - 7,51 a 9,35]). Nutricional status variou ao longo do tratamento
(Tabela 2). Como existe pequeno número de pacientes em tratamento com biorradioterapia (n
= 6) não pode avaliar mudanças significativas em quaisquer parâmetros nutricionais entre a
quimiorradioterapia e a biorradioterapia. No momento do diagnóstico, 30% dos pacientes
apresentavam desnutrição grave ou moderada (B + C) com disfagia em 55% (11/20) e
odinofagia em 50% (10/20) que limitou sua ingestão oral. Todos os pacientes tinham dietética
aconselhamento a partir do diagnóstico, 15% (n = 3) necessitaram de suplementação
nutricional e apenas um paciente (5%) necessitou de colocação de gastrostomia para nutrição
enteral.

Após as TIC, os sintomas como disfagia e odinofagia foram resolvidos quase

inteiramente e apenas um paciente permaneceu com disfagia (nota 3-4). De acordo com o PG-
SGA, o estado nutricional deterioração nutricional significativa (p = 0,0022) ao final do TR
(visita 2) com 95% (19/20) dos pacientes tornando-se graves ou moderados desnutridos (B +
C). Outros parâmetros nutricionais, como peso perda, o IMC, a MLG e a HGS também
diminuem significativamente ao longo tratamento (fig. 1). Os pacientes perderam uma média
de 7,09 kg (IC95% 5,05– 9,12; p <0,0001) 3 meses após o final do tratamento e O IMC caiu em
média 2,46 kg / m2 (IC 95% 1,75-3,17; p <0,0001). A funcionalidade também foi afetada
globalmente perda de força de 3,76 kg (p = 0,007; IC95% 1,17-6,36) no final do tratamento. A
MLG aumentou ligeiramente após a TIC, diminuindo subseqüentemente após a concomitância
⁄⁄ (p = 0,37 [IC 95% - 0,98 a 2,49]). As mudanças nos parâmetros nutricionais (peso, IMC, MLG,
HGS) não mostra alterações significativas até 3 meses após a RT (p = 0,00003 [IC 95% 1,40-
3,83]). Não foi possível estabelecer um correlação entre o HGS e a diferença FFM ao longo o
tratamento, com uma correlação de Pearson de 0,34 (IC 95%? 0,19 para 0,71). O valor da
albumina diminuiu de forma não significativa durante todo o tratamento (p = 0,5216; IC 95% -
1,23 a 2,52). Lá não houve associação entre o declínio do nível de albumina e perda de peso
(correlação de Pearson: 0,19; IC 95% [0,61; 0,30]).

A toxicidade aguda em todo o tratamento concomitante é mostrado na Tabela 3.

Mucosite e odinofagia afetaram 85% (15% com grau 3-4) e 75% (10% com grau 3-4) dos
pacientes respectivamente durante a concomitância, diminuindo para 45% e 20%, 1 mês após
o final do tratamento. Aos 3 meses após o tratamento, xerostomia G1-2 (60%) e anorexia G1-2
(45%) permaneceram como toxicidade aguda. Todos os pacientes receberam aconselhamento
dietético do diagnóstico. Uma monitorização rigorosa foi realizada pelo nutricionista
oncológico para implementar intervenção nutricional de acordo com as necessidades do
paciente.

Apesar de uma diminuição gradual na ingestão de energia e proteína ao longo do

tratamento, não foi significativa (p = 0,80 [IC 95%] ~ 262,91 a 401,32] e p = 0,23 [IC 95% - 6,16
a 24,02], respectivamente) (Fig. 2). A sonda nasogástrica foi requerida por 7 pacientes (35%) e
mantiveram essa necessidade até visitar 3. A necessidade de nutrição enteral ao longo do
tratamento foi de 42,10 dias (SD 15,88; IQR 52,75– 28,75). Após concomitância, a desnutrição
foi revertida em 15% dos pacientes (n = 3) melhorando o estado nutricional. Aos 3 meses pós-
tratamento, 30% (n = 6) foram bem nutridos e 90% dos pacientes (n = 18) estavam em uma
dieta regular.

Uma forte correlação entre o gasto de energia da linha de base cálculo de acordo com
a BIA e a equação de MS (correlação de Pearson 0,84; 95% CI (0,66: 0,95) e a equação de HB
(correlação de Pearson 0,88; IC 95% (0,68; 0,96)) (fig. 3).

Após 4 anos de acompanhamento, 14 pacientes estavam vivos (sobrevida global de

70%). Todos os pacientes falecidos apresentaram estágio IVb no diagnóstico e morreram
devido à progressão da doença. Insignificante relação poderia ser estabelecida entre os
parâmetros de perda de peso, IMC, MLG e funcionalidade com sobrevida global. Comparação
das curvas de sobrevida versus PG-SGA sugere diferenças entre curvas de sobrevida em favor
de pacientes bem nutridos log-rank A vs B: Chi2 = 6,4, p = 0,0117).

