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ETLS
Evaluación y manejo
del trauma
ADIEL GARCÍA CUÉLLAR

Copyright©2017 Adiel García Cuéllar
Diseñado y producido por:
Adiel García Cuéllar / Publicaciones EMS
Calle Pascual Orozco No. 19
Colonia Central de Abastos C.P. 87399
Matamoros, Tamaulipas
Curso ETLS Evaluación y manejo del trauma

Derechos reservados ©2017 por Adiel García Cuellar / Publicaciones EMS
Todos los derechos reservados. Está publicación está protegida por los derechos
de autor. Ninguna parte de la misma puede reproducirse, almacenarse en ningún
sistema de recuperación inventado o por inventarse, ni trasmitirse de ninguna
forma ni por ningún medio electrónico o mecánico, incluidas fotocopias sin
autorización escrita del autor.
ISBN: en trámite
ADVERTENCIA:
Debido a los rápidos avances en las ciencias médicas, el tratamiento, el tipo de
fármaco, la dosis, etc. deben verificarse en forma individual. El (los) autor (es) y los
editores no se responsabilizan de ningún efecto adverso derivado de la aplicación
de los conceptos vertidos en esta publicación, la cual queda a criterio exclusivo
del lector.
Reproducir está obra en cualquier formato es ilegal, infórmate es:

info@cempro.org.mx
Créditos de producción
Dirección editorial: Publicaciones EMS
Diseño de portada: LDG. Eleazar Maldonado San Germán
Diseño de interiores: LDG. Blanca Lydia Sánchez Zamora
Coordinador de proyecto: Ma. DPM
Cuidado de la edición: Olga Adriana Sánchez N.
Impreso en México / Printed in Mexico
2
Editor en Jefe
Adiel García Cuéllar
Paramédico, Licenciado en Servicios de la Salud y Maestro en Educación,
Jefe de Batallón, MED-ACT Emergency Medical Services, Estados Unidos
de América
Autores y Revisores
Andrés Felipe Alegría Vidal
Paramédico de Vuelo
Instructor Titular, CIE Diancecht, Colombia
Jeferson Alexander Caicedo

Paramédico y Regente de Farmacia
Instructor Titular, CIE DIANCECHT - Docente Universidad Santiago de Cali USC,
Colombia
Martín Ariel Castaño

Paramédico y Profesional en Salud Ocupacional, Universidad del Quindío,
Colombia
Instructor Titular, CIE DIANCECHT, Colombia
Betzabeth Coromoto Orellana

Especialista en Anestesiología
Instructora Titular, CIE Diancecht, Colombia
Pedro Alejandro Elguea Echavarría

Médico Especialista en Medicina del Enfermo Adulto en Estado Crítico
Hospital Ángeles Pedregal, México
Everardo Fernández Rangel

Médico Especialista en Medicina Interna y Subespecialista en Medicina del
Enfermo en Estado Crítico
Jefe de Terapia Intensiva, Hospital Star Médica San Luis Potosí, México
Pedro Armando Gutiérrez Álvarez

Paramédico
Instructor Titular, CIE DIANCECHT - Docente del Instituto de Educación, Cruz Roja
Colombiana, Colombia
Jorge Liceaga Casas

Especialista en Medicina de Urgencias
Adscrito al Departamento de Urgencias IMSS HGZ 38 e ISSSTE UMF, México
3
Antonio José Losada
Médico de Urgencias
Instructor Titular, CIE Diancecht, Colombia
Diana Estela Martínez Chávez

Licenciado en Enfermería y Especialista en Enfermería Clínica Avanzada en
Cuidado Pediátrico
Universidad Autónoma de San Luis Potosí, México
Camilo Andrés Moncada

Instructor Titular, CIE DIANCECHT, Colombia
Héctor Manuel Payán Valdez

Especialista en Medicina de Urgencias
Presidente de la Academia de Medicina de Urgencias, México
Alejandro Antonio Rendón Morales

Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas
Profesor Titular diplomado UMQ Centro Nacional “Dr. Ernesto Giovanni Porras”,
México
Wilmar D. Riascos Delgado

Médico de Urgencias
Coordinador Médico, CIE Diancecht, Colombia
Johnnathan Rivera Nieto

Director General, CIE Diancecht, Colombia
Víctor H. Rodríguez Botero

Paramédico Especialista Aeromédico y en Cuidados Críticos - Diplomado en
Docencia Universitaria
Director Académico, CIE Diancecht, Colombia
Flor Haydeé Sánchez Sandoval

Especialista en Urgencias Médico Quirúrgicas
Adscrita al Departamento de Urgencias IMSS HGZ 42, México
Jefa de Urgencias del Hospital San Javier Marina – México
4
Colaboradores
Ricardo Castillo Zavala

Licenciado en Psicopedagogía
Augusto Flavio Figueroa Uribe

Pediatra Urgenciólogo y Toxicólogo
I. Gabriela Torruco Domínguez

Médico General
5
6
In t rod u c c ió n
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el trauma es un

problema de salud que va en incremento significante en todo el mundo,
ya que cada día mueren 16 000 personas por trauma y miles más son
lesionadas, muchas de ellas con séquelas permanentes. Estas estadísticas,
notablemente ocurren en países de bajo estatus socioeconómico.
Emergency Trauma Life Support (ETLS) quiere jugar un papel importante

en el descenso de la mortalidad y morbilidad por trauma en Latinoamérica,
estableciendo un estándar alcanzable y asequible, pero efectivo.
Toda la medicina practicada hoy en día debe de ser medicina basada en

evidencias; sin embargo, hay que tomar en cuenta que no siempre se
cuenta con todas las tecnologías que facilitan el trabajo clínico y por lo que
se tiene que practicar la medicina basada en existencias. Los Servicios
de Urgencias Médicas (SEM) deben ser sencillos, sustentables, flexibles
y eficientes. La OMS declara que un SEM debe tener comunicación,
activación y respuesta oportuna para poder evaluar, tratar y transportar
a los pacientes y que ‘hay escasa evidencia de que los abordajes más
avanzados de la atención prehospitalaria son inherentemente superiores
a las intervenciones menos costosas, pero eficaces.’
Hay que no caer en la tentación de importar algún modelo costos de SEM,

antes de asegurarnos que el SEM de nuestro país sea oportuno, de calidad
y que atiendan lo básico. Aparte, hay que asegurarnos que la educación
forme parte del plan del plan estratégico.
Emergency Trauma Life Support es recomendado para todos los profe-

sionales de urgencias médicas y utiliza conceptos básicos en el manejo
del trauma para asegurar el mejor resultado para nuestros pacientes.
7
8
P rólo g o
Después de varios días de congreso, Víctor, Johnnathan y Adiel, se

tomaban un café, casi a media noche, en el aeropuerto de Lima, Perú,
mientras esperaban sus vuelos de regreso a sus países. La plática los llevó
a un análisis de la situación de los países de habla hispana y la necesidad
de educación continuada de calidad, y ahí nació el proyecto del programa
Emergency Trauma Life Support, el cual es ya una realidad.
Este trabajo unió a un gran grupo de personas y profesionales que

incansable y desinteresadamente decidieron apoyar en el escrito y en la
revisión de cada uno de los capítulos que hoy ven plasmados en este papel
y así como en la didáctica del curso; es un logro conjuntar a estos seres
extraordinarios con la capacidad de confiar en un nuevo proyecto, y con
disposición para hallar el tiempo dentro de sus múltiples ocupaciones para
llevarlo a cabo.
Les aseguramos que lo que hoy tienen en sus manos se hizo con
pasión, dedicación y con la excelencia que usted, profesional en urgencias
médicas, merece recibir como información relevante y con la clara visión
de que toda esta ciencia médica sea puesta en práctica para ayudar a
aquellas personas lesionadas por trauma en pro de alargar su tiempo
de vida.
Éste es el inicio de una nueva era, de un nuevo programa, de cientos de

instructores que serán formados, de miles de proveedores que serán
certificados, y de millones de vidas que salvarán en cada país donde
llegaremos con nuestro ETLS.
9
10
De d ic a t o r ia
Para todos los profesionales de urgencias médicas que día a día

combaten contra la misma muerte.
Adiel
Esto es por Matias, el amor de mi vida; Miriam, la mujer de mis

ojos; Lorena, Lizeth, y Cesar, los amo, estoy orgulloso de ustedes
y espero que lo esten de mi; Hernando hasta el cielo, se que
estas muy orgulloso de cada logro.
Víctor
11
Ma n ual ET LS
C on t e n id o
Capítulo 1 Fisiopatología del trauma

Leyes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Factores que afectan las fuerzas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Desaceleración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Compresión y aplastamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Colisión de vehículos automotores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Choques frontales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Choques laterales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Choques posteriores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Choques angulares y volcaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Eyecciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Atropello de un paciente adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Atropello de un paciente pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Colisión de ciclistas y motociclistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Choque frontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Choque angular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Eyección del paciente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Derrapar la motocicleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Explosiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Caídas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Trauma penetrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Lesiones por armas de baja energía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Lesiones por armas de mediana y alta energía . . . . . . . . . . . . . . 35
Capítulo 2 Evaluación de la escena

Seguridad de la escena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Equipo de protección personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Número de pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Mecanismo de lesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Recursos adicionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
12
Contenido
Capítulo 3 Evaluación del paciente

Evaluación inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Evaluación rápida o enfocada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58
Prioridades en el trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Historial clínico y examen físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
Colisiones en vehículos automotores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Trauma penetrante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Reevaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
Prioridades de transporte . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Capítulo 4 Vía aérea y ventilación

Anatomía y fisiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Vía aérea superior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Vía aérea inferior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Ventilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Evaluación de la vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74
Evaluación de la ventilación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75
Manejo de la vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 78
Dispositivos básicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Dispositivos supraglóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
Dispositivos avanzados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
Intubación asistida por fármacos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
Vía aérea quirúrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90
Ventilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Vía aérea difícil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
Trauma craneal cerrado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Trauma de columna cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97
Trauma maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Lesiones directas a la vía aérea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Disrupción de la vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99
Capítulo 5 Shock y control de hemorragias

Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Shock hipovolémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Shock cardiogénico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Shock obstructivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
Shock distributivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
13
Ma n ual ET LS
Signos y síntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Torniquete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Hemorragia interna. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112
Reanimación con líquidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Soluciones para infusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Reanimación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115
Capítulo 6 Traumas craneal, cuello y espinal

Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Lesiones de cabeza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Lesiones del cuero cabelludo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Fracturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Lesiones del cerebro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Lesiones extra-axiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Lesiones intra-axiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130
Evaluación cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Situaciones especiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
Tratamiento del trauma craneano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134
Lesiones del cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138
Tratamiento de lesiones no medulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Lesiones en la columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Lesiones de la médula espinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Tratamiento de lesiones de la columna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Técnica de restricción del movimiento espinal . . . . . . . . . . . . . . . 145
Lesiones en cara . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
Lesión en ojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Lesión en oídos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
Lesiones periodontales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Capítulo 7 Trauma de torso

Anatomía y fisiología de tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153
Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156
Lesión por estallido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158
14
Contenido
Neumotórax simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Neumotórax abierto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 159
Neumotórax a tensión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Tórax inestable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Fractura del esternón . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
Hemotórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Taponamiento cardiaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Contusión pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
Lesión traqueobronquial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Contusión cardiaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168
Rotura de miocardio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Commotio cordis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Lesiones del diafragma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
Asfixia traumática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
Trauma abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Evisceración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Lesión hepática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Lesión esplénica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Lesión pancreática . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Lesión del tracto gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Lesión renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177
Lesión vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Fracturas pélvicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178
Ultrasonido de urgencias y cuidados críticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Capítulo 8 Trauma musculoesquelético

Fuerza directa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Fuerza indirecta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184
Fracturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Clasificación de las fracturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Amputación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186
Lesiones en tejidos blandos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Luxaciones, subluxaciones y diastásis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Lesiones en músculos y tendones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Lesiones vasculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189
Evaluación y manejo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190
Examen físico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
15
Ma n ual ET LS
Síndrome compartimental y síndrome por aplastamiento . . . . . . . 194

Tromboembolismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Manejo del dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196
Férula .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
Capítulo 9 Trauma por quemaduras

Anatomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Quemaduras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
Quemadura térmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Quemadura de vías respiratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
Quemadura química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Quemadura eléctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Lesiones por corriente eléctrica (no quemadura) . . . . . . . . . . . . 210
Quemadura por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210
Quemadura por irradiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Evaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 212
Severidad de la quemadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Profundidad de la quemadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Extensión de la quemadura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Manejo y tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Analgesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Reevaluación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Quemadura superficial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
Quemadura de espesor parcial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Quemadura de espesor total . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Quemadura eléctrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Quemadura química . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
Quemadura por radiación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Capítulo 10 Trauma ambiental

Termorregulación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232
Producción del calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
Efectos fisiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Emergencias por calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
Manejo general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237
Síncope por calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 238
16
Contenido
Calambres por calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Agotamiento por calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
Golpe de calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241
Emergencias por frío . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244
Manejo general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 246
Pie de trinchera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Congelamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247
Hipotermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250
Emergencia por rayos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252
Manejo de lesiones por rayo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254
Ahogamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Fisiopatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 256
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Capítulo 11 Poblaciones especiales

Trauma pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261
Mecanismos de compensación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
Patrones de lesión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 268
Evaluación y manejo pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269
Trauma geriátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 272
Evaluación y manejo geriátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 277
Trauma en el embarazo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 279
Trauma en el feto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 282
Evaluación y manejo de la embarazada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 283
Capítulo 12 Triage

Sistemas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287
Triage START . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 288
Triage Jump START . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 290
Triage MASS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 292
Triage SALT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298
17
lo
Capítu
1
Fisiopatología
del trauma
El manejo óptimo de un paciente politraumatizado depen-
de de la identificación oportuna de sus lesiones y del
tratamiento efectivo proporcionado por Profesionales en
Urgencias Médicas (PUM). La identificación de las lesiones
depende no sólo de una evaluación física completa, sino
de sospechar las lesiones potenciales en el paciente. Para
sospechar esas lesiones se debe conocer la fisiopatología
del trauma y, con base en esto, buscar las lesiones donde
sea posible que puedan estar.
Saber cuál fue la historia previa y posterior al accidente, calcular la energía

involucrada en un accidente, y conocer los daños físicos, son datos clave
que nos permiten tener una idea clara sobre lo sucedido y qué lesiones
potenciales tiene el paciente.
Esa historia debe quedar consignada en la historia clínica, permitiendo que

todo el personal de salud que maneje el paciente, desde el accidente hasta
su salida del hospital, esté enterado de la evolución detallada del paciente
con sólo leer la historia clínica.
Conocer las tres etapas en un accidente y cómo afectan directamente

al paciente son conceptos básicos que todo profesional en urgencias
médicas debe conocer.
La primera etapa previa al accidente comprende reconocer cuál fue la

causa del accidente y los acontecimientos previos a éste. Cuando los
pacientes son de edad avanzada se deben buscar problemas clínicos
Ma n ual ET LS
como una de las causas del accidente, sin embargo, si el paciente es joven
hay que considerar consumo de alcohol y drogas como una de las causas
probables, aunque no se debe asociar siempre esta relación, ya que un
joven puede tener patologías preexistentes y pacientes de edad avanzada
pueden haber consumido drogas y/o licor.
Se debe recordar que las causas afectaron previamente el accidente, ya

sea por condiciones climáticas, zonas inseguras, entre otras, de la misma
forma pueden afectarnos cuando lleguemos a la escena.
La segunda etapa del accidente comienza con la descarga y el impacto

entre dos objetos, o un objeto y el paciente.
La tercera etapa de un accidente comienza inmediatamente después de

que se ha transmitido la energía a los cuerpos. Aquí el paciente empieza a
presentar el trauma, que es la lesión que ocurre en el cuerpo de un paciente.
Algunos cambios sólo se van a notar después de varios minutos u horas.
Por eso es muy importante conocer las etapas anteriores y tener un alto
índice de sospecha. (Ver cuadro 1)
Todas las energías se rigen por varias leyes que son imposibles de romper,
y que tienen que cumplir todos los cuerpos. Reconocer estas leyes y
conocer la anatomía humana, nos dará las herramientas para conformar
un análisis de las escenas de un trauma, conocer qué tanta energía estuvo
involucrada en un accidente y tener un alto índice de sospecha acerca de
las lesiones que puede tener un paciente.
Leyes
Antes que nada debemos definir varios conceptos. Uno de ellos, es la
velocidad (v), que es la distancia (en metros, kilómetros, etc.) que recorre
un objeto en una unidad de tiempo (segundos, minutos u horas). Otro
concepto a conocer es la gravedad (g), que es la fuerza de atracción que
ejerce el planeta Tierra a cualquier objeto sobre éste. La aceleración es la
proporción en la que cambia la velocidad un cuerpo, independiente de
la masa de un cuerpo que cae es 9.8 m/s2.
20
Capítulo 1: Fisiopatología del trauma
Cuadro 1. Tipos de energía que generan

trauma en el cuerpo
Mecánica
1 resulta del movimiento, energía cinética de uno o dos
cuerpos, (p. ej., un choque automovilístico).
Potencial
2 consiste de un cuerpo que está a punto de comenzar
un movimiento, (p. ej., un albañil que está en el techo
de una casa a cinco metros de altura, si éste cayera,
la gravedad sería su fuente de energía potencial).
3 Térmica
resulta de la fricción y cambios de temperatura,
(p. ej., las quemaduras).
4 Eléctrica
resulta de una electrocución, (p. ej., una descarga de
un rayo).
Barométrica
5 resulta de un cambio de presión, (p. ej., las que se
producen en la inmersión en aguas profundas o
cambios atmosféricos por altitud).
6 Química
resulta de la reacción de agentes, (p. ej., ácidos o
incluso medicamentos).
21
Ma n ual ET LS
Para conocer la energía cinética debemos aplicar esta expresión

matemática:
Energía cinética (EC) = 0.5 × M × V2

(M = masa del objeto en kilogramos [kg];
V = velocidad del objeto en metros por segundo [m/s])
La unidad estándar para energía cinética son Julios.
La Ley de la conservación de la energía nos dice que la energía ni se

crea ni se destruye, sólo se transforma. Esto sucede en un vehículo en
movimiento, si el vehículo se desplaza a una velocidad y va a parar, parte
de la energía se disipa en los frenos, donde se transforma en energía
térmica, generando calor por la fricción de los frenos. Si toda la energía no
se disipa y el vehículo se golpea contra un objeto, la energía se transforma
en energía mecánica, dañando la superfice externa del vehículo, y a sus
pasajeros.
Una mayor velocidad hace que se desprenda más energía en un choque,

pero el peso o la masa no incrementa mucho la energía desprendida en un
choque.
Por ejemplo, en un vehículo en el que viajan 2 pasajeros, uno de ellos pesa

80 kilos y el otro pesa 70 kilos, viajan a una velocidad de 50 kilometros por
hora (km/h) y chocan contra una pared. Cuando chocan, el automóvil se
detiene pero sus ocupantes siguen viajando a una velocidad de 50 km/h
hasta que algún mecanismo de seguridad los detiene (cinturón, bolsa de
aire, etc.) o cualquier otro objeto en el vehículo los detiene (volante, tablero,
parabrisas, etc.).
Si recordamos la fórmula de la energía cinética, EC = 0.5 (masa (kg) ×

velocidad2 (m/s), y hacemos el ejercicio con este ejemplo, podemos
conocer la energía desprendida en Julios en este accidente:
• Paciente de 80 kg a 50 km/h, su EC=([0.5 * 80kg] * [13.89m/s]2)
= 7,717 Julios
• Paciente de 70 kg a 50 km/h, su EC=([0.5 * 70kg] * [13.89m/s]2)
= 6,753 Julios
22
Ahora aumentemos a 70 km/h y vemos que pasa con cada uno de los
pacientes:
• Paciente de 80 kg a 70 km/h, su EC=([0.5 * 80 kg] * [19.44m/s]2)
=15,117 Julios
• Paciente de 70 kg a 70 km/h, su EC=([0.5 * 70 kg] * [19.44m/s]2)
=13,227 Julios
Como vemos, el aumento de la velocidad causa un aumento exponencial en

la energía cinética, que tendrá que ser disipada al impacto. Se aumentaron
20 kilómetros por hora y los Julios desprendidos fueron de casi el doble. Sin
embargo, si se aumenta un poco el peso la diferencia en Julios no es tan
significativa entre los 2 pacientes. Por eso podemos estar seguros de que
a mayor velocidad, aumentan proporcionalmente los daños.
Las leyes del movimiento también nos dan herramientas para tener en
cuenta a la hora de analizar un trauma, y la primera ley del movimiento
de Newton (ley de la inercia) nos dice que “si sobre un cuerpo no actúa
ningún otro, éste permanecerá moviéndose en línea recta con velocidad
constante indefinidamente (incluido el estado de reposo, que equivale a
velocidad cero)”.
Debemos tener en cuenta la segunda ley de movimiento Newton (ley de la

aceleración o de la fuerza) nos dice que “cuando se aplica una fuerza a un
objeto, éste se acelera. Dicha aceleración es en dirección a la fuerza y es
proporcional a su intensidad y es inversamente proporcional a la masa que
se mueve”. Esta ley se manifiesta con la siguiente fórmula: Fuerza = masa
(peso) × aceleración (o desaceleración).
La tercera ley de Newton (ley de acción y reacción), nos dice que “para cada
acción será la misma reacción en sentido opuesto” y esto lo podemos notar
cuando un paciente cae al suelo, donde la fuerza aplicada al cuerpo en ese
momento está dada por su peso y la velocidad en que cae y la velocidad en
sentido opuesto de igual intensidad, es decir, la desaceleración.
Teniendo en cuenta dichos conceptos, el profesional de urgencias médicas

tiene las herramientas para poder expresar, en el hospital donde reciban el
23
Ma n ual ET LS
paciente, qué fue lo que verdaderamente le ocurrió al paciente y qué tanta

fuerza estuvo involucrada en el accidente. Esto debe ir acompañado del
análisis de los dispositivos de seguridad que utilizaba o no el paciente y
demás datos importantes para el hospital.
Factores que afectan las fuerzas

Varios factores pueden hacer que la energía se disperse disminuyendo las
lesiones que pueden causarse. Uno de estos factores es el cuerpo, porque
éste puede hacer movimientos de flexión y extensión, con lo que logra
absorber energía. Sin embargo, factores como la edad, la condición física
y la posición del cuerpo al momento en que se genera el trauma, pueden
jugar a favor o en contra del paciente, pues no es lo mismo que un trauma
se genere en un paciente de edad avanzada a que un trauma se genere en
un joven atlético.
Otro aspecto a tener en cuenta, es el lugar donde se genera la lesión. Si

se aplica la misma energía para golpear a un hombre, tanto en el muslo
como en la mano, podemos estar seguros que la masa muscular que hay
en el muslo dispersará mejor la energía que en la mano, es por eso que
podremos encontrar más lesiones en la mano.
Hoy existen muchos dispositivos de seguridad para los vehículos, como

son las barras laterales, cinturones de seguridad, bolsas de aire, entre
otros. Muchos de estos dispositivos ayudan a dispersar la energía en
un accidente, sin embargo se debe evaluar la escena para ver cómo se
encuentran estos dispositivos. Por lo que es importante saber que el hecho
de que éstos se hayan activado, no descarta una lesión en los pacientes.
La dirección de la fuerza de aplicación es importante para saber cuál

energía se disipó. Por lo tanto, no es lo mismo en un accidente de tránsito,
un golpe frontal, a uno lateral o posterior. Asímismo, conocer si un área del
cuerpo fue golpeada es importante, pues esto será la diferencia entre un
traumatismo contuso a un traumatismo penetrante.
En un trauma contuso, la energía a la que es sometido un tejido se dispersa

en un área, sin causar penetración del tejido. Al contrario en un trauma
24
penetrante, la energía no se disipa totalmente, causando que el tejido sea

atravesado. Factores más comunes son las heridas por arma de fuego
donde actúan mecanismos básicos de intercambios de energía como en la
cavitación, o armas punzocortante o corto contundentes.
Desaceleración
Cuando en un vehículo viajan pasajeros y se detiene abruptamente por
otro objeto, el vehículo para su marcha y se disipa la energía cinética.
El cuerpo sin embargo, continúa su movimiento, del mismo modo que
los órganos internos, hasta que estos últimos son detenidos. Esta
desaceleración causa múltiples traumatismos, que tal vez en primera
instancia no son vistos por el profesional en urgencias médicas.
Entre los traumatismos tenemos cortadas, arrancamientos o roturas de

vasos, nervios, tejidos blandos y órganos con sus tejidos de conexión.
Una parte del cuerpo que se afecta con frecuencia es el cerebro. En una
desaceleración, el cerebro golpea contra el cráneo produciendo múltiples
complicaciones, entre las que tenemos aplastamientos, desgarros,
contusiones y sangrados. El examen físico inicial no descartará ninguna
de estas lesiones.
Otra parte del cuerpo que es muy susceptible a las desaceleraciones es

la aorta. Este vaso sanguíneo, es el más grande del cuerpo y cuando se
desacelera se lesiona porque el corazón se mueve y la estira. Un pequeño
corte podría resultar en la pérdida total de volemia del cuerpo.
La desaceleración en el abdomen también puede resultar en lesiones

fatales. Por ejemplo, el hígado y/o el bazo pueden estallar, desgarrarse o
desprenderse, causando hemorragias significativas. El intestino delgado
también puede lesionarse y causar sangrados o paso de aire a la cavidad
abdominal.
Los riñones también se pueden lesionar por la desaceleración, causando

desgarros en las arterias renales.
25
Ma n ual ET LS
Compresión y aplastamiento
Estas lesiones comienzan en el momento del impacto, cuando algunos
tejidos son comprimidos por parte de algunos elementos del vehículo,
entre otros el tablero, parabrisas u otro objeto que caiga sobre el paciente.
Las compresiones en el tórax aumentan la presión en su interior, lo que

causa lesiones directas sobre el corazón, arritmias y daños valvulares.
Pueden también presentarse fracturas costales, las cuales resultan en
problemas respiratorios para el paciente, así como, neumotórax o hemotórax.
La compresión del abdomen en un accidente, por lo general es la

consecuencia del uso inadecuado del cinturón de seguridad, aunque
también existen otros mecanismos que pueden generar lesiones. Esto
causa daño directo sobre los órganos afectados. Los órganos comúnmente
afectados son el hígado y el bazo. Además, pueden hacerse evidentes
lesiones de páncreas, intestino, desgarramiento de diafragma y lesiones
en columna.
La compresión de la pelvis puede causar fractura de dicha estructura, lo

cual puede ocasionar daños en la vejiga, vagina, recto y plexo lumbar. La
fractura de pelvis puede ser grave en un paciente debido al sangrado que
puede producir.
Los órganos sólidos y densos, como hígado y bazo, pueden romperse y

separarse por causa de las fuerzas de compresión. Los vasos sanguíneos
y los órganos huecos como pulmones e intestinos se rompen bajo la fuerza
de desgarramiento. Las lesiones de aorta pueden producir una muerte
rápida. El desgarramiento del peritoneo parietal también puede causar
hemorragia intrabdominal.
Colisión de vehículos automotores

Se debe tener en cuenta las fases de los choques vehiculares, pues en cada
una de ellas se presentan diferentes lesiones que afectan al paciente. La
primera fase se presenta cuando el vehículo golpea otro objeto haciendo
que se presente un intercambio de energía, la cual se va disipando por la
deformación del vehículo.
26
Choques frontales
En un choque frontal, el impacto del vehículo contra otro objeto hace que
se reduzca su velocidad abruptamente. Cuando esto ocurre los pasajeros
que van en el vehículo, seguirán la velocidad que éste lleva, hasta que sea
parado por un sistema de seguridad o por el mismo vehículo o hasta salir
eyectado.
En la escena debemos buscar deformaciones del volante, la huella de la

rodilla en el tablero o una diana en el parabrisas, que significa que la cabeza
golpeo. Al buscar estos indicios, podemos darnos cuenta del recorrido que
presentó el cuerpo al momento del impacto.
En el momento del impacto, un paciente puede tener dos trayectorias,

la primera es hacia abajo y por debajo, cuando los miembros inferiores
son los primeros que reciben el impacto, recibiendo la energía. En estos
pacientes podemos sospechar de lesiones en miembros inferiores, tales
como: fractura o luxación de cadera, rodilla y tobillo.
El paciente puede presentar también una trayectoria hacia arriba

y por arriba, donde el torso de paciente se inclina contra el volante
o el tablero del vehículo; en algunas ocasiones también la cabeza
puede golpear contra el parabrisas, causando traumas craneanos. La
columna cervical y el dorso del paciente reciben la mayoría de lesiones
entre las que se podría encontrar: fractura de columna cervical, tórax
inestable, contusión miocárdica, neumotórax, hemotórax, rotura de
aorta, y rotura de hígado.
En un choque frontal deben sospecharse las lesiones antes descritas y

documentar los daños al vehículo y al cuerpo.
Choques laterales
Muchas de las lesiones que ocurren en un impacto lateral son parecidas a
las del impacto frontal, con la diferencia de que se producen únicamente
hacia el lado que es golpeado. En este tipo de impactos la cabeza se mueve,
lo que causa que el cuello se doble lateralmente en el momento que el
dorso del paciente es desplazado por la energía que está recibiendo. En
27
Ma n ual ET LS
ese momento, el cuello puede presentar una o varias fuerzas como son la
rotación, compresión lateral, separación y distracción. Esto puede hacer
que los nervios del plexo braquial se lesionen.
En los choques laterales debemos sospechar también de lesiones como

esguince cervical contralateral, fractura de columna cervical, tórax
inestable lateral, neumotórax, hemotórax, rotura de diafragma, rotura de
aorta, rotura de hígado o bazo (según el lado del impacto), fractura
de pelvis.
Choques posteriores
El comportamiento biomecánico en un choque posterior es diferente a los
anteriores. En el momento que el vehículo es golpeado por la parte posterior,
éste y sus pasajeros se desplazan hacia delante. El torso se mueve hacia
delante, sin embargo, la cabeza no se mueve con el torso, presentando una
hiperextensión del cuello. Tal estiramiento, causa un síndrome llamado
latigazo, que causa lesiones por estiramiento de las estructuras que
soportan el cuello. Podemos entonces sospechar lesiones de la columna
cervical, como fractura de los cuerpos vertebrales a diferentes niveles;
además podemos encontrar lesión de tejidos blandos en el cuello.
Choques angulares y volcaduras

Cuando se presenta un choque angular, el vehículo se moverá en diferentes
direcciones. En estos casos, debemos buscar evidencia de las lesiones que
encontramos en los choques frontales, laterales y posteriores.
Posterior a un volcamiento, los pacientes pueden presentar múltiples

lesiones que se consideran graves debido a que los movimientos que
se presentan son variados, múltiples y violentos. Si un paciente no lleva
cinturón de seguridad agravaría su condición.
Eyecciones
Cuando un paciente sale del vehículo, tiene exponencialmente más
probabilidades de morir que las personas que utilizan dispositivos de
seguridad. Las personas que son eyectadas de un vehículo, presentan
traumatismos múltiples, porque su trayectoria es incierta.
28
Cuando se evidencia un paciente sin cinturón de seguridad, en el interior

de un vehículo accidentado, nos sugiere que el paciente se volvió un objeto
contundente para los demás pasajeros. Por esto debemos sospechar de
múltiples traumatismos tanto para él, como para los demás pasajeros, sin
tener en cuenta qué tipo de colisión presentó el vehículo. Por lo general
ocurre con los pacientes que van en la parte posterior del vehículo sin
cinturón de seguridad.
Atropello de un paciente adulto

Cuando se golpea a un paciente adulto, éste presenta un comportamiento
distinto al de un niño. Un adulto presenta tres momentos: en el primer
momento el paciente golpea la defensa, en el segundo momento golpea
contra el parabrisas y el último momento golpea contra el suelo.
En el primer momento, el paciente que está de pie, golpea sus piernas, rodillas
y/o la pelvis contra la defensa del vehículo, por lo que puede presentar
lesiones en estas áreas, éstas pueden ser desde fracturas, en las que es
posible evidenciarse sangrados graves como en la pelvis, luxaciones o
contusiones. En este primer momento también debemos considerar la altura
del vehículo ya que algunos modelos son muy altos y otros bastante bajos.
En el segundo momento, el paciente golpea con su torso y cabeza el

parabrisas, causando lesiones en estas áreas. Seguido del tercer momento,
donde el paciente golpea el suelo con diferentes partes del cuerpo, y
dependiendo de esto pueden presentarse traumas relacionados con los de
los anteriores momentos.
En un adulto podemos sospechar de lesiones en cabeza, roturas traumáticas

de aorta, lesión de vísceras abdominales y fracturas laterales o posteriores
de extremidades porque éstos tienden a voltearse de lado o de espalda.
Atropello de un paciente pediátrico

El paciente pediátrico tiende a voltearse hacia el vehículo y en un primer
momento, la defensa del vehículo golpea la pelvis, fémur y abdomen.
Posteriormente, la parte inferior del vehículo golpea el tórax y abdomen y
en el paciente se podrían encontrar lesiones cerradas en el tórax. Algunos
29
Ma n ual ET LS
de los traumas que se pueden presentar son neumotórax, hemotórax,

lesiones miocárdicas, entre otras.
Posteriormente la cabeza golpea el suelo, lo cual puede causar fracturas

de cráneo y cara, además de presentar abrasiones faciales y lesiones
cerradas en la cabeza.
Colisión de ciclistas y motociclistas

Este tipo de pacientes pueden presentar traumas por compresión,
desaceleración, aceleración y por desgarros. Las únicas medidas de
seguridad que pueden llegar a tener estos pacientes son los cascos, las
botas y la ropa protectora, por eso es importante conocer estos datos para
saber la energía que absorbió el paciente durante el impacto. Podemos
encontrar diferentes tipos de choques: frontal, lateral, expulsión y la
maniobra de acostar o derrapar la motocicleta.
Choque frontal
En este tipo de choque el ciclista o motociclista es detenido por un objeto,
y el cuerpo sigue una trayectoria hacia delante y hacia arriba hasta que
otro objeto lo detenga. En este momento el paciente puede presentar
dos trayectorias y cada una depende de la posición de los pies al mo-
mento del impacto. En el primer caso el paciente puede tener los pies
sujetos a los pedales, si esto ocurre el movimiento del cuerpo hacia
delante y arriba se verá restringido, lo cual podría causarle lesiones
en miembros inferiores, como fracturas de fémur, tibia y lesiones en
los pies.
El segundo caso que puede presentarse es que el paciente no tenga los

pies sujetos en los pedales, esto hace que no haya restricción para seguir
su trayecto hacia delante y arriba, donde la cabeza, el tórax y el abdomen
pueden golpear el manubrio y el tanque de gasolina (depende de la posición
del tanque de gasolina). En aquellos modelos de motocicletas que tienen
tanques muy bajos, la pelvis es la que recibiría la energía y las lesiones.
En este tipo de choques el paciente también puede presentar expulsiones

y durante éstas los miembros inferiores son los que golpean el manubrio
dando como resultado fractura bilateral de fémur.
30
Choque angular
En este tipo de choques la motocicleta golpea en un ángulo y el conductor
sufre lesiones por aplastamiento en las extremidades inferiores contra el
objeto.
Aquí podemos encontrar fractura expuesta y conminuta. El cuerpo después

de la colisión se puede desplazar hacia el frente de la motocicleta o ser
expulsado, presentando otros tipos de lesiones.
Eyección del paciente

Cuando el conductor y sus pasajeros salen eyectados, viajarán a la velocidad
del impacto hasta que sean detenidos por otro objeto y dependerá del sitio
donde se golpeen, el tipo de distintos traumas que se encontrarán, por lo
general letales. Podemos encontrar lesiones por fricción, algunas de ellas
pueden afectar hasta el hueso.
Derrapar la motocicleta
Esta es una técnica para disminuir la velocidad en un impacto, donde el
conductor tira la motocicleta de lado y mientras él se separa de la misma.
Aunque muchas veces su pierna puede quedar atrapada, no pudiendo
evitar la colisión con resultados fatales en muchas ocasiones. Con el
derramamiento se causa fricción y disminución de la velocidad.
Con la maniobra de derrapar el paciente puede presentar lesiones de

tejidos blandos como abrasiones, contusiones, quemaduras, entre otras.
Explosiones
Las explosiones pueden presentarse en escenarios distintos; civil o militar.
Son muchas cosas las que pueden explotar: industrias, cilindros de gas,
minas, entre otras. Es importante saber que se presentan cuatro tipos de
lesiones en diferentes fases.
La primera fase comienza con la onda de presión que alcanza al paciente.

Esta onda puede viajar a una velocidad de hasta más de 3 000 metros por
segundo, lo que provoca lesiones en vísceras huecas que contienen aire,
como los pulmones, el tracto gastrointestinal y el aparato auditivo. En
31
Ma n ual ET LS
estos órganos pueden producirse daños como desgarros, neumotórax,

hemotórax, embolias o perforaciones de los órganos abdominales, pro-
vocando sangrado gastrointestinal. El sistema nervioso y pequeños vasos
sanguíneos también pueden lesionarse, llegando a causar la muerte de los
pacientes sin que haya evidencia externa de traumatismo. Con esta onda
llega también el calor, lo que provoca quemaduras en las áreas que esté
expuesto el paciente.
La segunda fase se produce cuando todos los objetos son expulsados y

golpean al paciente en diferentes sitios. Durante la evaluación pueden
evidenciarse heridas balísticas penetrantes, contusiones, fracturas,
quemaduras, abrasiones, entre otras.
En la tercera fase el paciente es expulsado y lanzado como si fuese un

proyectil y las lesiones son similares a las caídas y las eyecciones de
un vehículo que colisiona.
En la cuarta fase las heridas son aquellas que no son debidas a las
fases anteriores, como las quemaduras (las temperaturas de los gases
explosivos pueden llegar hasta los 3 000 grados centígrados), lesiones
por inhalación, incluso la exacerbación de condiciones preexistentes.
Durante la evaluación de estos pacientes, no debemos pasar por alto

la evaluación de daños de la primera fase ya que los daños de la fase
secundaria, terciaria y cuaternaria son mucho más evidentes y por lo
tanto son distractores potenciales.
Caídas
Al valorar un paciente que presentó una caída, es importante conocer la
altura de la caída, la superficie sobre cual cayó el paciente y la parte del
cuerpo que primero impactó.
Estos tres elementos nos brindan una impresión general sobre las posibles
lesiones que puede presentar el paciente.
• La altura; debemos tener siempre presente que una persona que cae
desde una distancia equivalente a tres veces su altura, puede estar
gravemente afectada.
32
• La superficie sobre la que cae el paciente; debemos tener en cuenta

que existen ciertas superficies que pueden disipar la energía con la
cual cae, como el césped, la nieve o la arena.
• La parte del cuerpo que impacta primero nos da información sobre
la energía que recibió y sus posibles consecuencias. La valoración
deberá enfocarse en ésta zona; sin olvidar llevar a cabo una revisión
completa.
Cuando un paciente cae sobre sus pies y estos disipan la energía sobre
toda su parte esquelética, se pueden provocar fracturas bilaterales de
calcáneos, tibia o peroné. Estas fracturas pueden ser las más comunes,
sin embargo, también pueden presentarse fracturas de cadera y fracturas
por compresión en la espina dorsal, lumbar o torácica. Además, cuando el
paciente cae sobre sus pies pero sigue su movimiento hacia delante, puede
caer sobre sus manos, provocando fracturas bilaterales de muñecas o
fractura de Colles.
Las caídas en el agua también se deben valorar, tener en cuenta la forma en

que cae el paciente y la parte del cuerpo que impacta. Los clavados sobre
aguas poco profundas pueden provocar lesiones cervicales graves, ya que
la velocidad y el peso de la persona inciden en el área cervical y la cabeza.
Es importante considerar la edad del paciente, su estado físico y lo

que provocó la caída, ya que es posible que existan causas médicas
relacionadas con el origen del trauma.
Trauma penetrante
Los traumas penetrantes se pueden presentar por cualquier objeto que
rompa el tejido y se incruste. El trauma puede producirse por armas de
fuego, objetos punzocortantes y objetos cortocontundentes. En cada
una de éstas debemos tomar en consideración diferentes factores que
determinan el tipo de lesión que se presenta.
Lesiones por armas de baja energía

Cuando hablamos de armas de energía baja, nos referimos a las armas
manuales como los cuchillos, lapiceros, picahielos u otros objetos
33
Ma n ual ET LS
punzocortantes. Las lesiones y la gravedad que causan cada uno de ellos

depende de varios factores, entre ellos el tipo de objeto, el género del agresor,
el área anatómica implicada, la profundidad del objeto punzocortante y el
movimiento del arma dentro del cuerpo.
Se debe tener presente el tipo de arma, debido a que algunas tienen mayor
longitud de hoja y profundidad. Hay armas que son cortocontundentes,
como los machetes. Las heridas cortocontundentes, puede generar
heridas, laceraciones, fracturas, lesiones contundentes en tejidos blancos
y hasta amputaciones.
Conocer el género del atacante nos permite conocer indicios del trayecto
de la herida en cuestión. Las mujeres sujetan los cuchillos apuntando hacia
abajo, tomando la hoja del lado del dedo meñique, por eso el movimiento
del cuchillo cuando atacan tiende a ser en sentido descendente. Por otro
lado, los hombres sujetan el cuchillo con la hoja por el lado del pulgar, por
eso el ataque casi siempre tiene una trayectoria en sentido ascendente.
El objeto punzocortante, también puede moverse dentro del cuerpo

causando más daños. Debe realizarse una evaluación cuidadosa, porque
a simple vista puede que no haya daños evidentes, pero internamente es
posible hallar lesiones de gran magnitud. Lo mismo ocurre con las heridas
punzantes como las causadas con un picahielo, a simple vista no se
evidencian graves lesiones pero pueden estar ocultas internamente.
Otro aspecto a tener en cuenta es el área afectada, una herida en una mano
no tendrá tanta gravedad como sí puede tenerla en el abdomen. En ciertas
zonas se es necesario prestar especial atención, por ejemplo, la parte
inferior del tórax, ya que una herida en esta zona puede implicar daños en
el diafragma y en estructuras tanto del tórax como del abdomen. Se deben
valorar muy bien las heridas, teniendo en cuenta pulsos distales y signos
de hemorragias.
34
Lesiones por armas de mediana y alta energía

Las armas de mediana y alta energía pueden causar lesiones penetrantes,
debido a la cavitación que forman en los tejidos. Debemos tener en cuenta
algunos aspectos al momento de evaluar lesiones por arma de fuego, por
ejemplo, el nivel de energía, a qué velocidad viaja el proyectil, la distancia
desde el cañón hasta la víctima y el área de impacto.
Es importante considerar la contaminación de estas heridas, pues muchos

proyectiles hacen que se incruste ropa, cabello u otros objetos en la herida,
lo que puede provocar infecciones. Esto ocurre por lo general en armas de
alta energía, o cuando el arma es disparada cerca a la víctima.
Un punto a evaluar para determinar las probables lesiones sufridas por un

paciente, son las características del orificio de entrada y salida del proyectil,
sí se presenta. Sin embargo, en ocasiones es difícil definir la entrada y
salida de un proyectil, lo que puede dar a lugar a falsas valoraciones. Por
ejemplo: evidenciar 2 heridas en el tórax puede ser el indicativo de que se
presentaron 2 disparos o 1 disparo con una entrada y otra salida. Por eso
es importante intentar determinar en la escena cuantas detonaciones se
presentaron.
El orificio de entrada se caracteriza por presentar quemaduras de pólvora

alrededor de la herida, dependiendo de la distancia a la que fue disparada,
y por tener lesiones donde el proyectil presionó el tejido para ingresar,
presentándose una herida uniforme ovalada.
El orificio de salida depende de la energía que se haya disipado dentro

del cuerpo y por lo general estas heridas son de bordes irregulares y más
grandes que las de entrada.
Debemos recordar que se pueden presentar heridas por fragmentación, que

llegan a involucrar varios perdigones, como las producidas por escopetas o
fragmentación al entrar o hacer contacto con la víctima, causando heridas
graves al explotar dentro del cuerpo.
35
Ma n ual ET LS
Cuando se presenta un impacto en la cabeza, es posible que el proyectil siga

la circunferencia del cráneo, dependiendo de la angulación de entrada, con
lo que generaría una lesión importante. También un proyectil en la cabeza
causaría que el tejido cerebral se comprima contra el cráneo produciendo
lesiones mayores a las que se presentarían si el cerebro no estuviera en
una bóveda.
Cuando un proyectil golpea una superficie ósea, dientes o botones, se

generan fragmentos, que se vuelven proyectiles y éstos pueden generar
todavía más lesiones en los tejidos circundantes.
A la hora de evaluar un paciente que sufrió un traumatismo penetrante se

deben tener en cuenta muchos datos importantes y con éstos podemos
tener un alto índice de sospecha al evaluar un paciente.
36
37
lo
Capítu
2
Evaluación
de la escena
La evaluación de la escena en el ámbito prehospitalario es
una acción dinámica. El principio fundamental de acceso
al lugar de una emergencia es: evitar acciones o situa-
ciones que puedan afectar al personal que acude a prestar
ayuda, a los lesionados y transeúntes, así como procurar
el control de la situación y reducir los riesgos asociados.
Muchos riesgos confrontan al personal de respuesta en los escenarios de

sus servicios. Con un buen sentido, desarrollado a través de la experiencia
y el estudio, se vuelve más fácil el reconocimiento de tales peligros. Pero la
experiencia nunca debe conducir a la complacencia y menos aún a bajar
la guardia. El precio de dejar de reconocer los peligros de un escenario
inestable puede ser alto para usted, sus compañeros y sus pacientes.
Resulta imperativo que usted identifique y preste atención a la evaluación
de la escena y las características de todos sus servicios, no sólo de aquellos
que aparentan peligro.
La evaluación de la escena es la apreciación del escenario a donde ha sido

llamado y se tienen algunas metas básicas durante esa valoración. Una
de ellas es identificar los peligros potenciales de la escena y garantizar la
seguridad personal y de los otros miembros de su equipo, del paciente y
de los transeúntes. Enseguida, se debe identificar qué fue lo que produjo
que fuese llamado a la escena, puede tratarse de una lesión o un problema
médico; esta identificación determinará los pasos que se deberán seguir
en la evaluación del paciente y el cuidado de emergencia. En esa misma
evaluación podemos hacernos una impresión general del paciente sin
necesidad de hacer un contacto físico. ¿Observa sangre o deformidades?
Ma n ual ET LS
Componentes de la evaluación de la escena
Número de pacientes
Uso de equipo Mecanismo de lesión

de protección
personal
Necesidad
de recursos
adicionales
Seguridad
3
2 4
1 5
¿Cómo está su patrón respiratorio y su actividad neurológica? ¿Me sigue

con los ojos al acercarme y responde a mis preguntas? Con ese tipo de
observaciones podremos saber si el paciente esta crítico o no-critico, y si es
capaz de tomar una decisión, por ejemplo:, ‘me quedo’ o ‘me voy’. También
se debe determinar si cualquier factor, como el número de pacientes o
las características inusuales de la escena requieren llamar para obtener
ayuda adicional.
Seguridad de la escena
El proceso de garantizar la seguridad de la escena comienza mucho
antes de su arribo al escenario. Debe iniciarse al recibir la llamada por
parte de la central de despacho. Esta llamada le entrega información que
puede ayudarle a visualizar la protección para el aislamiento a sustancias
corporales y el equipo que se requerirá en la escena.
40
Capítulo 2: Evaluación de la escena
Sin embargo, la información del despachador es sólo un punto de partida.

