Oídos.

Algunos aspectos de anatomía.

El oído está formado por el oído externo, el medio y el interno.

Oído externo

Está formado por el pabellón auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el

cual, en su tercio externo, tiene pelos y glándulas sebáceas que secretan cerumen.
El segmento más interior no tiene pelos y es más sensible al dolor, lo que
conviene tener en cuenta al momento de examinar.

Oído medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres
huesecillos: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la
membrana timpánica hasta la ventana oval del oído interno. El oído medio se
comunica con la nasofaringe a través de la trompa de Eustaquio. Mediante el
bostezo o al sonarse la nariz (maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se
iguala la presión del oído medio con la del ambiente. El tímpano es una
membrana tensa, que tiene una inclinación oblicua y una forma algo cónica por la
tracción que ejerce el mango del martillo. Ese punto de contacto entre el tímpano
y el mango del martillo se llama umbo. El oído medio también se comunica con
celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides.

Oído interno

Está esculpido en el interior del peñasco

del hueso temporal. Está formado por:

 la cóclea, que participa en

la audición. Contiene el órgano de Corti
que transmite los impulsos sonoros a
través de la rama auditiva del VIII par
craneal.

 el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Está formado por los

canales semicirculares, el utrículo y el sáculo, y está invervado por la rama
vestibular el VIII par craneal.
Audición.

Los sonidos externos hacen vibrar el tímpano y esta vibración se transmite a

través de la cadena de huesecillos al oído interno, en donde se encuentra la cóclea
y el órgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos eléctricos que viajan
finalmente a la corteza del lóbulo temporal. Las vibraciones sonoras también
pueden llegar al oído interno por transmisión directa a través de los huesos del
cráneo (esto se verá más adelante al examinar la audición con un diapasón).

Equilibrio.

El sistema vestibular participa en detectar cambios de posición o movimientos de

la cabeza. Cuando su función se altera se produce vértigo (con las náuseas y
arcadas correspondientes) e inestabilidad.

Examen del oído.

Oído externo

Se examinan los pabellones auriculares. La implantación normal de las orejas se

verifica trazando una línea imaginaria desde el canto externo del ojo a la
prominencia del occipucio: el borde superior del pabellón auricular debe pasar
más arriba de esta línea (en algunos trastornos cromosómicos, la implantación de
los pabellones auriculares es más baja).
El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores:

 están frías y pálidas, en ambientes fríos

 rojas o hiperémicas, en caso de existir una inflamación
 cianóticas, cuando existe una mala oxigenación (hipoxemia, mala
perfusión)

Otras alteraciones, son:

 presencia de tofos: son unos nódulos en la región del hélix (borde

externo), formados por cristales de ácido úrico en pacientes con gota
 condritis: es la inflamación del cartílago del pabellón auricular. La oreja
se ve roja e inflamada
 por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reacción inflamatoria
en el sitio de la perforación (posible alergia a metales); también se pueden
presentar infecciones.
 inflamaciones o infecciones por múltiples causas: reacción al litre,
picaduras de insectos, etc.

Si se desencadena dolor al mover la oreja, podría existir una otitis externa; en

cambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides,
podría tratarse de una otitis media.

Otoscopía.
Es un examen para examinar el
conducto auditivo externo y el tímpano.
De acuerdo al aspecto que pueda tener
la membrana timpánica, se puede
obtener información respecto al oído
medio (ej.: en una otitis media, el
tímpano se ve eritematoso y
abombado).

Para efectuar el examen, se usa un

otoscopio, que es un instrumento con una fuente de luz y un juego de conos (o
espéculos) de distinto diámetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora
(lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor diámetro que calce bien
en el conducto auditivo externo y se introduce con una leve inclinación hacia
adelante y abajo.
Para facilitar la introducción del cono y tener una mejor visión del tímpano, se
“endereza” el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y
hacia fuera. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario.

En la parte más externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna

cantidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visión (tapón
de cerumen).

La membrana timpánica, en condiciones

normales, se ve de color gris perlado, algo
translúcida. Con la iluminación del otoscopio
se proyecta sobre el tímpano un reflejo de la
luz, en forma de triángulo, desde el punto
medio (donde está el umbo), hacia delante.
También se logra visualizar en forma tenue
el mango del martillo (en el dibujo se
muestra la proyección del mango del
martillo, el umbo y la proyección del cono
de luz, hacia delante, tratándose del oído
derecho)

Al mirar la membrana timpánica, se puede encontrar:

 un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tímpano, por una

inflamación del oído medio
 un abombamiento hacia el canal externo por acumulación de líquido en el
oído medio
 una succión de la membrana al colapsar el oído medio si está tapado el
conducto de Eustaquio
 perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos
inflamatorios, muchas veces ocurridos en la niñez, o como parte de una
otitis aguda del oído medio
 cicatrices de antiguos procesos inflamatorios
 si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejaría de dolor
(otalgia), podría escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el
tímpano, se vería enrojecido, abombado, deslustrado, y no se distinguirían
las referencias anatómicas habituales (el cono de luz, el mango del
martillo)

Evaluación de la audición.
Si el paciente requiere que le hablen más fuerte durante la conversación, habría
que pensar que la audición está comprometida. Para detectar compromisos más
leves se le hace escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se
requiere una información más completa, habría que recurrir a una audiometría.

La audición podría estar afectada por:

 compromiso de la transmisión aérea: trastorno de conducción, en el que

el problema está en el conducto auditivo externo (ej.: tapón de cerumen) o
en el oído medio (ej.: daño en la cadena de huesecillos).
 daño del órgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial.

Usando un diapasón se podría tratar de diferenciar si el defecto es de la

conducción o es sensorial. Se recomiendan usar un diapasón que vibren entre 500
y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El oído normal puede reconocer
vibraciones entre 300 y 3000 Hz.

Test de Weber:

Si se apoya el diapasón vibrando el la mitad de la

frente (o en la línea media del cráneo) en una persona
con audición normal, ésta va a sentir la vibración de
igual intensidad en ambos oídos. Si en ese momento,
se tapa un oído con un dedo (o sea, altera la
transmisión aérea), va a notar que la vibración se
hace más intensa en el oído que se tapó. De esto
podemos concluir, que la vibración se lateraliza hacia
el lado en el que existe un trastorno de la transmisión
aérea (trastorno de conducción). En personas con
compromiso simétrico de la audición, debidos a una
misma causa, la vibración no se lateralizará.

Si la persona escucha menos por un oído debido a

una enfermedad del órgano de Corti o del nervio
auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido lateralizado al oído
sano (trastorno sensorial).
Test de Rinne:

Consta de dos etapas. Primero se hace

vibrar el diapasón y se apoya sobre el
proceso mastoides del oído que se esté
evaluando: el sonido se va a escuchar
durante un tiempo (transmisión ósea).
A continuación, mientras el diapasón
todavía sigue vibrando (aunque ya
vibra más suave), se evalúa cuánto
tiempo la persona es capaz de seguir
escuchando el sonido al poner el
diapasón frente al oído. Lo normal es
que por transmisión aérea se escuche un tiempo adicional, más allá de lo que
duró la transmisión ósea.

Si existe un defecto de la transmisión aérea (conducto auditivo externo tapado,

daño del oído medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia
es de tipo sensorial (daño del órgano de Corti o del nervio auditivo), la relación
se mantiene (aunque la persona escucha menos y los tiempos son más cortos).

Sobre la base de estos dos test, puede

ocurrir:

hipoacusia de un lado que lateraliza con

el test de Weber al mismo lado:
probable defecto de transmisión aérea
(en el test de Rinne del oído enfermo no
habría el tiempo adicional de
transmisión aérea).
hipoacusia de un lado que lateraliza con
test de Weber al lado sano: probable
defecto sensorial (en el test de Rinne
del oído enfermo, la persona escucharía menos, pero se mantendría un tiempo
adicional de transmisión aérea).
Glosario: umbo, cóclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otitis
media

Preguntas:
1) ¿Cómo es la anatomía del oído?
2) ¿Cómo se efectúa una otoscopía?
3) ¿Cómo se evalúa la audición?
4) ¿En qué consiste la prueba de Weber y para qué sirve?