Discussão

Este estudo tem como objetivo avaliar as mudanças nutricionais que ocorrem durante
e até 3 meses após o final do tratamento conservador em pacientes com CEC de cabeça e
pescoço. No momento do diagnóstico, 70% dos nossos pacientes bem nutrido e não perdeu
uma quantidade significativa de peso. Em contraste, em nosso estudo anterior [11],
encontramos boa nutrição status em 51,7% dos pacientes no momento do diagnóstico. No
entanto este estudo incluiu pacientes com doenças metastáticas e recidivas.

Houve mudanças positivas no peso corporal e no consumo de energia durante as TIC,

pois a maioria dos pacientes ganha peso (n = 13) e aumenta consumo de energia (n = 14). Estes
resultados estão de acordo com Silver HJ et al. [36] estudo. A melhora dos sintomas que
inicialmente limitaram a ingestão oral pode ter contribuído para esses mudanças durante o
TIC. Em nosso estudo, disfagia e odinofagia foram os sintomas mais frequentes que afetaram
nossos pacientes diagnóstico, mas após a TIC apenas um paciente permaneceu com disfagia.
Houve também um aumento da MLG, apesar de uma deterioração progressiva da
funcionalidade de acordo com a HGS. Dados no literatura descreveu que massa muscular e
funcionalidade são dois conceitos diferentes e ambos podem ter benefícios clínicos [37,38].

Apesar de um apoio nutricional intensivo ao longo da oncologia tratamento, 95% dos

pacientes ficaram desnutridos e perderam mediana de 7,09 kg (IC95% 5,05-9,12), p <0,0001
durante o período de RT. Alguns estudos relataram que a intervenção nutricional precoce e
intensiva pode ser benéfico em termos de minimizar a perda de peso, melhorar a qualidade de
vida e desempenho em pacientes com câncer de cabeça e pescoço durante RT [39] A adesão
ao tratamento nutricional é geralmente complicada devido à toxicidade aguda: náusea e
vômito durante quimioterapia, saliva espessa e odinodifagia durante quimiorradioterapia. Em
nosso hospital, o suporte nutricional é integrado como parte a unidade multidisciplinar de
cabeça e pescoço e todos os pacientes avaliada em um cuidado de suporte multimodal [13,17]
tentando otimizar a melhor intervenção nutricional de acordo com a oncologia tratamento.

Uma vez iniciado o tratamento de concomitância, todos os parâmetros (peso, MLG, IMC,
consumo de energia e proteína e FPM) diminuíram juntamente com os resultados relatados na
literatura [36,40–42]. Toxicidade como mucosite, odinofagia, disfagia e anorexia afetam
nossos pacientes que podem interferir para atender suas necessidades nutricionais. Garcia-
Peris P et al. [61] e Silver HJ et al. [47] descrito aumento na TMB em pacientes com câncer de
cabeça e pescoço durante tratamento. Nossos pacientes, embora mantendo uma ingestão de
energia justa antes e depois do tratamento (antes do tratamento era 2018.20 kcal / d (SD
358,47) e 1892,46 kcal / d (DP 620,18) após o tratamento), ainda não cumpriram as suas
necessidades nutricionais. Conseguimos manter FFM e HGS até um mês depois da
concomitância apesar de uma deterioração significativa no peso e no IMC. Provavelmente o
aumento da FFM durante a TIC minimiza a perda dela pelo fim do tratamento. Uma das
possíveis explicações é que embora os pacientes não seguissem um programa de exercícios
padronizado, enfatizamos a importância da atividade física e fornecemos a eles pequenos
objetivos diários para incorporar em sua vida diária aumentar a atividade física. Pode ser útil
para futuros estudos adicionar outro teste de atividade física dos membros inferiores, como
marcha teste de velocidade ou teste sit-to-stand usado para pacientes idosos oncológicos para
medir o desempenho físico [43-45]. Em nosso estudo, torna-se evidente a deterioração
nutricional que ocorre nesses pacientes mesmo aos 3 meses após o tratamento. É essencial
manter um contato monitoramento para otimizar o suporte nutricional e melhorar o estado
nutricional o mais rápido possível.