Resulta crítico recordar que los despachadores por lo general no tienen
la información completa y exacta. La persona que pidió el auxilio pudo
haber colgado el teléfono antes de dar mayores detalles. La persona que
llama, puede no reconocer una condición médica que requeriría mayores
precauciones.
Recuerde, utilizar la información del despachador para prepararse

ante la escena, pero permanecer alerta a la posibilidad de encontrar
circunstancias muy distintas al llegar.
La seguridad de la escena significa evaluar la escena para garantizar

que no hay riesgos inminentes para los rescatistas, su(s) paciente(s) y
cualquier transeúnte.
El proceso de garantizar la seguridad de la escena es dinámico y continuo.

El personal debe ajustar sus acciones y precauciones conforme se obten-
ga más información. La información obtenida de la evaluación se aplica a
través de toda la respuesta, el encuentro con el paciente, el tratamiento,
transporte y la entrega del mismo al hospital. Usted debe pensar en la
seguridad de la escena en todas sus llamadas. Este alerta en todo momento
ya que el escenario puede cambiar.
Al evaluar los riesgos existentes en el lugar de la emergencia, se debe tener

en cuenta tanto el evento en sí mismo, como las condiciones alrededor, por
ejemplo, el tráfico, los transeúntes, las vías de acceso, etcétera.
La protección personal del profesional de urgencias medicas es de

primordial importancia. Un profesional en urgencias médicas lesionado
no puede ayudar a un paciente. Además, pueden desviarse la atención
y los recursos que estaban destinados al paciente hacia el profesional
en urgencias medicas lesionado, lo cual comprometería aún más
al paciente.
Estudie cuidadosamente la escena y determine si es segura para

acercarse al paciente. Esta determinación debe realizarse en todas sus
41
Ma n ual ET LS
Algunos riesgos y amenazas
A Antrópico: peleas o riñas o lugares con presencia de

personas armadas.
B Biológico: presencia de material biológico

potencialmente infeccioso.
C Colapso de estructuras: estructuras que corren peligro

de colapsarse.
I Incendio o explosión: incendio o municiones o explosión.
Q Químico: presencia de materiales peligrosos.
E Eléctrico: caída de cables eléctricos en el escenario de

emergencia.
llamadas, pero los diferentes escenarios mostrarán distintas carac-

terísticas a considerar. Su determinación final debe ser a la medida
del escenario específico, manteniendo estos principios fundamentales
en mente:
1. Nunca se acerque a escenarios inestables.
2. Tome precauciones extraordinarias en escenarios que involucren
multitudes inquietas; espere al arribo de la policía o, si el escenario
se torna violento, retírese y espere a que lleguen las fuerzas de la ley.
3. Pida ayuda a las organizaciones apropiadas: policía, bomberos,
rescatistas, empresas de electricidad u otras si la condición de la
escena sobrepasa su nivel de entrenamiento o experiencia.
42
4. Retírese de la escena si ésta se vuelve peligrosa. En la escena se debe

cuidar la seguridad personal y la de sus compañeros, su paciente y los
transeúntes. Para llevar a cabo estas responsabilidades, en ocasiones se
deben tomar acciones que permitan establecer un ambiente adecuado
para el trabajo. Esto puede lograrse mediante una gran variedad de
medidas que van desde la provisión de más iluminación y la eliminación
del ruido, hasta la movilización del paciente.
5. Proveer iluminación. Es importante contar con iluminación o una
linterna disponible tanto de día como de noche.
6. Preste atención a los transeúntes. Si el estado de ánimo de los tran-
seúntes se vuelve violento, usted, sus compañeros y su paciente
pueden estar en peligro. Recuerde que las personas alteradas repre-
sentan un riesgo, pero también las personas preocupadas consti-
tuyen un riesgo, aunque menor. Si los testigos o personas cercanas
son los padres o familiares del paciente, es apropiado realizar una
explicación continua de los procedimientos que se están aplicando.
7. Controle la escena o ésta lo controlará a usted. Manténgase en
control y anticipe las cosas antes de que ocurran. Inicie acciones
en lugar de responder a las de otros en la escena.
8. Mantenga la calma. De esta forma, otros miembros del equipo de
emergencias, el paciente y los transeúntes responderán de manera
más positiva.
9. Use tacto y diplomacia. Un tono compasivo y comprensivo puede
producir un resultado más positivo que uno demandante y seco.
10. Sea compasivo hacia la gente a la cual ha sido llamado a atender. Trate
a todas las personas de la misma manera como usted quisiera que las
personas lo trataran en momentos de necesidad.
Equipo de protección personal

Considere el contacto con cualquier sustancia corporal como un peligro
real a su seguridad. Las precauciones apropiadas para el aislamiento a
sustancias corporales definitivamente reducirán el riesgo de contraer
enfermedades infecciosas en el ámbito prehospitalario. Recuerde usar
equipo de protección personal para aislamiento a sustancias corporales
mientras se prepara y efectúa la evaluación de la escena.
43
Ma n ual ET LS
Debido a que el ambiente prehospitalario es incontrolable, ocurren con

frecuencia exposiciones inesperadas a sangre y sustancias corporales, por
lo que los guantes y gafas deben considerarse como un equipo mínimo de
protección estándar y deben usarse para el contacto con cada paciente. La
cantidad adicional de precauciones que necesitará variará de acuerdo con
las circunstancias particulares del contacto.
Número de pacientes
Determinar el número de pacientes es muy importante para prestar
una adecuada atención y no generar retrasos tanto de manejo, como de
traslado a un hospital con el nivel adecuado.
Un choque que involucra un par de vehículos podría generar múltiples

víctimas y la necesidad de clasificar y administrar los recursos en forma
adecuada. En zonas rurales, ciudades pequeñas o sistemas establecidos
que aún no disponen de los recursos adecuados (como podemos ver en
algunos países de Latinoamérica), este tipo de circunstancia generaría
un caos y desenlaces no deseados. Por lo tanto, es recomendable tener
bien desarrollado un Sistema de Comando de Incidentes, lo cual ayudará
a la administración adecuada de los recursos, permitirá generar ahorro de
tiempo y atención apropiada, además de permitir la activación pronta de
las clínicas y hospitales para que estén a la espera de estos pacientes.
Mecanismo de lesión
Al arribar a una escena de trauma, deberá buscar el posible mecanismo
de lesión. Éste se refiere a la manera como fue lesionado el paciente. Lo
que incluye la fuerza y la dirección de la energía que causaron la lesión y
es la base para su índice de sospecha. El índice de sospecha es el grado
de anticipación ante la probabilidad de que el paciente ha sido lesionado o
sufrió una lesión de determinada manera, con base en el conocimiento de
que ciertos mecanismos por lo general producen cierto tipo de lesiones.
La identificación del mecanismo de lesión en un paciente de trauma puede

comenzar con la información del despachador. Si usted es enviado a un
choque automovilístico, una balacera, una caída o un apuñalamiento,
esto le dará alguna información preliminar sobre el mecanismo de
44
lesión, considerando siempre que algunas veces la información que se le

proporciona al despachador por parte de la persona que llamó solicitando
socorro puede ser incorrecta.
Una vez que arribe a la escena, es necesario observar más de cerca

algunas características de la escena, como el daño al automóvil, el uso
de mecanismos de sujeción, la distancia que cayó el paciente, el tipo de
superficie en que cayó el paciente, la posición en la que quedó el paciente,
el objeto que golpeó al paciente, o el calibre del arma de fuego con la que
fue lesionado, etc. Tales características le darán pistas sobre la naturaleza
de las fuerzas aplicadas al cuerpo y los posibles patrones de lesión que se
produjeron como resultado.
Una vez que la seguridad de la escena haya sido garantizada, dentro de los
siguientes pasos está la determinación de los problemas del paciente,
los cuales condujeron a usted a acudir al llamado. Básicamente los motivos
se resumen en lesiones por trauma o problemas clínicos.
Trauma se refiere a una lesión o herida física causada por una fuerza
externa. Las lesiones ocasionadas por fuerzas contusas, penetrantes
o explosivas son ejemplos de trauma, al igual que las quemaduras. Por
lo regular este tipo de lesiones involucran la piel, músculos, huesos,
ligamentos, tendones, vasos sanguíneos y órganos.
Un problema clínico es aquel ocasionado por una enfermedad, sustancias o

condiciones que afectan el funcionamiento del cuerpo. Un ataque cardiaco,
una sobredosis de drogas y un caso de golpe de calor son ejemplos de
condiciones clínicas que quizá usted tenga que confrontar al considerar la
naturaleza de la enfermedad.
La información que el despachador origina el inicio del servicio por lo

general le proporcionará datos que pueden ayudarle a categorizar al
paciente. Pero, como se ha mencionado antes, esta información puede ser
incompleta e inexacta. Usted deberá estar alerta durante la evaluación de
la escena ante cualquier indicio físico u otra información que le permitirá
comprender mejor el problema.
45
Ma n ual ET LS
Los factores climáticos suponen también riesgos en la escena; las lluvias

fuertes, las tormentas eléctricas, la nieve y el frío extremo, que es común en
algunas zonas de Latinoamérica, ponen en riesgo al personal del Sistema
de Emergencias Médicas, a otros equipos de respuesta, y a las personas
y pacientes que estén en la escena. El sol inclemente del mediodía, o el
frío de la madrugada supone un factor agresor para una persona que tuvo
un accidente y yace en la carretera, provocando quemaduras, insolación
o hipotermia, respectivamente. En momentos como esos se debe realizar
una evaluación inicial rápida, identificar y tratar las amenazas para la vida
y completar su valoración y tratamiento en un ambiente más seguro para
usted y su paciente, por ejemplo, dentro de la ambulancia.
Recursos adicionales
Llame tan pronto como sea posible para solicitar recursos adicionales, sí
es necesario, es un valor agregado que puede favorecer su seguridad y la
atención oportuna de las víctimas que se encuentran en el lugar. Materiales
peligrosos, fuego, cables eléctricos caídos, entre otros, pueden generar un
riesgo para su vida, la de su equipo y la de los pacientes. Muchas veces
este punto se ha realizado desde la sala de despacho quien fue alertada
de esto por la persona que llamó a activar el Sistema de Emergencias
Médicas. Pero en caso de que no haya sido así, o si a su llegada detecta
la presencia de éstos u otros riesgos, deberá solicitar el apoyo de algunos
recursos adicionales tan pronto como le sea posible.
46
47
lo
Capítu
3
Evaluación
del paciente
La evaluación del paciente es una de las acciones más
importantes que el profesional en urgencias médicas rea-
liza durante la atención, de ahí la importancia de analizar
cada elemento que conforma la evaluación del paciente. A
continuación analizamos cada uno de los componentes de
la evaluación del paciente: la información recibida por el
despachador del Sistema de Emergencias Médicas (SEM),
ésta es proporcionada por el paciente, y los familiares y
amigos del mismo. Así como también la misma escena
y los testigos del evento, nos brindarán una información
muy valiosa. Todos los datos obtenidos, que sumados a
la toma de signos vitales y demás pruebas diagnósticas
darán como resultado una impresión diagnóstica y el ini-
cio de un tratamiento adecuado.
La valoración del paciente se lleva a cabo siguiendo un orden, éste inicia
por la escena; una vez que pueda garantizar una relativa seguridad para
usted y su equipo, procederá al segundo componente, la valoración del
paciente. Recuerde que si a su llegada a la escena se observa segura, no
debe descuidarse porque es potencialmente dinámica y podría cambiar de
un momento a otro.
Evaluación inicial
La evaluación inicial es la parte fundamental y crítica en la atención de un
paciente, ya que permite identificar y plantear el manejo de las amenazas
que comprometen la vida en un lapso de 60 a 90 segundos dentro de
la evaluación. Al observar, evaluar y hablar con el paciente obtendrá la
información necesaria para llegar a ese objetivo.
Ma n ual ET LS
Una evaluación inicial bien efectuada influirá de manera positiva en el

resultado general del paciente. A medida que detecte amenazas, trátelas.
Decida qué cuidados o maniobras avanzadas se requieren, lo que debe
realizar a su paciente en la escena, lo que le hará durante el traslado, y el
sitio de atención adecuado y más cercano para el paciente de acuerdo a su
gravedad.
A: Vía aérea y control de columna cervical

La vía aérea es el conducto por medio del cual el cuerpo capta oxígeno del
exterior y lo conduce hasta los pulmones para utilizarlo en el metabolismo,
y así garantizar el correcto desarrollo de todas las funciones vitales del
cuerpo. Una vía aérea que presente amenaza de obstrucción ya sea parcial
o total, supone un obstáculo para la función principal de la vía aérea, de
ahí la importancia de lograr resolver los problemas o amenazas que se
detecten en la evaluación.
Al aproximarse a su paciente escuche todo con mucha atención, ¿escucha

sonidos anormales al respirar, como ronquidos? Piense en que la
hipotonicidad de los músculos causó que la lengua obstruyera la vía aérea
en forma parcial; reposicionar la cabeza del paciente teniendo precaución
con posibles traumas cervicales es una solución inicial. ¿Escucha
gorgoteos? Es muy probable que exista presencia de fluidos como sangre,
moco o vómito en la vía aérea, por lo que la succión o desobstrucción
manual está indicada como tratamiento inicial. Las respiraciones agónicas
o jadeo, los silbidos y demás sonidos de la vía aérea superior son signos
claros de una obstrucción completa. Los estridores inspiratorios y disfonía
nos hacen sospechar de una lesión en la laringe o tráquea debido a un
traumatismo o quemadura por inhalación de gases calientes.
Asegure la permeabilización de la vía aérea con métodos manuales como

la maniobra de extensión de la cabeza y elevación del mentón, en caso de
no sospechar traumar cervical o, en caso de sospechar trauma cervical,
use la maniobra de tracción mandibular. Cuando las maniobras manuales
no son suficientes, puede utilizar dispositivos mecánicos invasivos como
cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas, dispositivos supraglóticos y la
intubación endotraqueal. Esta última requiere de un equipo adecuado,
50
Capítulo 3: Evaluación del paciente
conocer la técnica y contar con experiencia suficiente que le permita lograr

la intubación de manera ágil. El traslado del paciente y otras maniobras
vitales no deben retrasarse por insertar un tubo endotraqueal. Valore si
este procedimiento es realmente necesario, porque si usted logra ventilar
eficazmente a su paciente solamente con un dispositivo de bolsa-válvula-
mascarilla (BVM) y una cánula orofaríngea, y la SpO2 es mayor o igual a
94%, puede continuar con ese manejo de la vía aérea.
B: Ventilación y oxigenación
La ventilación y la respiración son procesos distintos pero que tienen en
común un mismo objetivo, la oxigenación de los tejidos. La ventilación
es el proceso mecánico mediante el cual el cuerpo capta oxígeno del
exterior y lo lleva a los pulmones, para que luego se realice el proceso de
la respiración, que consiste en el intercambio químico y gaseoso que se
realiza en los pulmones, específicamente en los alvéolos. El oxígeno
se une a la hemoglobina, y los subproductos del metabolismo como el
dióxido de carbono salen para luego ser excretados mediante la exhalación.
Este proceso sucede en el tórax, por lo cual la valoración de la ventilación
debe enfocarse en esta parte del cuerpo. Es importante destacar que
algunos datos como la SPO2, capnografia y demás información obtenidos
durante la valoración son importantes pero, en especial la evaluación
inicial del tórax y el proceso de la ventilación permitirán obtener mucha
información.
Durante la valoración inicial de la ventilación tenga en cuenta las siguientes

preguntas que le ayudarán a encaminarse a un tratamiento adecuado para
garantizar una buena ventilación y oxigenación:
1. El paciente ¿ventila o no ventila?
2. Si ventila, ¿cómo es el trabajo respiratorio?
3. ¿Cómo está su frecuencia y profundidad ventilatoria?
4. ¿Cómo se escuchan los sonidos ventilatorios?
Verificar si el paciente respira o no, observe la presencia de expansión

torácica y sienta el movimiento de aire dentro y fuera del tórax. Si su
paciente no respira espontáneamente debe iniciar apoyo ventilatorio de
manera asistida. Si el paciente respira, debe verificar si el patrón respiratorio
51
Ma n ual ET LS
es adecuado, aquí se necesita un poco más de tiempo, se debe valorar si el

patrón que presenta son únicamente respiraciones agónicas o boqueo, o si
a pesar de estar respirando de manera espontánea, las ventilaciones son
tan rápidas y superficiales que impidan un adecuado intercambio gaseoso
o, tan lentas y profundas que llegue a tener periodos largos de apnea. En
estos casos el soporte ventilatorio asistido está indicado. La frecuencia
ventilatoria también aporta información acerca del estado de la ventilación,
y la necesidad de brindar soporte de oxígeno, ya sea mediante alto flujo, o
por ventilación asistida. Un paciente adulto con una frecuencia ventilatoria
de más de 20 por minuto se verá beneficiado de una mascarilla no
recirculante a 15 litros de oxígeno, mientras que para un paciente con una
frecuencia ventilatoria por encima de 30 es necesario brindarle ventilación
asistida.
Para evaluar el esfuerzo ventilatorio descubra el tórax el paciente, observe

en busca de signos claros de disnea, como retracciones intercostales,
supraclaviculares, o el uso de músculos accesorios.
Compruebe si existen patologías traumáticas que interfieran en el proceso

de la ventilación y puedan comprometer la vida del paciente si no se actúa
rápido; durante la valoración inicial usted podrá obtener datos que lo lleven
a sospechar de patologías como el neumotórax a tensión.
C: Circulación y control de hemorragias

La evaluación del pulso informa acerca de la frecuencia, fuerza y
regularidad del latido cardiaco. Los mejores lugares para palpar el pulso
son sobre la arteria radial o la carótida, usando las puntas de los dedos, se
recomienda que evite usar el pulgar.
En el caso de los lactantes se verifica mejor el pulso braquial o femoral. La

presencia de pulso nos evalúa la capacidad del cuerpo de distribuir sangre
a los órganos vitales.
Al verificar el pulso, usted debe tener en cuenta: la frecuencia, la fuerza y el

ritmo. Para medir la frecuencia en un pulso regular, contabilice el número
de pulsaciones durante 30 segundos, luego multiplíquelos por ‘2’ y de
52
esta forma obtendrá un valor aproximado de la frecuencia cardiaca, lo que

ayudará a identificar si el paciente se encuentra en una fase compensada
del estado de shock. Evalúe la calidad del pulso, un pulso normal tiene un
buen llenado capilar, como si detectara una onda fuerte con sus dedos
cuando se palpa la arteria. Cuando existen casos de vasoconstricción o
hipotensión, como en un estado de shock, puede haber un pulso rápido y
débil o filiforme. En pacientes con hipertensión, encontraremos un pulso
más fuerte de lo normal o saltón, como podría encontrarse en lesiones de
cabeza. Por último, evalúe el ritmo del pulso. Un ritmo normal es regular,
similar al ritmo de un metrónomo. Si los latidos se aceleran, se retrasan
o se saltan, el pulso es irregular. Por ejemplo, las arritmias pueden no ser
peligrosas o no muy graves, es importante vigilar y valorar al paciente
obteniendo un electrocardiograma (ECG).
El tono y la temperatura de la piel sumada a la condición del paciente,

son puntos que se deben incluir en la evaluación primaria. Utilice el
dorso de su mano, ya que es más sensible que la palma, para valorar
la temperatura y condición de la piel en las extremidades y compárelas
con el centro del cuerpo, ya que estos criterios le brindaran una visión
general primaria sobre la perfusión del paciente. En condiciones
normales los vasos sanguíneos que riegan la epidermis se dilatan
por completo, por lo cual la piel se siente caliente y se ve color rosa.
Por el contrario cuando existe hipovolemia debido a una hemorragia
grave, los vasos sanguíneos se contraen con el objetivo de redistribuir
el flujo sanguíneo de los tejidos blandos hacia la circulación mayor
como un mecanismo de compensación con el objetivo de incrementar
el retorno venoso y a su vez, el gasto cardiaco. Lo anterior conlleva a
que la piel se vuelva fría, pálida o marmórea y diaforética. En pacientes
con piel clara, es fácil obtener dicha apreciación, por el contrario en
pacientes de piel oscura, es posible no notar cambios de forma fácil,
pero se puede valorar examinando las membranas mucosas, como
labios o conjuntivas. Si el paciente no realiza un proceso respiratorio
adecuado, la concentración de oxígeno en la sangre disminuirá de
manera progresiva, lo que causará que la piel tome un tono grisáceo
o azul (cianosis). La palidez es producto de la insuficiencia de sangre
arterial o reducción en alguna parte del cuerpo como en el caso de una
hemorragia masiva; la hipotermia también causa palidez.
53
Ma n ual ET LS
En condiciones normales la piel se encontrará moderadamente caliente y

seca, la sequedad y humedad de la piel es determinada en gran medida
por el sistema nervioso simpático. En situaciones de estrés grave o de
shock hipovolémico se estimula el simpático provocando que la piel se
torne húmeda fría y pegajosa; dichos hallazgos son elementos cotidianos
en la evaluación y tratamiento que realizan los profesionales en urgencias
médicas durante la intervención a pacientes con traumatismos. Las
lesiones de columna, concretamente en la región torácica o lumbar pueden
causar que la piel se torne anormalmente seca y caliente por debajo de
la zona de la lesión. Lo anterior ocurre debido a la dilatación de los vasos
sanguíneos periféricos, a raíz de la lesión medular. La fiebre y aumento de
la temperatura ambiental en particular provocan vasodilatación periférica
y un aumento de la temperatura corporal.
En esta etapa de la evaluación debemos buscar hemorragias externas y

controlarlas para garantizar una perfusión adecuada. Es necesario tener
en cuenta las características del sangrado, ya que un sangrado pulsátil
y abundante nos sugiere que la lesión es de tipo arterial. Por el contrario,
un flujo sanguíneo continuo, de cantidad moderada puede tener origen
venoso; estas características nos orientan para elegir el tratamiento
adecuado.
El primer método a emplear para este propósito es aplicar presión directa

con nuestra mano (con guantes) o apósitos sobre la herida. Si el sangrado
no se detiene al colocar el primer apósito, añada más apósitos para lograr
controlarlo y hacer presión sobre los apósitos mediante un vendaje elás-
tico. El segundo método es el uso del torniquete. Aunque este último es
temido por muchos, ha demostrado una gran efectividad en el control
de las hemorragias exanguinantes. Por esta razón es que en los últimos
estudios se recomiende la presencia de torniquetes comerciales dentro de
los insumos de atención de los equipos de emergencia, tanto en el ámbito
urbano como táctico. Si su paciente cursa con sangrados externos escasos
y presenta signos de shock hipovolémico, debe examinar sitios específicos
en el paciente que podrían acumular grandes cantidades de sangre,
como el tórax, abdomen, pelvis y fémur. Una hemorragia interna no puede
tratarse en el ámbito prehospitalario. Su presencia nos indica que debe
54
realizarse evaluación, estabilización y traslado rápido al centro de trauma

más cercano y nunca se debe retrasar el traslado por iniciar reposición de
volemia con líquidos IV ya que dicho tratamiento debe iniciarse camino al
hospital; en pacientes atrapados con signos de shock, puede iniciarse con
líquidos IV mientras se logra su rescate.
Los agentes hemostáticos topicales son otra opción para los sangrados
que no se pueden controlar con presión directa o que están en una parte del
cuerpo donde un torniquete no se puede aplicar exitosamente. La herida se
puede empacar con la gasa hemostática o el polvo se puede introducir a la
herida a la cual se le debe aplicar presión directa de manera subsecuente.
D: Estado mental y función neurológica

La evaluación del estado mental de un paciente con frecuencia es uno de
los principales indicadores de cuán afectado está el paciente en realidad.
Cuando cambia el estado de conciencia, nos indica que hay una alteración
en la condición hemodinámica de un paciente. Debido a esto, es importante
que tan pronto nos acerquemos al paciente, nuestra evaluación debería
iniciar con la comprobación del estado mental y función neurológica del
nuestro paciente y, simultáneamente, realizar la evaluación del resto
de prioridades, tal como decidir si necesitará restricción del movimiento
espinal, aporte de oxígeno suplementario o control de hemorragias. Una
forma simple y rápida puede ser utilizar la mnemotecnia AVDI.
A lerta
Respuesta al estímulo V erbal
Respuesta al estímulo D oloroso
I nconsciente
55
Ma n ual ET LS
Su valoración puede ir más a fondo al determinar si el paciente esta alerta

y orientado (A y O) en 4 áreas: persona, lugar, tiempo (fecha, día, etc.), y
el suceso en sí. Al evaluar si el paciente recuerda su nombre y el día, usted
está evaluando la memoria a largo plazo, y al evaluar si el paciente recuer-
da dónde está y qué sucedió lo que se está valorando es su memoria a
corto plazo.
La forma que nos brinda más confianza para evaluar el estado mental y
neurológico, con una aplicaion sencilla y estandarizada, es la escala de
coma de Glasgow, que asigna una puntuación para la apertura ocular, la
mejor respuesta verbal y la mejor respuesta motora. Dichos valores se
suman para obtener la puntuación total, y así poder estimar el estado
mental y función neurológica del paciente. Para llevar a cabo esta evalua-
ción se requiere conocer completamente y saber aplicar dicha escala. Si
es que no se observa la apertura ocular, una respuesta verbal o motora,
entonces se aplica un estímulo doloroso (como pellizcar el trapecio) para
ver la reacción y asignar la puntuación. La escala de coma de Glasgow
se ha convertido en una parte integral para la evaluación del estado de
conciencia y proporciona una visión mucho más amplia con respecto al
funcionamiento neurológico general del paciente. Además, la escala de
coma de Glasgow refleja la gravedad inicial en la disfunción mental y sirve
como una guía de pronóstico, mientras que su uso en serie demuestra la
evolución de la lesión. Esta escala se puede utilizar con niños desde los 5
años de edad hasta en los adultos.
Una revisión preliminar es necesaria para identificar factores que pudieran

interferir con la evaluación, ya que no siempre se puede conseguir una
puntuación para la escala de coma de Glasgow en todas las áreas, por
factores limitantes que interfieren con la respuesta del paciente. En estos
casos se debe comunicar esto al hospital y se debe documentar como
‘No valorable’ o ‘NV’. Sin embargo, recuerde que si un área no se puede
examinar, aún los hallazgos en las otras áreas pueden brindar suficientes
datos para informar las decisiones clínicas. Aunque la puntuación total es
una manera rápida de valorar la gravedad de la disfunción, con esta escala,
la puntuación total brinda menos informacion que la puntuación de las
diferentes áreas por separado.
56
ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Espontánea 4
A Sonidos 3
Apertura
A estímulo doloroso (pellizco en trapecio) 2
ocular
Ninguna 1
Cerrados por factor limitante NV
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras inteligibles 3
Respuesta
Sólo sonidos 2
verbal
Ninguna 1
Factor limitante que interfiere con la
NV
comunicación
Sigue indicaciones 6
Localiza el dolor (lleva la mano hacia la
5
clavícula)
Flexión normal (dobla brazo con rapidez y
4
Respuesta de distintas formas)
motora Flexión anormal (dobla brazo lentamente,
3
siempre de la misma forma)
Extensión (extiende brazo) 2
Ninguna 1
Parálisis o factor limitante NV
Cualquier paciente con trauma que no responda o presente un estado

de conciencia alterado, requiere evaluación y estabilización rápida, más
un traslado oportuno al centro de atención de trauma más cercano. Un
paciente con el estado mental alterado o inconsciente, podría asociarse
con una lesión cerebral de origen traumático, u otros eventos clínicos
como un evento cerebrovascular, hipoglucemia o intoxicación por alcohol
o drogas. Los eventos antes mencionados, pueden ser potencialmente
mortales, y algunos de ellos como la lesión cerebral de origen traumático,
pueden ser devastadores.
57
Ma n ual ET LS
Las lesiones de columna deben valorarse al inicio de la evaluación,

mediante un examen rápido del movimiento y la sensibilidad de las
extremidades distales. Pida al paciente que mueva los brazos y
las piernas para determinar si los nervios motores de la médula espinal
se conservan y toque sus manos y pies por separado para determinar
la capacidad sensorial.
E: Exposición del paciente y control del entorno

Para valorar y tratar las lesiones con eficacia, el profesional en urgencias
médicas debe observarlas. Es necesario entonces exponer las partes del
cuerpo ocultas por la ropa en busca de heridas, lo anterior debe realizarse
con buen juicio y sumo cuidado debido a que será incómodo para el
paciente, pensando en su privacidad; la exposición deberá realizarse dentro
de la ambulancia, o en un sitio menos concurrido, esto de acuerdo a las
circunstancias de la escena. No realizar una exposición con detenimiento
podría hacernos pasar por alto una herida grave y oculta, lo que puede llevar
a nuestro paciente a la muerte. El medio ambiente también representa
una amenaza para nuestro paciente. La hipotermia es un componente de
la tríada mortal en los pacientes politraumatizados y puede complicar el
estado del paciente, por lo que si se retira la ropa del paciente, debemos
cubrirlo rápidamente con cobijas gruesas o mantas térmicas y si es posible
manejar los líquidos IV tibios.
Ya descubierto, observe si el paciente tiene punciones, deformidades,

contusiones, abrasiones, edema, laceraciones y/o quemaduras. Mediante
la palpación determine la presencia de crepitación y/o dolor.
Evaluación rápida o enfocada

Una evaluación rápida o enfocada del trauma es una herramienta
especializada de valoración que se aplica entre la estimación inicial y el
examen físico detallado de un paciente con trauma. Por lo general, se lleva
a cabo en pacientes con cualquier mecanismo significativo de lesión.
La evaluación rápida del traumatismo se efectúa después de la valoración

inicial ya que se han identificado y atendido las amenazas a la vida. Si
el paciente responde, identifique las quejas y los síntomas principales,
58
luego use esta información para guiar y dirigir su valoración enfocada

en las aéreas que le indicó el paciente. Tenga en mente que la lesión
más visible que observe, como sangrado facial, o la herida más dolorosa
de la que se queje el paciente, como una fractura, pueden no ser ni
remotamente tan graves como la lesión más letal que tenga el paciente,
como una hemorragia interna.
Si decide que el paciente necesita transporte inmediato, debería realizar la

valoración rápida del traumatismo mientras lo prepara para transportarlo
o mientras va en camino al centro de atención. El examen rápido del
traumatismo consiste en valorar al paciente de cabeza a pies, por enfrente
y por detrás.
Después de completar la evaluación rápida del trauma, obtenga un

registro de los signos vitales iniciales simultáneamente con su evaluación
secundaria. Los signos vitales iniciales son parte integral de cualquier
historia clínica detallada y examen físico. Los indicios obtenidos le ayu-
darán a determinar la gravedad del paciente y el funcionamiento de los
órganos internos. Recuerde que el shock se observa en diferentes etapas.
Los cambios en la tensión arterial de un paciente con frecuencia se detectan
en forma tardía, a medida que el paciente se deteriora y el shock progresa.
Tenga en mente que la tensión arterial debe ser suficiente para mantener la
perfusión adecuada del órgano terminal. La tensión arterial inicial se debe
hacer de forma manual y no se debe depender a una máquina.
La evaluación rápida o enfocada del trauma le ayudará a encontrar

cualquier otra amenaza vital posible que puede haber pasado
inadvertida en la valoración primaria, pero es necesario realizarla en
forma rápida. Aunque por lo general sigue el patrón de un examen físico
detallado, se efectúa con mayor prontitud; con la práctica necesaria
usted podrá realizarla en 2 o 3 minutos.
Luego de completar la evaluación rápida o enfocada del trauma, puede

trasportar pronto al hospital de traumatología al paciente que lo requiera
y podrán realizarse evaluaciones y tratamientos adicionales camino al
centro de trauma.
59
Ma n ual ET LS
Prioridades en el trauma
Al iniciar la evaluación, es necesario identificar si el paciente está
clasificado como prioritario o no, ya que si lo es se beneficiará del trasla-
dado con rapidez; como en el caso de un paciente con hipotensión
en el que se sospecha una hemorragia interna, este paciente debe
ser trasladado cuanto antes a un sitio donde se le brinde atención
definitiva, de preferencia un centro de trauma donde un cirujano
estará listo para controlar la hemorragia interna y remplazar la sangre
perdida, dos acciones que no pueden lograrse en el lugar del accidente.
Cuando atienda un paciente prioritario, no retrase su traslado, esto

se logrará minimizando el tiempo en la escena. Haga sólo lo que sea
absolutamente necesario en el lugar, y maneje lo demás durante el
traslado, eso incluye la elaboración de la historia clínica y la valoración
secundaria. Los siguientes aspectos pueden ayudarlo a tener un
índice de sospecha elevado de que el paciente está grave, por lo tanto,
es prioridad si identifica en la persona: mala impresión general, está
inconsciente o no responde, no sigue indicaciones, tiene dificultad
respiratoria, tiene hipoperfusión, tiene hemorragias incontrolables,
tiene politraumatismo.
Los pacientes en quienes se identifica un problema en su valoración

inicial, deben recibir atención inmediata, adecuada y con los recursos
necesarios y ser transportados al centro de trauma. En un paciente
crítico, es probable que no se logre completar una evaluación más allá
de la inicial.
Historial clínico y examen físico

Los servicios en casos de trauma en su gran mayoría involucran pacientes
con una lesión aislada o varias heridas leves. En casi todos, la falta de
una lesión grave o crítica coincide con la ausencia de un mecanismo
de lesión que represente una amenaza. En estos pacientes no debe haber
signos de hipoperfusión; si la hay, sospeche que existe algo más que una
lesión aislada. Es necesario que continúe su evaluación con el objetivo de
encontrar un problema más serio.
60
Los pacientes con trauma se pueden clasificar en dos grupos princi-

palmente: el primero incluye aquellos que presentan lesiones que
comprometen un solo sistema o una extremidad o área del cuerpo en
particular y el segundo, incluye a los que tienen traumatismos que
comprometen múltiples sistemas. En la mayoría la diferencia desde el
punto de vista de la evaluación es que una lesión que compromete un solo
sistema se concentra en el problema que afecte principalmente éste de
forma eficaz. En contraste con el traumatismo multisistémico, hay que
tomarse el tiempo para encontrar la problemática, luego priorizar el orden
de la atención con base en la gravedad.
En el tiempo que se valora el paciente, debemos pensar de forma constante

qué relación tiene cada lesión o afectación con las otras. Debe tener cuidado
en enfocarse en lesiones que causan una distracción visual, pero que en
realidad no amenazan la vida como una deformidad en la muñeca. Ya que
esa distracción podría causar que se ignoren signos y síntomas sutiles de
hipoperfusion.
Los múltiples mecanismos que actúan en una escena de trauma son

el potencial para producir lesiones que ponen en riesgo la vida del
paciente como: paciente expulsado o eyectado desde un vehículo en
movimiento, muerte de otra persona dentro del mismo compartimiento
de los pasajeros, caída desde alturas superiores a tres veces la altura
del paciente, volcamiento de un vehículo, colisión o choque de dos
vehículos que viajan a alta velocidad, colisión de vehículo vs. peatón
o transeúnte, choque de motocicleta, heridas penetrantes en cabeza,
cuello o torso.
En el caso de un lactante o un niño, los mecanismos de lesión que nos

pueden identificar que es un paciente de un alto nivel de prioridad son: caída
de una altura superior a dos veces la estatura de la persona, una colisión
en bicicleta o ser pasajero de un vehículo involucrado en un accidente a
velocidad media.
61
Ma n ual ET LS
Valore una historia MÉDICA y evaluación del dolor CRIISTAL en los pacientes
que pueden hablar.
M edicamentos que tome regularmente o que haya

tomado recientemente
E ventos previos al incidente
Historia
MÉDICA D iagnósticos anteriores
I ndicios y síntomas de la queja principal
C omida o bebida anterior
A lergias a medicamentos o que causan una reacción
exagerada
C alidad: ¿cómo se siente el dolor?