OJOS

Aspectos anatómicos:

Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares.

Párpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y
regulan la cantidad de luz que entra al globo ocular. El párpado superior se eleva
por acción del músculo elevador del párpado, que es inervado por el nervio
oculomotor (III par craneano)

Pestañas: pelos que nacen del borde de los párpados. Ayudan a proteger el ojo,
especialmente de la entrada de cuerpos extraños

Conjuntiva:

- bulbar: membrana que cubre la esclera.

- palpebral: membrana que cubre la cara interna del párpado.

Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una red
de vasos sanguíneos.

Córnea: es la continuación de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es

curva, transparente y no tiene vasos sanguíneos. La sensibilidad la provee el
nervio trigémino (V par craneano). El reflejo corneal es el pestañeo que se
produce al tocar la córnea (la vía aferente va por el nervio trigémino y la
respuesta de parpadeo, por el nervio facial).

Limbo corneal: límite entre la esclera y la córnea.

Glándula lagrimal: produce las lágrimas. Se ubica detrás del párpado superior
(en la parte más alta y hacia lateral).
Lágrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestañeo. Drenan
hacia el ángulo interno del ojo donde pasan por dos pequeños canalículos hacia
el saco lagrimal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior).

Iris: músculo circular, contráctil y pigmentado, que viene a continuación del

cuerpo ciliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervación
autonómica simpática que dilata las pupilas (midriasis) y parasimpática que las
achica (miosis).

Pupila: orificio al centro del iris que

variando su diámetro modifica la cantidad de
luz que penetra en el ojo.

Cristalino: lente que se ubica detrás del iris

y está anclado circunferencialmente al
cuerpo ciliar. Tiene una formación
biconvexa, es transparente y puede
modificar su curvatura por acción del
músculo ciliar. Esta función es muy
importante para enfocar las imágenes en la
retina.

Cámara anterior: es el espacio entre la córnea y el iris.

Cámara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino.

Humor acuoso: es un líquido transparente que circula desde la cámara posterior

hacia la anterior. La presión que ejerce el humor acuoso determina la presión
intraocular.

Humor vítreo: líquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso,

que ocupa la cavidad del globo ocular por detrás del cristalino y baña toda la
retina.
Retina: membrana que cubre la cara interna del
globo ocular, en la que se ubican células
especializadas (conos, bastoncitos) que captan
la luz y la transforman en impulsos eléctricos
que viajan por el nervio óptico. Lateral a la
entrada del nervio óptico, existe un área de
máxima agudeza visual (fóvea) ubicada en una
zona llamada mácula lútea.

Nervio óptico, quiasma óptico, radiaciones

ópticas y corteza occipital: los nervios ópticos
están formados por fibras nerviosas que se
generan desde las células especializadas de la retina (conos y bastoncitos). Las
fibras de la mitad nasal de la retina se decusan en el quiasma óptico y los
impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la
mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza
occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio,
está representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad
nasal de la retina del ojo contralateral. Conviene tener esto presente para entender
las distintas hemianopsias o compromisos del campo visual que se verán más
adelante.

Visión: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular,
el estímulo que se produce a nivel de las retinas y la generación de impulsos
nerviosos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imágenes.
Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteración, la visión se ve
afectada. Por ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la
retina, un daño neurológico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un daño
de la corteza occipital, etc. Para gozar de una imagen nítida, es necesario,
además, que la imagen se enfoque bien en la retina, y no por delante o detrás de
ella (en esto el cristalino es muy importante).
Algunas alteraciones que
comprometen estructuras externas y
del polo anterior de los ojos:

En las cejas:

 pérdida de la cola de las cejas en

algunos pacientes con
hipotiroidismo (es necesario
asegurarse que no sea por
depilación)

En los párpados:

 blefaritis: es una inflamación

aguda o crónica de los párpados.
Se puede deber a infecciones, alergias o enfermedades dermatológicas.
 chalazion: es una inflamación crónica de una glándula meibomiana
(glándulas que se ubican en el interior de los párpados y drenan hacia el
borde de ellos). Se encuentra un nódulo en el párpado.
 ectropion: eversión del borde del párpado (especialmente el inferior). En
estas circunstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo
 entropion: es cuando el borde del párpado ha girado hacia el mismo globo
ocular y las pestañas topan e irritan la córnea y la conjuntiva.
 edema de párpados (ej.: por una alergia)
 lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parálisis
del nervio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situación dificulta la
lubricación del ojo por acción de las lágrimas y se puede producir desde
una irritación hasta una úlcera.
 orzuelo: se forma por inflamación del folículo piloso de una pestaña. Se
produce un aumento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se
deba a una infección por un estafilococo.

 ptosis palpebral: cuando el párpado superior está más caído. Puede

deberse al compromiso del III par craneal (nervio oculomotor) o a una
miastenia gravis.
 xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en
los párpados (se ven en algunas personas con colesterol elevado)

En el polo anterior del ojo:

  anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la
córnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del
cobre.
 arco senil: es un arco que se observa en el margen de la córnea en algunas
personas mayores o que tienen un trastorno de los lípidos
 cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino.
 conjuntivitis: es una inflamación o infección de las conjuntivas. El ojo se
ve irritado, hiperémico (con más vasos sanguíneos) y con secreciones
(serosas o purulentas). Se asocia a bastante malestar.
 dacrocistitis: es una inflamación del saco lagrimal. En el paciente se nota
un aumento de volumen en el ángulo interno del ojo junto a un lagrimeo
constante (epífora).
 epicanto: es un pliegue de piel en el ángulo interno del ojo. Se ve en
algunas razas asiáticas (ej.: mongoles) y en personas con síndrome de
Down (mongolismo).
 epiescleritis: es una inflamación de la epiesclera que es una capa de tejido
que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se
deba a una causa autoinmune.
 epífora: es el lagrimeo de los ojos.
 hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeño vaso
sanguíneo y la sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona
de la esclera comprometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se
extiende a la córnea ya que no está cubierta por conjuntiva.
 ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de
bilirrubina en la sangre (en la práctica se comienza a distinguir con
bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz
natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el
signo puede pasar desapercibido.
 pinguécula: es una especie de “carnosidad” amarillenta que aparece en la
conjuntiva bulbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion.
 pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva
bulbar, desde el ángulo interno del ojo en dirección a la córnea, pudiendo
llegar a invadirla. No siempre se encuentra un factor predisponente (podría
ser más frecuente en personas que trabajan expuestas a luz solar).
 xeroftalmia: existe menor producción de lágrimas y los ojos se irritan. El
paciente siente sus ojos más secos. Es frecuente que esta condición se
presente en la enfermedad de Sjögren (de naturaleza autoinmune).

Pupilas.

Se debe examinar:
  el tamaño
 la forma
 los reflejos (fotomotor y de acomodación).