Ainda há controvérsias sobre o uso de gastrostomias profiláticas em pacientes com

câncer de cabeça e pescoço [46-48]. O Europeu Orientações da Sociedade de Nutrição Clínica e
Metabolismo (ESPEN) recomendar o uso de gastrostomias quando a nutrição enteral é
precisou de mais de 6 semanas [29]. Em nossa amostra, a necessidade de nutrição enteral foi
de 42,10 dias (SD 15,88) por sonda nasogástrica (n = 7 pacientes) com exceção de um paciente
que recebeu uma gastrostomia antes de iniciar o tratamento oncológico. Nós sentimos que um
fim acompanhamento do nutricionista oncológico melhora o estado nutricional e o retorno a
uma dieta regular. 90% dos nossos pacientes consomem uma dieta regular após 3 meses após
o tratamento. Além disso, muitos estudos demonstraram a imagem de L3 na tomografia
computadorizada (TC) como método de referência medir a composição corporal [49,50]. No
entanto, o câncer de cabeça e pescoço os pacientes não têm essa imagem disponível em uma
base diária regular. Alguns autores relataram o uso da BIA ao longo do tratamento como um
método com uma boa consistência na aplicação, fornecendo informações úteis [51-54],
especialmente para avaliar a FFM [41,53]. Além disso, a natureza não invasiva da BIA a torna
particularmente bem adequado para medir mudanças longitudinais [52].

A inflamação também tem sido associada a resultados clínicos importantes e deve ser
considerada como parte da avaliação nutricional [40] No entanto, consideramos apenas a
albumina para o propósito deste estude. A diminuição do nível de albumina não foi
significativa (p = 0,5216 [95% CI? 1,23 a 2,52]) ao longo do tratamento e uma correlação não
pôde ser estabelecida com a perda de peso. Pode ser útil para a proteína C reativa associada
(PCR) com o nível de albumina nota alterações metabólicas [40,55,56] ao longo do oncológico
tratamento em estudos futuros.

Este estudo tem algumas limitações que devem ser observadas.

Primeiramente, as equações que empregam as medidas de impedância são usadas

para gerar uma estimativa de fluido e outros compartimentos de composição corporal [57]. A
validade e interpretação da manutenção em A MLG através do tratamento em nossa
população precisa ser tomada com cautela, pois os valores da composição corporal são
estimados a partir de mudanças em voltagem através do corpo [58].

Em segundo lugar, a recordação alimentar de 24 horas pode não ser representativa da

ingestão diária média do paciente. Alguns autores utilizaram o registro alimentar de 3 dias
[59,60] para melhor estimado a ingestão média.

Em terceiro lugar, como mencionado anteriormente, nós não registramos a PCR para o
propósito do estudo. Não medimos a PCR diariamente ao contrário do nível de albumina que
vem com o amostra de sangue anterior a cada ciclo de quimioterapia ou biorradioterapia.
 Em quarto lugar, os critérios de inclusão para estudos longitudinais com câncer de
cabeça e pescoço pode ser um desafio para recrutar e inscrever um número maior de
participantes. Dadas essas limitações e o site do singlecenter para nossa coleta de dados,
pesquisas adicionais com um amostra (incluindo mais mulheres) poderia validar nossos
achados.

Em resumo, apesar de um apoio nutricional intensivo do diagnóstico durante todo o

tratamento oncológico em Pacientes com CEC de cabeça, o estado nutricional se deteriora.
Nossos achados sugerem que as TIC em pacientes com CEC de cabeça e pescoço podem ajudar
a melhorar o estado nutricional, melhorando os sintomas que limitam aingestão. Esta melhoria
no estado nutricional, juntamente com uma intervenção nutricional intensiva poderia
contribuir para minimizar deterioração adicional. Conseguimos manter a FFM de acordo com
BIA e HGS enfatizando a ingestão de energia e proteína e atividade até um mês após o
tratamento. Investigações futuras precisa ser feito em pacientes com câncer avançado de
cabeça e pescoço envolvendo novas abordagens que combinam suporte nutricional, agentes
antiinflamatórios e atividade física resistente para evitar interrupções ao longo do tratamento
ou ajuste de dose devido a status de desempenho ou perda de peso para melhorar a sobrevida
oncológica.

Formação de fontes de financiamento

Esta pesquisa não recebeu nenhuma subvenção específica do financiamento agências nos
setores público, comercial ou sem fins lucrativos.

Declaração de conflito de interesse

Todos os autores declaram não ter relação financeira ou qualquer interesse com qualquer
parte relacionada a este manuscrito. Autores ter controle total de todos os dados primários e
concordar em permitir que o periódico para revisar os dados, se solicitado.

Agradecimentos

Os autores gostariam de agradecer a Cristian Tebé Codormí, do Departamento de

Bioestatística, Institut d'Investigació Biomèdica de Bellvitge, IDIBELL para a inestimável análise
estatística e aconselhamento, e a Regina Gonzalez Tampán por sua assistência científica e
técnica. Também reconhecemos a Unidade de Câncer de Cabeça e Pescoço (Instituto de
Oncologia Hospital-Catalã da Universidade Bellvitge (HUB-ICO) para fornecer os pacientes e
para tomar dietistas como parte do equipa multidisciplinar