(punzante, presion, calambre)
R efiere: ¿el dolor se mueve a otro lado o se queda en
la misma región?
I nicio: ¿qué hacia cuando empezó el dolor?
Evaluación
I ntervenciones: ¿ha hecho algo para intentar mitigar
del Dolor el dolor?
CRIISTAL S everidad: ¿qué tan fuerte es el dolor?
(utilizando una escala de 1 a 10 o imágenes
visuales)
T iempo: ¿hace cuánto empezó el dolor?
AL ivio/Agravamiento: ¿hay algo que empeora o
mejora el dolor?
62
Los medicamentos que el paciente usa podrían alterar la capacidad

del cuerpo para compensar las lesiones. Obtener información acerca
de alergias a algún medicamento puede evitar la administración de
un fármaco que ponga en riesgo la vida de la persona y conocer sus
antecedentes médicos puede modificar su tratamiento actual.
El examen físico detallado continúa con la valoración inicial del trauma. Si

las lesiones son leves, no tendrá la necesidad de hacerla o si las lesiones
son muy graves, no habrá tiempo de realizarlo. El examen físico detallado
puede tomarse más de 10 minutos en realizar y en la mayor parte de los
casos se hará durante el traslado.
Colisiones en vehículos automotores

En la mayoría de estos eventos, se evidencia cómo cursan simultá-
neamente múltiples mecanismos de lesión y usted deberá elevar de
inmediato su índice de sospecha, ya que aumenta de forma marcada la
probabilidad de presentarse una lesión grave.
También se deben considerar otros mecanismos de lesión de dispo-

sitivos de seguridad, como los cinturones de seguridad que incluso
cuando están en la posición correcta pueden causar lesiones cuan-
do el automóvil y los ocupantes desaceleran en un choque. En estos
casos los PUM deberán revisar y sospechar lesiones en las áreas,
tejidos y estructuras que cubren estos dispositivos. Las bolsas de
aire son también un gran dispositivo de seguridad secundario, es
decir, son una ayuda adicional para los cinturones de seguridad.
Cuando un conductor o pasajero sufre una colisión y no lleva su cin-
turón de seguridad, la bolsa de aire lo detiene momentáneamente,
pero al desinflarse la bolsa, el ocupante continua el movimiento hacia
delante y puede dirigirse hacia abajo y por debajo (hacia el tablero)
o hacia arriba y por encima (hacia el volante o parabrisas o ambos)
cuando llegue a un escenario de este tipo, levante la bolsa de aire y
verifique si el volante no se dobló ya que se podría sospechar de un
trauma cerrado de tórax. Si el vehículo cuenta con bolsa de aire y ésta
no se infló, asegúrese de que la batería del coche sea desarmada para
prevenir que la bolsa salga cuando usted está examinando al paciente,
ya que la fuerza con la que sale podría causar lesiones.
63
Ma n ual ET LS
Los asientos de seguridad para niños son invaluables para proteger a los
niños, pero si están instalados de manera inadecuada, pueden ser inútiles
como dispositivos de seguridad; adicionalmente, si el niño es más grande
o más pequeño para el asiento, éste no proporcionará el nivel de protección
esperado.
Trauma penetrante
Al realizar la evaluación de un paciente que presenta lesiones penetrantes
hay varios factores que sirven de ayuda de manera global en la atención.
Entre éstos, el conocimiento del tipo y el tamaño del arma que se usó, sirve
para determinar el alcance de la lesión y la necesidad de cirugía inmediata.
En el caso lesiones por armas de fuego, conocer el calibre del proyectil y
la distancia a la que se encontraban el arma y la víctima dará un índice
de sospecha de la cantidad de lesión interna, de ahí la importancia de una
buena recolección de datos en el sitio de la atención.
Reevaluación
Después de la valoración y tratamiento inicial, la reevaluación puede ser
el proceso más importante que se llevará a cabo y debe ser continuo
y se deberá realizar durante el traslado y hasta que entregue el cuidado
del paciente al personal de urgencias dentro del hospital. El tiempo de
la reevaluación se determinará por la condición hemodinámica del pa-
ciente, es decir, un paciente estable debería reevaluarse por lo menos
cada 15 minutos, mientras que un paciente inestable deberá ser
reevaluado cuando menos cada 5 minutos hasta estabilizarlo.
Durante la reevaluación usted deberá revisar lo ya había hecho (ABCDE y

signos vitales), además de verificar que cualquier tratamiento que haya
administrado haya funcionado y aliviado el problema.
Durante este proceso haga un análisis comparativo, es decir, lo que

encontró al inicio en comparación con la condición actual del paciente para
determinar si el paciente ha mejorado o empeorado.
64
Tenga en cuenta las prioridades que conforman la evaluación y

tratamiento del paciente es decir, el ABCDE, cada vez que reevalúe, en
busca de posibles problemas en dichas prioridades, si los encuentra,
trátelos de forma rápida.
Prioridades de transporte
Después de llevar a cabo la evaluación y realizar el tratamiento del
paciente llega el momento de definir el sitio donde se trasladará al
paciente para continuar su manejo, para definirlo tenga en cuenta
la condición del paciente, sus mecanismos de lesión, los protocolos
locales, y los recursos de los cuales usted dispone en su localidad. Con-
siderando todo lo anterior usted podrá decidir cuál es el sitio de aten-
ción más apropiado para este paciente de acuerdo a la complejidad del
traumatismo y la distancia del centro de atención. Si la condición del
paciente fuese crítica y los recursos disponibles fuesen muchos, usted
podría considerar incluso la necesidad de cambiar de un trasporte
médico terrestre o fluvial a realizar un transporte o evacuación aero-
médica por condiciones críticas del paciente o complicaciones en el
terreno, (véase Figura 3.1).
65
66
FIGURA 3.1 Guías de Clasificación de Pacientes.
Medir signos vitales y nivel de conciencia
Ma n ual ET LS
Escala de Coma de Glasgow ≤ 13 Paso 1 y 2 intentan identificar los pa-

Paso
Tensión Arterial Sistólica < 90 Hg mm cientes más gravemente lesionados.
Frecuencia Respiratoria < 10 o > 29 respi- Si Entonces, estos pacientes deben ser
1 raciones / minuto (< 20 en niños de edad < 1 año), o
necesidad de apoyo ventilatorio. transportados al centro de trauma con
nivel de cuidado más alto.
No
Evaluar anatomía de la lesión
• Lesión penetrante en cabeza, cuello, torso y

Paso extremidades proximales al codo o rodilla • Amputación proxima a la muñeca o tobillo
• Inestabilidad o deformidad de la pared torácica • Fracturas pélvicas
2 • Dos o más fracturas de huesos largos proximales • Fractura de cráneo abierta o deprimida
• Extremidad aplastada, desgarrada, mutilada o sin • Parálisis
pulso
No
Evaluar el mecanismo de lesión y evidencias de impacto de alta energía
of Injured Patients, 2011
Control and Prevention, Guidelines for Field Triage
Fuente: Adaptada de Centers for Disease
• Caídas - Muerte de otro ocupante
Transporte a un centro de
- Adultos: > 6 metros (un piso de altura - Datos de la tecnología automotriz Si
es aproximadamente 3 son compatibles con lesiones trauma, que no necesar-
Paso metros) de alto riesgo iamente es el centro de
- Niños: > 3 metros o tres veces la • Atropellamiento de peatón o ciclista trauma de nivel más alto.
altura del niño que fue lanzado, arrollado o con un
3 • Choque automovilístico impacto > 30 kilómetros/hora
- Intrusión del vehículo, incluido el • Choque de motocicleta > 30 Transporte a un centro de trauma u hos-
techo: > 30 centímetros kilómetros/hora
- Eyección del vehiculo pital capaz de brindar una evaluación
inicial oportuna y completa y el manejo
Evaluar las consideraciones especiales del paciente o del sistema de lesiones potencialmente graves. Con-
sidere consultar con el control médico.
No
• Adulto mayor • Anticoagulantes y trastornos de la coagulación

- El riesgo de lesión o muerte incrementa después - Los pacientes con lesiones en cabeza corren un
de los 55 años de edad alto riesgo de deterioro rápido
- Tensión Arterial Sistólica < 110 mm Hg representa • Quemaduras
Paso shock después de los 65 años de edad - Sin otro mecanismo de trauma, deben ser
- Mecanismos de bajo impacto, como caídas de su transportados a un centro de quemados Si
propia altura, podrían resultar en lesiones graves. - Con otro mecanismo de trauma, deben ser
4 • Niños transportados a un centro de trauma
- Deben ser transportados a un centro de trauma • Embarazo > 20 semanas
pediátrico • Criterio del profesional de urgencias medicas
No
67
Transporte de acuerdo al protocolo local

lo
Capítu
4
Vía aérea y
ventilación
El manejo de la vía aérea y el soporte adecuado de la ven-

tilación es una de las pocas intervenciones que puede
realizar el profesional de urgencias médicas (PUM), y
tiene un impacto sumamente importante en el contexto
de pacientes que han sido víctimas de trauma. Los eventos
hipóxicos prolongados conducen a la muerte del paciente.
El profesional de urgencias médicas cuenta con una gran
cantidad de herramientas y la más potente de ellas, es la
capacidad de determinar el estado del paciente mediante
su evaluación y cuidados en el seguimiento.
Múltiples mecanismos pueden resultar en trauma contuso o penetrante

y afectar la vía aérea. Las quemaduras además tienen la capacidad de
comprometer la vía aérea principalmente por edema y/o constricción,
produciendo obstrucción y dificultad en el paso de aire. Asimismo, la
sangre, contenido emético y cuerpos extraños pueden obstruir la vía aérea.
La lesión muscular o la falta de control de los músculos que intervienen en la
ventilación por trauma craneal o raquimedular pueden alterar la ventilación
efectiva y los reflejos protectores de la vía aérea como son la tos y náuseas.
Ma n ual ET LS
Anatomía y fisiología
El tracto respiratorio permite el paso de aire del exterior hacia los alvéolos;
donde se realiza el intercambio gaseoso y la oxigenación de la sangre, para
permitir un transporte adecuado de oxígeno hacia los tejidos. La vía aérea
posee diferencias en sus características a lo largo de su trayecto, lo cual
permite dividirla en superior e inferior. Existen también otras estructuras
que intervienen de forma directa o indirecta en la respiración, como los
músculos que facilitan el paso del aire y el sistema que estimula y regula
la ventilación.
Vía aérea superior

La vía aérea superior se extiende desde las fosas nasales hasta las
cuerdas vocales, e incluye tres zonas: nasofaringe, orofaringe y laringe.
La nasofaringe, ubicada en la parte proximal, está constituida por las fosas
nasales, dividas entre sí por el tabique nasal; tres cornetes ubicados en la
pared lateral paralelos a la cavidad nasal y el vestíbulo nasal que se ubica
en la parte superior y está altamente vascularizado. La orofaringe es la
región anatómica más grande de entrada a la vía aérea, sin embargo, no
se emplea de forma habitual para la respiración. Ambas partes se unen en
la parte posterior de los pilares faríngeos, donde finaliza el paladar blando,
y se ubica la úvula. La laringe o hipofaringe, está conformada por elemen-
tos cartilaginosos independientes, ubicados en la parte anterior del
cuello; el cartílago tiroides (con forma de V) y el cricoides que, debido
a su forma, se utiliza como referencia anatómica (véase Figura 4.1).
Entre éstos, se encuentra la membrana cricotiroidea, es delgada y es el
sitio donde la vía aérea se ubica más cerca del exterior. La glotis (orificio
glótico) está ubicada entre las cuerdas vocales y es el límite entre la vía
aérea superior e inferior, que comienza en la tráquea. La permeabilidad de
la vía aérea depende en gran medida, de un tono muscular adecuado para
garantizar el paso de aire.
Vía aérea inferior

La vía aérea inferior comienza a nivel de la tráquea y va dividiéndose en
estructuras cada vez más pequeñas hasta llegar a los alvéolos (véase
Figura 4.2) La tráquea está formada por anillos cartilaginosos, se inicia
en el cartílago cricoides y desciende hasta la carina, donde se divide en
70
Capítulo 4: Vía aérea y ventilación
FIGURA 4.1 Componentes de la laringe.
Epiglotis
Hueso hioides
Cartílago
tiroides Prominencia
laríngea
(manzana de Adán)
Cartílago
cricoides Cartílagos
traqueales
los bronquios principales, que se dirigen hacia ambos pulmones. Esta

ramificación ocurre a nivel de la quinta o sexta vertebra dorsal. El bronquio
principal derecho es más corto y recto que el izquierdo, lo cual permite
el paso más fácil de un tubo endotraqueal mal colocado. Al entrar a los
pulmones continúa la ramificación en bronquiolos cada vez más pequeños,
hasta llegar a los ductos alveolares y, por último, a los alvéolos. Dichas
estructuras tienen forma de globos, están rodeadas por los capilares y
es allí donde finalmente se produce el intercambio gaseoso. El proceso
ocurre por difusión simple, a través de las paredes de ambas unidades
funcionales.
71
Ma n ual ET LS
FIGURA 4.2 Vía aérea inferior.
Traquea
Bronquios principales
Bronquios lobares
Bronquios segmentarios
Bronquiolo
Ducto Alveolar
Alvéolo
Ventilación
Es el proceso a través del cual se moviliza el aire dentro y fuera de los
pulmones, consta de dos fases: inspiración o inhalación y espiración
o exhalación. La primera fase, es un proceso activo que se inicia con
la contracción de los músculos respiratorios. El diafragma, el principal
músculo de la respiración, se aplana ejerciendo tracción en los pulmones
hacia abajo, mientras los músculos intercostales se contraen, desplazando
la pared del tórax hacia arriba y hacia afuera. El tórax aumenta su volumen
y los pulmones lo hacen también, por lo que se genera una presión negativa
72
y el aire entra para llenar el vacío. La segunda fase por el contrario, es un

proceso pasivo que ocurre debido a la relajación de dichos músculos y la
reducción del tamaño de la cavidad torácica, obedeciendo a las propiedades
elásticas de los pulmones y la caja torácica, con lo que se aumenta la
presión (presión positiva) y el aire sale de los pulmones de forma pasiva.
La respiración consiste en la realización del intercambio gaseoso

propiamente dicho, en el cual oxígeno y dióxido de carbono siguiendo
gradientes de concentración; se desplazan de un área de mayor concen-
tración a otra de menor concentración, pasando a través de la membrana
alveolar. El oxígeno disuelto pasa a través de las membranas de los capila-
res pulmonares y se une a la molécula de hemoglobina de los eritrocitos,
para trasladarse al corazón izquierdo y de allí al resto de los tejidos. De
igual manera el dióxido de carbono pasa de los tejidos al torrente sanguíneo
y de allí a los pulmones para su eliminación. El cuerpo emplea éste proce-
so, con la finalidad de proveer oxígeno a los tejidos y a su vez a las células,
para permitir los procesos metabólicos y eliminar el dióxido de carbono
producto de desecho del metabolismo celular.
El centro encargado de controlar la respiración es el bulbo raquídeo, el

cual se encuentra ubicado en el encéfalo. Hay receptores encargados
de detectar cambios en el pH del líquido cefalorraquídeo, los cuales se
encuentran en la médula espinal.
Por otra parte también hay quimiorreceptores en el arco aórtico, éstos

detectan los cambios que se presentan en los niveles de oxígeno y
dióxido de carbono. Cuando se estimulan los quimiorreceptores o los
receptores de los cuerpos carotideos se obtiene como resultado una
estimulación en las ventilaciones.
El principal estímulo respiratorio se da por la acumulación de dióxido de

carbono en la sangre, ya que la disminución de los niveles de oxígeno en
sangre genera un efecto demasiado suave.
Por esta razón debemos administrar altas concentraciones a todos los

pacientes de trauma para evitar que se lleguen a disminuir los niveles de
73
Ma n ual ET LS
oxígeno en las células, órganos y tejidos, mejorando así su presión parcial

de oxígeno.
Evaluación de la vía aérea

En la mayoría de los casos se presentan diferentes situaciones que
pueden afectar la capacidad de nuestro paciente para mantener su vía
aérea permeable, y éstas pueden evaluarse utilizando una sencilla técnica
de mirar y escuchar.
Al inicio del procedimiento, debe observar al paciente para verificar el

trabajo respiratorio. Verifique si hay traumatismo en cara, cuello o tórax que
indique si existen lesiones en la vía aérea o compromiso de la ventilación.
Interrogue al paciente con las siguientes preguntas: ¿Cuál es su nombre?,
¿dónde le duele?, ¿qué fue lo que ocurrió? Estas simples preguntas
pueden proporcionar información valiosa, tanto de la historia, como de la
permeabilidad o compromiso de la vía aérea.
Escuche cuidadosamente en busca de ruidos respiratorios anormales y

utilice un estetoscopio para detectar sonidos específicos. Hallar estertores
roncantes (gorgoteo) es un signo de que existe presencia de líquido o
secreciones y es necesario emplear dispositivos de succión. La disfonía,
o voz ronca, puede indicar compromiso cerca de las cuerdas vocales o
trauma directo en la vía aérea. El estridor indica constricción o edema de
la vía aérea superior. Los ronquidos indican que puede haber alteración
del estado de consciencia, lo cual produce relajación de la musculatura, y
consecuente obstrucción intermitente de la vía aérea, por desplazamiento
posterior de la lengua que se une a los tejidos blandos. Las sibilancias
son indicadores de constricción de la vía aérea inferior y los estertores
crepitantes indican líquido alveolar.
Si la evaluación indica que la vía aérea no está completamente abierta,

aplique la maniobra de inclinación de la cabeza y elevación del mentón
para abrirla, tracción mandibular o elevación del mentón y lengua y
verifique si hay presencia de fluidos o sangre en la cavidad orofaríngea,
aspírelo antes de movilizar o intentar ventilar al paciente. Si se identifican
objetos, dientes, alimentos u otros cuerpos extraños intente retirarlos
74
cuanto antes, para evitar su desplazamiento al interior de la vía aérea

y que puedan comprometer su permeabilidad o la obstrucción de ésta.
Cuando observe algo anormal, palpe la superficie externa en busca de

algún signo como crepitación o aire en el tejido subcutáneo en el trayecto
de la superficie del cuello en su parte anterior ubicando la posición del
hueso hioides y la membrana cricotiroidea. Las fracturas que están
presentes en la mandíbula inferior pueden debilitar la estructura que actúa
como el sostén de la lengua, causando obstrucción en la vía aérea. En estos
casos hay probabilidades de que se requiera un dispositivo para manejar
y controlar la vía aérea del paciente con la finalidad de obtener como
resultado mantener su ventilación.
En situaciones de obstrucciones producto de un cuerpo extraño se

deben iniciar manejo adecuado mediante un tratamiento eficaz. Evalué
al interior de la boca de su paciente para determinar si puede realizar una
extracción manual del cuerpo extraño. Si no se logra una vista que permita
mirarlo, determinar la gravedad de la obstrucción y compromiso es factor
importante.
La obstrucción parcial de la vía aérea puede causar estridor, pero no

necesariamente implica una obstrucción del paso de aire de manera total.
Estas situaciones deben manejarse tan pronto como el tiempo y el equipo
lo permitan. En caso de obstrucción completa, cuando no existe flujo de
aire se requiere de una intervención inmediata: si visualizamos de manera
directa por medio de una laringoscopia y con el uso de las fórceps Magill
podemos liberar algunas obstrucciones y estos recursos pueden ser de
gran utilidad a la hora de retirar el objeto.
Evaluación de la ventilación
Tener una adecuada capacidad para respirar un volumen de aire
adecuado permite al organismo sostener en forma adecuada sus
funciones vitales. La ventilación se define como el proceso de inter-
cambio de gases entre los pulmones y la atmósfera, al meter y sacar
aire en un periodo determinado de tiempo. Medirlo en un minuto nos
permite definir un valor muy importante de la ventilación que se llama
volumen-minuto.
75
Ma n ual ET LS
El volumen-minuto es la cantidad de aire que se mueve dentro y fuera de

los pulmones en el lapso de un minuto. El volumen-minuto promedio en los
adultos (en reposo) es de 5 a 8 litros. Esto puede variar de acuerdo con la
actividad física o el metabolismo del cuerpo, y suele ser mayor en algunos
estados de lesión o enfermedad, como pacientes febriles o en pacientes de
trauma con lesiones o dolor.
Conceptos importantes de la ventilación

• Volumen tidal (volumen corriente): se denomina volumen
tidal o volumen corriente a la cantidad de aire que un
paciente mete o saca en una respiración. El valor normal en
los adultos es de aproximadamente 500 mL o 7 mL/kg de
peso corporal.
• Frecuencia respiratoria: es la cantidad de respiraciones que
un paciente realiza en un minuto. La frecuencia respiratoria
normal en los adultos es de 12 a 20/min.
• Volumen minuto: es el resultado de multiplicar el volumen
tidal (promedio) por la frecuencia respiratoria
— Por ejemplo: un paciente adulto que respira 14 veces por
minuto y mueve un volumen corriente de 500 mL tiene un
volumen minuto de 7 litros (0.5 litro × 14 = 7 litros/min).
Una frecuencia ventilatoria por encima de 30 o por debajo de 10 por minuto,

suelen comprometer el volumen minuto necesario para mantener el
adecuado transporte de intercambio de gases.
En situaciones como el estado de shock, se compensa la pérdida de la

perfusión tisular por medio del aumento en la frecuencia respiratoria.
La ansiedad, el dolor o el miedo también pueden ser la causa del
aumento en la frecuencia respiratoria. El tratamiento debe orientarse a
76
la normalización del volumen minuto. La administración de oxígeno a

altas concentraciones puede ayudar al organismo a percibir el aumen-
to de la concentración de oxígeno y una reducción de la necesidad de
seguir una hiperventilación.
La ventilación puede afectarse por:

• Lesiones en la pared torácica y/o diafragma.
• Lesiones en el sistema nervioso central que afecten la frecuencia
respiratoria.
• Lesiones o enfermedades en el sistema nervioso periférico que
afecten los músculos respiratorios.
• Afección del espacio pleural.
Las lesiones de la pared del tórax o diafragma pueden afectar la profundidad

o la rapidez con la que el paciente ventila. Las fracturas en las costillas y
los traumatismos en esta zona con frecuencia producen dolor intenso
y limitación para la ventilación adecuada debido a una reducción en la
profundidad de las respiraciones.
En el caso de la contusión pulmonar, además del deterioro en la

ventilación al lesionarse la pared del tórax, el tejido pulmonar se
inflama y se pierde además la capacidad para un intercambio adecuado
de gases a nivel alveolar.
Cuando hay lesiones en el sistema nervioso, se puede ver afectada la

eficiencia con la que los músculos de la pared torácica hacen su trabajo.
Esto se evidencia cuando las lesiones torácicas se juntan con lesiones
espinales. También se presenta en algunas situaciones de trauma de
cráneo.
Las heridas en los pulmones pueden causar neumotórax. Los sonidos

pulmonares deben evaluarse a través de la auscultación para
identificar cualquier ruido agregado y verificar la simetría en la entrada
y salida de aire en cada hemitórax. La ausencia de ruidos respiratorios
sugiere colapso del pulmón y requiere una evaluación exhaustiva. Si
existe neumotórax a tensión, la descompresión debe realizarse de
manera inmediata.
77
Ma n ual ET LS
Manejo de la vía aérea

El profesional en urgencias médicas que proporciona el cuidado de la
vía aérea debe iniciar con maniobras básicas y avanzar hasta lograr
una respiración adecuada, y realizar evaluación frecuente en la cuál
determine si existe o no la necesidad de abordaje avanzado de la
vía aérea. Si se logra mantener la permeabilidad y adecuada, una
ventilación espontánea con maniobras básicas, no es obligatorio el uso
de dispositivos avanzados hasta que finalice la evaluación inicial o
primaria y se atiendan otras amenazas que comprometan la vida de un
paciente de forma inmediata. Luego, reevalúe la eficiencia del control de
la vía aérea y determine la necesidad de realizar maniobras avanzadas
para optimizar la ventilación durante el transporte. El profesional de
urgencias médicas debe pensar anticipadamente para determinar el
momento y lugar adecuado para realizar las intervenciones. Existe
gran variedad de dispositivos disponibles para el manejo avanzado
de la vía aérea, con ventajas y desventajas que permiten su selección
dependiendo de las características y necesidades individuales de cada
paciente.
La subluxación de la mandíbula y la elevación del mentón y lengua en

pacientes con trauma, son maniobras que facilitan la separación de
la lengua del tejido blando de la parte posterior de la faringe; ambas
limitan los movimientos de flexo-extensión del cuello, protegiendo
la columna cervical para no causarle más lesiones de las que ya
presenta así evitar una iatrogenia, sin embargo éstas no permiten la
apertura completa de la vía aérea. En caso de la tracción mandibular
puede realizarse con la columna en posición neutra en caso de trauma
cervical. Se realiza colocando dos o tres dedos debajo de la mandíbula y
los pulgares de cada mano sobre el arco cigomático, luego se movilizan
los dedos en dirección a los pulgares, con tracción de la mandíbula
hacia arriba. Puede abrir la boca o colocar una mascarilla sobre la cara.
La elevación del mentón y lengua en trauma sólo debe hacerse en
pacientes que no responden o en estado de inconsciencia. Al abrir la
boca sujete la lengua (o el maxilar inferior) y el mentón entre el pulgar
y los dedos, estire la mandíbula hacia arriba para alejar la lengua de la
pared posterior de la faringe.
78
Si el paciente está con restricción de movimiento espinal y comienza a

vomitar o se acumulan secreciones y no se dispone de dispositivos para la
succión, debe posicionarse de lado o sentado para evitar que se obstruya
la vía aérea. Asimismo, deben retirarse manualmente los cuerpos extraños
sólidos, con la debida protección de quien realice la maniobra.
La realización de las maniobras manuales, son limitadas para el manejo del

sangrado en la vía aérea, o para su protección en caso de que se presente
vómito.
No aplique un collarín cervical a pacientes de trauma con trauma facial y

compromiso de la vía aérea.
Dispositivos básicos
La cánula orofaríngea es un dispositivo simple que permite al profesional
de urgencias médicas desplazar la lengua hacia delante para facilitar la
ventilación, incluso en casos donde hay deformidad de la mandíbula. Se
utiliza cuando el paciente está inconsciente y sin reflejo nauseoso. No
impide el paso de sangre o secreciones hacia la vía aérea. Es importante
seleccionar el tamaño adecuado para que cumpla con su función, así como
la vigilancia constante para evitar que el dispositivo se desplace o cambie
de posición.
La cánula nasofaríngea por su flexibilidad se emplea en pacientes que

requieren asistencia de la ventilación, semiinconscientes o con reflejos
protectores de la vía aérea presentes. Permeabiliza la vía aérea a través de
la nariz hacia la faringe, permitiendo el paso de aire. No debe utilizarse en
pacientes con lesiones o fracturas faciales para evitar el riesgo de introducir
el dispositivo de forma errónea en dirección distinta a la vía aérea.
La succión es otra herramienta importante para el profesional de urgencias

médicas, que no debe pasarse por alto en pacientes víctimas de trauma.
79
Ma n ual ET LS
Dispositivos supraglóticos
En la actualidad se dispone de gran variedad de dispositivos supraglóticos
para manejo de la vía aérea, pueden ser usados por el profesional de
urgencias médicas, permitiendo un mejor control de la misma. Todos ellos
pasan a través de la orofaringe para facilitar u optimizar la entrada de aire,
por lo general se posicionan por encima de la glotis. Están provistos de un
adaptador de 15/22 mm para acoplarlo a un dispositivo de ventilación.
Debido a que no se colocan dentro de la tráquea, es posible que no eviten
el paso de sangre u otros líquidos provenientes de la vía aérea superior y
entren a la vía aérea inferior. Su colocación se realiza a ciegas, lo cual no
precisa de la visualización directa de las estructuras de la vía aérea. Por lo
tanto, si hay traumatismos en la vía aérea superior, éstos pueden impedir
su adecuado posicionamiento.
El tubo esófago-traqueal o Combitubo, consta de un par de tubos

conectados a diferentes longitudes, que se introducen a través de la vía
aérea superior y pueden posicionarse tanto en tráquea como en esófago.
El tubo se inserta hasta que las marcas de la parte proximal queden a
nivel de los dientes, luego se inflan los dos manguitos, primero el proximal
y luego el distal. Si el dispositivo se posiciona en el esófago, se realiza la
ventilación a través del tubo número 1, por los orificios laterales entre los
manguitos proximal y distal. Si por el contrario se posiciona en la tráquea,
lo que es menos frecuente; al intentar ventilar a través del tubo número 1
el profesional de urgencias médicas no auscultará ruidos, por lo cual debe
ventilar por el tubo número 2 a través del orificio distal.
Existen diferentes tipos de mascarillas laríngeas que pueden em-

plearse según las necesidades de cada paciente. La versión clásica
de este dispositivo consta de un tubo conectado a un manguito infla-
ble ovalado, con un orificio central; se coloca a ciegas a través de la
orofaringe sobre la laringe. Luego se infla el manguito, sellando la vía
aérea y permitiendo el paso del aire. También hay otras versiones del
mismo dispositivo con adaptaciones específicas que permiten la
succión de contenido esofágico o realizar intubación orotraqueal a
través del dispositivo, siendo herramientas útiles en el manejo de
situaciones de trauma, así como para el abordaje de vía aérea difícil.
80
Se encuentran disponibles diferentes tamaños, desde neonato hasta

el adulto grande, según las especificaciones del fabricante se pueden
encontrar por peso aproximado mediante un número que indica el
tamaño de la máscara.
La I-gel es similar a la mascarilla laríngea, se inserta a ciegas pero no posee

manguito inflable. La parte distal del dispositivo viene preformada y llena
de gel, por lo que al posicionarla en el espacio supraglótico se adapta a la
estructura anatómica de la vía aérea.
Dado que los dispositivos supraglóticos no ocluyen el esófago, existe

riesgo de aspiración, sobre todo cuando se usa ventilación con presión
positiva. Si el paciente presenta vómito, evalúe la vía aérea lo mas rápido
posible, antes de continuar ventilando con presión positiva.
El tubo laríngeo es un instrumento con forma y función semejante al

Combitubo. Se posiciona en el esófago y en la práctica se ha registrado
menos resistencia al momento de introducirse. Se diseñó para el manejo
de la vía aérea de urgencia. Consta de un tubo único, con 2 manguitos
inflables, uno en el extremo distal que ocluye la entrada al esófago
disminuyendo el riesgo de aspiración y otro más grande en la parte media
superior que evita el escape de aire hacia la boca. Este dispositivo permite
emplear presiones de aire mayores para ventilación en caso de que se
requiera. Está disponible en tamaños pediátricos y de adultos. (Véase
Figura 4.3).
Dispositivos avanzados
La intubación endotraqueal se considera un método para manejo definitivo
de la vía aérea en pacientes traumatizados en condiciones críticas. Puede
realizarse por vía oral o nasal. Permite al profesional de urgencias médicas
asegurar la vía respiratoria, a través de la introducción del tubo por la
laringe. La habilidad para realizar este procedimiento puede dificultarse en
situaciones de trauma. En pacientes en quienes se sospecha trauma de
columna cervical, el profesional de urgencias médicas debe tener especial
cuidado e incluso requerir de la ayuda de otro profesional, que realice
control manual o estabilización de la columna cervical.
81
Ma n ual ET LS
FIGURA 4.3 Dispositivos supragloticos.

Extremo distal
Combitubo
Extremo proximal
Mascarilla laríngea
82
FIGURA 4.3 Continuación.
l-gel
King
El éxito del procedimiento requiere de conocimiento de la anatomía,

así como de habilidad y pericia al momento de realizar la técnica. Existe
gran variedad de situaciones en las cuales el profesional de urgencias
debe realizar la intubación en condiciones subóptimas. Se debe colocar la
cabeza en posición de olfateo para alinear los ejes de la vía aérea (véase
Figura 4.4). La intubación en casos de trauma es más compleja y requiere
mucha destreza y dominio de la técnica.
La elección del tamaño y tipo de hoja: recta (Miller) o curva (Macintosh),

depende de la preferencia personal y la experiencia de quien realiza el
83
Ma n ual ET LS
FIGURA 4.4 Los ejes de la vía aérea.

Eje oral (EO)
Eje faríngeo (EF)
Eje laríngeo (EL)
procedimiento. El profesional en urgencias medicas debe contar con:

laringoscopio, equipo de succión, máscara de ventilación con dispositivo
de ventilación manual, fuente de oxígeno, tubos de diferentes tamaños,
jeringa, estetoscopio y guiador.
El laringoscopio habitualmente se toma con la mano izquierda, la hoja

se introduce por la comisura labial derecha y al avanzar se desplaza
hacia la línea media, hasta visualizar la apertura glótica. La parte distal
de la hoja del laringoscopio se apoya en la vallécula, que es el pliegue
que une la base de la lengua y la epiglotis. La hoja debe colocarse reali-
zando un movimiento en sentido inferoanterior (hacia los pies y
hacia delante), evitando el palanqueo o balanceo de la muñeca, y tra-
tando de evitar lesiones de los tejidos blandos o dientes. Se introduce
el tubo a través de las cuerdas vocales (verificación primaria), pos-
teriormente se retira el laringoscopio, se infla el manguito y se verifica
la correcta posición del tubo, por medio de la auscultación y con el uso
de dispositivos como detector esofágico, capnografía o capnometría.
La visualización de los movimientos del tórax, o de empañamiento del
tubo, también son indicadores de la colocación correcta del mismo. Por
último, se fija el tubo a la comisura labial o con dispositivos comerciales
para evitar desplazamiento del tubo que pueden producir extubación
accidental o intubación selectiva del bronquio principal derecho.
84
Es importante que el profesional en urgencias medicas, ausculte el tórax

del paciente previo al procedimiento, para evidenciar anormalidades en
los ruidos respiratorios. Los sonidos pulmonares asimétricos pueden
deberse a una mala colocación el tubo, a la existencia de alteraciones como
neumotórax, contusión pulmonar o tórax inestable. La intubación esofágica
puede ocurrir por fallas en la técnica, intubación a ciegas, alteraciones de la
anatomía como consecuencia del trauma o cuando la vía aérea es de difícil
acceso.
FIGURA 4.5 La monitorizacion del dióxido de carbono

exhalado es uno de los métodos más fidedignos de la
intubacion correcta.
La monitorización del dióxido de carbono (CO2) exhalado, es uno de los

métodos más fidedignos de una intubación correcta (véase Figura 4.5). El
CO2 espirado sugiere que el tubo está colocado en la tráquea en pacientes
con perfusión adecuada. La onda de capnografía puede observarse en
pantalla del monitor, y permite determinar alteraciones en el flujo de
aire, predecir el resultado de la reanimación o evidenciar el retorno a la
circulación espontánea. La detección del CO2 espirado puede dificultarse
en casos graves de hipoperfusión. Los dispositivos de detección esofágica
también pueden ser de utilidad, tanto el de bulbo como el de jeringa (véase
85
Ma n ual ET LS
FIGURA 4.6 Dispositivos de detección esofágica.
FIGURA 4.7 El Bougie es un dispositivo flexible de plástico,

también conocido como estilete de Eschmann.
86
Figura 4.6). Cuando el paciente ha recibido ventilación excesiva previo a la

intubación, pueden presentarse falsos positivos.
Otro dispositivo que se utiliza para la intubación es el Bougie, una sonda

flexible de plástico, también conocida como estilete de Eschmann (véase
Figura 4.7). Cuando no se logra una buena visualización de la cuerdas
vocales con la técnica convencional, éste instrumento se avanza hasta
epiglotis con la punta orientada en sentido anterior, avanzándola hacia
la tráquea. Cuando esto sucede se introduce el tubo a través del estilete
y avanza hasta la glotis. Se retira entonces el dispositivo y se verifica la
posición del tubo.
En la actualidad existen otras herramientas para el manejo de la vía aérea

como dispositivos que tienen un haz de fibra óptica que puede conectarse
a una cámara, o pantalla, permitiendo la visualización directa de las
estructuras anatómicas, sin embargo por su alto costo dificultan su uso
extendido en el ámbito prehospitalario.
87
Ma n ual ET LS
Intubación asistida por fármacos

La intubación de secuencia rápida es la técnica de elección para la intubación
en pacientes con trauma agudo en el medio hospitalario y comúnmente
se utiliza la combinación de un sedante y bloqueante neuromuscular.
Diversos medicamentos pueden emplearse para facilitar la intubación.
MEDICAMENTO CLASE DE FÁRMACO INICIO DURACIÓN

Premedicación
Atropina Premedicación 30 min Hasta 4 horas
Lidocaína Premedicación 3 min –

Sedantes
Etomidato Sedante 5-15 s 5-15 min
Ketamina Sedante < 2 min 10-15 min
Propofol Sedante 10-20 s 10-15 min
Midazolam Sedante 1-5 min 30-60 min
Fentanilo Sedante 1-2 min 30 min
Morfina Sedante 3-5 min 4-6 horas
Agente paralítico despolarizante
Rocuronio Paralítico < 1 min 45 min
Vecuronio Paralítico 90-120 s 20-60 min
Pancuronio Paralítico 2-5 min 120-150 min
Entre ellos se encuentran:

• Lidocaína: cuyo beneficio principal se basa en atenuar la respuesta
presora (simpática) a la laringoscopia. (No se utiliza en todos los
países.)
• Opiacéos: (fentanil, morfina): posee efecto sedante y analgésico, lo
cual facilita la intubación.
• Antisialogogos: (atropina): disminuyen la producción de secreciones
y atenúan la respuesta vagal.
88
DOSIS IV EFECTOS SECUNDARIOS

Premedicación
0.02mg/kg (mínimo 0.1mg, máximo
0.5mg en niños y 1 mg en adolescentes) Incremento de la FC;midriasis
1.5mg/kg
1.5mg/kg Disminución de la TA
Sedantes
0.2-0.4mg/kg Supresión adrenal
1.5-2mg/kg Broncodilatación
1.5-3mg/kg Acidosis láctica
0.1-0.2mg/kg Anticonvulsivo; disminucion de la FR
2-4 mcg/kg Analgesia; disminución de la TA
0.1-0.2 mg/kg Analgesia; disminución de la TA
Agente paralítico despolarizante
1mg/kg Incremento de la FC; Incremento de la TA
0.15-0.3mg/kg –
0.1 mg/kg Incremento de la FC; Incremento de la TA
• Hipnóticos: este grupo de medicamentos produce pérdida rápida de

la conciencia, para facilitar la intubación. Su selección depende de las
características específicas de cada paciente. Entre ellos se encuentran:
Etomidato de acción corta, cardioestable y de rápida eliminación.
Propofol induce sedación profunda con rapidez, debe usarse con
precaución en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Tiopental
es barbitúrico, su inicio de acción es un poco más lento que el de los
anteriores, tiene efecto neuroprotector y anticonvulsivante. Ketamina
89
Ma n ual ET LS
posee efecto disociativo y psicomimético, de inicio rápido, útil en

pacientes con hipotensión.
• Bloqueantes neuromusculares: se emplean con la finalidad de
paralizar la musculatura y facilitar la intubación. Los bloqueantes
depolarizantes (succinilcolina) se emplean para las intubaciones
de secuencia rápida, debido a su rápido inicio de acción y a su corta
duración de acción. Los bloqueantes no despolarizantes se emplean
para facilitar la intubación. Su inicio de acción puede ser corto o largo,
así como la duración de su efecto farmacológico. En la actualidad
se utiliza incluso para intubación de secuencia rápida el Rocuronio
(bloqueante no despolarizante) que a dosis altas, acorta su inicio
de acción, facilitando el abordaje de la vía aérea, sin los efectos
secundarios de los bloqueantes despolarizantes. Debido a que
carecen de efecto sedante o analgésico, siempre deben utilizarse
en combinación con los fármacos previamente descritos. El uso de
bloqueantes despolarizantes está contraindicado en pacientes con
quemaduras extensas de más de 24 horas de evolución, lesiones
por aplastamiento, rabdomiólisis e hiperpotasiemia.
La intubación de secuencia rápida es un método aceptable de control de la

vía aérea en pacientes prehospitalarios. La complicación más importante
de la técnica es la falla en la intubación, para lo cual el PUM debe estar
preparado para utilizar maniobras de rescate de vía aérea, incluyendo
el abordaje quirúrgico de la misma. Es importante destacar que una
vez realizado el abordaje de la vía aérea, debe realizarse la fijación del
dispositivo para evitar el desplazamiento del mismo, ya sea a través
del uso de adhesivo o de otros dispositivos de fijación (véase Figura 4.8).
Vía aérea quirúrgica

La cricotiroidotomía puede emplearse como maniobra de elección en casos
de traumatismo facial grave en los que no se puede abordar la vía aérea
a través de la intubación o cuando ésta ha sido fallida. Se puede realizar
por vía quirúrgica o con aguja. Entre sus complicaciones se describe:
falla del procedimiento, hemorragia, neumotórax y mala colocación
de tubo. El procedimiento quirúrgico está contraindicado en niños
menores de 12 años debido a sus diferencias anatómicas, y se prefiere
la cricotiroidotomía con aguja.
90
FIGURA 4.8 La fijación apropiada del tubo endotraqueal

evita el desplazamiento.
91
Ma n ual ET LS
Para su realización se requiere inicialmente, evaluar la anatomía

del cuello. Los materiales requeridos son: bisturí, pinzas de tejido o
hemostato, guantes, materiales para la antisepsia, tubos de diferentes
diámetros o dispositivo comercial para el procedimiento. Previa
antisepsia, se localiza la membrana cricotiroidea, debajo del cartílago
tiroides, en la cara anterior de cuello, línea media; se realiza una incisión
vertical en la piel, se separa el tejido y se realiza una incisión o punción
horizontal a nivel de la membrana. La incisión puede ampliarse con el
hemostato o con el dedo meñique. Posteriormente se introduce el tubo
5 centímetros aproximadamente en dirección caudal. Infle el manguito y
verifique la ventilación.
En la actualidad los dispositivos comerciales facilitan la realización del

procedimiento y pueden realizarse a través de la técnica de Seldinger
(utilizando un guiador metálico) o con un tubo adaptado a un dispositivo
de punción para entrar a la tráquea.
La cricotiroidotomía con aguja utiliza un catéter grande tipo IV para

puncionar la membrana y la ventilación se puede realizar con BVM o
insuflación traqueal a chorro. Puede utilizarse en niños y adultos. Previa
antisepsia de la zona anterior del cuello, se introduce un catéter calibre
grueso 14 o 12, unido a una jeringa, se inserta en dirección caudal con un
ángulo de 30 a 45°. La aguja se retira y el catéter se conecta a una BVM o
sistema de ventilación a chorro.
Ventilación
Muchas víctimas de trauma ventilan de manera espontánea, pero es
importante administrar oxígeno suplementario a elevadas concentraciones
a todo paciente que presente mecanismos significativos de lesión, a
fin de garantizar y mantener la actividad aeróbica del cuerpo. En menor
proporción pueden presentarse pacientes con ventilación inadecuada,
situación que puede obedecer a múltiples etiologías, como lesión directa
de la pared del tórax, o de los músculos respiratorios y/o traumatismo
indirecto que afecta la capacidad de respirar (trauma craneoencefálico,
lesión alta de columna, estado de shock).
92
El objetivo del PUM es garantizar la ventilación adecuada del paciente,

manteniendo el volumen-minuto dentro del rango normal a través de una
frecuencia respiratoria de 12 a 20 por minuto y un volumen que permita la
expansión de tórax. Cuando la frecuencia ventilatoria se compromete, o las
ventilaciones son superficiales, disminuye la cantidad de aire que entra y
sale de la vía respiratoria, así como el volumen de aire que se intercambia a
nivel alveolar. Parte del aire que pasa a través de la vía aérea, no interviene
en el intercambio gaseoso, sino que ocupa espacio en las grandes y
pequeñas vías donde no se realiza el intercambio gaseoso. Este volumen
de aire queda en un espacio denominado “espacio muerto”. Para un
adulto de aproximadamente 70 kg, este volumen de espacio muerto es de
aproximadamente 150 mL. Cuando el volumen ventilatorio se compromete
y baja el volumen corriente, este espacio no se modifica y esos 150 mL no
llegan al espacio donde se hace el intercambio alveolar, generando riesgo
de que se produzca hipoxia e hipercapnia.
La valoración clínica minuciosa permite determinar cuándo es necesario

ventilar al paciente, o asistirlo en su proceso de ventilación. Debido a
la alta sensibilidad del cerebro a los cambios en la concentración de
oxígeno, pueden evidenciarse cambios sutiles o importantes en el nivel de
conciencia, dependiendo de la gravedad de la hipoxia. Estos cambios van
desde agitación o ansiedad, hasta pérdida de la conciencia. Asimismo, el
compromiso ventilatorio aumenta la concentración de dióxido de carbono
en el torrente sanguíneo, lo cual contribuye a la alteración del estado mental.
Si se detecta que el paciente tiene alteración neurológica, el paciente debe
recibir apoyo ventilatorio lo antes posible. La monitorización de la oximetría
de pulso y de la capnografía, permiten también evidenciar los cambios en
las concentraciones de oxígeno y dióxido de carbono.
La oximetría de pulso es una ayuda para la medición de la saturación

arterial de oxihemoglobina. El oxímetro es un dispositivo de uso fácil, no
invasivo y confiable; mide la absorbencia de luz a través de la hemoglobina
(véase Figura 4.9). Se registra en forma de onda y con un valor numérico
en porcentaje. En ocasiones la estimación es imprecisa, por ejemplo: en
presencia de carboxihemoglobina (Hb unida a monóxido de carbono), o
metahemoglobina (Hb anormal unida a hierro férrico). Su uso también
93
Ma n ual ET LS
FIGURA 4.9 El pulsioxímetro es un dispositvo de fácil uso,

no invasivo y confiable.
puede estar limitado en pacientes con pulso débil, con movimiento

excesivo del lugar donde se realiza la medición, en casos de hipotermia o
cuando el paciente tiene esmalte en las uñas. Es importante recordar que
el oxímetro de pulso no mide el transporte ni provisión de oxígeno, ni la
perfusión distal.
El incremento de la frecuencia ventilatoria para compensar la disminución

del volumen, resulta en hiperventilación. La hiperventilación suele producir
efectos deletéreos en el paciente, ya que disminuye los niveles de CO2;
esto trae como consecuencia vasoconstricción y, a su vez, alteración de
la perfusión. Por tal motivo si un paciente tiene frecuencias ventilatorias
mayores de 30/min, usualmente debe apoyarse la ventilación.
El capnógrafo, mide la presión parcial de dióxido de carbono al final de la

espiración, el cual se correlaciona con la tensión arterial de CO2. Registra
la elevación y caída de los niveles de CO2 en el tiempo, en forma de una
onda y valores numéricos. Las características importantes de la onda de
94
capnografía incluyen contorno, nivel inicial y velocidad de elevación del