Según el tamaño y la forma de las pupilas, se define:

 isocoria: pupilas de igual tamaño (se acepta una diferencia máxima de 0,5
mm)
 anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamaño
 miosis: cuando las pupilas están pequeñas (contraídas)
 midriasis: cuando las pupilas están grandes (dilatadas)
 discoria: cuando la forma de la pupila está alterada, irregular (por ej.:
después de algunas cirugías oculares)

Reflejos oculares.

 reflejo fotomotor: se refiere a la contracción que presentan las pupilas cuando se

iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando
directamente al ojo. Este reflejo tiene una vía aferente que viaja por el nervio óptico y se
desvía hacia el mesencéfalo, y una vía eferente, que viaja por los nervios oculomotores,
hasta los músculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fotomotor directo, que se
percibe en el ojo que recibe el estímulo luminoso, y un reflejo fotomotor consensual o
indirecto, que se produce simultáneamente en el otro ojo.
 reflejo de acomodación: se refiere a la constricción pupilar que ocurre cuando
la persona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente
que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algún objeto (ej.:
que mire el techo y luego un dedo del médico). Al enfocar, las pupilas se achican,
los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La vía eferente de este
reflejo también está mediado por los nervios oculomotores (III par craneal).
Alteraciones de las pupilas:

 pupilas mióticas: por exceso de

luz, colirios (ej: pilocarpina),
intoxicaciones (ej.: morfina),
algunos trastornos neurológicos
(ej.: lesiones neurológicas
centrales).
 pupilas midriáticas: luz escasa,
con las emociones (descarga
simpática), colirios (ej: atropina),
medicamentos con efecto
atropínico.
 anisocorias: lesiones neurológicas que comprometen la inervación
autonómica de la pupila: síndrome de Horner, por compromiso del sistema
simpático cervical (miosis del lado comprometido); lesiones que
comprometen un nervio oculomotor (midriasis del lado comprometido).
 síndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque
en el lado de la cara comprometido:
- miosis de la pupila
- ptosis del párpado superior
- enoftalmo (globo ocular más hundido)
- anhidrosis (falta de sudoración) de la mitad de la frente Se produce por
una lesión del simpático cervical (ej.: un cáncer bronquial que invade el
plexo braquial y la inervación simpática del cuello).
- pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar
el reflejo de acomodación, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en
algunas neurosífilis).

Cámara anterior del ojo.

Se de debe examinar:

 que los medios (cornea y humor acuoso) estén limpios y transparentes

 medir presión intraocular

La tensión ocular depende de la producción de humor acuoso y de su

reabsorción. Se puede apreciar la presión intraocular apoyando los dedos sobre
los globos oculares, estando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la
presión que se ejerce usando los dedos anular y medio y se compara un ojo con el
otro). Este no es un método muy confiable, pero puede dar una idea si la presión
está elevada. Lo ideal es efectuar una medición con un tonómetro (lo normal son
12 a 22 mm de Hg).

Algunas alteraciones:

 glaucoma: cuando la presión intraocular está aumentada. En el glaucoma

agudo se presenta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente
que le molesta la luz (fotofobia). El glaucoma crónico puede pasar
desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado.
 hifema: es cuando existe sangre en la cámara anterior del ojo (ej.: por un
golpe o hemorragia).
 hipopion: es cuando existe pus en la cámara anterior del ojo (ej.: por una
infección). Tanto en el hifema como en el hipopion las células pueden
decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o
el pus aconchado, según corresponda.

Cristalino.

Es otro medio transparente, pero que, al igual que la córnea, puede presentar
opacidades (cataratas). Cumple una función muy importante en la agudeza visual
al ayudar a enfocar las imágenes en la retina.

Otros signos oculares:

 exoftalmo: es una condición en la cual los globos oculares protruyen de la

órbita (ej.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves).
 enoftalmo: el globo ocular se aprecia más hundido en la órbita (ej: en
deshidrataciones intensas; en el lado comprometido del síndrome de
Horner).
 signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al
solicitar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se
desplaza de arriba abajo, el párpado superior se va quedando atrás y se
 alcanza a ver la esclera entre el límite superior del iris y el borde del
párpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo
ocurra una mirada más expresiva, que no es un signo de Graefe
propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia del
párpado superior a estar discretamente retraído.

Visión y campo visual

Agudeza visual

Se evalúa:

 visión cercana (ej: lectura)

 visión lejana (mirar a la distancia).

Evaluación de la visión de cerca

Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamaño, a una
distancia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evalúa cada ojo por
separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se puede hacer con y sin
ellos, para ver el grado de corrección que se logra.

Evaluación de la visión de lejos

Existen tablas con letras de distinto tamaño (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicional
es que el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se examina
cuáles son las letras más chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por
separado. Si el paciente usa lentes ópticos, la prueba se efectúa con y sin ellos.
Los resultados están estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal
como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6
metros), la persona lee lo mismo que haría una persona de visión normal. Si el
resultado es 20/40, significa que la visión está disminuida, ya que la persona sería
capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visión normal leería a 40 pies.

Alteraciones de la visión

 astigmatismo: es una condición en la cual la córnea del ojo está curvada

asimétricamente, ocasionando una visión desenfocada. Los ejes de los
medios refringentes no son equivalentes y se forma una imagen borrosa en
la retina. Se corrige con lentes que compensan las diferencias de curvatura.
  hipermetropía: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por
detrás de la retina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se
compensa con lentes convergentes (positivos).
 miopía: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por
delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene
dificultad para distinguir objetos distantes. Se compensa con lentes
divergentes (negativos).
 presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen
en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la
hipermetropía en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y
se corrige con lentes convergentes.
 amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesión aparente (ej.: por daño de la
retina, del nervio óptico o en la corteza visual del cerebro).

Campo visual.

El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a

partir de la línea media de los ojos:

 hacia arriba: 50ß

 hacia abajo: 70ß
 en sentido nasal: 60ß
 en sentido temporal: 90ß

Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visión binocular.
Hacia las regiones más laterales, la visión es monocular.

La zona de la mácula en la retina es la que permite la visión más nítida. Se ubica

un poco lateral a la entrada del nervio óptico. Si la mácula se enferma, la visión
se compromete.

Conocer la extensión del campo visual es importante ya que puede reflejar

trastornos neurológicos que determinan compromisos como las hemianopsias.

Evaluación del campo visual por confrontación

Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de

normalidad. Este se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los
brazos separados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que
mueve los dedos y a qué lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del
campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los movimientos en el
lado comprometido.
Otra forma más minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por
separado. En este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo
contrario del examinador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo
del examinador). El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia.

Para mediciones más finas, se solicita una campimetría.

Alteraciones del campo visual.

Las alteraciones del campo visual se definen según el lado comprometido

(y no por el lado de la retina comprometida): acordarse que las imágenes se
invierten, de modo que si el lado nasal de la retina de un ojo está comprometido,
el déficit de visión es en el hemicampo lateral.

Entre las alteraciones, destacan:

 hemianopsia homónima de un lado: en cada ojo se compromete la visión

del hemicampo del mismo lado (ej.: hemianopsia homónima izquierda o
derecha). Este hallazgo apunta a una lesión en el hemisferio opuesto al
hemicampo comprometido (ej.: lesión en la radiación óptica o en la
corteza occipital, contralateral al hemicampo comprometido).
 hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos
temporales. Esto sugiere una lesión en la decusación de fibras a nivel del
quiasma óptico (ej.: un tumor de la hipófisis que ha crecido hacia arriba).
 cuadrantopsia homónima: en cada ojo se compromete la visión en el
mismo lado en ambos ojos, pero parcialmente (abarcando una porción del
hemicampo o un “cuadrante”). La explicación es parecida al caso de la
hemianopsia homónima, pero con una lesión de menor extensión.
 si la lesión afecta al nervio óptico, se producirá una amaurosis de ese ojo.
Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo.

Movimientos.

Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga

con su mirada el dedo índice del examinador mientras éste lo desplaza en forma
vertical, lateral u oblicua.

Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis músculos

extraoculares, que son:

 recto interno
 recto externo
 recto superior
 recto inferior
 oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de
hace girar el globo ocular hacia abajo en dirección nasal). Este músculo
facilita mirar al bajar una escalera o leer enfocando hacia abajo.
 •oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una tracción de
hace girar el globo ocular hacia arriba en dirección nasal)
Estos músculos son invervados por los siguientes nervios craneanos:

 III par (nervio oculomotor o motor ocular común): inerva los

músculos:

- recto interno
- recto superior
- recto inferior
- oblicuo inferior

 IV par (nervio troclear o patético): inerva el músculo oblicuo superior.

 VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el músculo
recto externo

Resumen sobre los movimientos de los ojos:

 El ojo se desvía hacia nasal: músculo recto interno; nervio oculomotor

(3er. par)
 El ojo se desvía hacia lateral: músculo recto externo; nervio abducente o
motor ocular externo (6º par)
 El ojo se desvía hacia arriba: músculo recto superior; nervio oculomotor
(3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo: músculo recto inferior; nervio oculomotor
(3er. par)
 El ojo se desvía hacia abajo y nasal: músculo oblicuo superior; nervio
troclear (4º par).
 El ojo se desvía hacia arriba y nasal: músculo oblicuo inferior; nervio
oculomotor (3er. par)
¿Qué músculos actúan principalmente cuando un alumno copia al compañero
sentado a su derecha? Respuesta: en el ojo derecho participa el músculo recto
inferior y en el ojo izquierdo, el músculo oblicuo superior.

¿Qué músculos actúan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el

ojo izquierdo participa el músculo recto externo y en el ojo derecho, el músculo
recto interno.

Estrabismos.

Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo
que la imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalente
del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visión doble que se conoce
como diplopia.

Estrabismos paralíticos.

Se deben a una parálisis o paresia de uno o más músculos extraoculares. Al

examinar al paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada
dirección, aparece un estrabismo, debido a que la acción de un músculo no es
normal, seguramente por defecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras
direcciones no se aprecia el estrabismo. Ejemplos:

 por parálisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado
comprometido no logra incursionar más allá de la línea media cuando el
paciente trata de mirar hacia el lado. Si se trata sólo de una paresia, la
diferencia será menos acentuada.
 por parálisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se
desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial.
 por parálisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta
una ptosis palpebral (debido a que también se compromete el nervio
elevador del párpado), algo de midriasis (por el compromiso del
simpático-parasimpático que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende
a estar, en condiciones de reposo, desplazado hacia lateral (por el
predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente). Cuando se
le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra
hacerlo (por la parálisis de III par, propiamente tal).

Estrabismos no paralíticos.
 Se deben a un desbalance o defecto de
inserción de los músculos extraoculares de los
ojos. En condiciones basales los ejes de cada
ojo no coinciden: un ojo mira, en mayor o
menor medida, en otra dirección. El paciente
puede enfocar indistintamente con uno u otro
ojo, pero no con ambos en forma simultánea.
A veces, a lo largo del tiempo ha usado
predominantemente uno de los ojos, y cuando
quiere enfocar con el otro, no distingue tan
claramente.

Este estrabismo no paralítico puede ser:

- convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal

- divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal

Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde
una cierta distancia y mirando el punto dónde se refleja la luz (en condiciones
normales deberían ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir
cada ojo en forma alternante, fijándose si en cada movimiento existe un
desplazamiento del ojo que pasa a enfocar.

Nistagmo.

Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una dirección y otra
rápida, en la dirección opuesta. La dirección del nistagmo se define según la fase
rápida. Puede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en
afecciones del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaña de
vértigo, náuseas y vómitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales
muy extremas por la posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular.

EXAMEN DEL FONDO DEL OJO

Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios.

Se trata de distinguir:

 los vasos sanguíneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar
entre ellos
 la entrada del nervio óptico (que se conoce como papila óptica)
 las características de la retina (color, presencia de exudados o
hemorragias)
  la mácula lútea

Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente

de luz y un juego de lentes con distintas dioptrías que sirven para enfocar la
retina.

El examen se efectúa en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las

pupilas con un colirio midriático.

Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la
misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no
mover sus ojos. Se trata primero ver el “rojo del ojo” que es el reflejo de la luz en
la retina e indica que los medios refráctiles están transparentes. Luego se enfoca
la retina y se van identificando las distintas estructuras:

 disco óptico o papila óptica: corresponde a la entrada del nervio óptico y

se ve como una formación redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes
nítidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible
encontrar algún grado de pigmentación en el borde. En cuadros de
hipertensión endocraneana los bordes tienden a perderse (“disco de bordes
difuminados”).
 arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguíneos se dirigen
desde la papila óptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las
arterias son de un rojo más intenso y algo más delgadas que las venas (que
son más gruesas y más oscuras por la sangre desaturada). En los cruces
arterio-venosos se logra distinguir cada vaso por transparencia, sin
estrecheces. En cuadros de hipertensión arterial importante las arterias se
ven más delgadas (y cambia la relación de grosor entre arterias y venas) y
los cruces arterio-venosos se estrechan.
 retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni
hemorragias. En enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia
 aparecen alteraciones como microaneurismas, exudados, hemorragias,
vasos de neoformación.
 mácula lútea: se busca hacia el lado temporal del disco óptico (cuesta ver
ya que el paciente se encandila con la luz).

Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo,

orzuelo, ptosis palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis,
dacrocistitis, epicanto, epiescleritis, epífora, pinguécula, pterigion, xeroftalmia,
anisocoria, miosis, midriásis, discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema,
hipopion, astigmatismo, hipermetropía, miopía, presbicia, amaurosis,
hemianopsia homónima, hemianopsia bitemporal, estrabismo, diplopia,
nistagmo.

Preguntas:

1. ¿Cómo examina el segmento anterior del ojo?

2. ¿Cómo se examinan las pupilas?
3. ¿Cómo examina el campo visual?
4. ¿Cómo examina la visión de cerca y de lejos?
5. ¿Qué músculos y qué nervios participan en el movimiento de los ojos?
6. ¿Cómo efectúa el fondo de ojo?

NARIZ

Conceptos de anatomía y fisiología:

La nariz cumple varias funciones:

 permite el paso del aire al respirar

 oler
 condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar)
 como órgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe

Aspectos anatómicos:

En la parte anterior están los orificios nasales, luego hacia atrás se encuentran los vestíbulos y en la parte
más posterior están las coanas. Detrás de ellas se ubica la nasofaringe. En el medio de la nariz está
el tabique o septo nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones
sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones óseas que son
los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. En el
meato inferior drenan las lágrimas de los ojos, desde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos
paranasales. En la región más alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguíneos, conocida
como el plexo de Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorragia nasal).

Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a los meatos medios, a cada
lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso maxilar, a los lados de las cavidades nasales), los
frontales (en el hueso frontal, por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (más profundos).

Examen de la nariz.

Se debe observar:

 si existen deformaciones, zonas con eritema, equímosis, etc.

 cómo está la permeabilidad de cada fosa nasal
 cómo es el aspecto de la mucosa
 si existen secreciones, costras, pólipos, cuerpos extraños, etc.

Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se puede obtener una mejor visión si
se dispone de un espéculo nasal. Se logra ver el aspecto de la mucosa, las características de las secreciones,
si existen pólipos, la alineación del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferior.
Personas de inhalan cocaína pueden llegar a desarrollar úlceras que perforan el tabique.

Examen con linterna Examen con espéculo

Algunos cuadros clínicos:

 rinitis alérgicas: los pacientes presentan picazón en la nariz y en los ojos, estornudos, obstrucción de
las fosas nasales por congestión y secreciones. En el examen físico la mucosa se aprecia pálida o
enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorrea).

 fractura anterior de la base del cráneo: puede comprometer la lámina cribiforme y dar un signo
clínico que consiste en un goteo de líquido claro que corresponde a líquido cefalorraquídeo
 (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equímosis en las órbitas oculares dando una facie
característica (ojos de mapache).

 epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales.

 sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere
muchas veces dolor facial, sensación de nariz cerrada, presencia de secreciones mucopurulentas que
elimina por la nariz y, también, una sensación de estar tragando secreciones en forma constante (se
conoce como “descarga posterior”).
 “aleteo” nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiración que se observa con mayor
frecuencia en niños con insuficiencia respiratoria.

Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis.

Preguntas:

1) ¿Qué se debe examinar en la nariz?

2) ¿Qué manifestaciones presentan las rinitis alérgicas?
3) ¿Qué manifestaciones presentan las sinusitis agudas?

Actualizada por el Dr. Ricardo Gazitúa, Septiembre 2007.

Cuello

Anatomía. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral,

músculos (ej.: trapecio, esternocleidomastoídeo), hueso hioides, cartílagos (ej.:
tiroides, cricoides), tráquea, ganglios linfáticos, glándula tiroides, arterias (ej.:
carótidas), venas (ej.: yugulares).

Examen del cuello.

Se debe examinar:

 forma y movimientos.
 ganglios linfáticos.
 glándula tiroides.
 pulsos carotídeos.
  pulso venoso yugular.

Los cuellos largos y delgados son más fáciles de examinar, a diferencia de los
cuellos cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover
el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos
de rotación. En presencia de una discopatía cervical o de lesiones musculares, es
frecuente que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos.

Ganglios linfáticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamaño,

número, consistencia, ubicación, si son sensibles, si comprometen la piel, si se
desplazan sobre los planos profundos, etc. La descripción misma de ellos puede
quedar en la sección del examen físico general (cuando el compromiso es
generalizado), o en el examen del cuello (si sólo en este lugar se encuentran los
ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes.

Glándula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del
cartílago cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la línea media anterior,
desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartílago tiroides (donde se ubica la
llamada “manzana de Adán”), más abajo se palpa el cartílago cricoides y un poco
más abajo se palpa el istmo de la glándula tiroides. A ambos lados de esta
estructura se palpan los lóbulos laterales de la glándula, que en condiciones
normales, pueden ser del tamaño de una almendra grande. Si se le pide al
paciente que trague saliva, ambos lóbulos laterales ascienden, y esto ayuda para
reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia
entre blanda y relativamente firme.

Al examinar la glándula tiroides se debe identificar el tamaño de los lóbulos

laterales, su superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si
se palpan nódulos. La presencia de nódulos preocupa por la posibilidad que
alguno de ellos pueda corresponder a un cáncer.

La glándula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se

complementan entre ellas:

 con el paciente en decúbito dorsal: se buscan, mediante la inspección y la

palpación, aumentos localizados de volumen en la región supraesternal y
hacia ambos lados de la tráquea.
 con el paciente sentado o de pié:
 -el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspección
y la palpación. Con una mano se desplaza ligeramente la glándula hacia el
lado contrario y con la otra mano se palpa el lóbulo del lado que queda
más prominente.

- el examinados se ubica detrás del paciente y con sus dos manos, especialmente
los dedos índice y medio, palpa la glándula: desliza sus dedos sobre la superficie,
capta el tamaño y la consistencia, busca si existen nódulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glándula. En bocios muy grandes, como

puede ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre
la glándula un soplo suave (debido a una mayor vascularización y flujo
sanguíneo).

Arterias carótidas. Su recorrido se logra identificar desde la región del extremo

interno de las clavículas (por abajo), subiendo en dirección oblicua en dirección
del ángulo de la mandíbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo
del borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo, a ambos lados.
A la inspección, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las
arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpación. En personas
mayores se debe efectuar con más delicadeza para evitar lesionar placas de
ateroma y generar pequeñas embolías de colesterol y plaquetas. También es
conveniente auscultarlas buscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por
arriba de las clavículas, pueden corresponder a soplos irradiados desde el corazón
(ej.: en una estenosis aórtica o en estados hiperdinámicos). Si se ubican en la
parte más alta del cuello, donde la arteria carótida común se bifurca, pueden
deberse a una estrechez por placas ateromatosas que generan flujos turbulentos.

Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado
según el largo del cuello, el grosor del panículo adiposo y la presión venosa.
Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo
ingurgitadas, llegando hasta la mitad del cuello. En la inspiración, se colapsan
(influido por la presión negativa intratorácica que se genera), y en la espiración,
al toser o pujar, se ingurgitan. En pacientes deshidratados están colapsadas y en
una insuficiencia cardíaca que compromete al ventrículo derecho, están
ingurgitadas, e incluso se palpan tensas. Las venas yugulares externas son las que
se ven con más facilidad; las internas, que se ubican por debajo del músculo
esternocleidomastoídeo, en la práctica no se distinguen.

Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente esté semisentado, en un

ángulo de 45º respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven más
ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas
leves oscilaciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardíaco (pulso venoso
yugular). Para lograr una mejor visión conviene que el cuello esté despejado y la
cabeza girada hacia el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor
las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean
difíciles de notar o sencillamente, no se vean.

Mirando la ingurgitación de las venas yugulares se puede estimar la presión

venosa central, o sea, la presión de la sangre a nivel de la aurícula derecha. Si es
alta, la vena se ve más ingurgitada; si existe hipovolemia, está colapsada.

Descripción pulso venoso yugular

Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda
"a", ocurre justo antes del sístole, y se debe a la contracción de la aurícula
derecha (al final del diástole, cuando se termina de vaciar al ventrículo derecho).
El colapso de la vena después de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la
relajación de la aurícula.
La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurícula derecha debido al retorno
venoso normal, mientras la válvula tricúspide permanece cerrada durante el
sístole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo tiempo del sístole y que se
vería sobre el vena yugular. El colapso que se observa después de la onda "v", se
denomina el descenso "y", que corresponde al paso de la sangre de la aurícula al
ventrículo durante el diástole, después que se abre la válvula tricúspide.

Con registros muy finos, se describe una pequeña muesca ubicada en el descenso
de la onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la válvula
tricúspide, después que se ha terminado de contraer la aurícula derecha y está
comenzando el sístole, pero no es posible de ver a simple vista.

En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son:

 la onda "a", que ocurre antes del sístole (dato mnemotécnico:

contracción auricular).
 y la onda "v", que ocurre durante el sístole (dato mnemotécnico:
llene venoso pasivo o contracción ventricular).

Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es antes
o durante el sístole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej:
pulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con él.
El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v".

En condiciones patológicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser:

•onda "a" grande: cuadros de hipertensión pulmonar, estenosis de la válvula

pulmonar, estenosis de la válvula tricúspide (debido a la resistencia que
encuentra la aurícula derecha para vaciarse al ventrículo).

•onda "v" muy grande: en insuficiencia tricúspide (debido al reflujo de sangre

durante el sístole).

•ausencia de onda "a": en fibrilación auricular (la aurícula no se contrae al

unísono).
Glosario: bocio.

Preguntas:

1. ¿Cómo se palpa la glándula tiroides?

2. ¿Cómo deben describirse las adenopatías?
3. ¿Qué puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcación
de la arteria carótida común?
4. ¿A qué se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular?
5. ¿Cómo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la válvula
tricúspide?

Del Examen Físico Segmentario: Examen de la Cabeza

BOCA Y FARINGE
Conceptos de anatomía y fisiología

La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en:

 la modulación de las palabras

 la ingesta, masticación y deglución de alimentos
 detección de sabores
 a este nivel comienza la digestión de algunos alimentos (mediante procesos enzimáticos
mediados por amilasas)
 es posible respirar por esta vía cuando la nariz no lo permite.

En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encías. A continuación de ella, viene la
faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se identifica el vestíbulo. El
techo de la boca está formada por el paladar duro y más atrás, el blando. Del borde del
paladar blando cuelga la úvula. La lengua está recubierta por una gruesa membrana mucosa
en la que se encuentran las papilas (responsables del gusto, tacto y detección de
temperatura).