CO2 (véase Figura 4.10). Se evalúan cuatro fases. La primera (A-B) es la
etapa inicial de la exhalación, ese gas pertenece al espacio muerto, libre
de CO2. En el punto B, hay una mezcla entre el gas alveolar con el gas del
espacio muerto, produciendo una elevación del nivel de CO2. La fase C-D
nos representa la meseta espiratoria o alveolar, y la muestra de gas es
proveniente de los alvéolos. El punto D es el nivel máximo de flujo de CO2 y
el punto más fidedigno para la medición del mismo. La fase D-E equivale a
la inspiración, y debido a la entrada de gases frescos el nivel de CO2 retorna
al inicio, aproximadamente 0.
El capnógrafo mide la presión parcial del

FIGURA 4.10
dióxido de carbono al final de la espiración y lo presenta
como onda gráfica.
50
La reducción en el trazado de la onda, puede deberse a disminución de

la perfusión, pérdida importante de volumen o hipotensión. Por ejemplo:
disminución del gasto cardiaco, tromboembolismo pulmonar o parada
cardiorrespiratoria.
95
Ma n ual ET LS
El incremento en los valores de CO2, se presenta secundario a hipo-

ventilación, aumento de la temperatura corporal, aumento de la
actividad metabólica o absorción de CO2 exógeno. Pueden observarse
aumentos transitorios del CO2 después de la administración IV de
bicarbonato o de la liberación de torniquetes en extremidades. En
pacientes con patologías respiratorias obstructivas y/o restrictivas,
puede evidenciarse cambios en la fase B-C de la curva.
Vía aérea difícil

Si el paciente ventila o no
de manera espontánea.
Si tiene dificultad para la ventilación.
Si el PUM tiene la destreza para

manejo diferentes de la vía aérea.
Si existen predictores de difícil

manejo de la vía aérea.
Si se dispone de instrumentos para

el manejo de esas dificultades.
Algunos factores que contribuyen a una vía aérea difícil incluyen:
Se debe iniciar administrando altas concentraciones de oxígeno. Luego se

selecciona el dispositivo idóneo según las características y condición del
paciente. Si el nivel de cuidado que necesita el paciente está por encima
del alcance del PUM, considere solicitar apoyo si es posible o trasladar
rápidamente. Es de suma importancia tener la capacidad de cambiar de
opciones con rapidez para el manejo de la vía aérea si la elección inicial falla.
En el contexto de una vía aérea difícil es preferible un paciente consciente y
cooperador que uno sedado, siempre que se ventile bien y mantenga una
saturación adecuada. Si la saturación de oxígeno se mantiene por debajo
de 94% a pesar de la administración de oxígeno suplementario a flujo
elevado con mascarilla no recirculante, debe considerarse el soporte de
96
la ventilación. El uso de fármacos en el manejo de la vía aérea, obligan al

PUM a asegurar de manera expedita la ventilación porque si se falla, las
consecuencias pueden ser letales. Es importante evaluar la posibilidad
de la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla antes de avanzar a un nivel
más avanzado de control de la vía aérea.
Trauma craneal cerrado

La lesión traumática del cerebro es la indicación particular con mayor
frecuencia para el uso de un dispositivo avanzado de la vía aérea,
en pacientes que presentan traumas contusos o severos. Proteger
la vía aérea y su permeabilidad es el principal objetivo, evitando una
lesión secundaria del tejido cerebral, al optimizar la oxigenación y
regular la eliminación de dióxido de carbono. La vía aérea y su manejo
representan un gran reto para el profesional en urgencias médicas
en particular en pacientes con una lesión cerebral traumática, por el
riesgo de causar hipertensión intracraneal. El impacto de la hipoxia
a nivel del tejido cerebral suele ser importante y tener efectos que
representan riesgos para la vida de forma inmediata. De igual manera la
hiperventilación puede producir vasoconstricción, lo que compromete
el flujo sanguíneo cerebral. Sin embargo, el aumento de los niveles
de CO2 también pueden producir vasodilatación, lo cual aumenta la
presión intracraneal y el edema; por lo tanto es de vital importancia
la vigilancia y control de una ventilación a 20 ventilaciones por minuto,
preferentemente manteniendo el capnógrafo entre 30 a 35 mm Hg.
La intubación de secuencia rápida es una alternativa apropiada en estos

casos cuando está indicada clínicamente en la lesión cerebral traumática.
Trauma de columna cervical

Las lesiones de columna son frecuentes en pacientes con traumatismo
contusos, siendo la columna cervical la que se afecta en muchos casos.
El restringir el movimiento espinal y protección de la misma cuando
es necesario en estos pacientes, complica a menudo el abordaje de
la vía aérea. Producir o empeorar las lesiones de columna cervical
representan un gran temor y con frecuencia retardan el manejo de la
vía aérea; no obstante, la evidencia sugiere que la intubación orotraqueal,
con estabilización estricta de la columna cervical, es segura. No aplique un
97
Ma n ual ET LS
collarín cervical y así facilitará la visualización de las cuerdas vocales con

la técnica bimanual, mientras otro PUM mantiene la estabilización cervical
durante todo el procedimiento. Pueden emplearse otras técnicas para el
manejo de la vía aérea, si la experiencia lo permite, se cuenta con el equipo
adecuado y es acorde a la condición del paciente.
Trauma maxilofacial
Con pacientes con lesiones faciales, en mandíbula y parte anterior del
cuello, existe riesgo elevado de compromiso de la vía aérea. La lesión
de los tejidos blandos y óseos, la lengua, laringe y su afectación directa
pueden causar obstrucción de la vía aérea por que ésta se edematiza, la
presencia de hemorragias, secreciones o pérdida de las estructuras de
sostén. Situaciones que ameritan el manejo expedito de la vía aérea, con
dispositivos avanzados y a través de técnicas quirúrgicas. La mayoría de
las lesiones maxilofaciales son secundarias a mecanismos como traumas
contusos y con frecuencia se vinculan con lesiones multisistémicas,
incluyendo lesiones del cerebro. En traumatismo penetrante, puede
suceder que la vía aérea sea de difícil acceso.
La posibilidad de lesión de columna cervical no debe impedir que el

paciente consciente se siente o se acueste en la camilla con la cabecera
elevada. Succionar sangre o secreciones e intentar calmar al paciente son
ejemplos de acciones que ayudan a mantener la permeabilidad de la vía
aérea. La vigilancia estrecha y el rápido traslado a un centro hospitalario es
prioritario en estos casos. En el contexto de una lesión masiva de hueso y
tejido blando, es urgente la necesidad de acceder a una vía aérea definitiva,
de no ser posible la intubación orotraqueal, la vía aérea quirúrgica es
la alternativa. No aplique un collarín cervical en pacientes con trauma
maxilofacial.
Las vías aéreas supraglóticas pueden ser ineficaces en este tipo de

lesiones debido a las alteraciones anatómicas, además no garantizan la
protección de la vía aérea.
Lesiones directas a la vía aérea

La identificación de las lesiones directas o indirectas de laringe o tráquea
sugieren la posibilidad de requerir manejo avanzado de la vía aérea, de
98
inmediato o planificado. En casos de traumatismo laringotraqueal, el

manejo se basa en las condiciones en que se encuentra la vía aérea.
En la parte anterior del cuello el indicador de lesión en un paciente
es el dolor, la sensibilidad y equimosis, ronquera, estridor o enfisema
subcutáneo. En los pacientes la gran mayoría se produce posterior a un
trauma penetrante.
Cuando elegimos el método que vamos a utilizar en el abordaje de estas

lesiones podemos tener en cuenta las siguientes: la intubación orotraqueal
o el abordaje quirúrgico de la vía aérea. Los pacientes que mantienen
ventilación espontánea y saturación adecuada, pero tienen sospecha de
lesión, deben ser trasladados al centro hospitalario inmediatamente. En
condiciones de urgencia, a menos que sea evidente la rotura de la tráquea
o de la laringe, el procedimiento de elección es la intubación orotraqueal.
Si no puede realizarse, debe intentarse una vía aérea quirúrgica, por
debajo del nivel de la lesión. Además se deben evitar otros dispositivos,
para disminuir el riesgo de empeorar el enfisema subcutáneo y de
comprometer, aún más, la ventilación. Cuando la exposición traqueal es
evidente a través de la herida, puede colocarse un tubo endotraqueal
en el sitio. No aplique un collarín cervical en pacientes con compromiso
de la vía aérea.
Disrupción de la vía aérea

En cualquier nivel de la vía aérea se pueden encontrar anormalidades que
puedan ocurrir en un paciente de trauma. La mayor parte de las lesiones
que ocasionan estas anormalidades de la vía aérea son por el trauma
penetrante, pero el trauma contuso puede producir lesiones que causen
heridas en la vía aérea. La administración de ventilación a presión positiva
puede producir empeoramiento de la lesión en estos casos. El aire de la
vía aérea puede desplazarse hacia a los tejidos circundantes, producirse
una hemorragia o edema que empeore la condición del paciente. Cuando
el paciente, a pesar de la lesión, puede ventilar por sí mismo, debe
administrarse oxígeno a flujos altos y trasladar rápidamente a un centro
hospitalario. Los dispositivos supraglóticos están contraindicados en
estos casos. Si el paciente presenta clínica de neumotórax a tensión, está
indicada la toracocentesis con aguja o ‘toracostomia con el dedo’, para
aliviar la presión.
99
lo
Capítu
5
Shock y control
de hemorragias
Todas las células del organismo requieren de oxígeno para

funcionar. La falta de perfusión tisular sistémica define
el estado de shock. Si los tejidos están insuficientemente
perfundidos, se desencadenan mecanismos de adaptación
que generan los signos y síntomas característicos de un
estado de shock.
Fisiopatología
El estado de shock es un síndrome producido por perfusión tisular
sistémica insuficiente. Esto deriva a un metabolismo anaeróbico con
generación de productos tóxicos y producción escasa de energía. Si la
alteración se mantiene, ésta lleva a la muerte celular de tejidos, falla
de órganos y la muerte del individuo.
En el shock se conjugan una serie de procesos y condiciones fisiopatológi-

cas y de adaptación que según la intensidad, duración o causa, pueden lle-
var a un resultado favorable parcial o definitivamente fatal.
Como resultado de la hipoperfusión celular, se producirán efectos finales

interrelacionados entre sí. Por lo cual, si no se inicia de manera temprana
el tratamiento, tiende a perpetuar y agravar la condición de shock hasta
tornarse irreversible. Dichos efectos son:
Ma n ual ET LS
• Falta de aporte de oxígeno a la célula, alterando el metabolismo aeróbi-

co con la consiguiente ineficiencia en la producción de energía.
• Falta de nutrientes que de manera normal son conducidos por el plas-
ma sanguíneo hasta la célula y debido al estado de hipoperfusión e is-
quemia no pueden llegar a la zona en la cual son captados.
• Dificultad o ausencia absoluta de la eliminación de los productos de
desecho de la actividad celular, lo que produce alteración del medio in-
terno y externo, alteraciones metabólicas, ácido-base e hidroelectrolíti-
cas que conllevan a una acidosis, lo que causa un grave deterioro en la
función de la célula. Esto es más importante en las células especializa-
das, las cuales se ven afectadas precozmente.
Si los eventos no son controlados a tiempo, provocarán la muerte celular.

El aumento progresivo de la destrucción celular determinará la pérdida ir-
reversible de la función de los distintos órganos, desencadenando una falla
multiorgánica, que puede culminar con la muerte del paciente.
Ante cada modificación de la homeostasis el cuerpo efectúa un cambio en

su fisiología normal, a fin de enfrentar esta situación. A esto se le conoce
como respuestas adaptativas o mecanismos de compensación.
Existen quimiorreceptores y barorreceptores periféricos que son sensi-

bles a la hipoxia e hipotensión que informan esta condición al sistema
nervioso central, que a su vez estimula la actividad simpática aumentan-
do la liberación de catecolaminas. Éste produce un fenómeno de vaso-
constricción a nivel de riñón, bazo, territorio vascular, piel, hígado y pul-
mones. Desviando el flujo sanguíneo para favorecer la perfusión de los
órganos vitales.
Esta respuesta es responsable de la mayoría de los signos clásicos de

shock, como taquicardia, palidez, sudoración; siendo la presión de pulso (la
diferencia entre la tensión sistólica y diastólica) estrecha el primer indicio
del shock.
En etapas tempranas del shock aumenta la frecuencia ventilatoria y el

volumen tidal, aumentando la ventilación-minuto de 1.5 a 2 veces lo
102
Capítulo 5: Shock y control de hemorragias
normal, la acidosis y la hipoxemia provocan vasoconstricción vascular

pulmonar, lo que asociado a un bajo gasto cardiaco alteran la relación
ventilación-perfusión.
Diferentes causas fisiopatológicas dan como resultado un estado de

shock. Por lo tanto existe una variedad de formas de clasificar el shock y
sus etapas.
Esta clasificación se traduce en la simplificación del concepto del shock

con base en un modelo de tres elementos: bomba, contenedor y conteni-
do. Según este modelo, el origen del shock estaría en la falla de uno de
estos tres elementos, es decir, el caso de la bomba sería una falla del
corazón, en el caso del contenedor serían los vasos sanguíneos y en el
caso del contenido serían la sangre y líquidos corporales. De esta mane-
ra, el shock se clasifica en cuatro grupos: hipovolémico, cardiogénico,
obstructivo y distributivo.
Shock hipovolémico
Es aquel producido por la disminución del contenido, es decir, hemorragia
o pérdida de líquidos corporales por vía digestiva, urinaria o tegumentaria.
La pérdida súbita de hasta 1 litro del volumen total sanguíneo produce un
shock compensado a ligero. La pérdida de más de 2 litros de sangre puede
producir la muerte. En un adulto promedio, el volumen total de sangre es
de 5 a 6 litros.
El shock hipovolémico es el estado de shock más frecuente en el ámbito

prehospitalario y se debe sospechar en todo paciente de trauma hasta que
se demuestre lo contrario. Su evolución en el tiempo varía de manera am-
plia dependiendo de qué lo produce. Es necesario calcular y suponer las
pérdidas sanguíneas, aunque éstas no sean evidentes a simple vista.
El diagnóstico de shock puede ser en extremo difícil de precisar en al-

gunos pacientes y condiciones. Tradicionalmente la evaluación clínica
ha sido la herramienta con la que se ha contado en el ámbito prehospi-
talario y de urgencia. La presión de pulso estrecha es la primera indi-
cación de shock.
103
Ma n ual ET LS
Para establecer una clasificación rápida y precisa de un paciente se puede

resumir en cuatro puntos fundamentales y que clasifica al paciente en
cada etapa (véase Cuadro 5.1).
Clase 4:
paciente inconsciente.
Clase 3:
paciente hipotenso.
Clase 2:
paciente taquicárdico.
Clase 1: 4
paciente ansioso.
3
2
1
104
CUADRO 5.1 Clasificación de shock hemorrágico
PARÁMETRO CLASE 1 CLASE 2 CLASE 3 CLASE 4
Perdidas en
Hasta 750 750-1500 1500-2000 > 2000
mL
% de
Hasta 15% 15-30% 30-40% > 40%
hipovolemia
Frecuencia de
< 100 100-120 120-140 > 140
pulso
Tensión
Normal Normal Reducida Reducida
arterial
Llenado
Normal Lento Muy lento Muy lento
capilar
Diuresis
> 30 20-30 5-15 NO
(mL/h)
Estado mental Ansioso Agitado Confuso Letárgico
Reemplazo de Cristaloides y Cristaloides y

Cristaloides Cristaloides
volumen hemoderivados hemoderivados
Fuente: Adaptada de Advanced Trauma Life Support, 9th ed.,

American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support, 2012.
105
Ma n ual ET LS
Shock cardiogénico
Producido por la incapacidad del corazón de mantener un gasto cardiaco
adecuado. Las causas pueden ser: lesión miocárdica, arritmias graves o
agudización de insuficiencia cardiaca.
Shock obstructivo
En este caso el gasto cardiaco se ve comprometido por presión extrínseca
ejercida sobre el miocardio lo cual impide el llenado ventricular adecuado.
Dentro de las causas más frecuentes se encuentran neumotórax a tensión,
taponamiento cardiaco y tromboembolismo pulmonar.
Shock distributivo
Producido por un aumento del espacio interior de los vasos sanguí-
neos, con un volumen “normal” que es insuficiente para ocupar este
espacio aumentado, afectando la perfusión tisular en forma significa-
tiva. Muchas veces el problema es a nivel de la microcirculación. Cuan-
do hay vasodilatación anormal, esto puede provocar salida de líquidos
del espacio intravascular al intersticio, lo que adiciona un problema de
contenido.
Las formas clínicas de shock distributivo más frecuentes son:

• Shock anafiláctico: vasodilatación sistémica, relajación de la micro-
circulación mediada por una reacción antígeno-anticuerpo en que se
liberan grandes cantidades de histamina y otras sustancias vasoacti-
vas (producida por el ingreso al sistema circulatorio de un antígeno en
un paciente sensibilizado). Esto produce un aumento de la permeabili-
dad capilar a nivel de la microcirculación, con escape de líquido al inter-
sticio provocando una mayor disminución de la tensión arterial.
• Shock séptico: esta condición está asociada a un proceso infeccioso.
Con frecuencia causada por bacterias productoras de endotoxinas que
actúan como antígenos y que además dañan las paredes vasculares
alterando la permeabilidad de la membrana celular, con la consiguiente
fuga de líquidos al extravascular. El daño es producido en la vasculatura
de los distintos tejidos y órganos, produciendo alteraciones funciona-
les en los distintos sistemas afectados.
106
• Shock neurogénico: una lesión medular espinal grave provoca pérdi-

da del tono vasomotor produciendo vasodilatación mantenida lo que
provoca disminución de la tensión arterial.
Signos y síntomas
Identificar uno o varios de estos signos y síntomas, como parte de una
evaluación completa, nos permitirá sospechar la presencia del shock:
• Taquipnea: signo precoz. La frecuencia respiratoria inicialmente au-
menta para mejorar oxigenación, pero en etapas terminales baja hasta
llegar al paro.
• Taquicardia: frecuencia cardíaca inicialmente aumentada por efecto
adrenérgico. En etapas terminales baja hasta llegar al paro. Los pacientes
en shock medular cursan con bradicardia real o relativa. Puede no haber
taquicardia en adultos mayores, pacientes consumidores de medicamen-
tos que bloqueen la respuesta simpática, portadores de marcapasos.
• Piel fría, pálida y sudorosa: vasoconstricción periférica por efecto
adrenérgico. Puede verse aumentada por hematocrito bajo. Pacientes
rosados, tibios o francamente calientes (no hay palidez ni sudoración)
pueden presentarse en caso de shock séptico, anafiláctico y medular.
• Alteración de conciencia: ésta puede ir desde ansiedad hasta coma
profundo. Aparece cuando los mecanismos compensatorios fracasan
en mantener la perfusión cerebral.
• Hipotensión: disminución o ausencia de pulsos aparecen cuando los
mecanismos compensatorios no logran mantener la presión. Signo de
descompensación o paso a etapa progresiva del shock.
El shock puede evidenciarse en tres etapas progresivas, lo cual permite

determinar la posibilidad del tratamiento.
• Compensada: existen signos de shock, sin manifestaciones graves
debido a los mecanismos compensatorios (taquicardia, signos de va-
soconstricción periférica, palidez cutánea, retardo del llenado capilar,
agitación, tensión arterial normal, náuseas y vómitos).
• Descompensada: los mecanismos compensatorios no son suficientes,
por el contrario pueden llevar a un círculo vicioso que perpetúa y pro-
fundiza el cuadro (alteración del estado mental, hipotensión, disnea,
dilatación pupilar, oliguria). Evoluciona a la muerte si no se trata la cau-
sa y se aplica terapia específica para romper el círculo vicioso.
107
Ma n ual ET LS
• Irreversible: en esta etapa ningún tratamiento es capaz de corregir la

condición de shock y por lo tanto nada evitará la muerte del paciente.
Tratamiento
La meta del tratamiento es optimizar la perfusión por medio de mantener
las ABC y el traslado oportuno a un centro de trauma para tratamiento de-
finitivo.
Es vital permeabilizar de manera adecuada la vía aérea (A), luego favorecer

una adecuada ventilación y oxigenación (B) y establecer una hemodiná-
mia aceptable (C) como manejo inicial del paciente.
El tratamiento debe incluir:

• Disminuir el estrés de la víctima ofreciendo consuelo e informándole
los procedimientos que se le realizarán.
• Evitar esfuerzos al paciente.
• Administrar oxígeno a la mayor concentración posible.
• Mantenerlo en decúbito.
• Protegerlo del frío.
• Monitorizar con todos los medios disponibles, sin retardar las priori-
dades de traslado.
En lo posible, manejar al paciente en la ambulancia, ya que allí se encuen-

tra la mayor cantidad de materiales que se ocupará.
La atención de cualquier patología de urgencia se inicia siempre desde las

maniobras más simples a las más complejas o de básico a avanzado.
Además de las medidas generales instauradas en el paciente, se inician las
medidas que implicarán procedimientos invasivos y/o de alta complejidad.
También determinar el momento en que se tomarán las decisiones sobre
equipos, medicamentos y soluciones que serán cruciales para la sobrevida
del paciente.
Una vez realizado el ABC primario o incluso como parte de éste, se deben
buscar signos de shock y hacer una estimación de volumen sangrado, que
proporcionará una orientación con respecto a la condición o etapa clínica
108
en la que se encuentra el paciente. Con cualquier cambio en el estado del

paciente, se debe regresar a evaluar el ABC.
Es necesario recordar que en el manejo de pacientes graves se deben re-

alizar sólo las maniobras mínimas y justificadas. Las prioridades de infor-
mación son:
Presión sanguínea
Estado de alerta Frecuencia cardiaca
manual
La hemorragia es la principal causa de shock en los pacientes de trauma.

De esta manera, gran parte del tratamiento se enfoca en el control del san-
grado.
La presión directa es la forma más simple para el control de una hemo-

rragia externa. La presión física previene cualquier otro sangrado o es-
cape de la arteria o la vena, lo cual le da a las plaquetas una oportunidad
para crear un firme coágulo en el lugar de la herida.
El empaquetamiento de la herida es una destreza que el profesional en ur-

gencias médicas debe conocer y aplicar, puesto que el tratamiento de hem-
orragias masivas es prioritario en la atención del paciente en un ámbito de
urgencias.
Existen dos tipos de apósitos a utilizar en el control de hemorragias

(véase Figura 5.1), los cuales son:
1 Convencionales 2 Con agente hemostático
109
Ma n ual ET LS
FIGURA 5.1 La gasa hemostática está impregnada con un

ingrediente que ayuda a detener la hemorragia rápida
y efectivamente.
110
FIGURA 5.2 Regiones de entronque.
111
Ma n ual ET LS
Este empaquetamiento está totalmente indicado para sangrados en

las regiones articulares y del cuello (hemorragia de entronque), (véase
Figura 5.2) donde no se puede utilizar el torniquete.
Torniquete
El uso del torniquete en el ámbito civil está totalmente indicado, dada la
efectividad que se evidenció luego de ser probado en el ámbito táctico y
en el ámbito civil; demostrando de manera eficaz su uso en el control de
hemorragias exsanguinantes.
Es 100% efectivo para ocluir el flujo de sangre en extremidades superiores

e inferiores. (Véase Figura 5.3 – Torniquete)
FIGURA 5.3 El torniquete aplica presión circunfencial para

detener la hemorragia y las complicaciones por su uso son
raras, aunque esté colocado por tiempo prolongado.
Hemorragia interna
Existen casos en los que el paciente tiene datos francos de shock, sin em-
bargo, no hay hemorragias evidentes. En esta situación se debe sospechar
de hemorragias internas como puede ser hemotórax, lesión de grandes
vasos, sangrado abdominal o fracturas. En una fractura de fémur pueden
perder hasta 1 500 mL y la fractura de pelvis puede producir hematomas
de hasta 3 000 mL.
112
También los tejidos pueden capturar líquidos mediante el aumento de la

permeabilidad capilar postraumático, secundario a alteraciones genera-
lizadas de la barrera endotelial, que producen una fuga difusa y cambios de
fluidos desde el intravascular al compartimento intersticial.
Reanimación con líquidos

La infusión prehospitalaria de fluidos busca restaurar el volumen circulan-
te. No hay que olvidar que los fluidos intravenosos corresponden a medica-
mentos que deben ser utilizados de acuerdo al criterio clínico. En general,
no es necesario administrar alto volumen de fluidos en adultos y niños
mayores si el pulso radial puede ser palpado. En caso de que no se pueda
palpar el pulso radial, se deben administrar bolos de 250 a 500 mL de flui-
dos y luego reevaluar al paciente. Esta administración de volumen no debe
retrasar el traslado del paciente a un centro de trauma y de elección se uti-
lizará alguna solución cristaloide.
Una vez decidida la necesidad de utilizar una vía venosa, es preferible uti-
lizar una vena gruesa y/o un sitio cercano al corazón. En el caso de una
via intraósea, la cabeza proximal del húmero es una buena opción. Con-
sidere que las venas periféricas serán más difíciles de canalizar por la va-
soconstricción. Entonces, una vena fácil de palpar es una característica
preferible que sólo una vena visible. Deberá colocarse el catéter de mayor
calibre y más corto en la vena disponible.
Soluciones para infusión

Los nutrientes son transportados por el plasma pero sólo los glóbulos
rojos son capaces de transportar oxígeno. Siempre que se infunden
líquidos se está “hemodiluyendo” al paciente y por lo tanto disminuye
el hematocrito, aun sin que éste tenga pérdidas sanguíneas y esto se
debe considerar críticamente en una hemorragia masiva.
Los cristaloides son soluciones de base acuosa (por lo general agua des-
tilada y sales). Son comúnmente usadas, disponibles en grandes can-
tidades y de bajo costo. No requieren de condiciones especiales para su
almacenaje y se mantienen inalterables por mucho tiempo.
113
Ma n ual ET LS
Tienen escaso efecto como expansor plasmático, son adecuados para

manejar deshidratación celular. Al ser infundidos mejoran transitoriamente
la precarga y el gasto cardiaco. Después de infundidos, el 70% del volumen
se encontrará en el espacio intersticial. Los cristaloides salen en gran can-
tidad al intersticio evitan la deshidratación celular y mejoran la condición
de ésta, evitando el deterioro de su función.
Los coloides son polímeros y derivados de gelatinas de estructura com-

pleja con base en contenidos proteicos, con una muy escasa base acuo-
sa, son de alto costo, su forma de conservación es compleja, requiriendo
condiciones especiales para poder perdurar en el tiempo. Su periodo de
almacenaje es corto, se les ha asociado con reacciones adversas y su uso
es controvertido en algunas patologías. Permanecen más tiempo en el es-
pacio vascular por lo que se les considera buenos expansores plasmáticos.
Sin embargo, el uso de soluciones coloides no ha demostrado mejoría de la
sobrevida mientras que sí se ha demostrado que se asocia a coagulopa-
tpias y lesión renal aguda.
De esta manera se debe utilizar solución cristaloide en la reanimación del

paciente de trauma. La más adecuada es Ringer Lactato o Hartmann debi-
do a que el uso de solución salina al 0.9% se asocia con acidosis debido a
hipercloremia.
Reanimación
En casos de shock hemorrágico la reposición de volumen agresivo au-
menta significativamente la morbimortalidad. El concepto de hipotensión
permisiva tiene especial importancia en el manejo del trauma de tórax o
abdomen cerrado. Implica la reposición de volumen controlado que busca
llegar a una tensión arterial sistólica de 80 a 90 mm Hg o la presencia de
pulso radial.
Es preferible mantener al enfermo con una tensión arterial mínima, capaz

de perfundir los órganos nobles de manera adecuada y no intentar llevar
la presión del paciente a valores clínicos normales. La normotensión en el
lesionado se puede relacionar con aumento del sangrado debido a coagu-
lopatía por dilución. Es aquí donde entra el concepto de tríada de la muerte,
114
integrada por acidosis, hipotermia y coagulopatía. Se debe prevenir este

evento administrando soluciones tibias.
En los casos de hipotensión refractaria a bolos de solución cristaloide se

puede considerar la administración de aminas vasoactivas como nor-
epinefrina, aunque los estudios no han demostrado modificación de la
mortalidad.
El shock a nivel prehospitalario constituye uno de los eventos más fre-

cuentes y se asocia a diversas patologías. Exige en el equipo de múltiples
intervenciones, conocimientos, habilidades y una base teórica amplia. Sólo
la práctica y el estudio constante son la clave para el éxito al enfrentarse a
este tipo de emergencia.
Es necesario que el profesional en urgencias médicas distinga y clasifique

de manera objetiva el tipo de shock al que se enfrenta para brindar a sus
pacientes tratamientos oportunos e indicados para cada situación.
115
lo
Capítu
6
Traumas craneal,
cuello y espinal
El trauma craneoencefálico es un problema mundial

de salud pública, debido a su alta tasa de mortalidad y de
discapacidad, que ha permanecido poco variable global-
mente a pesar de los adelantos médicos en tecnología di-
agnóstica, procedimientos quirúrgicos y de rehabilitación.
Fisiopatología
El metabolismo, la presión intracraneal y la presión de perfusión cerebral
son los tres conceptos fisiopatológicos que intervienen en la génesis y
desarrollo de las lesiones parciales y permanentes en el trauma craneo-
encefálico (TCE).
El sistema nervioso es altamente especializado y demanda un gasto

metabólico elevado, oxígeno y glucosa; siendo muy susceptible a cam-
bios mínimos de la perfusión y llegando a disfunción e inconciencia
en tan sólo segundos de hipoxia y luego de que se agote la energía in-
tracelular, después de varios minutos, inicia el desarrollo de deterioro
neuronal irreversible.
Ma n ual ET LS
La presión intracraneal normal del adulto es < 15 mm Hg y está determina-

da por el volumen de los tres componentes intracraneales (cerebro 80%,
líquido cefalorraquídeo 10% y sangre 10%) y dada la naturaleza inelástica
del cráneo, cualquier aumento de uno de estos componentes deberá ser
compensado con la disminución de los otros o de lo contrario se producirá
un aumento de la presión intracraneal.
La presión de perfusión cerebral (PPC) es la diferencia de la presión entre

la tensión arterial media (TAM) y la presión intracraneana (PIC). En térmi-
nos prácticos es la presión neta de entrega de sangre al cerebro.
TAM
PPC = -PIC
Con la TAM entre 50 y 150 mm Hg, la autorregulación cerebral funciona

de manera adecuada, mientras que con cifras < 50 se produce isquemia
cerebral y con valores > 150 mm Hg aumenta el flujo cerebral pero esto
ocasiona que aumente la PIC con un resultado final igual o más deletéreo
que la hipoperfusión únicamente causada por hipotensión.
Anatomía
En cuanto al trauma de la cabeza, existen múltiples estructuras anatómi-
cas susceptibles de ser lesionadas, como:
• Huesos de la bóveda del cráneo que le dan protección al cerebro (tem-
porales, frontales, occipitales, parietales).
• Huesos faciales que forman la estructura de la cara, protegen ojos,
nariz y lengua y proporcionan un punto de inserción para los múscu-
los del área, como los de la masticación (maxilares, vómer, palati-
no, nasal, lagrimal, cigomático, tabique nasal, mandíbula, hioides).
(Véase Figura 6.1.)
118
Capítulo 6: Traumas craneal, cuello y espinal
FIGURA 6.1 Huesos faciales y de cráneo.
Parietal
Frontal
Temporal
Esfenoides
(Ala mayor)
Nasal
Cigomática
Maxilar Occipital
Superior
Maxilar
Inferior
119
Ma n ual ET LS
• Huesos de la columna cervical y sus ligamentos, que protegen la

médula espinal, sostienen el peso de la cabeza y permiten la flexibil-
idad del cuello (7 primeras vertebras, C1 a C7; C1 = atlas, C2 = axis).
(Véase Figura 6.2)
• Médula espinal, es la vía por donde transitan los impulsos eléctricos en-
tre el cerebro y el resto del cuerpo. En el nivel cervical la médula genera
8 raíces nerviosas C1 a C8.
• La musculatura es amplia, siendo la del cuello la de mayor impacto en
lesiones.
• También están órganos de los sentidos, ojos, oídos, nariz, boca y las
estructuras que estos relacionan.
• El encéfalo, a su vez constituido por cerebro, cerebelo y tallo cere-
bral (bulbo raquídeo, protuberancia y mesencéfalo). El encéfalo es la
estructura que regula la actividad metabólica del cuerpo y la más sen-
sible a la perfusión.
• XII Pares nervios craneanos.
• Meninges.
• El líquido cefalorraquídeo (LCR) protege el cerebro, la médula, y las
estructuras dentro del cráneo.
Además de las estructuras óseas que lo protegen, todo el sistema nervioso

central está cubierto por unas membranas de tejido conectivo denominadas
meninges. Éstas se distinguen, desde la más interna a la más externa: pia-
madre, aracnoides y duramadre (Figura 6.3). Entre la piamadre y la arac-
noides se encuentra el líquido cefalorraquídeo, que amortigua los golpes y
evita los traumatismos. La duramadre es la meninge más externa. La región
externa limita con el periostio en el encéfalo y con el espacio epidural en el
tubo neural. Por la parte interna limita con el espacio subdural, justo por de-
bajo queda la aracnoides. La aracnoides, es la meninge intermedia, se sitúa
entre la duramadre y la piamadre. Se trata de una capa avascular aunque a
través de ella pasen vasos sanguíneos que se dirigen hacia la piamadre. La
piamadre es la capa más interna de las meninges y está muy vascularizada.
Se encuentra en estrecho contacto con el encéfalo, siguiendo el contorno del
tejido cerebral. A pesar de estar en estrecho contacto siempre se interpone
una capa de procesos gliales. La piamadre es una capa delgada en la que en-
contramos fibroblastos similares a los de las trabéculas aracnoideas.
120
FIGURA 6.2 Columna cervical.

ATLAS (CI)
AXIS (CII)
VÉRTEBRA
CERVICAL TÍPICA
POSTERIOR ANTERIOR
Surco para el paso de la arteria

Apófisis vertebral y el primer nervio
odontoides del axis espinal cervical
SUPERIOR
C I (atlas)
C II (axis)
C III
C IV
CV
C VI
C VII
(vértebra
prominente)
INFERIOR
121
Ma n ual ET LS
FIGURA 6.2 Columna cervical.
Diente del
axis
Arco anterior
Ligamento
transverso
Atlas (C1)
Arco
posterior
Axis (C2)
El complejo atlanto - axial
122
FIGURA 6.3 Meninges.

Piel Aponeurosis
Periostio
Hueso Meninges
Dura Madre
Aracnoide
Piamadre
Etiología
Varios mecanismos pueden causar TCE, siendo los accidentes automo-
vilísticos la causa principal, además de los accidentes en motociclistas
que usualmente son devastadores. También en países de América Lati-
na y en algunas zonas específicas la violencia ocupa un lugar impor-
tante, seguido por las caídas, y las lesiones por deportes de contacto.
Lesiones de cabeza
Las lesiones de la cabeza son de dos tipos: abiertas con rotura de la du-
ramadre y cerradas con duramadre íntegra, siendo estas últimas las más
frecuentes, por lo general son causadas por mecanismo contuso. Estas
lesiones van desde simples abrasiones, pasando por fracturas hasta le-
siones del encéfalo y órganos puntuales.
Lesiones del cuero cabelludo

Las heridas de la piel que cubre el cráneo son frecuentes y el sangrado
relacionado con éstas puede ser menor o severo dado su basta irrigación
sanguínea, siendo causa importante de hipovolemia en los niños y adultos
mayores. Por lo general en el adulto no suele ser causa de shock hipovo-
123
Ma n ual ET LS
lémico, pero sí contribuye a éste en ocasión de otras hemorragias. El trau-

ma de cuero cabelludo puede indicar traumatismo más severo y profundo
de la bóveda craneana, por eso debe asumirse una actitud de búsqueda
ante una lesión de ésta. Para un manejo efectivo de la hemorragia debe
hacerse presión a ambos lado de ésta, dada la abundante irrigación y la
flexibilidad y plasticidad del tejido.
Fracturas
En las fracturas del cráneo siempre debe considerarse la presencia
de lesiones potenciales como hemorragias, lesión cerebral, lesión de
pares craneanos y otras estructuras de la cabeza. Éstas implican una
energía considerable en el impacto, siendo las caídas de altura, los
accidentes automovilísticos y la violencia sus principales causas y la
importancia de estas fracturas se determina por el área afectada,
la fuerza aplicada y el tipo de fractura. Las fracturas pueden ser abier-
tas como resultado de un impacto de alta energía; existe una alta tasa
de morbimortalidad por las lesiones secundarias y las complicaciones
infecciosas subyacentes.
Los cuatro tipos de fracturas craneanas son: lineal, deprimida, diastáti-

ca y basilar.
La fractura lineal es la más frecuente y por lo regular no causa mayor

problema para la salud, se localiza principalmente en la zona tempo-
ro-parietal. Se requieren estudios de imagen para poder diagnosticarla
y aunque la radiografía es suficiente para visualizar esta fractura, no
es útil en trauma cerrado de cráneo y en el abierto aporta datos insufi-
cientes, por tal razón ha sido reemplazada por la tomografía axial com-
putarizada (TAC), que permite visualizar otros tipos de lesiones más
importantes para el pronóstico y sobrevida del paciente. Debe tenerse
especial cuidado cuando ocurre en la región temporal por el riesgo de
compromiso de la arteria meníngea media. Si existe herida del cuero
cabelludo sobre la fractura, ésta se convierte en una fractura abierta.
La fractura deprimida, ocurre cuando hay un impacto usualmente contuso

de mucha energía, en un área pequeña de la cabeza, con frecuencia en los
124
huesos frontal y parietal por su menor masa ósea, siendo importante en

este tipo de fracturas la potencial lesión subyacente vascular o encefáli-
ca. Algo que sucede en este tipo de fracturas relacionado a las lesiones
acompañantes es la fluctuación del nivel de conciencia en los pacientes.
La presencia de este tipo de fracturas es independiente de la integridad o
no del cuero cabelludo.
Las fracturas diastáticas ocurren a lo largo de las líneas de suturas (áreas

entre los huesos del cráneo que se fusionan en la niñez) del cráneo. En
este tipo de fracturas, las líneas de suturas son ampliadas. Este tipo de
fracturas se presentan con más frecuencia en los neonatos e infantes.
La fractura basilar es ocasionada también por trauma de alta energía, en

impactos complejos como caída de grandes alturas, accidentes de tránsito
o atrición. Usualmente lo que sucede es una extensión lineal de una fractu-
ra hasta la base del cráneo con o sin signos típicos de este tipo de lesión.
La ausencia de signos de fractura de base de cráneo no la descartan, la
razón es que estos pueden aparecer de inmediato y hasta tan tarde como
24 horas después de que se presentó el trauma. Semiológicamente los
hallazgos clínicos en presencia de fractura de base del cráneo son: otor-
raquia u otoliquia (salida de LCR por oídos), rinoliquia (salida de LCR por
nariz), signo de Battle, y el signo de equimosis periorbital o signo de “ojos
de mapache” (véase Figura 6.4).
125
Ma n ual ET LS
FIGURA 6.4 Hallazgos en fractura de base de craneo.
126
Lesiones del cerebro

Se considera daño cerebral todo trauma capaz de generar cambios cogni-
tivos, físicos y psicosociales. Estas lesiones tienen diversos grados seve-
ridad y la mortalidad es directamente proporcional y en los casos severos
aumenta de manera exponencial. Se describen genéricamente los tipos de
lesiones, primaria (directa), secundaria (indirecta) y terciaria o tardía.
La lesión cerebral primaria es la agresión directa sobre el tejido cerebral,

generada por el impacto o los mecanismos de aceleración y desaceleración
(golpe y contragolpe) de manera contusa o penetrante. Éstas incluyen la-
ceración cerebral, fractura de cráneo, contusión cortical, lesión axonal, con-
tusión del tallo, desgarro dural o vascular. Éstos ocurren de inmediato al
momento de presentarse el trauma.
La lesión cerebral secundaria es una consecuencia de la lesión primaria

con desarrollo de procesos fisiopatológicos que incluyen hematoma in-
tracraneano, epidural o subdural, edema cerebral, aumento de la PIC,
isquemia, infecciones, hipoxia, liberación de radicales libres y trombosis.
El tiempo de evolución de este tipo de lesiones va de minutos a sema-
nas después del trauma.
La lesión cerebral terciaria tarda mucho más tiempo en aparecer por
deterioro progresivo de las lesiones primarias y secundarias, principal-
mente a través de fenómenos como necrosis y apoptosis, que derivan en
fenómenos en encefalomalacia y degeneración neuronal con alteración de
las funciones mentales superiores.
Las lesiones cerebrales específicas se dividen en dos grupos, difusas

y localizadas; cuyo principal fenómeno fisiopatológico es el aumento
de la PIC, con expresión clínica de hipertensión endocraneana.
127
Ma n ual ET LS
La lesión cerebral difusa afecta todo el cerebro, debido a fenómenos de

aceleración - desaceleración y rotación. Existen fisiopatológicamente dos
tipos de lesiones difusas; concusión cerebral y lesión axonal difusa.
La concusión cerebral es una alteración transitoria en la función neuro-

nal y eléctrica, generada por los fenómenos ya expuestos, con duración
de minutos hasta varios días, cuyos síntomas incluyen la desorientación,
confusión, amnesia y/o pérdida del estado de conciencia. Es la lesión más
frecuente en pacientes con TCE en los servicios de urgencias y tiene tres
grados de severidad.
• Grado I: confusión, desorientación o amnesia menor de 15 minutos sin
pérdida del estado de conciencia.
• Grado II: confusión, desorientación o amnesia mayor de 15 minutos sin
pérdida del estado de conciencia.
• Grado III: pérdida del conocimiento, independiente de los síntomas, con
tomografía o resonancia que excluyan lesión con efecto de masa. El pa-
ciente recupera su estado de conciencia en minutos.
La lesión axonal difusa (LAD) es una lesión de mal pronóstico en un alto

porcentaje de pacientes, generada por fenómenos similares a la con-
cusión, con imágenes diagnósticas que no explican el estado clínico, pero
con un nivel de energía mayor, en donde el daño patológico consiste en un
estiramiento, retracción, desgarre y/o degeneración axonal, con una alta
mortalidad y también tiene tres grados de severidad:
• LAD grado I: pérdida de conciencia entre 6 y 24 horas.
• LAD grado II: pérdida de conciencia mayor a 24 horas sin síntomas dis-
autonómicos.
• LAD grado III: pérdida de conciencia mayor a 24 horas con síntomas
autonómicos por compromiso del bulbo raquídeo.
La lesión cerebral localizada está expresada principalmente por fenó-

menos hemorrágicos secundarios al trauma y son evidenciables por clínica
e imágenes diagnósticas, aunque también pueden presentarse sin lesión
vascular como es el caso de la contusión cerebral. De forma general se di-
viden en 2 grandes grupos: extra-axiales (fuera del parénquima cerebral)
e intra-axiales (intraparenquimatosas).
128
Lesiones extra-axiales
El hematoma epidural se forma entre la tabla interna del cráneo y la du-
ramadre, y es generado en gran mayoría por rotura arterial y raras veces
de origen venoso, asociado frecuentemente a una fractura del cráneo que
rompe la arteria, siendo la arteria meníngea media la de mayor frecuencia,
por su localización temporal, el cual se sabe es el sitio más usual de fractu-
ras lineales. El hematoma epidural es de crecimiento rápido por su origen
arterial y de no ser intervenido de manera oportuna y eficaz provocará la
instauración acelerada de hipertensión endocraneana y la muerte. Algunos
pacientes luego del trauma y de haber presentado inconciencia, puede
recobrar por un periodo corto su estado de conciencia para luego perderlo,
este periodo se conoce como intervalo lúcido.
El hematoma subdural se forma entre la duramadre y el cerebro, y

es generado casi siempre por rotura venosa. Clásicamente se debe a
lesión de una de las venas puente entre la corteza cerebral y la du-
ramadre. El hematoma subdural tiene mayor incidencia en pacientes
con riesgo de sangrado agudo o crónico como pacientes hemofílicos u
otras discrasias sanguíneas, alcohólicos, personas con hepatopatías
y uso de anticoagulantes. La instauración de la clínica del paciente
puede ser errática, progresiva con afectación de la motricidad, pares
craneanos, cognición y otras funciones mentales superiores, de acuer-
do a su localización y tiempo de evolución.
Según el tiempo de evolución el hematoma subdural se clasifica en:
• Agudo: menor a 24 horas posteriores al trauma con una mortalidad de
más de la mitad.
• Subagudo: de 24 horas hasta 7 días posteriores al trauma con una mor-
talidad del 25%.
• Crónico: mayor a 7 días posteriores al trauma con una mortalidad de
entre 25 y 50%.
129
Ma n ual ET LS
Lesiones intra-axiales
La contusion cerebral sucede por el mecanismo de aceleración-de-
saceleración dentro del cráneo, donde el cerebro recibe un primer
impacto (golpe) y luego ese desliza en sentido inverso y sufre un se-
gundo impacto (contragolpe) que pueden generar hematoma, edema
cerebral o ambos, los cuales juntos o separados aumentan la PIC. El
hemisferio con mayor incidencia en este tipo de lesión es el frontal y el
de mayor severidad cuando se presenta es el temporal, por su proximi-
dad a estructuras vasculares y al tallo cerebral.
La hemorragia intraparenquimatosa o hemorragia intracerebral, es ocasio-

nada por traumatismos penetrantes o por rotura de vasos sanguíneos por
eventos de desaceleración súbita. Este tipo de hemorragias por lo general
están acompañadas de otras lesiones del parénquima como las lesiones
difusas, siendo crítico su reconocimiento y manejo rápido por la alta mor-
talidad y secuelas permanentes. Las manifestaciones clínicas focales
dependerán del área afectada, pero como todas las lesiones cerebrales el
incremento de la PIC y la hipertensión endocraneana secundaria, serán los
principales eventos fisiopatológicos generados. La hemorragia intraparen-
quimatosa se puede localizar en el parénquima cerebral o al interior de los
ventrículos.
La hemorragia subaracnoidea se localiza en el espacio subaracnoideo

limitado por la lámina parietal adherida a la duramadre y la lámina
visceral adherido a la piamadre. En este espacio está contenido el líqui-
do cefalorraquídeo, por eso son típicos los signos de irritación de las
meninges, como la rigidez de nuca y la cefalea intensa, en este tipo de
pacientes. Las hemorragias subaracnoideas asociados a trauma suel-
en localizarse en las circunvoluciones de la convexidad del cerebro, a
diferencia de las causadas por rotura de lesiones aneurismáticas, que
se localizan en las cisternas aracnoideas de la base del cerebro. El au-
mento sostenido en volumen y en tiempo en el espacio subaracnoideo,
provocará aumento de la PIC, con deterioro del nivel de conciencia,
émesis de proyectil, alteración pupilar y anormalidad postural, hasta la
muerte (véase la Figura 6.5).
130
Evaluación cerebral
FIGURA 6.5 Tipos de hemorragias intracraneales.

Dura mater
Fractura
de craneo
Arteria meningea
media (rotura) Sangre venosa
Sangre arterial
Sub
dur
ral al
pidu
E
Sub aracnoidea
atosa
pa r enquim
Intra
Sin procedimientos invasivos o estudios de imagen no es posible evaluar

la presión intracraneal (PIC), pero clínicamente sí es posible realizar una
aproximación cualitativa, basados en la aparición de signos y síntomas
que van manifestándose en proporción directa a la severidad del aumento
de la PIC. Todo paciente con traumatismo de cabeza debe ser evaluado y
reevaluado de forma sistemática en busca de algún signo de hipertensión
endocraneal. Inicialmente se encontrarán signos y síntomas como cefalea,
émesis, confusión, somnolencia, diplopía, pero conforme se incrementa la
PIC aparece hipertensión, bradicardia y alteración del patrón respiratorio
que componen la triada de Cushing, signos distintivos de hipertensión en-
docraneal.
131
Ma n ual ET LS
Para evaluar una inhabilidad en el estado neurológico se cuenta con herra-

mientas rápidas como la escala AVDI, A y O, o la escala de coma de Glasgow
(véase el Capítulo 3, bajo D: estado mental y función neurológica).
Cada parámetro tiene un valor mínimo de 1 y la escala de coma de

Glasgow se compone de la suma de los tres parámetros, siendo la
calificación inferior 3 y la mayor 15. Es importante dejar claro que
la escala de coma de Glasgow es aplicable para pacientes con la capa-
cidad de hablar y entender y en niños pequeños existe una escala
modificada. Si un paciente no puede hablar o entender a causa de
capacidades especiales o factores limitantes, como drogas o alcohol,
es necesario documentar esto e informar al hospital. Los traumatismos
del cráneo se clasifican según los valores de la escala de coma de
Glasgow de la siguiente manera:
• TCE leve Glasgow 13 a 15.

• TCE moderado Glasgow 9 a 12.
• TCE grave Glasgow < 9.
La respuesta pupilar es un indicador de la severidad y pronóstico en

referencia a la lesión cerebral y se evalúa aplicando luz directa con
una linterna. Se debe evaluar la respuesta pupilar en búsqueda de alte-
raciones específicas: reflejo fotomotor directo, al incidir luz, evalúa la
integridad del par craneal III (oculomotor) ipsilateral, por contracción
activa de la pupila; reflejo consensual, al incidir luz, evalúa la integridad
del par contraleral III, por contracción activa de la pupila. La reactivi-
dad lenta o contracción lenta de la pupila es secundaria a hipoxia cere-
bral difusa o aumento en la PIC. Asimetría pupilar, con una diferencia
mayor a 1 mm, indica estadio avanzado de aumento en la PIC, presión
del oculomotor ipsilateral donde existe la midriasis; una midriasis bi-
lateral, con pupilas no reactivas es un signo crítico y evidente de au-
mento de la presión intracraneana.
El patrón respiratorio es un indicador clínico de la condición fisiopa-

tológica de la perfusión cerebral, PaCO2 y PIC. El CO2 es un potente vaso-
dilatador y la elevación de su concentración en sangre, mejora la per-
132
fusión cerebral conllevando a un incremento en la PIC. En estado de

aumento de la presión intracraneana se genera un aumento pro-
gresivo de la frecuencia y profundidad de las ventilaciones (hiper-
pnea), generando vasoconstricción, luego la PaCO2 cae drástica-
mente y se genera un pausa respiratoria, con incremento de la PaO2;
esto a su vez aumenta la PIC y por tanto comienza un nuevo ciclo
de hiperpnea, siendo conocido este patrón respiratorio como respi-
ración de Cheyne-Stokes. En situaciones de trauma con hemorra-
gia y hematomas que ocupan espacio estos cambios no son suficien-
tes para evitar el incremento en la PIC y el recurso fisiopatológico es
una disminución sostenida de la PaCO2 por tanto se pasa a un patrón
respiratorio con respiraciones rápidas y profundas conocido como
hiperventilación neurógena central, similar al patrón Kussmaul de la
cetoacidosis diabética; pero si la PIC sigue aumentado y compromete
la función del bulbo raquídeo se produce en patrón en ráfagas irre-
gulares de ventilaciones, seguido por un periodo de apnea, éste se
conoce como respiración de Biot (véase Figura 6.6).
Situaciones especiales
Cuando revise un paciente con trauma craneano, debe tener en cuenta que
ciertas situaciones pueden modificar los hallazgos en la evaluación del pa-
ciente:
• Alcohol y sustancias psicotrópicas: alteran el nivel de conciencia, el es-
tado neurológico e inclusive la respuesta pupilar.
• Comorbilidades: dado que muchas patologías pueden afectar el diag-
nóstico y el pronóstico o ser predisponentes para lesiones traumáticas.
Estas enfermedades incluyen padecimientos neurológicos como epi-
lepsia, trastornos degenerativos vasculares y no vasculares, enferme-
dad de Parkinson, enfermedades psiquiátricas, vértigo, falla cardiaca,
enfermedad cerebrovascular.
• Medicamentos: entre los que se encuentran los hipoglucemiantes ora-
les o insulina, benzodiacepinas, opiáceos.
• Edad: es tan difícil como importante la evaluación del niño con trauma
craneal, por el volumen del cráneo en relación a todo el cuerpo. Así mis-
mo, la predisposición del adulto mayor a las caídas es alta, debido a que
suelen tener un mayor uso de medicamentos y padecer enfermedades
preexistentes.
133
Ma n ual ET LS
Tratamiento del trauma craneano

Realice una evaluación ABCDE a todo paciente de trauma, siendo los obje-
tivos del tratamiento:
• Prevenir el desarrollo de lesiones secundarias.
• Reconocer las lesiones ocupantes de espacio de manera rápida.
• Evitar o manejar de manera adecuada el aumento en la presión intra-
craneal.
• Evitar la hipotensión, la hipoxia y la hipercarbia.
• Trasladar a un centro de trauma.
A. (Vía aérea) Mantenga restricción del movimiento espinal y control ade-

cuado de la columna cervical, mientras evalúe si la vía área está per-
meable o no, y la posibilidad de que se mantenga permeable. Si no está
permeable debe dar apertura utilizando las maniobras o métodos ya
estudiados antes. Si la vía aérea está permeable, asegúrese de que per-
manecerá así con los métodos y recursos que se requieran. En estos
traumatismos, el vómito es una causa muy frecuente de obstrucción,
debe estar preparado para llevar el paciente a decúbito lateral o para
aspirarlo, teniendo en cuenta que las aspiración fisiopatológicamente
puede generar mayor hipoxia, bradicardia y lesión de mucosas.
B. (Respiración) Debido a los grandes efectos deletéreos de la dis-

minución de la PaO2 y los efectos regulatorios sensibles de la PaCO2 por
su potente efecto vasodilatador, una respiración adecuada es de suma
importancia. En todo paciente con trauma craneano debe asegurarse
un suministro suplementario óptimo de O2, la rapidez al instaurar este
aporte, impacta las lesiones neurológicas secundarias. Debe tenerse
en cuenta el traumatismo en tórax que puede comprometer la PaO2. En
el adulto se recomienda no más de 10 ventilaciones por minuto, evitan-
do la hiperventilación que sólo debe utilizar de manera controlada en
pacientes con signos de herniación cerebral, proporcionar hasta 20
ventilaciones por minuto en adultos, 25 en niños y 30 en lactantes. Los
signos de herniación cerebral son:
• Pupilas anisocóricas y/o no reactivas.
134
FIGURA 6.6 Patrones respiratorios.
Respiración normal
Amplitud respiratoria
Normopnea
Tiempo (s)
Respiración de Biot
Hipernea Hipernea
Apnea
Tiempo (s)
Respiración de Kusmaul
Tiempo (s)
Respiración de Cheyne-Stokes
Hipernea gradual Apnea Hipernea gradual

Hipopnea gradual Hipopnea gradual
Tiempo (s)
135
Ma n ual ET LS
• Posición de descerebración o decorticación.

• Reducción de la escala de Glasgow dos o más puntos con valor ini-
cial superior a 8.
En condiciones ideales, se debe contar con evaluación y técnicas de moni-

torización del CO2 mediante medición capnométrica o capnografía de onda,
manteniendo unos niveles de CO2 al final de la expiración entre 30 a 35 mm
Hg. Si no se puede garantizar la ventilación por métodos no invasivos, debe
accederse a un dispositivo avanzado, como lo es la intubación orotraqueal,
sin olvidar que ésta puede aumentar la presión intracraneal.
C. (Circulación) La hipotensión en el contexto de trauma de cráneo usual-

mente se debe a hemorragias o lesiones no craneales, (tórax, abdomen
o fracturas en huesos largos), las cuales deben evaluarse y tratarse
en forma adecuada. En cuanto a la administración de líquidos intrave-
nosos, siempre está indicado acceder a una línea venosa (o más si es
posible), para administrar, si existe la indicación, soluciones cristaloi-
des isotónicas como solución salina 0.9%, solución Hartmann o solu-
ción de Ringer lactato. La administración de líquidos IV debe ser gradual,
lo estrictamente requerido para un tensión sistólica > 90 mm Hg con
bolos entre 200 a 250 cc, monitorizando la tensión arterial, evitando
el uso de soluciones hipotónicas o glucosadas que favorecen el edema
y un mayor daño cerebral. La administración de medicamento deberá
darse individualizando cada paciente y a la luz de la evidencia científica.
Estos incluyen el manitol, bloqueadores neuromusculares, benzodia-
cepinas, fenitoína o difenilhidantoína, entre otros.
D. (Déficit neurológico) Se realiza la evaluación sistemática de las le-

siones neurológicas, buscando las lesiones descritas con el uso de
las herramientas estudiadas, con evaluación de la escala de coma de
Glasgow, pupilas, déficit neurológico, compromiso de pares craneanos,
evaluación e identificación oportuna de datos de aumento en la presión
intracraneal, notificando anticipadamente, siempre que sea posible, al
centro de referencia de urgencias con la unidad del nivel más alto de
manejo de trauma, que debería contar con servicio de neurocirugía y
con acceso a tomografía las 24 horas de cada día del año.
136
FIGURA 6.7 Pupilas anisocoria.
FIGURA 6.8 Posturas anómalas.
Decorticación Descerebración
137
Ma n ual ET LS
E. (Exposición) Un paciente politraumatizado es un paciente que siem-

pre debe exponerse al retirar la vestimenta. La exposición es esencial
para la identificación de todas las lesiones que pueden comprometer
al paciente. Si bien el control de la temperatura se realiza en todos los
pacientes traumatizados, en aquellos con trauma craneano esto es
esencial, debido a que el metabolismo cerebral aumenta con la ele-
vación de la temperatura. Debe mantenerse una temperatura entre
35 y 37 °C, evitar cubrir el paciente si está en este rango y recono-
cer la hiperpirexia (temperatura muy elevada) estado asociado
con alguna frecuencia a este tipo de trauma.
Lesiones del cuello

El cuello contiene diferentes estructuras cuyas lesiones son potencial-
mente mortales o que pueden derivar en discapacidad permanente. Por
tal razón su abordaje se debe realizar correctamente. Para la aproximación
diagnóstica y su consecuente tratamiento se divide el cuello en 3 zonas
anatómicas:
Esta clasificación nos permite pensar en la estructura afectada durante el

traumatismo. También suele clasificarse los traumatismos en cuello como
no penetrantes (músculo platisma íntegro) y penetrantes (perforación del
FIGURA 6.9 Zonas anatómicas del cuello.
Zona III
Angulo de la
mandíbula
Zona III
Zona II Zona II
Cricoides
Zona I Zona I
138
músculo platisma). De manera rápida también podemos evaluar el trauma

de cuello según tenga lesiones anteriores o posteriores, en donde las an-
teriores potencialmente mortales afectan la tráquea, los grandes vasos, la
laringe, esófago y las posteriores con lesión potencialmente mortal o disca-
pacitante de columna y médula espinal (véase Figura 6.9).
• Zona I: desde el borde superior de
las clavículas hasta el cartílago
cricoides, esta zona contiene los
vasos subclavios, los grandes va-
sos torácicos, tráquea, plexo bra-
quial, arterias carótidas en su por-
ción proximal, venas yugulares
en su porción distal, ápex pul-
monares y la columna vertebral,
como estructuras importantes.
Zona 1
• Zona II: desde el cartílago cri-
coides hasta el ángulo de la
mandíbula y las estructuras que
contiene son, la glándula tiroides,
el esófago, las venas yugulares
internas, bifurcación de las caró-
tidas, laringe, parte de la faringe, Zona 2
nervios vagos y laríngeos recu-
rrente y columna vertebral. Esta
es la zona donde más se lesionan
las carótidas.
• Zona III: desde el ángulo de la

mandíbula hasta la base del crá-
neo. Contiene la carótida interna Zona 3
y externa, las glándulas submaxi-
lares, las parótidas, pares cra-
neanos IX y XII, porción proximal
vertebral.
139
Ma n ual ET LS
Tratamiento de lesiones no
medulares
• Inicie la evaluación ABCDE.
• Mantenga la vía aérea permeable.
• Trate probables causas en cuello que limiten la ventilación.
Si es requerida la ventilación percutánea (cricotiroidotomía)
debe aplicarse.
• En caso de rotura y exposición traqueal se puede realizar
intubación directa.
• Si en la inspección encuentra heridas utilice vendaje oclusivo,
no compresivo.
• Con signos de shock inicie reanimación primaria con cristaloides.
Lesiones en la columna
Según su mecanismo podemos tener lesiones por flexión, flexo-rotación,
hiperextensión y compresión. Las Lesiones por flexión, generada por
desaceleración o trauma occipital, pueden ser inestables por luxación
de la articulación atlanto-occipital. Las Lesiones por flexo-rotación, son
generadas por desaceleraciones fuertes, se consideran inestables por
involucrar la columna cervical alta. Lesiones por hiperextensión de
cabeza y cuello tienen estabilidad variable por compromiso tendino-
so, pero pueden provocar fracturas de C2 que son particularmente in-
estables, aunque rara vez comprometen la médula. Lesiones por com-
presión¸ son transmitidas por impactos en cráneo de arriba abajo o en
la pelvis o pies de abajo a arriba, que generan explosión o compresión
del cuerpo vertebral, así como herniación discal.
Lesiones de la médula espinal

Es importante comprender que las lesiones de la medula espinal ocurren
en el momento del evento y que son causadas por la energía del mismo
y no por el movimiento. Una fractura de la columna vertebral cervical es
causada por 2.000 a 6.000 Newton de fuerza (si una manzana cae de un
árbol, ésta impacta el suelo a 1 Newton de fuerza). Entonces, la energía
que el profesional en urgencias médicas ejerce durante su tratamiento o
extracción del paciente es mínima en comparación con la del evento que
140
generó la lesión. Sin embargo, hay que ser muy cautelosos en no mover
las partes del cuerpo fuera de su rango de movimiento normal.
El compromiso medular puede ser completo o incompleto según la
afectación total o parcial de los tractos motores y sensitivos. La evaluación
comprende como siempre la estrategia ABCDE, pero específicamente debe
realizarse una búsqueda dirigida mediante la evaluación de los siguientes
parámetros:
• Nivel de conciencia: esencial en cualquier evaluación neurológica
• Pupilas: la presencia miosis asociada ptosis palpebral ipsilateral, sín-
drome de Horner, implica una lesión del simpático en nivel (C3-C4)
• Fuerza: flexión y extensión bilateral de muñecas (C6), resistencia a
fuerza bilateral de los dedos de ambas manos (C8).
• Sensibilidad: bilateral
• Patrón respiratorio: teniendo en cuenta que el diafragma está inervado
por el nervio frénico (C3-C5) y lesiones debajo de C5 pueden afectar
los músculos intercostales. En esta situación los episodios de apnea o
respiración difícil requieren ventilación asistida.
• Funciones autonómicas: la temperatura puede estar aumentada por el
shock neurogénico, esfínter anal hipotónico y lesiones de mal pronósti-
co medular como el priapismo.
Afección motora (miotomos)

Si el paciente no puede: Nivel afectado
Elevar los hombros C3-C4
Flexionar el codo (como para beber) C5-C6
Extender el codo y abrir los dedos de la mano
C7-C8
(como para dar algo)
Juntar dedos de la mano (como para tomar una
T2
taza con los dedos)
Flexionar la cadera (rodillas al pecho) L2
Dorsiflexionar el pie (soltar el acelerador) L4
Flexionar la planta del pie (pisar acelerador) S2
141
Ma n ual ET LS
Afección motora (miotomos)

Si el paciente no puede sentir: Nivel afectado
Controlar los esfínteres S4
C2-C3-C4
Cuello y hombros
(C4 = Nivel de hombros)
C5-C6
Brazo, cara lateral
(C6 = Nivel del pulgar)
Brazo, cara medial hasta axila T1-T2 (T2 = Nivel de axila)
T3-T4
Tórax superior (arriba de pezones)
(T4 = Nivel de pezones)
Tórax inferior (entre pezones y epigastrio) T5-T6-T7 (T7 = Epigastrio)
T8-T9-T10
Abdomen superior (hasta nivel de ombligo)
(T10 = Ombligo)
T11-T12-L1
Abdomen inferior (hasta región inguinal)
(L1 = Región inguinal)
Muslo (hasta la rodilla) L2-L3 (L3 = Rodilla)
Pierna (hasta el dorso del pie) L4-L5 (L5 = Dorso del pie)
142
Tratamiento de lesiones
de la columna
Los objetivos del tratamiento de las lesiones de la columna están dirigidos a:
• Reconocer rápidamente las lesiones presentes o potenciales en
relación al mecanismo de lesión.
• Implementar la restricción del movimiento espinal.
• Prevención de lesión secundaria.
Después de la evaluación donde se realizó el reconocimiento de lesiones

se procede a decidir la restriccion del movimiento de la columna cervical.
La meta es minimizar el daño que cualquier movimiento que se genere

durante el tratamiento pueda causar. La restricción del movimiento espinal
está indicada en pacientes de trauma contuso que sostienen un mecanis-
mo de lesión suficiente para causar lesión en cuello o espalda y que se pre-
sentan con por lo menos una de las siguientes:
1. Examen físico no confiable, como: escala de coma de Glasgow menor

de 15, incapacidad de cooperar con los PUM, evidencia de intoxicación,
o reacción aguda al estrés.
2. Dolor o deformidad en cuello o espalda.
3. Lesión distractora dolorosa.
4. Déficit neurológico
5. Dolor producido con la rotación lateral de 45 grados, NO asistida, de la
cabeza en cada dirección.
Nota:
Los pacientes con trauma penetrante en cara, cabeza, cuello o
torso y/o compromiso de la vía aérea, deberán recibir restriccion
del movimiento espinal sin la aplicación de un collarín cervical.
143
Ma n ual ET LS
Algoritmo de Restricción del Movimiento Espinal
Paciente de trauma con PENETRANTE

NO está indicada
sospecha de lesión en cuello la restricción
o espalda. del movimiento
espinal.
CONTUSO
¿Presenta UNO de los siguientes criterios?
1. Dolor o deformidad en cuello o espalda.

2. Dolor producido con la rotación lateral, NO asistida,
de la cabeza de 45 grados en cada dirección.
3. Déficit neurológico.
4. Lesión distractora dolorosa.
5. Examen físico no confiable, como:
a. Escala de Coma de Glasgow menor de 15.
b. No coopera con los profesionales de urgencias médicas.
c. Evidencia de intoxicación (ebriedad, drogas, etc.)
d. Reacción aguda al estrés.
Si
Está indicada la restricción del movimiento espinal.
144
Contraindicaciones de la Restriccion del

Movimiento Espinal con Collarin Cervical
1. Trauma penetrante
2. Heridas abiertas en Cabeza o Cara
3. Compromiso de la Vía Aérea
Técnica de restricción del movimiento espinal

1. Estabilice la cabeza y cuello en una posición neutral, a menos que esto
cause dolor, deformidad o resistencia.
2. Si el paciente es ambulatorio, coloque un collarín cervical de tamaño

adecuado y coloque al paciente directamente sobre la camilla de la am-
bulancia en la posición de comodidad, lo que limita el movimiento de la
columna vertebral durante el proceso.
3. Los pacientes que son estables, alertas y sin déficit neurológico pueden
ser autorizados a auto-extricarse a la camilla de la ambulancia después
de la colocación de un collarín cervical, limitando el movimiento de la
columna vertebral durante el proceso.
Nota:
•Si se usa una camilla rigida o de cuchara para la extracción
o movimiento del paciente, el paciente debe ser retirado de la
camilla rigida/cuchara y colocado directamente en la camilla de la
ambulancia usando una técnica que minimice el movimiento de
la columna vertebral.
• Para los pacientes que portan casco, remuevalo en la escena

antes del transporte y aplique las tecnicas de la RME.
Por último hay que enfatizar la obligación de reevaluar constantemente al

paciente para diagnosticar en forma temprana cambios en su condición
clínica y reorientar las estrategias de manejo.
145
Ma n ual ET LS
Lesiones en cara
Las lesiones de tejidos blandos en la cara no representan en sí mismas
riesgo potencial letal, pero sí deben despertar sospechas de lesiones más
profundas, sobre todo si hay un gran compromiso del tejido blando. La
variedad de lesiones encontradas van desde abrasión y laceraciones, has-
ta avulsión de tejidos. Es importante tener en cuenta que ciertas lesiones
contusas o penetrantes en el área malar pueden ocasionar sangrados que
pongan en riesgo la estabilidad de la vía aérea e igualmente la derivación
de la sangre al tracto digestivo puede ser un desencadenante de émesis
con riesgo inherente de aspiración.
En los traumatismos donde se incide con alta energía, ésta es captada y

disipada en el hueso lo cual genera con frecuencia fracturas. La fractura
nasal es muy común y se caracteriza por desviación lateral ósea, no siem-
pre presente, edema del área, crepitación, sangrado nasal y dolor a la mo-
vilización.
La fractura mandibular o maxilar, también es frecuente y es el resultado

de un trauma contuso en el tercio inferior de la cara. Su localización más
frecuente es el ángulo de la mandíbula, aunque por la energía ejercida so-
bre la misma puede comprometer varios puntos, generando una fractura
inestable. Este tipo de fracturas se manifiestan clínicamente con malo-
clusión dental, limitación para apertura bucal, adormecimiento del mentón
y pueden acompañarse de edema y equimosis localizados.
Las fracturas del tercio medio son generadas por trauma contuso de alta
energía cursan con inestabilidad de la estructura ósea facial, comprome-
tiendo huesos de la nariz, la órbita, el cigomático y el maxilar superior. Son
conocidas como fracturas Le Fort (véase Figura 6.10) y se clasifican de la
siguiente manera:
Las fracturas del cigomático dan la apariencia de aplanamiento de la me-
jilla y cursa el paciente con disminución de la sensibilidad de mejilla, ex-
oftalmos, nariz y labio superior y éstas pueden asociarse con fracturas
de la órbita y lesiones oculares. Son el resultado de colisiones o lesión por
agresión.
146
FIGURA 6.10 Fracturas LeFort.
Le Fort I Le Fort II Le Fort III
Le Fort I
fractura transversal que afecta el
paladar duro y el maxilar superior.
Desde los ápices dentarios hasta
la apófisis pterigoides.
Le Fort II
fractura de trazo piramidal que
discurre por hueso nasal, lacrimal,
reborde infraorbitario y maxilar
superior hasta apófisis pterigoides.
Le Fort III
fractura de todos los huesos del
tercio medio de la cara, separando a
estos del cráneo.
147
Ma n ual ET LS
La formación ósea de la órbita es muy delgada por eso su facilidad en

afectarse, siendo más frecuente en su base inferior. La fractura de la
órbita genera una diversidad de síntomas y signos que comprende des-
de la equimosis, además de diplopía y en algunos casos parálisis de
los movimientos oculares hacia arriba, con estrabismo traumático lo
que se conoce como mirada desconjugada.
El tratamiento de lesiones de la cara debe iniciar el manejo con la estabili-

zación de la cabeza y permeabilización de la vía aérea. Debe ser persistente
en la permeabilización de la vía aérea, si está indicado realice tracción
mandibular. Utilice dispositivos como cánula orofaríngea, teniendo espe-
cial cuidado en las indicaciones y contraindicaciones; también evalúe, des-
carte y retire si hay presencia de fracturas dentales, prótesis dental u otros
cuerpos extraños, así como fluidos en orofaringe que requieran aspiración
como sangre, vómito o secreciones. Es crítica la permeabilización de la vía
aérea, inclusive, si no es posible permeabilizar por tracción mandibular y
otras maniobras, debe realizarse elevación del mentón.
En paciente con signos de fracturas de base del cráneo o fractura del tercio
medio de la cara deben usarse las cánulas nasales o tubos nasotraqueales
de manera cautelosa. En este caso considere la vía orofaríngea u orotra-
queal y en el caso de que no sea posible acceder, puede realizar una crico-
tiroidotomía de emergencia.
Si después de la permeabilización de la vía aérea la ventilación es ineficaz,

administre presión positiva, y en el caso de que el dispositivo bolsa-válvu-
la-mascarilla no sea suficiente, se debe realizar abordaje avanzado de la
vía aérea, siendo preferible la intubación, teniendo en cuenta las precau-
ciones ya expresadas.
Controle las hemorragias externas con presión directa, no olvide que

pueden estar por encima de fracturas, y tratar las abrasiones como en
cualquier otra parte del cuerpo. Trate la epistaxis con presión directa y deje
que el paciente tome la posición más cómoda o que incline la cabeza. La
oximetazolina se puede aplicar a cada fosa nasal y volver a retomar la pre-
sión directa. En pacientes con compromiso hemodinámico o con
148
signos de shock inicie cristaloides. Si el paciente presenta un objeto

empalado, no lo retire, asegúrelo con apósitos acolchonados y traslade
después de la evaluación y manejo ABCDE.
Lesión en ojos
Todas las lesiones palpebrales deben considerarse importantes. Estos
pacientes siempre deben evaluarse y se debe colocar un protector ocular
metálico o plástico.
Los cuerpos extraños que se encuentran sobre la superficie de la conjunti-

va requieren irrigación con agua idealmente estéril o solución salina, iniciar
desde el ángulo nasal hacia el ángulo externo, evitando que el material ex-
traído llegue al otro ojo. Si la localización es en el párpado, será necesario
evertir el párpado, elevando y retrayendo hacia adelante para alcanzar el
cuerpo extraño con un aplicador húmedo. Si el cuerpo extraño está inserto
en la córnea, no intente retirarlo en el ambiente prehospitalario.
Las quemaduras en los ojos pueden deberse a altas temperaturas como

en los incendios, sustancias químicas, álcalis o ácidos y rayos luminosos
como los ultravioletas o ver directamente al disco solar, que al acumularse
en la retina generan la quemadura. Todos los tipos de quemadura pueden
generar daño permanente de la visión, por tal razón deben tratarse de
manera oportuna.
En caso de quemadura química, debe realizarse lavado con solución sali-

na, agua estéril o, en su defecto, con agua limpia, idealmente de manera
controlada como con una jeringa conectada a una extensión de línea veno-
sa, durante al menos 20 minutos en ocasión de álcalis o ácidos fuertes. En
quemaduras por luz ultravioleta el manejo ideal es la oclusión ocular con
parche ocular, con cara ocular húmeda y protector ocular.
Debe evaluarse la simetría de las pupilas con la contralateral, su reactivi-
dad a la luz, asimetrías, las pupilas fijas implican una evaluación más direc-
cionada, dado a que puede representar una lesión muscular ocular, lesión
del par craneal III, del nervio óptico o lesiones neurológicas por aumento en
la PIC. Los pacientes con anormalidades en las pupilas deben ser llevados
a centros de trauma con los recursos en imágenes y profesional en oftal-
149
Ma n ual ET LS
mología y neurocirugía; a nivel prehospitalario cubrir el ojo afectado con

gasa húmeda o parche ocular sin hacer presión.
Los movimientos oculares se evalúan pidiéndole el paciente que mire

hacia arriba, abajo, izquierda y derecha sin mover la cabeza, siguiendo un
objeto y con éste se evalúa la integridad de los pares craneales III, IV y VI,
que se afectan por lesiones de la órbita, aumentos en la PIC y también la
alteración puede ser debida a lesión de musculatura inervada por estos.
Estas lesiones son de manejo especializado y requieren que el traslado sea
oportuno.
Los objetos empalados no deben retirarse, deben fijarse de manera adec-

uada, para transporte rápido y seguir los siguientes principios:
• No ejercer presión sobre el globo ocular.
• No manipular el globo ocular.
• Si existe exposición del globo ocular, utilice venda estéril húmeda para
evitar que se seque.
• Cubrir el ojo con protector ocular.
• Aplicar venda estéril en ambos ojos.
No manipule una avulsión ocular y no intente reducir el ojo. Cúbralo con

gasa estéril, utilice vendaje no compresivo y transporte al hospital.
Lesión en oídos
El pabellón auricular suele presentar contusiones, laceraciones y avul-
siones que no son potencialmente mortales pero deben recibir un manejo
adecuado debido a que se trata de un área poco vascularizada con ten-
dencia a la colonización bacteriana anaerobia que complican este tipo de
lesiones. Ante heridas de esta área, las medidas apropiadas incluyen la
irrigación con solución salina o agua estéril, la protección con gasa estéril
y transporte al hospital. Si presenta avulsión parcial, realinee y cubra con
gasa estéril y húmeda.
La rotura timpánica suele deberse a cuerpos extraños, inmersión profun-

da, explosiones o lesiones de la base del cráneo y puede manifestarse
como pérdida de la audición, otorragia (sangre) u otoliquia (líquido cefalo-
150
rraquídeo). Ante la presencia de cualquiera de estos datos deben descar-

tarse primero las lesiones potencialmente mortales como la fractura de
base del cráneo y el paciente debe ser trasladado a una sala de urgencias.
Se puede poner un vendaje suelto por fuera del oído para colectar el drenaje
del líquido.
Lesiones periodontales
Las fracturas y avulsiones dentales son frecuentes en los traumas que
comprometen el cráneo y la cara, siendo de primordial consideración en es-
tos pacientes la permeabilidad de la vía aérea. El paciente debe ser llevado
a valoración médica y odontológica dada la cantidad de energía necesaria
para provocar estas lesiones. En caso de avulsión completa de un diente
tenga los siguientes cuidados:
• Transporte el diente junto al paciente y notifique al hospital.
• Maneje cada diente de manera individual y evite tocar la raíz.
• No frote el diente.
• Enjuague con solución salina o agua estéril.
• Manténgalo húmedo con:
- Solución salina.
- Leche entera fría.
- Sistema de emergencia para conservación de dientes.
151
lo
Capítu
7
Trauma de torso
El torso protege los órganos vitales que son responsables

de la circulación, la respiración, la digestión, la filtración
y la reproducción. Presentando la necesidad de requerir
grandes cantidades de sangre para su adecuado funcio-
namiento y actúan siendo más vulnerables al trauma, éste
puede presentarse como contuso o penetrante.
Anatomía y fisiología de tórax

La estructura de la caja torácica se expande desde el cuello hasta el dia-
fragma, que actúa como responsable de la inervación de la respiración,
su estructura es muscular y sirve como una división entre la cavidad
torácica y abdominal. El tórax contiene los pulmones, el corazón y
grandes vasos sanguíneos y todas estas estructuras presentan sen-
sibilidad a la presión.
La protección de la caja torácica y su contenido es tarea de la reja cos-

tal que se encuentra conformada por las costillas. En sus estructuras
se encuentran los músculos intercostales que son pequeños, resis-
tentes y cumplen una función de unirlas. Los 12 pares de costillas es-
tán unidas a la columna vertebral y siete pares se encuentran unidas
al esternón, tres se unen por medio de un cartílago en la parte anterior,
y los siguientes dos pares conocidos como las flotantes no se unen a
Ma n ual ET LS
ninguna estructura. La estructura proporcional que tienen las costillas

permiten el funcionamiento adecuado a los pulmones logrando que reali-
cen su trabajo, que es proporcionar respiraciones eficaces. Por otra parte se
encuentra el músculo diafragma, cuya función principal es inervar la respi-
ración con la ayuda de otros músculos como el escaleno que representa
la porción para-esternal de los músculos intercostales externos y los que
constituyen los músculos accesorios como el esternocleidomastoideo y el
trapecio. Su contracción hace que éstos permitan que el pecho se expanda
hacia arriba y hacia fuera, en el mismo instante que el diafragma presen-
ta su contracción. Así mismo hace una tracción hacia abajo y aumenta el
volumen interno del pecho, todos los músculos accesorios son utilizados
para respirar cuando hay aumento periódico del trabajo respiratorio. En el
ciclo respiratorio normal los músculos accesorios son utilizados de manera
mínima, ya que la presión interna del tórax se convierte en una menor a la
atmósfera. Cuando el aire es inspirado y éste entra con suficiente fuerza
llenando todos los espacios abiertos, en este instante los músculos inter-
costales internos entran en un proceso de relajación traccionando las cos-
tillas hacia abajo. Su contracción es hacia dentro al mismo tiempo que se
relaja el diafragma, disminuyendo el volumen del pecho en la presión del
tórax, lo que causa un aumento empujando aire hacia el exterior o exha-
lación, en la pared torácica la expansión y contracción representa un ciclo
completo llamado respiración y cuenta como una.
La hipoventilación y la hipoxia son resultados de las lesiones directas que

afectan la pared torácica y su estructura causando respiraciones inefi-
cientes.
Las estructuras pulmonares ocupan la mayor parte del espacio dentro

de la cavidad torácica, incluyendo los bronquios principales, bronquios
segmentarios, bronquios lobulares, bronquiolos y sacos alveolares. Los
alveolos están cubiertos por los capilares que representan el flujo final
sanguíneo arterial y el inicio del flujo venoso donde se hace el intercambio
entre el oxígeno y el dióxido de carbono. En esta trasmisión se da un nivel
tan microscópico que sólo se permite el paso de una sola célula sanguínea
al mismo tiempo, la pared de los alveolos inicia un proceso de estiramiento
cuando se inicia el proceso de la inspiración, permitiendo que sus estructu-
154
Capítulo 7: Trauma de torso
ras sean permeables y delgadas. Dejando que el paso de la molécula de gas

pase a una zona de mayor concentración a una de menor concentración
por medio del mecanismo de la difusión. Así la mayor concentración de
oxígeno de los alveolos pasa hacia los capilares y el dióxido de carbono
pasa de la hemoglobina a los alveolos para ser espirado hacia la atmósfera.
Los traumas que afectan la estructura de la caja torácica y transfieren le-

siones hacia sus órganos internos pueden formar moretones en el tejido
pulmonar a causa de la rotura de los capilares, lo cual interrumpe el inter-
cambio de gases en la zona afectada.
La superficie pulmonar se encuentra cubierta por una delgada capa llamada

pleura visceral que es una membrana pegajosa que permite la conexión de
los pulmones permanente a la cavidad del tórax, permitiendo que éstos se
movilicen con ella. La pared torácica en su interior se encuentra recubierta
con la pleura parietal. En medio de las dos capas de pleuras encontramos
una pequeña cantidad de líquido que lubrica para evitar la fricción, creando
succión en la pared del tórax y los pulmones cuando están en movimiento.
Si hay acumulación de aire, sangre o líquido en la parte externa del tejido
pulmonar, puede llegar al espacio donde están las pleuras.
En el mediastino se encuentran el corazón y lo grandes vasos, la tráquea y

el esófago. La vena cava se encarga de recolectar la sangre desoxigenada
y llevarla hacia el corazón derecho, y está ubicado hacia el lado derecho de
la columna vertebral.
La aorta es un vaso que se conecta de forma estrecha con la colum-

na vertebral mediante tejido fibroso en la parte superior de arco. Sus
paredes gruesas capaces de soportar una presión superior a la del flujo
sanguíneo arterial y la presión que puede aplicarse sobre ésta desde
el exterior del vaso.
El corazón se ubica justo a la izquierda de la línea media del esternón en

el pecho entre los pulmones. Su estructura se conforma por tres capas
distintas llamadas: pericardio, miocardio y endocardio. El pericardio es una
capa delgada que contiene un líquido que lubrica para que el miocardio y
155
Ma n ual ET LS
el pericardio eviten fricción entre ambos, causando irritación cuando se

produce un latido. Cuando se presentan casos de traumatismos donde se
lesiona esta estructura existe la probabilidad de que haya acumulación de
sangre o líquido dentro del pericardio.
Fisiopatología
Los procesos fisiológicos descritos anteriormente se pueden ver afectados
según su mecanismo de lesión por traumatismos cerrados o penetrantes.
El trauma contuso es causado por alteraciones fisiológicas similares a

las penetrantes. Su fuerza de contusión se aplica directo sobre la pared
torácica y se trasmite a través de la misma a los órganos, en especial los
pulmones. La onda de energía de éste puede causar desgarros en el tejido
pulmonar y vasos, es probable que su origen sea proveniente de hemorra-
gias alveolares, obteniendo como resultado una compresión de éstos. Ya
que las lesiones causadas por mecanismos de desaceleración de mane-
ra abrupta son producto de la suspensión y de repente movilización hacia
delante de un cuerpo. Las fuerzas de desaceleración que se aplican pueden
causar cortes, arrancamiento o rompimiento de los órganos, de la fascia y
la vasculatura, los nervios y los tejidos blandos que actúan como sostén.
Bajo la fuerza de compresión los órganos sólidos y densos pueden fractu-
rarse, cuando ésta se produce bajo la fuerza contusa causa desgarros en
los órganos huecos y los vasos sanguíneos.
En el tórax las fracturas de la reja costal o las lesiones de órganos internos

son causadas por mecanismos de compresión de la cavidad torácica, en su
gran mayoría los órganos que están alojados en el abdomen, pueden verse
afectados al ser golpeados por un agente externo, causando lesiones a los
órganos internos.
Cualquier traumatismo de origen penetrante en el pecho puede acabar con

su integridad considerándola como una lesión muy grave. La gravedad de
una lesión penetrante depende del área anatómica afectada, la profundi-
dad con la que haya penetrado el objeto, la longitud y dimensión de la hoja,
como su ángulo de penetración. Estas heridas pueden implicar estructuras
anatómicas importantes como los pulmones, la tráquea, vasos, y el con-
ducto torácico.
156
Para determinar la gravedad de la lesión causada por un proyectil, debemos

identificar qué tipo de tejidos atraviesa. Los tejidos que presentan mayor
elasticidad, (como los músculos) toleran mejor el estiramiento o cavitación
temporal. A diferencia de los de baja elasticidad, donde la cavidad temporal
se puede convertir en un defecto permanente.
Lesión por estallido