Las glándulas salivales son:

 parótidas: ubicadas detrás del ángulo de la mandíbula y drenan en la cara interna de las
mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2º molar superior.
 submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Wharton, a
cada lado del frenillo de la lengua.
 sublinguales: ubicadas en el piso de la boca.

La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad

natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dentario superior y otro
inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6
molares (incluyendo las muelas del juicio).

La boca está separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteriores. Entre
ambos pilares se ubican las amígdalas o tonsilas.

Examen de la boca y la faringe

Labios

Se examina su aspecto y simetría. Entre las posibles alteraciones, destacan:

 aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alérgicas)

 cambios de coloración (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fríos, por poliglobulia
o hipoxemia)
 lesiones costrosas (ej.: herpes simple)
 si están inflamados, secos y agrietados (queilitis)
 si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular)
 fisuras (ej.: labio leporino)
 lesiones pigmentadas (ej.: síndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis intestinal)
Mucosa bucal

Se examina la humedad, el color y si existen lesiones:

 xerostomía: sequedad bucal por poca producción de saliva

 candidiasis bucal o muguet: infección por el hongo Candidaalbicans(se presentan
múltiples lesiones blanquecinas)
 aftas: son úlceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que están
rodeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas orales
recurrentes)
 inflamación de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis
infecciosa (paperas). En estos casos, además, la glándula duele y está aumentada de
tamaño
 melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficiencia
suprarrenal (enfermedad de Addison)
 leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspecto
áspero, que pueden ser precancerosas.

Dientes

Conveniente fijarse si están todas las piezas dentales, si existen caries o prótesis (de la
arcada superior o la inferior). Un paciente está desdentado o edentado si ha perdido sus
dientes.

La mordida se refiere a la oclusión de los dientes. La forma cómo la persona mastica tiene
directa relación con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las articulaciones
témporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyarse directamente
sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar delante de los inferiores. El
movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la
mordida pueden llevar a un trastorno doloroso a nivel de las articulaciones témporo-
mandibulares.
Encías

Se observa el aspecto, la coloración, si existe acumulación de sarro en el cuello de los

dientes. La gingivitis es una inflamación de las encías. Algunos medicamentos, como la
fenitoína, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragíparos se ven hemorragias
o petequias. Una línea azulnegruzca en el borde de la encía puede deberse a una
intoxicación crónica por plomo o bismuto. En las gingivitis crónicas o periodontitis se
encuentra inflamación y retracción de las encías, quedando a la vista parte de la raíz de los
dientes.

Lengua.

Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cómo protruye
fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie
(saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es más abundante.

Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales:

 lengua geográfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superficie, pero

en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un “mapa” (alternan zonas
lisas con otras papiladas)
 lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no
molestan ni duelen.

Otras alteraciones son:

 glositis: es la inflamación de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede deberse a

deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B)
 en relación a uso de antibióticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una
coloración negruzca en el dorso de la lengua
 se pueden encontrar úlceras, aftas, leucoplaquias
 como parte del examen neurológico se examina la protrusión de la lengua y sus
movimientos. En las parálisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye
hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan los músculos
de la lengua (al contraerse el lado sano, se desvía la lengua hacia el lado del nervio
comprometido).
 En enfermedades asociadas a denervación (por destrucción de unidades motoras) se
pueden ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como
una “bolsa de gusanos”.

Paladar

Entre las alteraciones del paladar duro, destacan:

 hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado.

 torus palatino: es una prominencia ósea en la línea media, que no tiene mayor significado
patológico.
  otras lesiones: petequias, úlceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en
pacientes con SIDA).

En el paladar blando se debe examinar si se

puede contraer, o sea, que se eleve cuando la
persona emite un sonido (ej.: cuando se le
solicita decir “AAAHH...”). Cuando existe
un compromiso de los nervios glosofaríngeo
y vago de un lado, sólo se eleva la mitad del
paladar que está sana. Al elevarse una mitad
y la otra no, se desvía la úvula hacia el lado
sano.

Faringe

Se le pide al paciente que abra la boca y se

ilumina la cavidad oral con una linterna. Con
frecuencia es necesario usar un bajalenguas
(conviene apoyarlo entre el tercio medio y
posterior de la lengua, y se le pide al
paciente que relaje la lengua y no la saque
fuera de la boca). Algunas personas son muy
sensibles a estas maniobras y reaccionan con
arcadas.

Al mirar la faringe, se aprovecha de

examinar las amígdalas. Entre las
alteraciones que se encuentran, destacan:

 amigdalitis pultácea o purulenta: se debe a infección y se aprecia aumento de volumen y

exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fiebre, mal
aliento, adenopatías submandibulares y cefalea. La causa más frecuente es una infección
 por estreptococos, pero otros agentes también la pueden producir (ej.: mononucleosis,
difteria).
 tonsilolito: es una formación blanquecina, a veces con concreciones calcáreas (cálculo o
concreción en la amígdala). Se debe a la acumulación de desechos celulares y restos de
comida en criptas de las amígdalas. Habitualmente no producen molestias y al
desprenderse dan salida a un material de mal olor.

Glándulas salivales

Se distinguen las parótidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las

alteraciones, destacan:

 litiasis salivales: se presentan en las glándulas parótidas y submandibulares. Pueden

obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen.
 infecciones: se produce aumento de volumen de la glándula que se asocia a dolor. Puede
ser parte de una infección sistémica (ej.: parotiditis infecciosa, que corresponde a la
conocida “paperas”), o infecciones bacterianas por invasión local (ej.: en pacientes
deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente, inmunodeprimidos).
 hipertrofia parotídea: es un aumento de volumen de las glándulas parótidas que se
observa en pacientes con cirrosis hepática. Se observa un abultamiento detrás de las
ramas de la mandíbula y se puede levantar un poco el lóbulo de las orejas.

Glosario de términos: queilitis, xerostomía, muguet, aftas, melanoplaquias, leucoplaquias,

gingivitis, periodontitis, lengua geográfica, lengua saburral, lengua fisurada, glositis, torus
palatino, amigdalitis pultácea, odinofagia, tonsilolito, litiasis salivales, hipertrofia parotídea,
parotiditis.

Preguntas:

1) ¿Qué nombre reciben las “boqueras”?

2) ¿Qué es la xerostomía?
3) ¿A qué corresponden las aftas orales recurrentes?
4) ¿Qué son las melanoplaquias?
5) ¿Qué es una gingivitis?
6) ¿Qué es una glositis?
7) ¿Qué pasa con la lengua cuando existe una parálisis del XII nervio craneal del lado
derecho?
8) ¿Qué pasa al examinar la faringe cuando existe una parálisis del IX y X nervio craneal
del lado derecho y se le pide al paciente que diga “AAAHH...”?
9) ¿Qué es un tonsilolito?
10) ¿Cómo reconoce que la “mordida” del paciente es adecuada?

8. PULSO ARTERIAL.

En esta sección se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el

pulso venoso se verá más adelante, en el examen del cuello.
El pulso arterial depende de las contracciones del ventrículo izquierdo, la
cantidad de sangre que es eyectada en cada sístole, la frecuencia y ritmicidad con
que ocurre, y la onda de presión que se produce a través del sistema arterial que
depende también de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y
de la resistencia arteriolar periférica.

El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra
descendente. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fácilmente y
una ritmicidad regular.

El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los más buscados
son los siguientes:

 pulso carotídeo. Se busca en el recorrido de las arterias carótidas, medial

al borde anterior del músculo esternocleidomastoídeo. En las personas
mayores no conviene presionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por
el riesgo que pueda desprenderse una placa de ateroma.
 pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrás del borde
posterior del músculo pectoral mayor.
 pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia
medial. Se conoce también como pulso humeral.
 pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muñecas, entre el
tendón del músculo flexor radial del carpo y la apófisis estiloide del radio.
 pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial.
 pulso poplíteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando
el paciente en decúbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una
palpación bimanual.
 pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendón extensor del
ortejo mayor. Una palpación transversal a la dirección de la arteria, con
dos o tres dedos, puede facilitar ubicar el pulso
 pulso tibial posterior Se palpa detrás de los maléolos internos de cada
tobillo.
 Pulso Poplíteo

Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior

En la práctica clínica, el pulso radial es el que más se palpa para identificar las
características del pulso. En algunos casos, especialmente si la presión arterial
está baja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotídeo o el
femoral.

Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos:

 la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente.

Ocasionalmente se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas
fases (p.ej., en el pulso dícroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una
escotadura en la fase descendente).
  la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el máximo.
Puede estar:
- normal
- aumentada (p.ej., el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- disminuida (p.ej., en la estenosis aórtica)

También es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que

puede ser:
- rápida (p.ej., en el pulso céler de la insuficiencia aórtica)
- lenta (p.ej., en la estenosis aórtica, se describe un pulso parvus, por su
poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento).

 la frecuencia de los latidos. Puede ser:

- normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm)
- taquicardia: > 90 lpm
- bradicardia: < 60 lpm

 la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o

irregular. Si es irregular, constituye una arritmia. Lo normal es que el
pulso sea regular y cada uno de los latidos tenga la misma distancia
respecto al anterior, con pequeñas variaciones que se producen con la
respiración.

TIPOS DE PULSOS ARTERIALES:

 pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos

latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente
el segundo latido corresponde a un extrasístole).
 pulso céler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rápido. Se
encuentra principalmente en insuficiencias de la válvula aórtica, de
magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta
condición es levantar el antebrazo del paciente sobre el nivel del corazón,
palpando el antebrazo, cerca de la muñeca, con todos los dedos de la
mano: el pulso se hace aún más notorio (pulso en “martillo de agua”; pulso
de Corrigan).
 pulso dícroto. Se caracteriza por una pequeña onda en la fase
descendente. Se ha descrito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la
práctica clínica, es casi imposible de palpar.
 pulso filiforme. Es un pulso rápido, débil, de poca amplitud. Se encuentra
en pacientes con hipotensión arterial, deshidratados, o en colapso
circulatorio (shock).
 arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la
frecuencia como en la amplitud. La causa más frecuente es fibrilación
auricular.
 arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia
cardiaca durante la inspiración. Es más frecuente de encontrar en personas
jóvenes y se considera un fenómeno normal. Arritmia Completa
 pulso paradójico. Corresponde a una disminución del pulso arterial
durante la inspiración junto con una ingurgitación de las venas yugulares.
Se puede captar palpando el pulso radial mientras el paciente efectúa una
inspiración profunda (el pulso se palpa en ese momento más débil) o
usando un esfigmomanómetro (es significativo si ocurre una disminución
de la presión sistólica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor
habitual). Esta situación se encuentra en taponamientos cardíacos por
derrames pleurales de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas
condiciones limitan la capacidad de expandirse del corazón), un enfisema
importante o embolías pulmonares masivas.
 pulso parvus et tardus. Lo de “parvus” se refiere a que es de poca
amplitud, y “tardus”, que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis
aórticas muy cerradas (es una condición bastante difícil de captar)
 pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un
pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el
contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardíacas muy
avanzadas

Arritmia Completa
Representación gráfica de los pulsos:

Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos,
en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemático de la figura
humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente:

No se palpan (-)
Se palpan disminuidos (+)
Se palpan normales (++)
Se palpan aumentados (+++)
Se palpan muy aumentados (++++)

Representación de los pulsos en un paciente que tiene mala circulación en la

pierna izquierda:

Mediante un esquema:

Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso Pulso

carotídeo Braquial Radial Femoral Poplíteo Tibial Pedio
Posterior
Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++
Izquierda ++ ++ ++ ++ + (-) (-)

Con un dibujo:

Auscultación de los pulsos:

Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos

a turbulencias que se generan en relación a estenosis de la arteria.
En la región del cuello, sobre el recorrido de las arterias carótidas, se pueden
auscultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos
que se irradian desde la válvula aórtica del corazón. Por debajo del ángulo de la
mandíbula, donde la carótida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden
auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a
veces esta distinción no es tan clara.

Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el
epigastrio, al lado de la línea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo
que viene irradiado del corazón. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas
iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el
ligamento inguinal.

Preguntas.

1. ¿Qué aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial?

2. ¿Cuáles son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes?
3. ¿Qué características tiene el pulso céler?
4. ¿A qué se le llama arritmia completa y a qué se debe más frecuentemente?

Otras imágenes:

Pulso Paradójico Arritmia Respiratoria

 0. TEMPERATURA.

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro

de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente.
Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas,
y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano. La
temperatura que se registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2ºC y
37ºC.

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la
lengua), las axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen
diferencias. Así, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en
el recto son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC).

Lugar del registro Límite de lo normal

Boca hasta 37,3 ºC
Axila hasta 37,0 ºC
Ingle hasta 37 ºC
Recto hasta 37,6 ºC

Cualquier aumento por sobre los límites normales, se considera fiebre.

Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer

plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.:
apendicitis, anexitis).

El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La
respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se
espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas,
como la fiebre tifoidea).

Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los
ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a
pesar de estar con un cuadro infeccioso.

La temperatura se registra con termómetros que usan las propiedades expansivas

del mercurio con el calor, o de tipo electrónicos. Los de mercurio son los más
usados. Es importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la
piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de
efectuar la lectura.
Se considera que una persona presenta:

 un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 ºC.

 hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0ºC.
 hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41ºC.

Síndrome febril: es un conjunto de síntomas y signos (a diferencia de tener

solamente tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en
el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen físico se detecta una
temperatura elevada, piel más caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas
eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo
sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada.

No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril. Esto hace

que algunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener
relación con la causa por la cual la temperatura está elevada.

Condiciones clínicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de

base puede ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan:

 infecciones: son las más frecuentes y, en general, se presentan con los

malestares propios del síndrome febril.
 enfermedades neoplásicas: linfomas, leucemias, carcinoma de células
renales, etc.
 enfermedades inmunológicas y del colágeno: lupus eritematoso,
vasculitis, fiebre por drogas, etc.

Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente
la temperatura durante el día o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas
evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y tratamientos.

Curvas febriles: se refiere a la

evolución de la temperatura en
el tiempo. Según esto, se
distingue:

 Curva héctica o séptica: se

caracteriza por “pick” febriles
que pueden sobrepasar los 39ºC y generalmente, son antecedidos por
 calofríos. Es frecuente que cuando la temperatura baja se produzca una
gran sudoración (diaforesis), especialmente si se han usado antipiréticos.

 Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el día, pero luego

desciende a niveles normales.

 Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el día, pero no

alcanza niveles normales. Si las variaciones son menores de 1 ºC se
llamaría fiebre continua.

 Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos días y luego

la temperatura se normaliza para volver a elevarse unos días después.

 Fiebre de origen desconocido: se usa este término cuando una persona

evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas y no se
encuentra la causa a pesar de un estudio bastante extenso. Estas
situaciones obligan a considerar diagnósticos que puede evolucionar con
fiebre por tiempos prolongados o considerar infecciones por gérmenes
difíciles de aislar.

 Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y

engaña al médico o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe
alguna intención secundaria (ej., conseguir una licencia médica) o un
trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo considerar esta
posibilidad, y, a veces, tomar él mismo la temperatura o delegar en
personal de confianza.

Glosario: síndrome febril, fiebre héctica, fiebre de origen desconocido, fiebre

facticia, hipertermia, hipotermia, evolución subfebril, diaforesis, bradicardia
relativa.

Preguntas.

 ¿Qué variación se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca?