Conocemos que los órganos que contienen aire se afectan por las ondas
de presión y por el cambio en la presión atmosférica, por eso los vuelos
de avión, las inmersiones y las explosiones pueden dejar daño a órganos
como los pulmones, oídos, intestinos, etc. Entre los daños que pueden
presentarse en el tórax están las hemorragias, lesiones por compresión y
expansión de los gases, como neumotórax.
En las explosiones, las ondas de presión crean lesiones a los órganos hue-
cos debido a sus cambios de presión atmosférica. Los desgarros que se
producen en los bronquiolos y los alveolos, hemorragias, contusiones, y
edemas, son resultado del impacto que causan estas ondas sobre el tejido
pulmonar. Otra lesión considerada fatal, resultado de las explosiones, es la
embolia de aire cuando éste se escapa del pulmón entrando a un vaso san-
guíneo que está roto.
En una explosión las lesiones causan poco trauma mientras que la lesión
interna puede ser mucho más grande. La lesión se ve afectada por el nivel
de los cambios de presión, entre más cerca se encuentre el paciente de
la explosión mayor será el número de lesiones que puede presentar; el
paciente puede tener una lesión externa en el tórax ya sea por los objetos
que salen expulsados por la onda explosiva como esquirlas, o porque el
paciente haya sido empujado encima de un objeto. Los cambios de presión
son de mayor nivel cuando se presentan en espacios cerrados.
Es necesario que el profesional de urgencias médicas en la evaluación

inicial al paciente, examine de manera eficaz e identifique las amenazas
que comprometan la vida del paciente, que el tiempo y el clima permitan.
Tenga en cuenta que las poblaciones vulnerables requieren de unas con-
sideraciones especiales, las pacientes en estado de gestación, los niños y
los adultos mayores.
157
Ma n ual ET LS
Evaluación
Haga una evaluación del tórax, mediante la inspección, palpación, per-
cusión y auscultación. La inspección es una revisión en busca de signos
en la piel a causa de traumatismos externos y simetría de movimientos del
tórax durante la ventilación observando si hay una profundidad adecua-
da. Además es posible identificar movimientos paradójicos del tórax que
señalan la presencia de tórax inestable.
Cuando descubrimos el tórax del paciente y se observan las heridas abier-

tas, a veces podemos notar que en la herida hay burbujas o succión con los
cambios de presión en el tórax, a medida que observamos movimiento de
aire. También es importante observar si el paciente tiene punciones, defor-
midades, contusiones, abrasiones, edema, laceraciones, y/o quemaduras.
Mediante la palpación determinamos la presencia de lesiones adiciona-
les. Palpe las clavículas, costillas, esternón, etc. en busca de deformidad,
crepitación, sensibilidad, como es el caso de la enfisema subcutáneo.
Realice la auscultación para escuchar los ruidos pulmonares en por lo

menos cuatro campos pulmonares. También verifique la intensidad y fre-
cuencia de los ruidos cardiacos.
Cuando se realiza la percusión del pecho podemos encontrar un sonido

hueco, un tono hiper-resonante nos indica la presencia de neumotórax, en
cambio cuando el tono es hipo resonante nos indica que hay sangre en el
tórax del paciente. Ésta es una destreza difícil de manejar exitosamente sin
experiencia; además, en los lugares de urgencias donde es difícil controlar
el ruido ambiental, la percusión es ineficaz o poco confiable.
Neumotórax simple
El neumotórax se produce por la presencia de aire en la cavidad pleural,
entre la pleura parietal y la visceral (un potencial espacio). El trauma
penetrante, como contuso, puede causar esta lesión. Una indicación de
neumotórax simple, son las hematomas o abrasiones externas en el pecho,
la disminución de los sonidos respiratorios del lado afectado, es posible
que el paciente también presente niveles bajos en la saturación de oxígeno
158
aún con oxígeno suplementario, taquipnea y taquicardia. Como esta colec-

ción de aire no crece o se expande, su cuidado es de apoyo, como la admin-
istrar oxígeno a altas concentraciones, realizar una evaluación y vigilancia
continúa de la oximetría del pulso, la capnografía, y electrocardiograma.
Si el paciente de forma repentina presenta mayor falta de aire o estado
de shock (taquicardia, taquipnea, y/o hipotensión en los signos vitales),
es probable haya progresado a un neumotórax a tensión.
Neumotórax abierto
Un neumotórax abierto se caracteriza porque hay entrada y salida de aire
del pecho por medio de la apertura externa a la herida. Cuando el paciente
inspira generando una presión intratorácica interna, el aire no sólo entra
al pecho por medio de la tráquea sino también por el orificio que hay en la
pared torácica producto de un trauma penetrante. Esto eventualmente re-
sulta en un neumotórax a tensión, si el aire entra en este espacio y no sale.
El paciente puede presentar una disminución o ausencia de los ruidos

respiratorios en el área, afectando el funcionamiento pulmonar adecuado.
Podemos encontrar movimiento visible de aire en la herida con presencia
de burbujeo, taquipnea, disnea, niveles de SpO2 bajos en la oxigenación
aún con oxígeno suplementario y signos de shock.
En el tratamiento inicial en los casos de neumotórax abierto se debe cubrir

la herida con un vendaje oclusivo para interrumpir el paso de aire hacia la
cavidad torácica través de la herida. Se pueden utilizar sellos comerciales
para el tórax, éstos cuentan con una válvula unidireccional integrada o
hasta cualquier envoltura de plástico con sus cuatro bordes asegurados.
Esto evita que el aire incremente la presión por debajo del vendaje, y cause
un neumotórax a tensión (véase Figura 7.1).
Administre oxígeno a altas concentraciones luego de haber asegurado

de forma eficaz el defecto del tórax y enseguida asegure una vía aérea,
para mantener unos niveles fisiológicos cercanos a los normales. Brinde
un apoyo respiratorio adecuado y vigile al paciente para signos de un
neumotórax a tensión que podría desarrollarse de manera rápida. Si apare-
159
Ma n ual ET LS
FIGURA 7.1 Vendaje oclusivo con cuatro bordes asegurados.
cen los signos y síntomas de un neumotórax a tensión, puede elegir retirar

el vendaje oclusivo para ver si éste permite la descompresión. Si esto no
funciona, haga una descompresión con aguja.
Neumotórax a tensión
Una apertura en la pleura por medio de un mecanismo que actúa de vál-
vula unidireccional desarrolla un neumotórax a tensión, lo que permite la
entrada de aire dentro de la cavidad pleural sin que éste tenga un escape.
Como resultado se obtiene un pulmón colapsado que con el paso del
tiempo causa un desplazamiento del mediastino hacia su lado opuesto,
presentado una reducción del retorno venoso y la compresión del pul-
món de contralateral, los vasos sanguíneos, la vena cava y los bronquios.
Esto aumenta el trabajo respiratorio del paciente debido a la falta de oxí-
160
geno, lo cual hace que más cantidad de aire se escape del pulmón afect-
ado a la cavidad pleural.
Después de que la vena cava se comprime, se produce una disminución

del retorno de la sangre al corazón derecho o caída de la precarga, lo que
disminuye el gasto cardiaco y presenta un estado de shock obstructivo.
Los signos y síntomas de un neumotórax a tensión pueden incluir: abra-

siones/hematomas en la pared externa del pecho, dolor torácico, dificultad
respiratoria, taquicardia, enfisema subcutáneo, ausencia de ruidos respi-
ratorios en el hemitórax afectado; la desviación traqueal en sentido
contralateral a la lesión, distensión de venas yugulares, hipotensión, y
cianosis son signos tardíos o inconsistentes (véase Figura 7.2).
El neumotórax a tensión es una amenaza para la vida y se debe tratar en
FIGURA 7.2 El neumotórax a tensión amenaza la vida y debe

tratarse en cuanto se identifique.
Pulmón colapsado Pulmón normal
cavidad pleural
normal
Herida en el pecho
aire en cavidad pleural
161
Ma n ual ET LS
cuanto se identifique. Administre oxígeno a altas concentraciones para

prevenir el riesgo de hipoxia y realice una descompresión torácica, que
debe ocurrir en el lado donde se encuentra el neumotórax, es decir, donde
se detecta la ausencia de los sonidos respiratorios.
Los sitios donde se debe realizar la descompresión: se ubica la línea

media clavicular en el segundo o tercer espacio intercostal por arriba de
la costilla o el quinto espacio intercostal ubicando la línea axilar media
(véase Figura 7.3).
Se deben utilizar técnicas asépticas para realizar el procedimiento de

FIGURA 7.3 Sitios para la descompresión torácica con aguja.
línea media clavicular
axilar anterior
descompresión. Para un adulto, use una aguja o cánula de calibre 14, de

por lo menos 8 cm de largo. Inserte la aguja/cánula completamente, por
arriba de la parte superior de la costilla para evitar lesionar los nervios y
vasos sanguíneos que pasan por debajo de cada una de las costillas. Retire
la aguja, dejando el catéter en el sitio, dejando la abertura del catéter hacia
la atmósfera. Se puede colocar una válvula comercial de una sola vía
hacia la parte superior del catéter. El paciente debe sentir alivio y su
respiración será más fácil y sin tanto esfuerzo. En la reevaluación después
162
del procedimiento debe realizarse un monitoreo de las ABC, oximetría de

pulso y capnografía.
Tórax inestable
El tórax inestable es la pérdida de la continuidad ósea de tres o más
costillas diferentes en dos sitios distintos.
Los músculos intercostales pueden sostener el área lesionada. Otro

sigo que podemos encontrar es la crepitación y un signo tardío en el
tórax inestable es el movimiento paradójico.
En el tratamiento del tórax inestable podemos comenzar con la ventilación,

administrando oxígeno para aumentar los niveles de la fracción inspiratoria
de oxígeno (FiO2) y mantener los niveles en la saturación de oxígeno (SpO2)
adecuado y la capnografía dentro de los límites normales. Si hay sospechas
de la presencia de un tórax inestable entablille el lado donde está la lesión
con una cinta adhesiva ancha extendida desde el aérea que no ha sido
afectada del tórax. También se puede utilizar un vendaje para trauma con el
fin de cubrir el área lesionada y sujetarlo con cinta en su lugar.
Cuando realizamos una ventilación con presión positiva no requiere de

entablillar la pared del tórax, esto permite un llenado de aire de los pul-
mones sin que se cree presión negativa en la parte interna de la cavi-
dad torácica, eliminando el movimiento paradójico.
Fractura del esternón

Las fracturas de esternón en su gran mayoría son producto de trauma-
tismos contusos en el pecho. Existe la posibilidad de que el paciente
sienta dolor al inspirar. Puede haber presencia de deformidad y cre-
pitación, dolor a la palpación en el área lesionada y en la inspiración.
Las hematomas y las abrasiones en el esternón son indicadores de
fractura, éstos causan que el paciente respire de manera superficial.
Por lo tanto, administre oxígeno para la hipoventilación y evalúe las
arritmias cardiacas y trátelas con soporte cardiovascular durante
el transporte.
163
Ma n ual ET LS
Hemotórax
Un hemotórax masivo es el resultado de la acumulación rápida de sangre,
más de 1,500 mL, dentro de la cavidad torácica. La causa más común se
presenta por heridas penetrantes, lesionando los vasos sanguíneos, pero
también puede ser una consecuencia de un traumatismo cerrado. En los
casos de hemotórax masivo las venas del cuello suelen encontrarse planas.
Dentro del tratamiento está la obtención de accesos IV de gran calibre

para hacer la restitución del volumen sanguíneo, infundiendo soluciones
cristaloides hasta obtener una tensión arterial de 90 mm Hg. Además, se
debe administrar oxígeno a altas concentraciones para prevenir la hipoxia
y monitorizar los niveles de SpO2, capnografía, y monitoreo de electrocar-
diograma (ECG).
Taponamiento cardiaco
Un taponamiento cardiaco puede ser causado por un traumatismo contuso
o penetrante. Esto hace que el pericardio se llene de sangre que proviene
del corazón o de los grandes vasos o de los vasos pericárdicos. El peri-
cardio es un saco que se encarga de proteger al miocardio, entonces el
sangrado que entra a esta bolsa hace una restricción del movimiento car-
diaco e interfiere con el llenado cardiaco. Un taponamiento cardiaco que se
desarrolla de forma rápida requiere una intervención inmediata, porque
la sangre que se acumula en el pericardio comienza a ejercer una presión
sobre el corazón y esa compresión hace que haya una disminución en el
volumen sistólico. Si se acumula con rapidez, hasta una pequeña cantidad
de 100 a 150 mL puede causar suficiente compresión al miocardio, lo cual
causará una caída en el gasto cardiaco. El taponamiento cardiaco es un tipo
de shock obstructivo, porque nos impide el flujo de sangre hacia el cora-
zón, bloqueando la adecuada perfusión a los órganos terminales. Cuando
se presenta el sangrado lento, esto permite un estiramiento del pericardio
y en ocasiones llega acumular hasta 1000 mL de líquido antes de que se
presente algún compromiso en el gasto cardiaco (véase Figura 7.4).
Indicadores de la presencia de un taponamiento cardiaco son:
• Los hematomas y abrasiones en el área del mediastino.
• Pulso paradójico, signo de Kussmaul, estrechamiento de las presiones
de pulso.
164
FIGURA 7.4 Taponamiento cardiaco y pericardiocentesis.
• Ruidos cardiacos distantes (o que no se escuchan claramente o se

escuchan apagados, ingurgitación yugular y la hipotensión, (conocida
como la triada de Beck).
El pulso paradójico es un indicación muy buena en la presencia de un ta-

ponamiento cardiaco, se presenta un padecimiento en el cual los pulsos
distales hacen una reducción en la fuerza de inspiración. El signo de
Kussmaul está presente cuando las venas yugulares se abultan con la
inspiración. Estas dos características son causa de una expansión pulmo-
nar que empuja sobre el pericardio que está lleno de sangre, y presiona
al músculo cardiaco.
165
Ma n ual ET LS
El incremento del gasto cardiaco debe ser la prioridad del profesional de

urgencias médicas para tratar un taponamiento cardiaco. Administre
oxígeno al paciente, y sólo inicie ventilación a presión positiva en caso
que el paciente realmente la necesite.
La técnica de elección para retirar la sangre del pericardio es la pericar-

diocentesis, que aliviara la presión que comprime al corazón. El proce-
dimiento consiste en la introducción de un angiocatéter de calibre 18
y 12.5 cm, uniéndolo a una jeringa de 60 mL, desde justo a la derecha
e inferior a la apófisis xifoides, en dirección hacia la parte media de la
clavícula izquierda. Jale ligeramente con la jeringa al introducir la aguja
y aváncela hasta que la sangre entre a la jeringa. Cuando se realice la
adecuada confirmación de la colocación, se procede a retirar la aguja del
angiocatéter e inserte una llave de tres vías para ayudar a facilitar la fu-
tura extracción de sangre.
Si las condiciones del paciente lo permiten, realice una revisión detallada

en la cual podría descubrir otras patologías por el trauma.
Contusión pulmonar
La contusión pulmonar puede producirse sin que existan fracturas cos-
tales o un tórax inestable y puede tardar 24 horas o más en desarrollarse
por completo. Se puede indicar la existencia de una contusión pulmonar
por medio de abrasiones y hematomas de la pared torácica externa, nive-
les bajos en la SpO2, incluso con oxígeno suplementario, taquipnea, reduc-
ción de los ruidos respiratorios en el aérea que ha sido afectada u otra anor-
malidad en los sonidos pulmonares.
El profesional de urgencias médicas debe enfocarse en maximizar la

ventilación con la ayuda de analgésicos y administrar oxígeno a altas
concentraciones en cualquier paciente que presente un traumatismo
torácico. Se puede añadir PFEP, de 5 cm H2O al inicio y ajustando, si es
necesario.
En los pacientes en los que exista la presencia de hipoxia significativa se

puede considerar la intubación y ventilación a presión positiva.
166
Es necesaria la reevaluación continua de la frecuencia respiratoria, la

oximetría de pulso, la capnografía, y la administración de oxígeno suple-
mentario a todos los pacientes con sospecha de una contusión pulmonar.
Si se presenta hipotensión, se procede a la administración de líquidos

IV de manera agresiva, pero esto podría presentar edema pulmonar,
comprometiendo la ventilación y la oxigenación del paciente.
Lesión traqueobronquial
Una laceración o rotura traqueobronquial es una patología potencial-
mente letal, afectando unos de sus bronquios principales o secundari-
os. Esta lesión causa un neumotórax a tensión o un neumomediastino.
Esto se asemeja a un taponamiento cardiaco, salvo que su presencia
es de aire y no de sangre o líquido. Es posible encontrar las siguientes
características de esta lesión:
• Lesión de desaceleración en la cual hay fuerzas de cizallamiento entre
la tráquea fija y los bronquios distales/pulmones.
• Compresión de la tráquea entre el esternón y la columna vertebral.
• Rotura resultante de un incremento repentino en la presión contra una
glotis cerrada.
• Perforación u otras lesiones penetrantes, en ocasiones con un estilete
o un tubo endotraqueal.
A la hora de evaluar un paciente con una disrupción de la tráquea y los

bronquios el profesional de urgencias médicas, identifica en el paciente
disnea, taquipnea, signos de angustia (como la diaforesis, palidez, dificul-
tad respiratoria, el uso de los músculos accesorios de la respiración y ale-
teo nasal). Se puede identificar también un enfisema subcutáneo extenso
que, en especial, se encuentra en la parte superior del tórax y el cuello, y
cianosis. Además, puede haber ingurgitación yugular y hemoptisis.
Dentro del manejo inicial que se le dé a la disrupción de la tráquea y los bron-

quios, se requiere la administración de oxígeno suplementario y asistencia
ventiladora. Es de gran importancia monitorizar de forma continua los si-
gnos de progresión de un neumotórax a tensión y si existe la presencia de
estos síntomas se debe intentar inmediatamente una descompresión con
167
Ma n ual ET LS
aguja. Tome en cuenta que la intubación endotraqueal, así como las venti-
laciones a presión positiva son factores que pueden complicar el problema.
Contusión cardiaca
El trauma cardiaco cerrado se puede presentar como una contusión al mio-
cardio, rotura de la cavidad cardiaca o disección o trombosis de las arterias
coronarias o simplemente un hematoma en el corazón. Los hematomas
pueden causar daño al tejido y causar sangrado dentro de éste. Cuando se
presenta una contusión cardiaca, puede haber una alteración en la función
mecánica del corazón. A causa del sangrado que produce dentro del tejido
y también se pueden ver afectados problemas en la conducción eléctrica.
Cuando existe sangrado dentro del tejido cardiaco, las células con frecuen-
cia son incapaces de conducir los impulsos eléctricos requeridos para el
funcionamiento adecuado del músculo cardiaco. Obteniendo como resulta-
do dificultades en la conducción eléctrica, con frecuencia las taquicardias
y las arritmias ectópicas; sin embargo, los tipos específicos de arritmias
dependen de la localización de los problemas de conducción eléctrica.
Comúnmente el único indicador de una contusión cardiaca en el ámbito

prehospitalario es la anormalidad eléctrica coronaria y la ectópica. La local-
ización de la contusión depende del tipo de ectopia. La contusión ventricu-
lar da como resultado posible disfunción ventricular y contracciones ven-
triculares prematuras y taquicardia ventricular. Cuando la pared ventricular
se lesiona, el músculo no se aprieta bien o no lo hace en absoluto, lo cual
compromete el gasto cardiaco.
Dentro de posibles indicios de una contusión cardiaca podemos encon-

trar dolor en el pecho, ingurgitación yugular, una disminución en el gasto
cardiaco, hematomas y abrasiones.
En la evaluación y tratamiento de la contusión cardiaca se aprecian el

ABCD, esto incluye la administración de oxígeno. Como primer paso para
sostener el gasto cardiaco, administre líquidos y vigile el electrocardio-
grama en busca de arritmias letales. Este atento a otros signos fisiológi-
cos de disminución en la perfusión, ingurgitación yugular, calidad de los
pulsos, color de la piel del paciente y presión arterial. Si el paciente se en-
168
cuentra en posición supina y no tiene ingurgitación yugular es posible que

se requieran líquidos para aumentar la precarga, lo cual en un momento
aumentará el gasto cardiaco. Las arritmias deben tratarse de acuerdo con
los algoritmos de soporte cardiovascular.
Rotura de miocardio
El trauma cardiaco contuso, casi siempre involucra una desaceleración por
una colisión de vehículos automotores, que puede causar un rompimiento
del miocardio entre el esternón y la columna vertebral; esto puede oca-
sionar el rompimiento de los músculos papilares, la pared cardiaca libre o
el septo ventricular.
La regurgitación aguda mitral o tricúspide, el defecto en septo ventricular

o el taponamiento pericárdico pueden ocurrir también como resultado de
un rompimiento de miocardio secundario al trauma cardiaco contundente.
La lesión penetrante de miocardio casi siempre es el resultado de heridas

por apuñalamiento o bala. A diferencia del traumatismo contuso, la lesión
cardiaca penetrante siempre implica al pericardio. En consecuencia, el
rompimiento de pared libre ventricular en este caso se puede producir,
ya sea un taponamiento cardiaco o hemorragia intratorácica. Aunque el
taponamiento pericárdico es más común con las heridas por arma cor-
to punzante, es más frecuente que las heridas por arma de fuego sean
asociadas con shock hipovolémico.
Los indicadores de una rotura del miocardio son disnea y taquipnea,

taquicardia, shock cardiogénico, shock hipovolémico, taponamiento, ex-
sanguinación, hematomas o sensibilidad en la pared anterior del tórax.
Los pacientes con taponamiento pericárdico pueden presentar dolor en el
pecho, disnea, hipotensión, periferias frías y cambios en su estado men-
tal. Esto puede llevar al edema pulmonar agudo después de rompimien-
to de músculos papilares, insuficiencia cardiaca congestiva después de
rompimiento del tabique ventricular e hipotensión después de rotura
de pared libre. El tratamiento inicial consiste en mantener una oxigenación
y perfusión adecuada y transportar al paciente inmediatamente a un
centro hospitalario para una intervención quirúrgica oportuna.
169
Ma n ual ET LS
Commotio cordis
Una conmoción cardiaca también conocida como commotio cordis se pre-
senta por un traumatismo contuso sobre la pared del tórax sobre el cora-
zón, de un golpe que actúa de manera inocua, pero obteniendo como re-
sultado la muerte súbita por una fibrilación ventricular (FV). Los deportes
en los que es más común que se presente son béisbol y hockey, principal-
mente en niños y adolescentes.
Con esta patología, la arritmia que es más común encontrar es la FV o un

bloqueo AV completo de la rama izquierda del corazón y otros signos clíni-
cos que también se pueden hallar son cianosis, en algunos casos convul-
siones tónico-clónicas, hematomas y las contusiones en la pared del tórax.
Ya que se identifique y haga la confirmación de que el paciente se encuen-
tra en un paro cardiorrespiratorio, utilice el protocolo de Pit Crew Reanima-
tion para realizar la maniobras de la reanimación cardiopulmonar, ya que
su manejo es idéntico a los casos de paros cardiacos a causa de un infarto
agudo al miocardio.
Lesiones del diafragma

El diafragma es un músculo que se encarga de inervar la respiración y
está inervado por las neuronas motoras cervicales C3-C5, por medio del
nervio frénico. Durante la inspiración, el diafragma se contrae reducien-
do la presión intratorácica y facilitando el movimiento de gases hacia
la cavidad pulmonar. Sus lesiones se pueden causar por mecanismos
de lesión penetrantes o contusos.
Su diagnóstico es casi siempre del lado izquierdo de la lesión, ya que

existen probabilidades de que el hígado oblitere el defecto y proteja el
lado derecho del diafragma. El trauma cerrado puede causar grandes
desgarros que pueden llevar a una herniación.
En cambio en el trauma penetrante se pueden producir unas pequeñas

perforaciones que tardan algún tiempo para que se produzca o se desa-
rrolle una hernia diafragmática. Las lesiones en este músculo pueden
pasar desapercibidas sin que se identifiquen de manera inicial o dentro
de la valoración primaria.
170
Si existe un elevación de la parte derecha del diafragma identificado en la

radiografía de tórax puede ser el único hallazgo de lesión de la parte dere-
cha, si existen sospechas de una lesión izquierda del diafragma se debe
colocar una sonda nasogástrica. Cuando ésta ya está dentro de la cavidad
torácica ya no se necesitarán más pruebas diagnósticas, esta lesión puede
no identificarse de manera inicial con rayos-X de tórax o tomografía axial
computarizada.
El profesional de urgencias médicas debe tener en cuenta que si una

lesión diafragmática no se identifica a tiempo, puede dar lugar a un com-
promiso pulmonar o al encarcelamiento y estrangulación de los órganos
abdominales.
Los desgarres en el diafragma pueden ser causados por colisiones de ve-

hículos automotores, por caídas o por lesiones causadas por aplastamien-
to. Cuando hay una laceración directa es posible que sea por un objeto
penetrante o parte de una fractura de costilla.
El tratamiento inicial para un desgarre diafragmático incluye la adminis-

tración de oxígeno a altos flujos. Cuando se desgarra el diafragma, la
intubación endotraqueal está indicada, aunque el profesional en urgen-
cias médicas tiene como prioridad usar un dispositivo de bolsa-válvu-
la-mascarilla y mantener un control de la vía aérea. Aparte, el acceso
IV y la reanimación con líquidos debe ser el enfoque principal hacia el
mantenimiento de la tensión arterial sistólica de 90 mm Hg.
Asfixia traumática
La asfixia traumática describe la asfixia compresiva que resulta de ser aplas-
tado o atrapado bajo un gran peso o una gran fuerza. Ejemplos de esto in-
cluyen víctimas atrapadas en un derrumbe o en multitudes, debido a la com-
presión de una persona contra otra o contra las paredes, o cuando se estalla
el pecho contra el volante en una colisión de vehículo(s) a altas velocidades.
Además, las causas de muerte de personas detenidas que han sido esposa-
das y abandonadas boca abajo dentro de vehículos policiacos, incapaces de
moverse para tomar posiciones más seguras, se ha definido como asfixia
postural o por arresto, ésta es una forma de asfixia traumática.
171
Ma n ual ET LS
La asfixia traumática se produce por una compresión repentina y violenta

del pecho o del abdomen, la compresión prolongada del tórax produce un
incremento en la presión de la vena cava superior y obstrucción del flujo
a través de las venas sin válvulas del sistema venoso innominado y yu-
gular. Este incremento en la presión provoca el regreso de la sangre en las
camas capilares en la cabeza y extremidades superiores, lo que causa de-
coloración de la piel.
Los indicadores de la asfixia traumática incluyen cianosis craneocervical y

edema, hemorragia o petequia subcunjuntival, distensión venosa yugular,
contusión pulmonar y hemotórax.
El tratamiento va dirigido a la reversión de la asfixia. Libere al paciente de

la posición confinada o reposiciónelo para apoyar el flujo sanguíneo hacia
el pecho. Preste atención especial a la vía aérea y el apoyo respiratorio, la
mortalidad en casos que implican asfixia traumática se debe con mayor
frecuencia a las lesiones asociadas; la evaluación adicional debe concen-
trarse en la identificación de estas últimas.
Trauma abdominal
La cavidad abdominal es el sitio más común de hemorragias ocultas por lo
que debe ser evaluado en forma correcta para su identificación. De mane-
ra práctica el abdomen puede ser dividido en cuatro segmentos. Esto se
utiliza en la evaluación primaria donde el objetivo es identificar lesiones
evidentes como traumatismos penetrantes o contusos mayores.
Para mayor especificidad, el abdomen se divide en nueve segmentos:

hipocondrios, flancos y fosas ilíacas derechas e izquierdas; en el centro la
región superior corresponde al epigastrio, en el centro el mesogastrio y la
parte inferior el hipogastrio. Lo anterior nos permitirá identificar lesiones
que afecten al hígado (hipocondrio derecho), bazo (hipocondrio izquier-
do), estómago y páncreas (epigastrio y mesogastrio), intestino (principal-
mente mesogastrio) y lesiones genitourinarias (hipogastrio).
Evisceración
En una evisceración, un órgano se sale de su cavidad correspondiente,
172
por lo general el intestino a través de la pared abdominal. La evisceración

intestinal a través de la pared abdominal casi siempre se produce por un
trauma penetrante. El trauma contuso después de caídas a gran altura o
mecanismos de aplastamiento es la causa mas probable de evisceración a
través del recto o del peritoneo. Es posible que note rigidez en el abdomen,
desangrado y estado de shock, además del intestino fuera del abdomen.
Aunque estas lesiones por lo general son muy visibles, considerar los
mecanismos de lesión, un alto índice de sospecha y una buena técnica
de evaluación permitirían al profesional de urgencias médicas identificar
dicha lesión. Comience el tratamiento por mantener al paciente calmado
para evitar la presión interna y que se produzca mayor desplazamiento
del intestino hacia el exterior. Administre oxígeno a altos flujos y cubra la
lesión con un vendaje húmedo estéril. Evite que el intestino protube-
rante cuelgue, porque la gravedad o el movimiento pueden causa
mayor desplazamiento de la víscera. Resista la tentación de intentar
empujar la evisceración de regreso por la herida; esto causará mayor
lesión al intestino ya dañado e incrementará el riesgo de infección.
Prepárese para apoyar la circulación del paciente colocando una vía IV
para efectuar una reanimación con líquidos.
Lesión hepática
El hígado es el órgano intraabdominal sólido. La causa mas común de
lesión hepática es el trauma contuso, porque el hígado es relativamente
grande y se encuentra en posición fija. En la mayoría de los casos, esta
lesión es secundaria a las colisiones de los vehículos automotores. Aunque
el hígado es el segundo órgano que resulta mas comúnmente lesionado en
un trauma, el daño hepático es la causa mas común de muerte después de
la lesión abdominal.
La desaceleración con fuerzas de cizallamiento pueden desgarrar el hígado

e implicar la vena cava inferior y las venas hepáticas. La lesión hepática
ocurre con mayor facilidad en niños que en adultos. El hígado sin desa-
rrollar de un niño y su caja torácica más flexible permiten que se trasmita
mayor fuerza interna. El hígado es uno de los órganos abdominales que
con más frecuencia reciben daño por trauma penetrante.
173
Ma n ual ET LS
El trauma penetrante del hígado puede producirse por balas, esquirlas de

una explosión, cuchillos y otros objetos afilados. Sospeche de laceraciones
hepáticas si el trauma penetrante implica la parte derecha inferior del tórax
o la superior derecha del abdomen, o cuando la sensibilidad del lado dere-
cho abdominal acompaña al trauma contuso.
Sospeche lesión hepática si el paciente presenta signos de pérdida de san-

gre, como estado de shock, hipotensión, taquicardia, taquipnea o palidez,
sensibilidad en el cuadrante superior derecho y tensión muscular de pro-
tección o irritación peritoneal. Recuerde, sin embargo, que la sensibilidad
de rebote y la tensión muscular de protección pueden no aparecer sino
hasta que la sangre ha estado en el abdomen lo bastante como para causar
irritación peritoneal.
El tratamiento de las lesiones en hígado se basa en el nivel de pérdida

sanguínea y estado de shock. Dado que las lesiones hepáticas producen
grandes pérdidas de sangre, se requiere oxígeno suplementario. El re-
emplazo de líquidos debe dirigirse al nivel de estado de shock presente.
El transporte rápido a un hospital de trauma está indicado en todas las
posibles lesiones hepáticas.
Lesión esplénica
El bazo es el primer órgano que resulta más comúnmente lesionado en
un trauma contuso abdominal y se localiza en la parte superior izquierda
del abdomen. Las heridas penetrantes con frecuencia involucran el bazo.
Lo mismo que el hígado, el bazo está protegido por la caja torácica y su
posición se mantiene por medio de varios ligamentos, lo cual hace que sea
común la lesión por desaceleración.
Los signos de pérdida sanguínea, como estado de shock, hipotensión,

taquicardia, taquipnea o palidez, indican posible lesión esplénica. El pacien-
te también puede presentar sensibilidad en la parte superior izquierda
del abdomen o en los costados, rigidez muscular así como irritación
peritoneal. Sin embargo, la sensibilidad de rebote y la tensión muscular
protectora estarán ausentes hasta que la sangre haya permanecido en
el abdomen lo suficiente para causar irritación peritoneal.
174
El tratamiento de la pérdida de sangre y el estado de shock son esenciales

cuando se atiende la lesión esplénica. Dado que las lesiones en bazo produ-
cen grandes pérdidas de sangre. La evaluación y el tratamiento del estado
de shock con altos flujos de oxígeno y líquidos, están indicados. El trauma
en el bazo es una emergencia quirúrgica y el transporte a un hospital de
trauma está indicado para todos los casos.
Lesión pancreática
La lesión pancreática es muy difícil de diagnosticar y presenta mortalidad
elevada. Asimismo, casi siempre está acompañada de lesión duodenal o
en conductos biliares. Debido a la posición anatómica del páncreas en el
retroperitoneo. Está relativamente bien protegido. Por lo regular, se requie-
re una fuerza de alta energía para dañar el páncreas, lo más común es
que estas fuerzas de alta energía se produzcan por un trauma penetrante.
Debe sospecharse una lesión contusa después de un golpe localizado en
la parte media del abdomen, como en el caso del manubrio de una motoci-
cleta o un volante de auto.
Sospeche lesión de páncreas con cualquier golpe localizado en el abdo-

men. Es probable que el paciente sienta dolor vago en la parte superior
y media del abdomen que irradia hacia la espalda. Horas después de la
lesión, la irritación peritoneal generalizada puede revelar la presencia de
pancreatitis traumática.
Las lesiones en el páncreas en ocasiones no presentan signos y sínto-

mas, o éstos son muy sutiles y debe sospecharse una lesión de este
tipo después de un golpe localizado en la parte media del abdomen. En el
transcurso de horas a días, las lesiones pancreáticas dan como resultado
la fuga de enzimas hacia el espacio retroperitoneal, lo que puede dañar
las estructuras circundantes y conducir a una infección sistémica grave
y absceso retroperitoneal. Estos pacientes por lo general presentan do-
lor en la parte superior y media del abdomen que irradia hacia la espalda.
Los signos peritoneales pueden desarrollarse varias horas después de la
lesión. Los exámenes abdominales repetidos son la clave para descubrir
el empeoramiento de la condición del paciente antes de que cambien los
signos vitales.
175
Ma n ual ET LS
Lesión del tracto gastrointestinal

Las lesiones que rompen la pared intestinal por lo general se deben
a heridas penetrantes. En el trauma penetrante, el intestino delgado
es el que se daña con mayor frecuencia, seguido por el estómago y el
intestino grueso. El traumatismo contundente puede darse debido a
accidentes vehiculares, caídas y asaltos con violencia.
El rompimiento puede ocurrir cuando se presenta un aplastamiento

localizado, como cuando un volante apresa el duodeno contra la colum-
na vertebral. La ubicación del duodeno y sus uniones ligamentosas hace
que sea una de las áreas del abdomen lesionadas con más frecuencia.
La lesión por cizallamiento también puede ocurrir en forma adyacente al
ligamento de Treitz. Cuando se lesiona el colon, es común el daño gene-
ral en el colon transverso, el sigmoideo o el ciego.
Las fuerzas físicas implicadas en los mecanismos de lesión al intestino en

el trauma abdominal contuso se divide en dos categorías de compresión y
desaceleración.
• Las fuerzas de compresión incrementan la presión en el intestino lleno
de líquido y lo comprimen contra la columna vertebral y otras estructu-
ras sólidas.
• Las fuerzas de desaceleración pueden estirar y desgarrar las asas in-
testinales en sus puntos de unión, como el ligamento de Treitz o el liga-
mento frenocólico.
Cada región anatómica del tracto gastrointestinal está relacionada con

patrones característicos de lesión. El trauma abdominal gástrico con-
tuso puede ocurrir después de una comida completa. La mayoría de las
lesiones gástricas del grosor completo resultan de trauma penetrante.
Los síntomas pueden producirse debido a contenido intestinal y no por
pérdida de sangre.
Inflamación, hematomas, penetración de la piel y ausencia de sonidos

intestinales pueden indicar lesión gastrointestinal. Otros indicadores son
tensión muscular protectora y sensibilidad directa o de rebote y dolor
epigástrico con ardor, con rigidez y sensibilidad de rebote. Si el intestino
176
delgado y el colon se lesionan, puede haber dolor generalizado vago, con

peritonitis que ocurre horas después. Un paciente con dolor de espalda
puede presentar lesión duodenal. Sospeche también lesión renal.
Los exámenes abdominales repetidos son la clave para descubrir el em-

peoramiento de la condición del paciente antes de que cambien los signos
vitales. Mientras va en camino al hospital, continúe con la reevaluación de
la intensidad y calidad del dolor, ya sea que estén presentes o no la náu-
sea y el vómito; el contorno del abdomen; cualquier área de equimosis o
abierta presente en la inspección de tejido blando, y la presencia o aus-
encia de sensibilidad, tensión muscular de protección, rigidez, espasmo o
dolor localizado. Un concepto erróneo común es que los pacientes sin dolor
abdominal ni signos vitales anormales cuentan con pocas probabilidades
de tener lesiones intrabdominales graves. Considere que la peritonitis
puede tardar horas o días en desarrollarse. De igual manera, es posible
que no se desarrollen los síntomas inespecíficos como hipotensión,
taquicardia y confusión hasta que el paciente haya perdido casi la mitad
de su volumen sanguíneo circulante.
Debe iniciar líquidos IV y oxígeno para tratar las etapas iniciales del es-
tado de shock. Controle el dolor, si la presión sanguínea lo permite. Debe
sospechar la posibilidad de lesión en órganos internos en cualquier paci-
ente mayor de traumatismo que se queje de dolor abdominal.
Lesión renal
Es común encontrar la lesión renal en casos de caída que causan lesión de
cizallamiento, y colisiones automovilísticas. Cuando encuentre fracturas
de la columna torácica inferior o sensibilidad a los lados, sospeche lesión
en riñones. Si hay hematuria, observe la naturaleza de la lesión ya que
las laceraciones renales pueden sangrar en abundancia hacia el espacio
retroperitoneal. Los indicadores adicionales de lesión renal incluyen dolor,
específicamente en el abdomen y los costados al inspirar, y sensibilidad
en el ángulo costovertebral. Trate el shock si está presente y continúe con
reevaluaciones frecuentes. Todos los pacientes con un potencial trauma
renal deben transportarse a un centro capaz de llevar a cabo la cirugía, si
es necesario.
177
Ma n ual ET LS
Lesión vesical
La probabilidad de lesiones de vejiga varía de acuerdo con la distensión
vesical. La vejiga llena tiene más probabilidad de lesionarse que si está
vacía. Los pacientes con lesión de vejiga tienen antecedentes de trauma
pélvico, por lo general debidos a colisión de vehículos automotores, le-
siones de desaceleración o asaltos con golpes en la parte baja del abdo-
men. En una colisión automovilística, la lesión vesical puede ocurrir por un
impacto directo con el automóvil o en forma indirecta por el volante o el cin-
turón de seguridad. Caer desde una gran altura sobre una superficie dura
puede resultar en lesiones de desaceleración de la vejiga. La perforación de
la vejiga por lo general es el resultado de trauma contuso en la parte baja
del abdomen o penetrante en el área suprapúbica.
La hematuria grave, el dolor y la sensibilidad suprapúbica, la dificultad para

orinar, la distensión abdominal y la tensión muscular de protección o sen-
sibilidad de rebote indican lesión de vejiga.
Las lesiones de vejiga pueden requerir intervención quirúrgica. Mantén-

gase alerta de shock porque es probable que no estén presentes signos
externos de hemorragia. Proporcione tratamiento sintomático al paciente y
transporte a un hospital con capacidades quirúrgicas.
Fracturas pélvicas
Se requiere mucha energía para dañar los huesos de la pelvis. La mayoría
de las fracturas pélvicas son el resultado de trauma contuso por colisiones
de vehículos automotores o por vehículos que golpean a peatones. Debido
a las fuerzas requeridas para romper la pelvis, sospeche que hay lesiones
multisistémicas si su paciente presenta lesión.
La compresión anteroposterior, que puede producirse de una colisión de

frente, puede conducir a la fractura pélvica de “libro abierto”, en la cual la
sínfisis púbica se separa. El incremento subsiguiente en volumen de la
pelvis significa que un paciente con sangrado interno pélvico puede llegar
a perder una cantidad mucho mayor de sangre que alguien sin fractura
de libro abierto. El cizallamiento vertical se observa en caídas de grandes
alturas. Da como resultado el movimiento en dirección superior o inferior
178
de un lado de la pelvis comparado con el otro, lo cual rompe las estructu-

ras óseas o ligamentosas. Esta fractura inestable resulta del aumento de
volumen pélvico. La compresión lateral de la pelvis se produce por el
impacto lateral. Por lo general, no da como resultado una pelvis inestable.
Dado que el volumen en la pelvis no aumenta, hay menos preocupación
de que ocurra una hemorragia fatal en tales casos.
Las lesiones de silla de montar se producen por caer sobre un objeto y

pueden producir fracturas del ramo púbico (los huesos que se encuentran
directamente bajo los genitales femeninos y masculinos).
Aunque el trauma penetrante en la pelvis puede producir fracturas óseas,

la lesión más preocupante es la que afecta las estructuras vasculares
principales, lo cual puede causar hemorragia fatal. Las fracturas abiertas
pueden deberse tanto al trauma contuso como al penetrante y con fre-
cuencia producen dolor crónico y discapacidad prolongada.
Si se ha aplicado suficiente energía para fracturar la pelvis, otras estruc-

turas como arterias y venas femorales, vejiga, útero y órganos repro-
ductores femeninos se encuentran en riesgo de lesionarse. Las fracturas
pélvicas están asociadas con un alto riesgo de hemorragia. El rom-
pimiento de vejiga y los desgarres de la arteria o las venas femorales
encabezan la lista de estas posibles lesiones pélvicas.
Los indicadores de fractura pélvica incluyen dolor en pelvis, ingles o

caderas, hematomas o contusiones en la región pélvica, hemorragia exter-
na evidente que incluye sangrado de la uretra, hipotensión sin sangrado
externo notorio, pelvis inestable y dolor con compresión de la cresta ilíaca.
El tratamiento debe incluir una férula a la pelvis fracturada para ayudar a

minimizar la pérdida de sangre. Aunque existen dispositivos comerciales
específicos para estabilizar estas lesiones, es posible utilizar una sábana
envuelta alrededor de la pelvis a la altura de la cresta ilíaca y asegurada
para ayudar a taponar la hemorragia.
179
Ma n ual ET LS
Con la posibilidad de una pérdida de grandes volúmenes de sangre, existe

la necesidad de reanimación con líquidos para mantener la tensión arterial
sistólica de por lo menos 90 mm Hg. Tales pacientes necesitarán líquidos
cristaloides IV, pero pueden permanecer con hipotensión en el campo. El
compromiso respiratorio es común después de entablillar la pelvis, así que
puede requerirse un manejo agresivo de la vía aérea como la intubación.
Ultrasonido de urgencias
y cuidados críticos
La aplicación de ultrasonidos en el momento que el profesional de urgen-
cias médicas brinda los cuidados a sus pacientes está comprobado de
guiar efectivamente las decisiones clínicas inmediatas. Adicionalmente, es
eficaz para evaluar y/o diagnosticar al paciente ya que provee datos sig-
nificativos que con el examen físico solo no se pueden obtener. El uso de
ultrasonidos en urgencias se aplica durante una emergencia en un hospi-
tal, ambulancia o zona de combate. El ultrasonido de urgencias es aplica-
ble en trauma, embarazo, evaluación cardiaca/hemodinámica, evaluación
abdominal, entre otros.
180
181
lo
Capítu
8
Trauma
musculoesquelético
Debido a nuestra reacción instintiva como un reflejo de

protección, comúnmente encontramos lesiones muscu-
loesqueléticas en las extremidades asociadas con los ac-
cidentes. Estos tipos de lesión son causa de una reducción
en la locomoción y presentan un dolor significativo para
el paciente. Tanto el sistema circulatorio como el nervio-
so, están en gran riesgo cuando existe una lesión de una
extremidad, ya sea por el trauma directo que atraviesa
estructuras o por la lesión indirecta que ocurre debido a
una pérdida circulatoria secundaria a inflamación o al-
teración de los pulsos. El tratamiento del trauma en las
extremidades se enfoca en la inmovilización inmediata
con la verificación de los pulsos distales, el estado neu-
rológico distal y el manejo del dolor a través de medios
farmacológicos y no farmacológicos.
Aunque suelen parecer dramáticas, las lesiones musculoesqueléticas

raras veces constituyen un riesgo inmediato para la vida del paciente.
El sistema musculoesquelético se conforma de 206 huesos, más de 600

músculos, tendones, y ligamentos. Los huesos ayudan con el soporte, pro-
tección, almacenamiento de calcio y fósforo, y la producción de glóbulos
sanguíneos. Los órganos musculoesqueléticos ayudan con el movimiento,
Ma n ual ET LS
a mantener la postura, con la circulación sanguínea y a producir calor para

mantener la temperatura corporal.
Los huesos del cuerpo presentan distintas formas y tamaños. Existen

cinco tipos: largos (brazos y piernas), cortos (muñeca), planos (cráneo),
sesamoides (rodilla) e irregulares (vertebras) y es característico que, con
el paso del tiempo, de manera paulatina se vaya haciendo una reducción
en la densidad ósea.
El trauma es el motivo principal de los trastornos musculoesqueléticos.

El cuidado óptimo del paciente requiere el conocimiento de los diferentes
mecanismos de trauma y el patrón predecible de lesiones que puede pro-
ducirse. Al obtener un relato completo y preciso del mecanismo de lesión
(MDL), es posible anticipar las lesiones, aunque debe tomar en cuenta que
los MDL no siempre son indicadores precisos de los daños al paciente.
Fuerza directa
Como resultado de un golpe en el cual los tejidos y músculos no logran di-
sipar la energía, es posible que ocurra una fractura u otras lesiones muscu-
loesqueléticas. Las fracturas se deben también a lesiones penetrantes de
alta velocidad causando un grave daño como destrucción de un hueso o un
daño extenso a los tejidos blandos.
Las lesiones por empalamiento causan heridas a los tejidos blandos seme-
jantes a las que son causadas por lesiones penetrantes de baja velocidad.
En estos casos de empalamiento el objeto que lesiona queda incrustado,
por lo que es esencial hacer dos cosas: 1) estabilizar el objeto para prote-
ger los tejidos blandos de daños mayores, y 2) no extraer el objeto empal-
ado del cuerpo, ya que en la instancia prehospitalaria se dificulta la identifi-
cación de compromisos vasculares.
Fuerza indirecta
Al aplicar una fuerza sobre un área del cuerpo, puede ocurrir una lesión in-
directa afectando otra zona del cuerpo. La fuerza es trasmitida por medio
del esqueleto en un punto en específico alcanzando un área que puede ser
una estructura más débil.
184
Capítulo 8: Trauma musculoesquelético
Cuando se aplica una fuerza indirecta, se generan lesiones que se alejan

del punto de aplicación original. Como las lesiones de torcedura en de-
portes, su resultado puede ser esguinces, dislocaciones, fracturas. Típica-
mente se presentan en la parte distal de una extremidad que permanece
fija, mientras que un movimiento de torsión se desencadena en la sección
proximal de esa extremidad.
Fracturas
Una fractura ocurre cuando se interrumpe la continuidad del tejido óseo.
Las fracturas pueden lastimar los órganos vitales que se hallan protegidos
por los huesos, los tejidos circundantes o ambos, incluyendo las estructu-
ras neurovasculares.
Clasificación de las fracturas

Las fracturas se clasifican como completas cuando ambas cortezas del
hueso son fracturadas, o incompletas, cuando es fracturado un solo cortical.
También pueden clasificarse como abiertas o cerradas: una fractura cer-

radano rompe la piel que la recubre, mientras que una fractura abierta
penetra los tejidos blandos y rompe la piel quedando expuesto el hueso
hacia el medio externo.
Las fracturas abiertas son una emergencia ortopédica y el profesional

en urgencias médicas debe tener en cuenta que un mal manejo puede
amenazar el buen funcionamiento de la extremidad, o hasta poner en
peligro la vida del paciente.
Por la forma de rotura del hueso se clasifican de la siguiente manera:

• Fracturas finas (fisuras): no presentan alguna deformidad, aunque
exista un área de un dolor generalizado y una ligera hinchazón o
aumento del dolor al sostener el peso.
• Fractura conminuta: es cuando existe un aplastamiento en el hueso,
astillándolo o rompiéndolo en múltiples fragmentos.
• Fractura oblicua: es aquella que resulta cuando se compactan los
extremos del hueso en ángulos con respecto al hueso largo de
manera propia.
185
Ma n ual ET LS
• Fractura en espiral: ocurre cuando el hueso hace una torsión hasta

romperse. La línea de la fractura en espiral avanza en sentido oblicuo,
rodeando el tallo de los huesos largos.
• Fractura transversa: está formada por una línea o rotura en el ángulo
recto con respecto del eje largo del hueso. Los extremos fracturados
presentan inestabilidad y su desplazamiento es fácil y esto las coloca
en alto riesgo de llegar a ser una fractura abierta.
• Fracturas patológicas: se presentan en uno de los puntos donde el hue-
so es débil a causa de otra patología, como infección o tumores. Por lo
regular la fuerza requerida para causar la fractura es mucho menor a la
requerida de manera usual para romper un hueso sano.
• Fracturas por avulsión: los tendones o los ligamentos se arrancan de
la parte ósea y éstas son comunes en infantes ya que tienen mayor
fuerza los ligamentos que la parte ósea que apenas está en formación.
• Fractura en torus (o “fractura en rodete”): es otro tipo de fractura incom-
pleta que ocurre en el antebrazo del paciente pediátrico y es el resultado
de una fuerza de compresión, lo cual conduce a que la corteza flexible del
lado opuesto a donde se recibe la energía se curve hacia afuera.
Amputación
Una amputación es la separación por completo o la pérdida de una de las
parte de nuestro cuerpo y por lo general se observa en los dedos de la
mano o del pie, una pierna, o un brazo. Si se logra rescatar la parte del cuer-
po que ha sido afectada, en algunas ocasiones se puede hacer la unión
nuevamente mediante un procedimiento quirúrgico, para el cual se re-
quiere que a la extremidad se le haya dado el manejo y la conservación
adecuada. El tiempo es crítico en estas lesiones y el paciente se debe
transportar junto con su parte amputada a un hospital con la capacidad
de hacer un reimplante. Por los grandes vasos sanguíneos localizados
en el centro del cuerpo, estas amputaciones están asociadas con riesgos
de trauma adicional. El sangrado de estas lesiones llega a ser extremo y
el control de las hemorragias puede ser una preocupación esencial de
las amputaciones de las extremidades mayores. En lesiones catastróficas,
con hemorragia excesiva y sin controlar, un torniquete puede proporcio-
nar control inmediato y rápido de la hemorragia. Una vez que se recupera
la parte amputada, colóquela en una bolsa de plástico en un contenedor
186
frío y seco o coloque una toalla o cobija sobre la parte, y empáquela en

hielo, pero no permita que se congele.
Lesiones en tejidos blandos

Las heridas en los tejidos blandos suelen clasificarse de acuerdo a la
forma de los bordes de la herida:
Las laceraciones son lesiones que se causan en la piel y los tejidos blan-
dos subyacentes, siendo los bordes de la herida de forma irregular. Una
avulsión se presenta como una cortadura lateral que deja un colgajo de piel
y tejidos blandos unido al cuerpo del paciente por un borde. Una incisión
es una herida limpia con bordes rectos y lisos que puede suturarse con
facilidad. Una herida punzante tiene bordes redondeados y es causada
por un objeto puntiagudo.
Como en cualquiera de las lesiones que afecten los tejidos blandos, la

principal preocupación es el daño en los tendones, nervios y arterias. El
sangrado venoso se presenta con salida de sangre color rojo oscuro por
la herida. Este sangrado puede ser significativo de acuerdo al tamaño de
ésta y donde se localiza, por lo general este sangrado se puede contro-
lar utilizando una presión directa y vendajes compresivos. El sangrado
arterial se caracteriza por la pérdida de la sangre de forma abundante y
pulsátil con su color rojo brillante. Las grandes arterias pueden ser fuen-
te de pérdida sanguínea en grandes volúmenes en un tiempo muy breve
y son lesiones que pueden ser letales. Estas hemorragias se deben
controlar con presión directa, torniquete y/o agentes hemostáticos.
Las heridas causadas por mordeduras son otro tipo de lesión del tejido
blando. Cuando las mordeduras penetran la piel, el riesgo de infección
aumenta, ya que los hocicos de los animales contienen bacterias. Las
mordidas humanas pueden ser peores que las de un animal y todas
las heridas de este tipo requieren limpieza y cuidados de seguimiento.
En todas las lesiones por laceración debe examinarse el rango de movi-
miento activo para evaluar el daño en los tendones. La falta de capacidad
para flexionar o extender una parte del cuerpo puede indicar laceración
de tendones o lesión nerviosa. Inmovilice estas lesiones después de
controlar el sangrado.
187
Ma n ual ET LS
Luxaciones, subluxaciones
y diástasis
Una luxación es la alteración de una articulación con la pérdida en su
totalidad del contacto de las superficies de los huesos en la articulación
dañada. También se les conoce como “dislocación articular”.
La subluxación se caracteriza por la desalineación parcial de las superficies

articulares, donde permanecen parcialmente en contacto las superficies
de los huesos de la articulación afectada.
La diástasis es la separación o dislocación entre dos huesos que están

unidos pero que carecen de una articulación verdadera. Un ejemplo es la
diástasis de la sínfisis púbica o la sindesmosis tibioperoneal distal.
De la misma forma que las fracturas, las luxaciones y subluxaciones

pueden ser abiertas o cerradas. A diferencia de las subluxaciones, que típi-
camente se reducen por sí solas, una luxación de cualquier articulación por
lo general necesitará ayuda para reducirse (volver a colocarse en su lugar
correcto). El hombro, la cadera, los dedos y las rodillas son articulaciones
con tendencia a dislocarse. El reconocimiento de las luxaciones y las frac-
turas es muy importante porque el movimiento de los extremos óseos
puede cortar o desgarrar las estructuras musculares cercanas u obstruir
el flujo sanguíneo a estos tejidos. Revise siempre el estado neurovascular
al evaluar los pulsos distales, el color, la condicion de la piel y el llenado
capilar (vascular) así como la función motora y la sensibilidad (neuro-
lógico) antes y después de entablillar estas lesiones.
Lesiones en músculos
y tendones
Un esguince es el estiramiento o la rotura parcial de un ligamento. Los
ligamentos son las estructuras de sostén de una articulación que conec-
tan un hueso con otro. Una distensión o torcedura es el estiramiento o
rotura parcial de un músculo o unidad musculo-tendinosa. A causa de
un trauma de manera repentina se causan lesiones por distensión o
estiramiento en exceso de una articulación.
188
Gravedad de las esguinces:

• Grado I: desgarre parcial de un ligamento que
resulta en hinchazón y sensibilidad local, pero
sin inestabilidad de la articulación. El tratamien-
to es sintomático.
• Grado II: desgarre parcial de un ligamento que
causa cierta inestabilidad de la articulación y
mayor pérdida de la función. El manejo incluye
inmovilización para proteger y sostener la arti-
culación lesionada.
• Grado III: desgarre completo de un ligamiento
con la inestabilidad resultante de la articu-
lación. Estas lesiones requieren inmovilización
y posiblemente reparación quirúrgica.
Los signos y síntomas de las torceduras por lo general incluyen la rigi-

dez, dolor, aumento en la sensibilidad y edematización. El desgarre de un
músculo puede causar daño a los vasos sanguíneos, lo cual puede causar
moretones e irritación de los nervios en esa zona. Es posible que la equi-
mosis no aparezca hasta después de 36 horas de la lesión. La identifi-
cación de defectos musculares, indentación o abultamiento puede
indicar la rotura completa que podría requerir reparación quirúrgica.
Lesiones vasculares
Las venas y arterias en las extremidades tienen cierta forma de protegerse
de manera natural contra las flexiones y el estiramiento, lo cual ayuda a su
protección de las lesiones contusas. Cuando se hace un corte a un vaso
arterial, la baja en la tensión arterial sistémica y el vasoespasmo ayudarán
en el sitio de lesión a inducir la coagulación. Se permite una mejor perfusión
de los órganos vitales gracias a esta reacción, que la perfusión que ocurriría
al haber una hemorragia continua.
Los signos de una lesión vascular incluyen: hematoma en expansión,

frémito o ruido, sangrado pulsátil y evidencia de isquemia (dolor, pa-
restesias, palidez, parálisis, ausencia de pulso y piel fría). Estos signos
189
Ma n ual ET LS
evidentes con frecuencia indican una lesión arterial subyacente y son

indicadores para una intervención quirúrgica inmediata.
También debe sospecharse de lesión vascular de menor magnitud cuando

se aprecia una hemorragia moderada que ocurre en el sitio de la lesión, con
un hematoma estable, que ocurre en la proximidad a la herida penetrante.
Otros signos de lesión arterial son: estado de shock persistente, una lesión
cercana a una arteria y una lesión en un nervio que acompaña a la arteria.
Una extremidad fría y sin pulso puede ser el resultado de una reducción
en la tensión arterial sistémica, pero las anormalidades del pulso pueden
indicar lesión vascular subyacente. Otros indicadores de lesión vascular en
extremidades incluyen el déficit neurológico, el llenado capilar retardado y
las anormalidades óseas.
Evaluación y manejo
La evaluación eficaz es el punto fundamental cuando está implicado trau-
ma multisistémico. Al iniciar la evaluación se debe apreciar de manera
inicial la escena identificando cuáles son los mecanismos de lesión. Si no
existen amenazas inmediatas a la vida, evalúe el resto del cuerpo en busca
de deformidad o dolor que sugieran que puede existir una lesión muscu-
loesquelética. Cuando se realice la evaluación a un paciente lesionado, no
se concentre en las distracciones como las heridas que se visualizan como
impresionantes. Es fundamental identificar cuáles son las amenazas para
la vida del paciente, con anticipación a la concentración en otro tipo de le-
siones que representen un amenaza para las extremidades.
Las lesiones que amenazan la vida de un paciente son una prioridad con
respecto de las amenazas a las extremidades; no obstante, las extremi-
dades se deben proteger mediante la estabilización del miembro con una
férula antes del transporte inmediato a un hospital con capacidad para el
manejo de trauma.
Con un mecanismo significativo de lesión, se debe completar una eva-

luación secundaria, efectuando un examen físico y el historial médico
de forma detallada en ruta al hospital. Las prioridades son hacer una
190
evaluación y manejo de las lesiones musculoesqueléticas que permi-

tan identificar las lesiones, prevenir daños adicionales a las estructu-
ras lesionadas y los tejidos circundantes, brindar soporte para el área
dañada, y la administración de medicamentos analgésicos cuando
sea necesario.
Realice un interrogatorio recolectando toda la información posible

sobre el incidente para determinar la condición en la que se encontraba
el paciente antes del incidente y. de este último, obtenga los detalles y
la posición en la que se encuentra el paciente luego del accidente.
Obtenga una historia MEDICA y evaluación del dolor CRIISTAL. ( véase el

capítulo 3, bajo Historial clínico y examen físico)
Examen físico
Se deben obtener signos vitales mientas el profesional en urgencias
médicas examina al paciente y enfoca la atención en evaluar la extremidad
que se encuentra lesionada. Las fracturas tal vez no son obvias y su sospe-
cha se tiene que basar en el historial clínico, examen físico, y el mecanis-
mo de lesión. Puede comenzar siempre inspeccionando la piel en busca
de lesiones; una forma muy eficaz y sencilla de realizar la evaluación de
una extremidad es comparándola con la otra, anotando cualquier discre-
pancia en longitud, posición, forma o color de la piel. Esto lo puede aplicar
el PUM para cualquier articulación o parte del cuerpo para todo el aspec-
to del examen, incluyendo la palpación y rango de movimiento. Realice la
evaluación musculoesquelética en busca de dolor, parálisis, parestesia,
edema, color, llenado capilar y pulsos distales.
Evalúe siempre la articulación arriba y abajo del sitio de lesión, ya que

existe la posibilidad de que las fuerzas indirectas también afecten a
estos sitios. Si el paciente logra mover la extremidad, compare el rango
de movimiento del lado lesionado con respecto del lado sin lesión.
Durante la inspección, busque: contusiones, abrasiones, avulsiones,
punciones, quemaduras y laceraciones. Aparte preste atención para ver si
existe hinchazón, deformidad, asimetría, acortamiento, rotación,
posicionamiento anormal de miembros, incremento o disminución
191
Ma n ual ET LS
del rango de movimiento cuando el paciente se mueve y sangrado

(estime la pérdida de sangre).
Realice la palpación de una extremidad y las regiones por arriba y por deba-
jo de éstas. El examen en las extremidades superiores e inferiores debe in-
cluir la palpación de la longitud completa de cada brazo o pierna colocando
las manos alrededor de la extremidad y apretando con suavidad.
Cuando se realiza una palpación a un sitio lesionado, debe intentar identifi-

car la inestabilidad, deformidad, articulación anormal o la continuidad y los
huesos desplazados. Sienta si hay crepitación, la cual es común encontrar
en el sitio de la fractura. Compruebe mediante la palpación la fuerza de pul-
sos distales en todas las extremidades. Cuando evalúe las extremidades
superiores, siempre examine la columna cervical, el hombro y la clavícu-
la, porque las quejas en un brazo pueden ser producto de una lesión más
proximal. Del mismo modo, siempre lleve a cabo un examen de la pelvis y
cadera si el paciente se queja de dolor en la pierna.
Es fundamental la evaluación de la condición y el color de la piel, el pulso

distal, y el funcionamiento sensorial y motor en los casos de lesiones mus-
culoesqueléticas. Cuando se hace la evaluación de la función motora, se
debe considerar el nivel de funcionamiento previo a la lesión. En algunos
de los casos, la presencia de debilidad o las deficiencias motoras pueden
deberse a problemas médicos previos o a las lesiones. Esta es la razón
por la que se debe hacer una revisión cuidadosa del historial clínico del pa-
ciente siempre que éste se queje de debilidad o incapacidad para mover
una extremidad. Efectúe un examen sensorial en todos los pacientes que
tengan una lesión en una extremidad, pero tenga en mente las áreas de
dermatomas. El examen sensorial y el historial deben intentar identificar
cualquier deficiencia preexistente en la función u otro tipo de trastornos,
incluídas la diabetes y las afecciones nerviosas, ya que éstas pueden cau-
sar cambios en la sensibilidad.
La evaluación es importante no sólo por la presencia o ausencia de

sensación, sino también la calidad y simetría de ésta. Para que se lleve
a cabo un examen sensorial, pregúntele primero al paciente si presen-
192
ta cualquier sensación anormal, como adormecimiento, hormigueo o

ardor. Luego, efectué un examen sensorial a grosso modo mediante la
palpación gentil de la extremidad lesionada y el lado opuesto (no lesio-
nado) de manera simultánea. Pida al paciente que informe si los dos
lados se sienten iguales o diferentes. Compare los puntos proximales
y distales para determinar los sitios específicos de lesión. En algunos
casos, el paciente puede quejarse de una sensación anormalmente
grave de dolor cuando apenas se toca el punto. Tal hiperestesia puede
ser señal de una lesión en médula espinal.
La pérdida de líquidos también ocurre por desplazamiento de líquidos

intersticiales el cual se aprecia como aumento de volumen en torno a la
lesión. Esta hinchazón es un mecanismo de protección que usa el cu-
erpo para limitar lesiones adicionales en el área. La pérdida de líquidos
es más significativa con las fracturas de huesos largos cuando se debe
tanto a sangrado como a la hinchazón. Entre más grande es el hueso,
mayor es la pérdida potencial (véase Cuadro 8.1).
CUADRO 8.1 Pérdida potencial de volumen en

los sitios de fractura
Sitio de fractura Pérdida potencial de volumen
Pelvis 1500-3000 mL
Fémur 1000-1500 mL
Húmero, tibia, peroné, tobillo, codo 250-500 mL cada uno
Radio o cúbito 150-250 mL
193
Ma n ual ET LS
Síndrome compartimental
y síndrome por aplastamiento
El síndrome compartimental es otra posible complicación del trauma
musculoesquelético que amenaza la extremidad dado que su suministro
de sangre se ve interrumpido o afectado por un aumento en la presión
de los tejidos en la extremidad. Los músculos de las extremidades se en-
cuentran envueltos por un tejido conectivo denso llamado fascia, y junto
con su provisión neurovascular se agrupan entre sí en compartimentos
musculares, los cuales están encerrados en una fascia resistente que
tiene pocas propiedades elásticas.
En el síndrome compartimental se produce un incremento de la presión

tisular (debido a edema, hemorragia o ambas) dentro de uno de estos
compartimentos musculares, lo cual compromete poco a poco la perfusión
vascular y aumenta la isquemia de tejidos y nervios. La isquemia puede
conducir a la necrosis de músculos y nervios en un lapso breve de unas
cuantas horas. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica. Las lesiones
y fracturas por aplastamiento son particularmente susceptibles. El retraso
en el tratamiento puede conducir a tejido cicatricial fibrótico, contractura
muscular y disfunción permanente de los nervios y músculos implica-
dos. En casos graves, la amputación puede estar indicada después de la
atención hospitalaria. Los signos y síntomas del síndrome compartimental
incluyen dolor desproporcionado con respecto a la lesión obvia, edema que
crea firmeza y tensión palpables en el compartimento y disminución de la
sensibilidad. La característica principal del examen es dolor extremo con
el estiramiento pasivo del compartimento muscular, pero los pulsos
permanecerán palpables.
El síndrome de aplastamiento es mucho más peligroso que el síndrome

compartimental y es el resultado de una lesión grave donde existe la
presencia de tejidos machacados y aplastados, particularmente en
lesiones que impliquen grandes masas musculares.
El síndrome de aplastamiento se caracteriza también por daño extenso en

tejido blando con pérdida excesiva de sangre y líquidos. Puede conducir a
194
shock hipovolémico que amenaza la vida e insuficiencia renal causada por

hematuria y mioglobinuria significativas. Las células musculares dañadas
también liberan potasio y calcio. Cuando el cuerpo se libera de la presión
del objeto que causa el aplastamiento, la sangre que ha estado en estasis
en el área lesionada entra abruptamente al sistema circulatorio, causan-
do que éste se sobrecargue de dichas sustancias relacionadas al daño
muscular extenso.
El tratamiento con frecuencia se dirige a la hemodilución con solución sa-

lina normal antes de extraer al paciente para ayudar a los riñones a filtrar
los subproductos tóxicos. Las soluciones de Ringer lactato o de Hartmann
no están indicadas debido a las cantidades excesivas de potasio y calcio
que ya han entrado al torrente sanguíneo. Con frecuencia se usa bicarbon-
ato de sodio para alcalinizar la orina, lo cual permite a los riñones depurar
las toxinas del cuerpo. Si se evidencia hiperpotasiemia por los picos de las
ondas T en el electrocardiograma (ECG), el tratamiento debe consistir en
reducir las concentraciones intravasculares de potasio. Salbutamol, dex-
trosa e insulina se usan con frecuencia en combinación. La reanimación
con líquidos debe hacerse con 1,500 mL por hora para así garantizar una
producción de orina de 150 a 200 mL por hora. Evite la solución de Ring-
er lactato hasta que la producción de la orina sea adecuada, debido a la
presencia de potasio en el líquido intravenoso.
Tromboembolismo
Cualquier lesión con compromiso en el sistema musculoesqueléti-
co también causa la formación de coágulos sanguíneos o trombos
en una vena, los cuales pueden desprenderse, desplazarse y, final-
mente, ocasionar bloqueo del flujo sanguíneo en vasos más pequeños.
Un tromboembolismo amenaza la vida si el coágulo viaja a los pul-
mones o al cerebro. Los coágulos sanguíneos más peligrosos se
originan entre la cadera y rodilla, y se conocen como trombosis ve-
nosa profunda (TVP). En ocasiones los coágulos sanguíneos pueden
encontrarse durante el examen físico y se presentan como un hilo
o cordón venoso que está particularmente sensible y firme. Otros
signos de TVP incluyen sensibilidad en la pantorrilla, aumento en la
temperatura de pierna afectada, enrojecimiento, fiebre, taquicardia
195
Ma n ual ET LS
y dolor a la movilización del miembro afectado. Las compresas calientes

se pueden utilizar en el ámbito prehospitalario hasta que se puedan
administrar anticoagulantes.
Manejo del dolor

Un paciente que sufre una lesión que afecta el sistema musculoesque-
lético puede sentir dolor por varias razones, como por el movimiento
continuo de una fractura inestable, espasmo muscular, lesión
en tejido blando, lesión en nervios, isquemia muscular, etc. Las
lesiones ortopédicas con frecuencia son en e xtremo dolorosas,
así que el objetivo del control del dolor prehospitalario debe reali-
zarse lo antes posible para llevarlo a un nivel tolerable.
Es posible efectuar diversas intervenciones en el campo para controlar

el dolor de las lesiones musculoesqueléticas. El primer paso es evaluar
el nivel de dolor. Establezca un nivel inicial de dolor y reevalúe después
de cada intervención para determinar la eficacia del tratamiento que
se provee. Los métodos simples para el control del dolor incluyen
inmovilización, aplicación de paquetes helados y el posicionamiento
más cómodo que elija el paciente.
Las compresas frías además ayudarán a reducir la hinchazón e in-

flamación en la fase aguda de una lesión, una vez que ésta termina y
los vasos sanguíneos dañados se coagulan, el calor es útil para incre-
mentar el flujo sanguíneo hacia la región con el fin de reducir la rigidez
y promover la curación. Cuando los procedimientos simples no contro-
lan el dolor del paciente con eficacia, la administración de analgésicos
está indicada. Los analgésicos que se pueden utilizar incluyen nar-
cóticos como fentanil y morfina, y algunas opciones no narcóticas
como antiinflamatorios no esteroides (AINE).
Es importante obtener los signos vitales antes y después de adminis-

trar cualquier medicamento para el dolor e interrogar antecedentes de
alergias y vigilar el estado respiratorio del paciente en busca de signos
de depresión respiratoria. Después reevalúe el dolor del paciente para
asegurarse de que el alivio de éste sea adecuado. La administración
196
de fármacos para el dolor antes de entablillar puede permitir la inmovi-

lización de la extremidad de manera más efectiva.
Férula
El entablillamiento tiene la intención de proporcionar sostén y evitar el
movimiento de los huesos fracturados. El entablillamiento correcto de una
extremidad fracturada no sólo reduce el dolor, sino que reduce el riesgo de
daño adicional en músculos, nervios, vasos sanguíneos y piel. Además,
ayuda a controlar el sangrado al permitir que se formen coágulos donde
los vasos se dañaron. Cuando un paciente con múltiples lesiones ortopédi-
cas deba transportarse de inmediato, no tendrán tiempo de entablillar cada
fractura en forma individual. La mejor manera de estabilizar fracturas múl-
tiples cuando la condición general del paciente es crítica consiste en em-
plear una camilla de vacío larga y correas.
Cuando no se entablilla una extremidad lesionada en forma apropiada,

existe la posibilidad de mayores lesiones y daños. Tenga en mente los
siguientes puntos cuando aplique una férula:
• El área lesionada debe visualizarse de manera adecuada antes de
entablillar. Retire la ropa según sea necesario de modo que pueda
inspeccionar el área a conciencia.
• Evalúe y registre el pulso distal además de las funciones motoras y
sensoriales, así como el color y condición de la piel, antes y después de
entablillar.
• Cubra todas las heridas con un vendaje seco y estéril antes de aplicar
la férula. No intente empujar los extremos expuestos del hueso de
regreso bajo la piel.
• No mueva al paciente antes de entablillar a menos que exista una
amenaza inmediata.
• La férula debe inmovilizar la articulación por arriba y por debajo de la
lesión.
• Acojine bien la férula para evitar presión local y proporcionar restricción
óptima del movimiento.
• Si una fractura de hueso largo presenta una angulación grave y no
tiene pulso la extremidad, aplique con cuidado tracción longitudinal
(tensión) para intentar realinear el hueso y mejorar la circulación.
197
Ma n ual ET LS
Esto se debe intentar una sola vez. Si el paciente se queja de dolor grave
u ofrece resistencia al movimiento, entablille en la posición de la defor-
midad y vigile con cuidado el estado neurovascular distal.
• Si es posible, no cubra los dedos de manos ni pies con la férula para
permitir el monitoreo de la piel.
Hay férulas comerciales de tipo rígido, inflables o de vacío y de tracción. La

falta de una férula comercial nunca debe impedir la inmovilización adecua-
da de un paciente lesionado; las víctimas múltiples pueden agotar los re-
cursos requiriendo la improvisación, como una tabla acojinada, un pedazo
de cartón grueso, varias revistas o periódicos enrollados. Cualquiera que
sea su construcción, la férula debe acojinarse generosamente para asegu-
rar la presión homogénea a lo largo de la extremidad y debe ser lo bastante
larga para poder sujetarse bien por arriba y por debajo del sitio de fractura.
Es posible crear un cabestrillo para el brazo a partir de un vendaje trian-

gular, se puede emplear un dispositivo comercial para inmovilizar lesiones
que involucren el hombro o como auxiliares de una férula rígida de la ex-
tremidad superior. El cabestrillo sostiene la parte lesionada contra la pared
torácica y aligera el peso de la parte lesionada. Para aplicar un cabestrillo,
coloque la extremidad en una posición cómoda a través del pecho. Asegure
el cabestrillo de manera que la mano se encuentre más alta que el codo y
que los dedos sean visibles para revisar la circulación periférica o estado
neurovascular distal.
Un brazo entablillado con un cabestrillo puede inmovilizarse aún más al

añadir un vendaje circular alrededor del tórax. Puede crear uno por medio
de uno o más vendajes triangulares para asegurar el brazo con firmeza a
la pared torácica. Esta técnica es de particular utilidad para lesiones de la
clavícula y para dislocaciones del hombro. No use cabestrillo si el paciente
tiene lesiones de cuello.
Las férulas neumáticas o inflables son útiles para inmovilizar la parte infe-
rior de la pierna o el antebrazo, pero no son eficaces para las fracturas an-
guladas ni para fracturas que implican una articulación porque intentarán
enderezar a la fuerza la fractura o articulación. De igual manera, las férulas
198
de aire no deben usarse sobre fracturas abiertas en las que estén expues-
tos los extremos de hueso.
Para lesiones que afectan la pelvis o el fémur, el traje neumático anticho-

que puede usarse como una férula de aire y es capaz de detener potencial-
mente el sangrado de vasos mayores.
Se deben vigilar las férulas de aire con cuidado para asegurarse de

que no pierdan presión ni se inflen demasiado. Un inflado excesivo es
posible en particular cuando la férula se aplica en un área fría y el paci-
ente se traslada después a una zona más caliente, porque el aire dentro
de la férula se expandirá al calentarse. Asimismo, las férulas de aire se
expandirán cuando pasen a una altitud mayor si el compartimento del
paciente no está presurizado, un factor que debe considerarse cuando
los pacientes se deban transportar por medio de ambulancia aérea.
La férula de vacío consiste en un cojinete sellado que está lleno de aire y

miles de cuentas de plástico pequeñas. A continuación se une una bomba
de succión para evacuar el aire de la férula. El vacío resultante dentro de la
férula comprime las cuentas de manera que toda la férula se vuelve rígida.
Existe una gran variedad de tamaños de férulas de vacío, incluido un

colchón y férulas más pequeñas para las extremidades. Dado que es-
tas férulas se forman para ajustarse a las extremidades, pueden em-
plearse para entablillar extremidades anguladas en la posición en que
se encontraron.
Una almohada o cobija es un medio eficaz de inmovilizar y se puede

amoldar alrededor del pie, tobillo, rodilla y/o codo afectado en una
posición cómoda.
Después de una fractura de fémur, los músculos fuertes de la cadera

comienzan a contraerse en un espasmo y esto con frecuencia conduce
a dolor y deformidad significativos. Las férulas de tracción proporcionan
una fuerza contraria constante sobre estos músculos, lo cual evita que
los extremos fracturados del hueso se encimen como resultado de la
199
Ma n ual ET LS
contracción muscular. Asimismo, estas férulas ayudan a mantener

la alineación de las piezas de fractura y proporcionan inmovilización
eficaz del sitio de fractura y control del dolor. Las férulas de tracción
también reducen la pérdida de sangre.
Las férulas de tracción están indicadas para el tratamiento de la may-

oría de las fracturas de fémur. Sin embargo, no deben usarse cuando
el paciente tiene fracturas adicionales debajo de la rodilla en la misma
extremidad. Cuando se engancha en forma segura, la férula de tracción
tiene suficiente fuerza para realinear la extremidad.
La férula anatómica usa una parte del cuerpo para inmovilizar otra ya
que es posible que una parte no lesionada sirva como férula para otra,
por ejemplo las piernas, los dedos, o las manos con el torso.
200
201
lo
Capítu
9
Trauma por
quemaduras
En algunos países de América Latina se estiman alrededor

de 300 pacientes quemados por cada 100,000 habitantes
al año y la mayor parte son consecuencia de acciden-
tes domésticos; un número menor es producto de acci-
dentes laborales, agresiones y maltrato. Su incidencia
está relacionada directamente con las condiciones socio-
económicas desfavorables. Entre éstas se encuentran la
pobreza, el hacinamiento y el alcoholismo como factores
comunes en muchos pacientes; la epilepsia es también,
en algunos casos, un factor de riesgo evidente.
Las quemaduras son lesiones de gran impacto, ya que pueden generar le-
siones potencialmente mortales y secuelas físicas y emocionales perma-
nentes. En países latinoamericanos en vías de desarrollo ocurre con cierta
frecuencia, con una tasa muy elevada de morbilidad y mortalidad, aunque
los países desarrollados aún tienen una alta incidencia. El número de
casos nuevos y la mortalidad global anual han disminuido en los últimos
años como consecuencia del advenimiento de regulaciones estrictas en
las construcciones, los sistemas de emergencia elaborados y los avances
médicos en la atención de pacientes quemados.
Ma n ual ET LS
El primer profesional de urgencias médicas que atiende a un paciente

quemado no sólo impactará la sobrevida, sino que también será defin-
itivo en el pronóstico, morbilidad y secuelas, por tal razón debe estar
altamente capacitado.
Anatomía
La piel es el órgano de mayor tamaño, extendiéndose por todo el cuerpo y
su integridad es de máxima importancia para la homeostasis.
La piel como órgano cumple varias funciones que protegen al cuerpo de

agresiones externas, además interviene en diferentes procesos metabóli-
cos, como:
• Barrera biológica contra microorganismos infecciosos.
• Regulación térmica.
• Absorción de irradiación ultravioleta.
• Barrera y control de fluidos corporales.
• Vigilancia inmunológica.
• Órgano sensorial.
• Barrera contra químicos, tóxicos.
• Absorbe y secreta sustancias.
• Participa en la síntesis de vitamina D.
La piel está compuesta por tres capas de afuera hacia adentro: epidermis,
dermis e hipodermis (véase la Figura 9.1).
La epidermis es la capa de la piel con mayor número de células, con un

extraordinario recambio y sus funciones principales son proteger contra
rayos UV y servir de barrera biológica contra microorganismos patógenos,
polvo, agua y protección al estrés mecánico.
La dermis es una estructura compleja y especializada que proporciona

soporte, resistencia y elasticidad a la piel. La dermis es la segunda línea
de defensa contra trauma y es un depósito potencial de agua y electrolitos,
esta capa compleja contiene estructuras especializadas, como:
204
Capítulo 9: Trauma por quemaduras
FIGURA 9.1 Capas de la piel.
Epidermis
Dermis
Grasa subcutánea
• Glándulas sudoríparas: las cuales mediante la producción, excreción y

evaporación del sudor, conforman uno de los mecanismos importantes
para disipar calor.
• Terminales nerviosas: con función sensorial para el tacto, dolor, tem-
peratura y presión.
• Glándulas sebáceas: las cuales ayudan a mantener el manto hidro-
lipídico de la piel que evita el agrietamiento. También se le atribuye al
sebo efecto antifúngico y antibacteriano.
• El folículo piloso: es el área de producción del pelo y se afecta con facil-
idad en las quemaduras.
• Vasos sanguíneos: con función establecida en toda la economía cor-
poral en el transporte de sustancias y productos metabólicos, también
participan en la regulación térmica cutánea.
Finalmente, la hipodermis localizada debajo de la dermis forma una capa

variable de tejido adiposo que permite que la piel se proteja contra la pérdi-
da de calor, se modifique ante el trauma superficial y sirve como depósito
energético; igualmente aporta cierta fijación de la dermis a órganos adya-
centes como músculos, tendones, ligamentos y hueso.
205
Ma n ual ET LS
Fisiopatología
La piel tolera temperaturas extremas durante periodos cortos. La
severidad de la lesión por quemadura, se relaciona directamente con
la transferencia de calor, que depende del tiempo de exposición, la
temperatura del agente, conductividad específica de los tejidos y el
coeficiente de transferencia de calor que es mayor en sólidos y
menor en gases. Las lesiones causadas por la quemadura pueden ser
locales y sistémicas, con compromiso del homeostasis de fluidos,
electrolitos, sistema renal, sistma cardiovascular, sistema hemato-
lógico y complicaciones infecciosas que se han establecido como la
principal causa de muerte entre este tipo de pacientes. Debe tenerse
especial cuidado en pacientes con alteración en su sensibilidad como
pacientes diabéticos, pacientes con neuropatías en general y también
en pacientes con características anatómicas especiales como niños y
adultos mayores.
Quemaduras
El intercambio de energía según su etiología puede tener alguno de los
siguientes orígenes:
Quemadura Térmica
Quemadura Química
Quemadura Eléctrica
Quemadura por radiación
206
Quemadura térmica
Las quemaduras térmicas son generadas por fuentes de alta energía por
calor, incluyendo quemaduras por fuego, vapor, contacto, flash y escal-
dadura. Debe tenerse especial cuidado al valorar a los pacientes, por el
riesgo que pueden representar para el profesional de urgencias médicas.
La quemadura por fuego es la más común de todas y con frecuencia es

relacionada con accidentes o incendios. Las quemaduras por flama son
irregulares en extensión y profundidad, eventos de mayor severidad
pueden presentarse si la ropa se incinera sobre la piel. Puede relacio-
narse a otros tipos de lesiones por inhalación.
Las quemaduras por flash son causadas por una breve pero intensa ex-
posición a altas temperaturas generadas por ignición o explosión. No son
frecuentes y pueden aparecer relacionadas con actos de terrorismo o los
golpes de relámpago.
Las quemaduras por escaldadura son causadas por líquidos calientes,

agua, aceites o grasas y se ven con mayor frecuencia en niños y perso-
nas en situación de discapacidad neurológica. Debido a que los líquidos
discurren con facilidad, las escaldaduras suelen comprometer grandes
áreas, de manera irregular y profundidad variable y dependen del tiem-
po de exposición. Las escaldaduras por inmersión tienen borde defini-
do y este tipo de quemadura en muchas ocasiones están implicadas en
agresiones en los adultos y maltrato hacia los niños.
El vapor o agua caliente producen quemadura de la vía aérea superior,

y muy rara vez de la vía aérea inferior, y cuando ocurren son críticas
y representan una emergencia médica. Las quemaduras cutáneas por
vapor suelen ser muy localizadas y no tan graves.
Las quemaduras por contacto suceden cuando la piel entra en contacto di-
recto con superficies o agentes candentes como parrillas, plancha de ropa,
mofles, plancha de cabello, etc. Éstas son quemaduras con poco tiempo
de exposición, circunscritas, de poca extensión y profundidad, debido a
207
Ma n ual ET LS
que en condiciones normales la persona instintivamente reacciona

retirando su cuerpo al dolor. Sin embargo, cuando en este tipo de quemadu-
ras se evidencia lesiones profundas o de localizaciones atípicas, como par-
tes nobles, debe considerarse estado de indefensión como intoxicación,
disminución del nivel de conciencia, discapacidad neurológica, abuso o
violencia, entre otros.
Quemadura de vías respiratorias

Las lesiones provocadas por la inhalación de partículas calientes, vapor o
gases sobrecalentados en un incendio representan un problema grave para
el paciente, por tal razón el profesional de urgencias médicas que atiende
este tipo de emergencia debe estar preparado para una intervención opor-
tuna y eficaz con dispositivos avanzados para el manejo de la vía aérea.
La quemadura por inhalación puede provocar lesión en labios, pestañas
y vellos nasales chamuscados, tos, expectoración carbonácea, disfonía,
edema laríngeo, laringoespasmo y broncoespasmo. La lesión puede de-
berse directamente a la temperatura o a la inhalación de gases tóxicos
producidos por la combustión. El humo es el resultado de la combustión
de cualquier material con una conformación química diversa y por ende la
composición del humo dependerá del tipo de elemento en combustión y de
la eficiencia de dicha combustión. La composición del humo es variable y
dependiendo del objeto incinerado puede contener monóxido de carbono,
radicales libres, cianuros, ácido clorhídrico, compuestos bicíclicos, benzo-
furanos, entro otros. Ante la presencia de humo siempre debe mantenerse
agachado o cercano al suelo para limitar la posibilidad de inhalación, debido
a que los gases tienden a localizarse en la parte superior del área donde se
produce el evento.
El monóxido de carbono (CO) tiene la característica de ser un gas incoloro,

inoloro, insaboro, que en espacios cerrados compromete rápida y silen-
ciosamente la vida de la víctima. Tiene una afinidad 200 veces mayor
por la hemoglobina que el oxígeno, conformando la carboxihemoglobina,
incapaz de transportar oxígeno y con una curva de disociación alterada,
asociado a fenómenos inflamatorios que se traducen en hipoxia, lo que
explica que aún las bajas concentraciones de CO sean peligrosas. El CO
tiene mayor afinidad por la mioglobina que por la hemoglobina, lo que
208
explica la aparición de arritmias y falla cardiaca en intoxicaciones agudas.