 ¿Cuándo se considera que una persona evoluciona subfebril?
 ¿Qué es una fiebre héctica?
 ¿Qué es una fiebre facticia?
 ¿Qué se considera una fiebre de origen desconocido?
 ¿Cuáles son la causas que con más frecuencia producen temperaturas
elevadas?
 ¿Cuáles son las principales manifestaciones del síndrome febril?

1. PRESIÓN ARTERIAL

La presión arterial representa la presión ejercida por la sangre contra la pared de

las arterias. Depende de los siguientes factores:

1. Débito sistólico (volumen de eyección del ventrículo izquierdo )

2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias.
3. Resistencia vascular periférica, especialmente a nivel arteriolar, que es
controlada por el sistema nervioso autonómico.
4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial).

Se distingue una presión sistólica y otra diastólica. La presión sistólica es la

presión máxima que se alcanza en el sístole. Esta depende fundamentalmente del
débito sistólico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias.
La presión diastólica es la mínima presión de la sangre contra las arterias y
ocurre durante el diástole. Depende fundamentalmente de la resistencia vascular
periférica.

La presión de pulso es la diferencia entre la presión sistólica y la diastólica.

La presión arterial varía en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores
que influyen son las emociones, la actividad física, la presencia de dolor,
estimulantes como el café, tabaco, algunas drogas, etc.

Medición de la presión arterial. Habitualmente se efectúa con un

esfigmomanómetro. Los más usados con los de mercurio y los de tipo aneroide.
Constan de un sistema para ejercer presión alrededor del brazo y una escala que
permite conocer la presión.

Los esfigmomanómetros de mercurio son más confiables en su calibración. Los

aneroides, que registran la presión mediante un reloj, son más livianos y fáciles
de transportar, pero con el tiempo se pueden descalibrar.
La presión arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o
acostado, cómodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber
consumido café o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la
medición se efectúa al final del examen físico, momento en que el paciente
debiera estar más relajado. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la
medición de uno y otro lado, conviene efectuar la medición en ambos brazos (ej.:
en vasculitis o ateromatosis de grandes arterias). Frente a la posibilidad
de ortostatismo (cuando la presión baja al ponerse la persona de pie), la
medición se debe efectuar estando el paciente acostado y luego de pie (o sentado,
con los pies colgando). En algunos casos, es útil medir la presión tanto en las
extremidades superiores como en las inferiores. Normalmente la presión en las
piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartación de la
aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presión es menor en las piernas. El
manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inferior queda unos 2 a 3 cm
sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto
último favorecería lecturas falsamente elevadas). El brazo debe estar desnudo, sin
ropas que interfieran la colocación del manguito. Conviene que el brazo esté
apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo. La bolsa de
goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella esté sobre la
arteria braquial. Además, el manguito debe quedar a la altura del corazón. Si se
ubica más abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores
ocurren con más frecuencia cuando se usan manómetros digitales que comprimen
la muñeca y no se tiene el cuidado que el manguito esté a la altura del corazón
durante la medición).

Presión sistólica (mediante el método palpatorio): Se infla el manguito

mientras se palpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco más y
luego de desinfla el manguito lentamente. La presión en que nuevamente se
vuelve a palpar el pulso, corresponde a la presión sistólica (por método
palpatorio).

Este es un buen método para ubicar a qué nivel está la presión sistólica, sin tener
que inflar el manguito más de los necesario.

Registro de la Presión Arterial:

Esquema: Manometro de Presión
Colación del manguito
Presión sistólica (mediante el método auscultatorio): Se infla nuevamente el
manguito, pero en esta ocasión se ubica la cápsula del estetoscopio en el pliegue
del antebrazo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el
manguito hasta un poco más arriba de la presión sistólica obtenida por el método
palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presión en que se comienza es
escuchar un ruido relacionado con los latidos del corazón corresponde a la
presión sistólica obtenida por el método auscultatorio.

Tanto el registro obtenido por el método palpatorio como por el auscultatorio

deben ser parecidos. De no ser así, se registra como presión sistólica, el valor
más elevado.

Presión diastólica: Después de identificar la presión sistólica auscultatoria, se

sigue desinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento
corresponde a la presión diastólica. En ocasiones, primero los ruidos se atenúan
y luego desaparecen. En general se considera como la presión diastólica el
momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenúan, pero
nunca se dejan de escuchar, incluso con el manguito desinflado, la presión
diastólica corresponde al momento en que los ruidos se atenuaron. En ocasiones
se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenúan los ruidos y cuando
desaparecen.

La presión arterial se expresa con la presión sistólica y la diastólica. Por ejemplo,

una presión de 120/80 mm de Hg, significa que la sistólica es de 120 mm Hg y la
diastólica de 80 mm Hg. Además del registro numérico, se debe especificar en
qué parte del cuerpo se tomó la presión y en qué posición estaba el paciente. Un
registro de 120/80/70 mm Hg significaría que a los 80 mm Hg los ruidos se
atenuaron y que a los 70 mm Hg se dejaron de escuchar, siendo este último valor
la presión diastólica.

Agujero auscultatorio de Korotkoff.

Cuando se toma la presión con el método auscultatorio puede ocurrir que después
de haber escuchado el primer ruido pulsátil (presión sistólica), se presenta una
fase de silencio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y
desaparecer definitivamente (presión diastólica). Ese período de silencio se llama
el agujero auscultatorio de Korotkoff. La existencia de este fenómeno hace
aconsejable haber determinado primero la presión sistólica con el método
palpatorio, ya que podría ocurrir que si sólo se usa el método auscultatorio y no
se sube suficientemente la presión del manguito, se puede tomar como la presión
sistólica el momento que viene a continuación del agujero auscultatorio de
Korotkoff y haber errado la verdadera presión sistólica.

Si se mide la presión directamente con el método auscultatorio, sin efectuar

primero el procedimiento palpatorio, podría ocurrir:

 que el manguito se infle más que lo necesario con la consecuente molestia

para el paciente
 que se registre mal la presión sistólica en el caso que no se hubiera inflado
suficientemente el

manguito y se hubiera caído en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de

las consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente
tienen la presión arterial normal, puede bastar efectuar solamente el método
auscultatorio y quedarse tranquilo si la identificación de los ruidos es clara.

Relación entre el tamaño del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada
relación entre el tamaño del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad
en dónde se está efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se
debe usar un manguito de mayor tamaño (de no ser así, se van a registrar
presiones falsamente elevadas). Del mismo modo, en niños se debe disponer de
manguitos más pequeños.

Valores normales de la presión arterial:

Presión sistólica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión
sistólica que no superara los 120 mm Hg, o, a los más, los 130 mm Hg). Presión
diastólica: entre 60 y 90 mm de Hg (lo ideal sería tener una presión diastólica por
debajo de los 90 mm Hg).

Se considera que un paciente está comenzando a ser hipertenso cuando su

registro es igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente
mujeres jóvenes, tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o
incluso menos). En otras situaciones, la presión baja es una manifestación
de shock o colapso circulatorio, pero en estos casos, se presentan signos de mala
perfusión tisular (compromiso de conciencia, extremidades frías, diuresis escasa).

Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilación auricular, la

determinación de la presión arterial es un poco más difícil. En estos casos,
conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medición
para ver cuán consistentes son los valores obtenidos. En una fibrilación auricular,
los manómetros digitales automáticos pueden registrar valores errados.

Glosario: presión de pulso, presión sistólica palpatoria, presión sistólica

auscultatoria, agujero auscultatorio de Korotkoff.

Preguntas:

1. ¿Cómo debe ser el manguito de presión según las características del brazo
del paciente?
2. ¿Cómo se determina la presión sistólica y la diastólica?
3. ¿Porqué conviene tomar la presión sistólica palpatoria antes que hacerlo
por el método auscultatorio?
4. ¿Cuándo se puede considerar que una persona es hipertensa?