En la evaluación de la embarazada, debe tener en cuenta que el CO atraviesa
la barrera placentaria, con su potencial efecto en madre y feto. Las mani-
festaciones clínicas por intoxicación aguda son progresivas y comienzan
con alteración neurológica expresando cefalea frontal pulsátil, intensa
y opresiva (acompañada de latido perceptible de la arteria temporal),
alteración de las funciones mentales, vértigo, y si la exposición aumen-
ta aparecerán signos clínicos de aumento de la presión intracraneal
(náuseas y vómito en proyectil), disminución del nivel de conciencia,
alteración del patrón respiratorio, que aparecen por edema cerebral; si
continúa la agresión por CO, puede presentarse rabdomiólisis y falla renal
aguda secundaria, además falla cardiaca y/o evento coronario agudo. La
oximetría de pulso no diferencia la hemoglobina unida a O2 o CO y eso
quiere decir que un paciente puede estar intoxicado por CO y tener
una oximetría normal.
Quemadura química
La quemadura química es un acontecimiento catastrófico causado por el
contacto directo con ácidos, álcalis o sustancias altamente corrosivas. La
progresión de la quemadura en la piel, depende en gran medida del tiem-
po de contacto del agente lesivo, por lo tanto la consideración principal del
manejo es la eliminación rápida y segura del químico. La severidad de este
tipo de quemaduras se determina por la concentración, cantidad del agen-
te, duración del contacto, penetración y mecanismo de acción. Si bien la
irrigación con agua es sumamente importante para el manejo, debe ten-
erse especial cuidado con los químicos en polvo que pueden activarse al
contacto con el agua y en tal caso el barrido con cepillo es la mejor opción.
Dentro de las quemaduras químicas se encuentran los daños oculares

con mayor presentación en exposiciones ocupacionales a ácidos y álca-
lis, aunque también en el ambiente doméstico se relacionan con el uso de
blanqueadores, cloro. La evaporación de sustancias es una causa común
de este tipo de lesiones.
Quemadura eléctrica
El tipo de lesiones causadas por las quemaduras eléctricas suponen un reto
209
Ma n ual ET LS
de diagnóstico y tratamiento porque la quemadura no es la única lesión y

con alta frecuencia encontramos otros tipos lesiones locales y sistémicas
relacionadas con el trauma eléctrico. La severidad de la lesión dependerá
del voltaje, tipo de corriente (alterna o directa), amperaje, resistencia, du-
ración del contacto y superficie de contacto.
Las partes con menor resistencia son los fluidos corporales, vasos san-
guíneos, nervios y músculos y las de mayor resistencia son los huesos, la
grasa y la piel, siendo explicable la destrucción muscular y tisular profun-
da, relacionada con altas temperaturas del hueso por su mayor resistencia,
con tejidos superficiales poco afectados. La piel puede disminuir su resis-
tencia relacionada a la humedad por diaforesis o agua.
Lesiones por corriente eléctrica (no quemadura)

Enfrentarse a víctimas de trauma por electricidad requiere de un pen-
samiento crítico, entendiendo que la quemadura no es la única lesión
posible y que con frecuencia una lesión cutánea de apariencia leve, puede
estar relacionada a problemas serios que amenazan la vida del paciente,
como el compromiso respiratorio por tetanización de la musculatura o
por supresión del centro respiratorio por la corriente eléctrica. Otra causa
de fallecimiento es el paro cardiaco por asistolia o fibrilación ventricular
que requieren tan sólo bajos amperajes.

La radiación es toda energía que se propaga de un lugar a otro. Esta ener-
gía se transmite, se libera o se absorbe por los átomos en forma de ondas
electromagnéticas (rayos gamma y rayos X) o partículas energéticas (alfa
y beta), todos éstas pertenecen al espectro de la radiación ionizante la
cual genera efectos deletéreos para la salud, por su capacidad de romper
enlaces moleculares, provocar reacciones químicas, así como de inducir
modificaciones genéticas con efectos agudos y tardíos en los diferentes
sistemas (véase la Figura 9.2). Las partículas alfa, beta y gamma tienen
una energía y capacidad de penetración diferentes y la gravedad de la
lesión es directamente proporcional a estas condiciones:
• Alfa: recorren una distancia muy pequeña y son detenidas fácilmente
por la piel o una hoja de papel.
210
FIGURA 9.2 Capacidad de penetración de la energía.

cuerpo
papel humano aluminio plomo hormigón
alfa α
beta β
rayos X y
rayos gamma γ
neutrones
• Beta: recorren aproximadamente un metro en el aire y son deteni-

das por una lámina de metal y madera de grosor importante, pueden
penetrar la piel, aunque no otros tejidos o con ropa adecuada pue-
den bloquearse.
• Gamma: recorren cientos de metros, penetran sólidos con facilidad,
incluido el cuerpo humano y pueden ser detenidas por el plomo o con-
creto de espesor mayor. Este tipo de ondas generan las lesiones más
graves agudas, subagudas, crónicas y tardías.
La magnitud de la lesión depende de la dosis de radiación y su unidad de

medida se conoce como Gray (Gy) que mide la radiación absorbida por
un tejido biológico sobre el cual incidió la radiación. Exposiciones de 1
a 2 Gy se consideran leves, 2 a 4 Gy moderadas, 4 a 6 Gy se consideran
graves, 6 a 8 Gy tienen una mortalidad del 100% sin tratamiento, superior
a 10 Gy mortalidad del 100% aun con tratamiento.
Las víctimas expuestas a radiación no ponen en riesgo a las personas

alrededor, excepto cuando se está al frente de incidentes como ex-
plosiones, material particulado radiactivo, partículas en aerosol. Para
estos casos se debe limitar la escena y en el área se procederá a des-
contaminar al lesionado con abundante agua y jabón incluyendo cabe-
za, cuero cabelludo y plantas de los pies e inclusive deben irrigarse
211
Ma n ual ET LS
profusamente las heridas abiertas. Siempre deber hacerse la notifi-

cación previa al sitio de referencia de urgencias.
La severidad de la lesión también depende del órgano afectado. Los tejidos
con mayor susceptibilidad a lesiones por radiación son sistema hema-
topoyético y linfático, sistema reproductor, sistema gastrointestinal, pul-
mones, cristalino, y tiroides.
Quemadura por irradiación

Las quemaduras por irradiacion no cumplen una característica específica,
pueden presentarse con un simple eritema hasta lesiones profundas, tam-
bién es importante enfatizar que puede aparecer inclusive muchos días
después de la exposición a la radiación. El factor importante para diagnosti-
carlas o sospecharlas es el hecho de la exposición, bien sea por atentados
con bombas, accidentes de tránsito que involucran vehículos de transporte
de materiales radiactivos o los accidentes ocupacionales.
Evaluación
Nunca se debe iniciar una atención médica o acercamiento al paciente, sin
tener el área segura. Siempre el profesional de urgencias médicas debe
tener en cuenta su propia seguridad y la de su equipo, considerando los
siguientes consejos:
• Nunca entre a una estructura en llamas a menos que tenga el
entrenamiento y el equipo adecuado.
• Siga siempre las instrucciones de los bomberos profesionales.
• Siempre sospeche de la presencia de gases tóxicos (CO, cianuro,
benzofuranos).
• En espacios cerrados con incendios recientes la temperatura
y vapores pueden ser letales.
• Debe ubicarse junto con su equipo y el paciente en un área segura.
• Extinga por completo las llamas sobre el paciente, incluida la ropa.
• Sospeche la presencia de materiales peligrosos, como elementos
radiactivos o químicos.
El profesional de urgencias médicas debe iniciar una evaluación rápida,

dirigida y crítica, buscando lesiones que amenazan la vida del paciente y
debe considerar las siguientes preguntas acerca del paciente:
212
• ¿Estaba en un espacio cerrado?

• ¿Presentó inconsciencia?
• ¿Hay evidencia de tetanización?
• ¿Estuvo implicado en un escape de altura?
• ¿Se requieren recursos adicionales?
• ¿Su estado se debe sólo a la quemadura?
El estado de conciencia y la esfera mental del paciente con lesión por que-
madura puede tener una presentación muy diversa. Los pacientes com-
bativos deben considerarse en estado de hipoxia hasta que se demuestre
lo contrario, la pérdida de la conciencia se relaciona usualmente con una
lesión grave, asociación con otros traumas severos o inhalación de tóxicos.
El estado de vigilia con funciones mentales superiores alteradas como de-
sorientación, confusión es frecuente en quemaduras moderadas o severas.
Como en cualquier paciente con trauma, se debe asegurar la permeabili-

dad de la vía aérea en la víctima de quemaduras, la cual está expuesta a le-
siones externas productos del trauma térmico e internas relacionadas con
vapor, inhalación de partículas calientes, reacciones biológicas y químicas,
que obligan al reconocimiento rápido de signos de compromiso potencial-
mente letal e intervenir de manera oportuna realizando manejo avanzado
de la vía aérea. Posibles signos de compromiso de la vía aérea incluyen
disfonía, esputo carbonaceo, cejas y vello nasal quemados, quemadura
en cara, quemadura en espacios confinados, tos, disnea, gritos durante el
incendio.
Las víctimas de quemaduras no fallecen como consecuencia directa de

un compromiso ventilatorio, sino por producto de lesiones letales como la
lesión pulmonar, resultante del daño de la vía respiratoria y alveolos, a cau-
sa del vapor y partículas calientes. También otros eventos fisiopatológicos
como la inhalación de tóxicos, que desplazan el oxígeno de la hemoglobina,
la tetanización de los músculos respiratorios que limitan la mecánica respi-
ratoria, químicos que modifican las reacciones biológicas y las lesiones del
sistema nervioso central que involucran compromiso del centro respirato-
rio, propio de la radiación ionizante o de las quemaduras eléctricas.
213
Ma n ual ET LS
Debido a las lesiones de la piel y los daños de los tejidos, ocurre una re-
distribución progresiva del volumen intravascular con escape del mismo al
espacio extravascular cuyo resultado es el shock, que, como consecuencia
exclusiva de la quemadura, aparecerá de 6 a 8 horas posteriores al trau-
ma, por eso si una víctima con quemadura presenta de manera inmediata
estado de shock, debe investigarse otro tipo de lesión como etiología de
esta condición. Si bien es importante el acceso venoso prehospitalario
para garantizar una vía analgésica y de perfusión de volumen, nunca debe
retrasarse el traslado al servicio de urgencias y es importante tener
en cuenta que los sitios de venopunción son puertas de entrada para
infecciones a mediano plazo en los pacientes quemados. En los pacientes
encontrados en estado de shock grave, la colocación de una vía venosa
puede ser particularmente difícil, en este caso el acceso intraóseo puede
proporcionar mejores opciones. El manejo definitivo de líquidos y electroli-
tos se realiza intrahospitalariamente, con accesos venosos centrales que
optimizan la reanimación, disminuyen las infecciones en áreas periféricas
y no son restringidos por edema relacionados con la quemadura y redistri-
bución del volumen.
El objetivo de la evaluación del paciente es: definir su necesidad de trasla-

do, la localización de la quemadura, teniendo en cuenta que el compro-
miso de cara, ojos, orejas, manos, pies, perineo, genitales y articulaciones
grandes requiere manejo hospitalario por potencial discapacidad, com-
promiso de las vías aéreas, trastorno funcional, psíquico y/o estético.
Severidad de la quemadura
La severidad de las quemaduras, se determina por cinco factores:
• Profundidad de la misma: 1o, 2o y 3er grado.
• Extensión de la quemadura (que se determina según el porcentaje
de cuerpo afectado)
• Afectación de regiones críticas
• Edad del paciente (siendo de mayor riesgo en las edades extremas
de la vida)
• Estado general de la salud de la persona quemada.
214
Desde el punto de vista clínico, práctico y pronóstico, las quemaduras

suelen clasificarse según:
• El agente causal
• La profundidad de la quemadura
• La extensión de la zona quemada
• Otros factores (edad, localización y patología previa)
Profundidad de la quemadura
Existen diferentes formatos de clasificación de las quemaduras, teniendo
como base su severidad y por lo regular se utilizan graduaciones numéri-
cas (véase la Figura 9-3). Con la finalidad de estandarizar la comunicación
y las acciones, se consideran tres tipos debido a que esta clasificación
simplifica los procedimientos, además es la más difundida internacional-
mente, con una alta correlación clínica de morbi-mortalidad y es una herra-
mienta pronóstica en términos de secuelas funcionales y cosméticas. Los
tipos específicos son:
1er grado 2o grado

Quemadura Superficial Quemadura
de espesor parcial
3er grado
Quemadura
de espesor total
1. Quemadura superficial o de primer grado: compromete exclusiva-

mente la epidermis, hay eritema del área, la piel responde a la
presión digital, hay dolor por la exposición de terminales nerviosas,
su recuperación en promedio es de 7 a 10 días, sin cambios en la
pigmentación ni presencia de cicatriz, un ejemplo típico es la quema-
dura solar.
215
Ma n ual ET LS
FIGURA 9.3 Grados de quemaduras.
Quemadura de primer grado
Epidermis
Dermis
Grasa subcutánea
Quemadura de segundo grado
Epidermis
Dermis
Grasa subcutánea
Quemadura de tercer grado
Epidermis
Dermis
Grasa subcutánea
216
2. Quemadura de espesor parcial o de segundo grado: compromete epi-

dermis y porciones variables de la dermis. Siendo posible la regene-
ración a partir del epitelio glandular (glándulas sudoríparas y sebáceas
o del folículo piloso), por lo que se subdividen en:
• Quemadura de espesor parcial superficial (segundo grado superfi-

cial): afecta la epidermis y nivel superficial de la dermis, por lo regu-
lar son causadas por líquidos calientes o explosión breve a flamas,
clínicamente se observa: ampollas o flictenas, el área de lesión es
húmeda, color rosado y gran sensibilidad a los estímulos. Curan es-
pontáneamente por reepitalización en 14 a 21 días, dado que no se
infectan ni sufran traumas ulteriores, como desecación. Producen
como secuelas: despigmentación de la piel, regresando gran parte
a su aspecto normal en meses o años.
• Quemadura de espesor parcial profundo (segundo grado pro-

fundo): Afecta las capas profundas de la dermis. Se asocian a in-
mersión en líquido caliente o contacto con llamas. Clínicamente
son de color rojo brillante o amarillo blancuzco, superficie lige-
ramente húmeda, puede haber o no flictenas y el dolor puede
aumentar o disminuir dependiendo de la masa nerviosa sensiti-
va quemada. Curan de forma espontánea pero muy lenta, hasta
meses, rebasando el tiempo aceptable de tres semanas. Este tipo
de quemadura entra en el umbral de lesiones con criterios quirúr-
gicos, además de cicatrizaciones hipertróficas, pueden producir
contracturas articulares, llevando a grados variables de disfun-
ciones musculoesqueléticas.
3. Quemadura de espesor total o de tercer grado: destrucción total de la

dermis, membrana basal, terminaciones nerviosas, con abolición del
llenado capilar, aparición de un color blanco-grisáceo de la piel quema-
da o imagen achicharrada, típicamente sin dolor en la zona de lesión
de espesor total, teniendo en cuenta que las áreas circundantes, sí pre-
sentarán dolor. Al perder la capa regenerativa de la dermis el paciente
no presentará cicatrización y necesitará reconstrucción por medio de
injertos cutáneos, colgajos y productos sintéticos.
217
Ma n ual ET LS
FIGURA 9.4 Regla de los nueve en adulto y la regla

de la palma.
ADULTO
Torso Anterior Torso Posterior
REGLA DE PALMA
Use la palma del paciente
1
FIGURA 9.5 Regla del nueve en niño.
NIÑO
Torso Anterior Torso Posterior
218
4. Quemaduras de 4o grado: “Cuando se utiliza esta clasificacion, se refi-

ere a aquellas que el daño se extiende a estructuras profundas como:
musculo, tendones y hueso, en las que el tratamiento puede requerir
desde desbridamiento profundo o amputacion.”
Extensión de la quemadura
El área de superficie corporal total de quemadura (ASCTQ) es una aproxi-
mación a la extensión total de la quemadura. Esta extensión es cuantifica-
ble y los fenómenos fisiopatológicos son directamente proporcionales a su
magnitud. Debe incluir todas las superficies quemadas, desde áreas con
eritema hasta lesiones de espesor total. Para realizar esta medición exis-
ten diferentes patrones de medidas. La regla de la palma del paciente, que
representa el 1% de la superficie corporal, es un instrumento rápido para
superficies pequeñas de quemadura que representan un área de super-
ficie corporal total de quemadura < 10% aplicable a niños y adultos. Para
quemaduras extensas se utiliza la regla de los nueve, que se basa en divid-
ir el cuerpo en segmentos de 9%, con el periné que representa el 1%. Esta
medición es la de mayor aplicación global (véanse las Figuras 9.4 y 9.5).
Manejo y tratamiento
Enfrentarse a un paciente con quemaduras es un gran reto para el pro-
fesional de urgencias médicas, debido al entorno en que sucede, las se-
cuelas físicas, psicológicas y sociales, además del costo para los sistemas
de salud. El proceso terapéutico inicia desde la fase aguda en los minutos
siguientes al evento hasta varias semanas o meses después con la reha-
bilitación funcional, reconstructiva/cosmética y psicológica, por lo tanto, el
profesional de urgencias médicas debe estar consciente de que su inter-
vención en las diferentes fases de tratamiento determina el éxito en la fase
subsiguiente. El proceso contínuo de tratamiento del paciente quemado se
lleva a cabo en 5 fases:
1. Escena de emergencia.
2. Reanimación.
3. Escisión de heridas.
4. Cierre de heridas.
5. Reconstrucción, rehabilitación y resocialización.
219
Ma n ual ET LS
Para la atención oportuna y eficaz, se recomienda contar con los siguien-

tes elementos: equipo de protección personal, vendajes lineales, cintas
adhesivas, tijeras para trauma, cobija térmica, gasa estéril, líquidos intra-
venosos, agua estéril, además de todos los elementos que usualmente
hacen parte de un equipo de atención de trauma.
Es importante individualizar el tratamiento de cada paciente, pero el sigui-

ente enfoque puede facilitar las acciones:
1. Asegure la escena, identifique el tipo de material causante, y pida recur-
sos adicionales.
2. Apague el fuego en el paciente y detenga la exposición a la quemadura
3. Asegure y permeabilice la vía aérea y descarte lesión de columna cervi-
cal.
4. Proporcione oxígeno, evalúe patrón respiratorio, y vigile que mantenga
una ventilación adecuada.
5. Descarte estados de shock, administre líquidos intravenosos y evalúe
pulsos.
6. Administre analgesia farmacológica.
7. Evalúe función neurológica.
8. Exponga las quemaduras y calcule el ASCTQ.
9. Busque quemadura circular, fracturas, y otras lesiones (intoxicaciones,
trauma, lesiones faciales, cervicales y pulmonares).
10. Trate las quemaduras con vendajes esteriles y secos.
11. Retire objetos como anillos y otras joyas.
12. Traslade oportunamente a un hospital de quemaduras u otro sitio apro-
piado.
13. Mantenga la temperatura corporal.
Es esencial retirar a la víctima del origen de la quemadura para limitar la

progresión de la lesión. En el caso de quemadura térmica debe enfriarse
el área hasta 37 °C, esto se logra con periodos prolongados bajo agua fría,
entre 10 a 15 minutos, y nunca se debe enfriar el área con hielo. Retire:
correas, anillos, cadenas, collares y otros elementos que puedan conser-
var el calor y puedan perpetuar la lesión e inclusive lesionar al profesional
de urgencias médicas y su equipo. Nunca retire elementos fundidos con
la piel en el ámbito prehospitalario, esto debe ser realizado en el hospital;
220
si la ropa está fundida a la piel corte desde el límite no adherido. Enfríe las
quemaduras de espesor parcial o segundo grado inferior al 10% de ASCTQ
y las de espesor total o tercer grado inferior al 2% de ASCTQ, con solución
salina 0.9%, enfriar en porcentajes superiores a estos causará la pérdida de
calor del paciente y llevarlo a la hipotermia, ya que la lesión de la piel qui-
ta la barrera natural termorreguladora. Cubra al paciente y mantenga una
temperatura corporal adecuada. Las comorbilidades pueden exacerbarse
con el trauma y se deben tratar de acuerdo a su patología.
A: Vía aérea y columna cervical

Como en cualquier paciente de trauma, debe considerarse la lesión cervical
hasta que pueda descartarse, entonces debe realizarse la restricción del
movimiento espinal manualmente.
El manejo de la vía aérea es fundamental en los pacientes con quemadu-

ras, ya que la causa más frecuente de muerte es la obstrucción de la vía
aérea superior por edema. Administre oxígeno suplementario, recordan-
do que la SpO2 no es un signo confiable ante la exposición a monóxido de
carbono (CO), que puede desplazar el O2 de la hemoglobina, y presentar
mediciones normales de SpO2. Si el paciente presenta deterioro progresivo,
relacionado a la quemadura y/o inhalación de tóxicos, asegure la vía aérea
con intervenciones básicas progresando a una vía aérea avanzada, si es
necesario (maniobra frente-mentón, triple maniobra, cánulas orofarín-
geas, intubación orotraqueal). Si el paciente está combativo, será necesa-
rio contemplar la sedación o una intubación en secuencia rápida. Se debe
de realizar intubación inmediata en pacientes inconscientes, con sospe-
cha de daño por inhalación, insuficiencia respiratoria o quemaduras muy
extensas, en aquellos con edema laríngeo/supraglótica y falla respiratoria
donde no se alcanzó a intubar oportunamente, debe utilizarse una crico-
tiroidotomía quirúrgica o con aguja.
B: Respiración y ventilación
Evalué la respiración y ventilación de su paciente inspeccionando, aus-
cultando, y palpando el tórax. Descarte otras patologías asociadas que
puedan poner en riesgo la vida como neumotórax a tensión, hemotórax,
tórax inestable o taponamiento cardiaco, que requieren atención inme-
221
Ma n ual ET LS
diata. Recuerde que la quemaduras pueden estar acompañadas por otros

traumas. Administre oxígeno a altos flujos si el paciente presenta una
respiración inadecuada y, de ser necesario dar inicio a la ventilación
mecánica.
C: Circulación y líquidos
En el paciente quemado es de gran importancia la restitución de fluidos ya
que el shock hipovolémico es la principal complicación que pone en riesgo
la vida del paciente. Tomar en cuenta que la reanimación es directamente
proporcional al ASCTQ. Es decir, en pacientes con menos del 20% de ASCTQ,
concientes, que toleren la vía oral y en quienes el acceso venoso sea
difícil, la hidratación enteral basta para mantener las necesidades y bue-
nas condiciones del paciente, excepto cuando se trata de: niños, adultos
mayores o personas con patologías de base.
Controle las hemorragias e inicie una vía intravenosa o intraósea (cabeza

del húmero o tibia anterior). Estas intervenciones se pueden hacer sobre la
piel quemada, si no hay sitio alterno. El transporte no debe retrasarse por
los intentos de acceder a una línea IV/IO, pero se debe intentar en la esce-
na, especialmente para iniciar reanimación y control del dolor. Administre
cristaloides, de preferencia Ringer lactato, aunque también se pueden usar
Hartmann o salina normal 0.9%.
La cantidad de líquidos para administrar en el ámbito prehospitalario debe

seguir la Regla de 10, para las víctimas que superan el 20% de área de su-
perficie corporal total de quemaduras y no están en shock.
222
Regla de 10
Paso #1: calcule el ASCTQ y redondéelo a la décima más cercana.
Paso # 2: El flujo inicial es calculado: ASCTQ × 10 mililitros/hora

para adultos entre 40 y 80 kilogramos. Por cada 10 kilogramos por
encima de 80, incremente el flujo inicial por 100 mililitros/hora.
Ejemplo para el paso # 1

El 27% de ASCTQ se convertiría en 30%, pero el 54%
se convertiría en 50%.
Ejemplo para el paso # 2

La víctima pesa 50 kilogramos y tiene una ASCTQ
de 40%, entonces: 40 × 10 mL = 400 mililitros por
hora.
Otro ejemplo para el paso # 2

de 40%, entonces: (40 × 10 mL) + 100 mL = 500
mililitros por hora.
223
Ma n ual ET LS
En el ámbito intrahospitalario, la cantidad de líquidos a administrar en

las primeras 24 horas desde la quemadura se determina con la fórmula
de Parkland.
Fórmula de Parkland
4 mililitros × kilogramo de peso × % de ASCTQ.
Se debe administrar 50% del volumen de la fórmula Parkland en las

primeras 8 horas y el 50% en las siguientes 16 horas.
En niños el tratamiento de la fórmula de Parkland se modifica a
3 mililitros × kilogramo de peso × % de ASCTQ
Ejemplo para la fórmula de Parkland

de 30%, entonces: 4 × 90 × 30 = 10,800 mL, total
para las primeras 24 horas. De los cuales 5,400 mL
para pasar en infusión en las primeras 8 horas y el
restante durante las siguientes 16 horas.
El edema y la formación de tercer espacio dificultará progresivamente

los accesos venosos periféricos, hecho que obligará a canalizar las vías
venosas centrales en el hospital o vías intraóseas en el prehospital (no
retrasar el traslado).
Si la víctima también se encuentra en shock hipovolémico, la reanimación

con líquidos se enfocará en el manejo del shock.
El objetivo a lograr en el área prehospitalaria con la fluidoterapia es:

• TAM: 70 mm Hg
• TA sistólica: mayor de 90 mm Hg
• FC: menor de 120 latidos por minuto
• Gasto urinario: 0.5 a 1 mL/kg/h
224
D: Déficit neurológico
La evaluación y atención del estado neurológico debe de ser secuencial y
cronológica. Ya que de presentar deterioro neurológico deberá sospechar
de lesiones asociadas a: hipoxia, intoxicación por monóxido de carbono,
drogas y alteraciones neurológicas preexistentes.
E: Exposición
Retirar toda la ropa con la finalidad de identificar lesiones relacionadas,
se debe tener control de la hipotermia, recuerde que debe evitar retirar las
prendas que estén adheridas a la piel. Al término de esta valoración cubra
al paciente con mantas térmicas, sábanas o vendas.
Analgesia
El manejo del dolor es un aspecto sumamente importante en el tratamien-
to integral del paciente quemado. Aún la quemadura de menor tamaño
generará dolor intenso. El estrés metabólico de la quemadura altera la far-
macocinética y la farmacodinamia de los medicamentos, lo que obliga el
uso de dosis superiores de los analgésicos, en el caso del paciente que-
mado, los opioides son los de primera elección y se pueden suministrar en
dosis progresivas, con un intervalo de 5 minutos. Es importante evaluar
el estado de conciencia y vigilar en particular el patrón respiratorio, y los
signos vitales cada 5 minutos cuando se usen estos medicamentos por su
potencial efecto hipotensor y depresor respiratorio. Si estos medicamen-
tos se combinaran con benzodiacepinas, puede esperar que potencien
estos efectos. El uso del analgésico no sólo controla el dolor, sino también
la ansiedad del paciente y facilita todos los procedimientos de atención y
traslado. El profesional de urgencias médicas debe estar entrenado para
reconocer y corregir los posibles efectos adversos de los medicamentos
que se manejen dentro de su servicio.
Los mas utilizados son:

• Morfina: administrar 2 miligramos intravenosos, cada 5 minutos si es
necesario.
• Fentanilo: dosis inicial 1-2 microgramos/kilogramo de peso.
225
Ma n ual ET LS
Según la evolución y en quemaduras menores, el dolor puede ser maneja-

do con anestésico local tópico como la xilocaína al 1-2% o medicamentos
orales como paracetamol a dosis de 10-15 miligramos/kilogramo.
Reevaluación
Después de haber realizado la evaluación primaria y de priorizar las le-
siones potencialmente mortales, debe realizarse una evaluación con
mayor profundidad y especificidad de acuerdo a las características del
paciente y el tipo de trauma. Evaluar signos vitales completos es esencial
para definir el manejo en cuanto a líquidos intravenosos, dosis analgésicas
y medidas definitivas o avanzadas. Comience una evaluación completa
cefalocaudal en busca de otras lesiones diferentes o asociadas a la que-
madura, teniendo en cuenta que la quemadura y/o el dolor pueden ocultar
o enmascarar otras lesiones. También elabore un historial médico breve,
tomando en cuenta los antecedentes patológicos, alergias, medicamentos
que puedan agravar la lesión o interferir con el tratamiento. Evalúe si las
quemaduras son circunferenciales, ya que éstas pueden afectar el flujo
sanguíneo distal, por lo tanto, no debe retrasarse el traslado y la realización
de escarotomía en caso de ser necesario.
Considere la reevaluación sistemática cada 5 minutos en pacientes críti-

cos y hasta cada 15 minutos en pacientes estables, pero podrían ser más
frecuentes.
Para evaluar continuamente la vía aérea, si el paciente está consciente,

platique con el/ella para evaluar su voz; la presencia de disfonía, tos o es-
tridor son signos de compromiso de la vía aérea. Revise narinas, labios,
lengua, faringe en busca de quemadura, enrojecimiento, hollín, esputo
carbonáceo, o achicharramiento; recuerde que la quemadura de la vía
aérea puede generar obstrucción por edema rápidamente progresivo
supra o infraglótico, por lo tanto, el profesional de urgencias médicas debe
considerar asegurar una vía aérea avanzada.
Quemadura superficial
Los objetivos del manejo de la quemadura superficial son limitar la ex-
tensión de la lesión y tratar el dolor; ambos se logran enfriando la zona
226
afectada. Para enfriar la zona de trauma se puede sumergir en agua fría

o aplicar compresas frías; adicionalmente elevar la extremidad afectada
puede reducir la progresión del edema. Conserve la temperatura del paci-
ente, busque lesiones adicionales y transporte al paciente. No se recomien-
da el uso de ningún tipo de cremas, gel, spray o ungüentos antes de llegar
al servicio de urgencias.
Quemadura de espesor parcial

El manejo de las quemaduras de espesor parcial es similar al manejo de
las superficiales, pero además de enfriarlas mediante medios físicos, debe
tenerse especial cuidado en no romper las ampollas. Inicie una vía intrave-
nosa o interósea y administre líquidos y controle el dolor, pero no retrase
el traslado.
Quemadura de espesor total

Las quemaduras de espesor total estarán rodeadas de quemaduras de
diferentes grados de profundidad, lo que precisa un manejo adecua-
do del dolor con analgésicos, considerando los opioides, enfriar la zona,
no desprender prendas fusionadas con la piel e iniciar la reposición de
volumen. Es ideal la utilización de vendajes y apósitos estériles y secos
no adherentes.
Quemadura eléctrica
En una quemadura eléctrica, la primera acción consiste en tener un
escena segura. La presencia de cables de alta tensión amerita la inter-
vención de personal capacitado del servicio eléctrico, que elimine todo
el voltaje del circuito antes de que el profesional de urgencias médi-
cas entre en contacto con el lesionado o intente la extracción. Evalúe
el estado de conciencia y el patrón respiratorio e inicie oxigenotera-
pia. Monitorice la frecuencia y el ritmo cardiaco. Determine la herida
de entrada y la herida de salida, lo cual indicará el camino que tomó
la corriente eléctrica a través del cuerpo, lo que permitirá establecer
lesiones potenciales. La electricidad puede provocar tetanización,
entumecimiento muscular, que son indicadores de una lesión grave,
entonces el paciente puede presentar rigidez en las extremidades u
otras partes del cuerpo. Otras lesiones probables son las luxaciones
227
Ma n ual ET LS
articulares y fracturas donde debe evaluar los pulsos distales e inmo-

vilizarlas. Con este tipo de quemaduras hay un compromiso multisistémi-
co y sobre todo su efecto sobre el sistema cardiovascular, osteomuscular
y neurológico. Si está en paro cardiorrespiratorio, se debe iniciar Pit Crew
Reanimation ya que la terapia eléctrica es de suma importancia; existe
la posibilidad de reanimación prolongada. Inicie una vía intravenosa para
reposición de volumen, analgesia y perfusión renal.
Quemadura química
El manejo de la quemadura química comienza con limitar la progresión
de la lesión, retirando la mayor cantidad de la sustancia química de la piel
mediante el lavado exhaustivo de la zona, teniendo especial cuidado con
algunos químicos que reaccionan violentamente con agua, en los cuales
el barrido de éstos mediante un cepillo o lavado con aceites minerales o
vegetales resulta la mejor opción, como es el caso de quemaduras provo-
cadas por sodio o potasio metálicos. A mayor concentración y tiempo de
contacto mayor lesión cutánea, sistémicamente la severidad depende
de la absorción. No pierda tiempo buscando antídotos específicos, ya que
enjuagar o lavar de manera copiosa es más efectivo e inmediato, más aún
que los agentes neutralizantes generan reacción exotérmica con que-
madura potencial. En el ambiente domiciliario el lavado con agua copiosa
se realizará con la ducha, mangueras o lavamanos; en escenas indus-
triales la utilización de duchas de descontaminación es la mejor opción; si
no se cuenta con ésta, use la fuente de agua más adecuada accesible. El
tiempo mínimo de lavado es de 20 minutos, pero si la quemadura es por
álcali fuerte se recomienda más de 1 hora. Después de 5 minutos de la-
vado algunas sustancias químicas se adhieren a la piel, sustancias como
lavaplatos o limpia grasas pueden servir para ayudar con el lavado. Retire
la ropa y sea insistente en limpiar los pliegues (debajo de mamas, escroto,
etc.), cuero cabelludo y evite que los residuos caigan sobre áreas de la piel
inicialmente no contaminadas. En ocasiones, la inhalación o ingestión de
estas sustancias puede ser detectada mediante la evaluación del aliento
del paciente.
También dentro de las quemaduras químicas se encuentran las quema-

duras oculares, en las cuales la irrigación es de extrema importancia y su
228
principal manejo. Debe interrogarse sobre la presencia de lentes de

contacto, los cuales deben ser removidos al irrigar. Por último cubra
con parche ocular.

El manejo de la quemadura por radiación comienza con retirar a la
víctima de la fuente de irradiación, ya que la distancia disminuye de
manera exponencial la exposición. Los pacientes deben descontami-
narse antes de ser transportados, el retiro de las prendas de vestir es
un paso crítico, seguido del baño con agua abundante. Si hay heridas
abiertas, deben ser irrigadas con agua en baja presión para no provo-
car mayor penetración sistémica. Los antídotos específicos deben ser
manejados por especialistas. Una medida importante es interponer a
la fuente de radiación estructuras como bloques de concreto, plomo,
madera, etc. Este tipo de evento es usualmente catastrófico y desa-
fortunadamente hay una falta de preparación y equipo en los servicios
de urgencias médicas para el manejo apropiado de estos incidentes.
Siempre debe seguir las recomendaciones de los equipos entrenados
para el manejo de materiales peligrosos. Con estas lesiones, consi-
dere que la piel intacta puede enmascarar compromisos sistémicos y
quemaduras profundas.
229
lo
Capítu
10
Trauma ambiental
Las emergencias ambientales pueden ocurrir aisladas

o agrupadas en torno a un patrón anormal del clima o a
efectos fisiológicos como el shock hipovolémico o la pi-
cadura de un animal.
Los periodos inusualmente fríos o calientes con frecuencia causarán una

demanda elevada de los servicios de urgencias médicas, especialmente
en las reuniones de grandes multitudes como conciertos, ferias o eventos
deportivos.
Los efectos de los cambios de temperatura pueden no ser los causantes

de la lesión primaria; sin embargo, puede afectar de modo adverso el resul-
tado en pacientes con trauma. Cuando una lesión se produce en un medio
frío o caliente, las personas pueden estar en riesgo porque están atrapa-
dos sin modo de protegerse a sí mismos; también están en riesgo por la
disminución de la temperatura corporal, cuando se exponen para la eva-
luación del trauma en estos medios. Los profesionales de urgencias
médicas deben minimizar estas situaciones para proteger al paciente de
mayores daños. Recuerde que la hipotermia es parte de la triada de
la muerte en el paciente con trauma.
Ma n ual ET LS
Termorregulación
Todo instrumento para medir la temperatura presenta un rango de error.
El objetivo es comprender los diversos tipos de tecnologías y sus limita-
ciones para leer con precisión la temperatura corporal. Si no cuenta con un
termómetro, puede tener una idea general de la temperatura del paciente
si toca su piel del torso por debajo de su ropa.
El intercambio de calor se refiere al movimiento de calor de una fuente a

otra, mientras la producción de calor se ocupa de la velocidad con la cual
el cuerpo quema combustibles. Tanto el intercambio como la producción,
poseen impacto sobre la temperatura del paciente y la facilidad con que se
mantiene.
La energía tiende a moverse de áreas de alta concentración a las de baja

concentración, transfiriéndose por conducción, convección, radiación y/o
evaporación (véase la Figura 10.1).
La conducción es la transferencia de calor de una fuente relativamente

más caliente, a través del contacto físico. El factor limitante con este
método es la densidad de los objetos implicados; por ejemplo, el agua es
más densa que el aire y conduce calor con una exponencial eficiencia
que el aire. Además, cuanto más elevada sea la diferencia de tem-
peratura entre dos sustancias, mayor será el flujo de calor hacia la de
menor temperatura.
La transferencia de calor por convección implica el movimiento de un líqui-

do o de aire sobre una superficie. La convección es un elemento clave en
la rapidez con la cual una persona se enfría cuando se expone a bajas tem-
peraturas. El índice de frío del aire calcula los efectos del paso del aire sobre
el cuerpo. Cuanto mayor es la velocidad del viento, mayor es la pérdida de
calor por convección.
La radiación es la transferencia de calor a través de ondas electromag-

néticas. Todos los organismos vivos emiten radiación infrarroja. Esta
radiación de calor puede observarse cuando se mira a través de un visor
de infrarrojo.
232
Capítulo 10: Trauma ambiental
La energía tiende a moverse de áreas de alta

FIGURA 10.1
concentración a las de baja concentración.
Evaporación
Radiación
Convección
Conducción
El mecanismo final para transferir calor es la evaporación, la cual implica la

pérdida de calor a través de la transición de agua de un estado líquido a otro
gaseoso. Cuando el aire pasa sobre una superficie mojada recoge algunas
moléculas de agua y las incorpora en el gas. En primera instancia, el agua
que sufre esta transición es el sudor y la humedad que se encuentran en
el tracto respiratorio.
El mecanismo se ve afectado en gran medida por diversas condiciones. A

medida que aumenta la humedad relativa, el aire del ambiente se satura
tanto con el agua que el sudor se vuelve ineficaz. Otro factor, es la veloci-
dad a la cual el aire se mueve sobre el área húmeda. Una mayor velocidad
es igual a mayor intercambio de calor por evaporación desde la piel. Esta
velocidad puede venir en forma de velocidad del viento o de la frecuencia
respiratoria.
233
Ma n ual ET LS
El aire es un mal conductor del calor. Entre más capas de ropa haya, más
aire quedará atrapado en ellas, lo cual proporcionará una barrera para los
efectos del clima frío. Las cobijas funcionan de la misma manera, no son
más que reflectores térmicos y unidades de atrapamiento de aire. Si coloca
una cobija sobre el suelo frío, no calentará el piso. Las cobijas reflejan el
calor de su cuerpo y al mismo tiempo proporcionan una capa de aire entre
uno y el medio frío.
Producción del calor

La velocidad a la cual sus células queman combustible se denomina
tasa metabólica. La tasa metabólica basal, el número de kilocalorías pro-
ducidas por el cuerpo por hora, es la manera de medir este proceso. La
glándula tiroides es responsable de controlar la tasa metabólica basal.
Entre más rápido funcionan sus células, más combustible usan y por
lo tanto, más calor generan. Su tasa metabólica basal puede cambiar
con base en los requerimientos que se colocan en el sistema.
En general, las necesidades calóricas diarias para los adultos son entre
2,000 y 3,000 calorías por día, pero la tasa metabólica basal puede cam-
biar con base en los requerimientos que se colocan en el sistema, como en
los ambientes extremos.
Durante un día caliente, el cuerpo produce sudor en un intento por mante-

nerse fresco mientras trabaja. Esta deshidratación a través del sudor crea
una sensación de sed de manera que el cuerpo reabastece los líquidos per-
didos. No obstante, las personas sienten una pérdida de apetito durante un
día muy caliente. El cuerpo está tratando de reducir su producción de calor.
Cuando el medio es caliente, la tasa metabólica basal del cuerpo no necesi-
ta ser tan alta para mantener la misma temperatura central.
Al moverse, los músculos queman combustible, lo cual libera el calor nece-

sario; por esto, nos estremecemos cuando tenemos frío. Cualquier trabajo
que realiza el cuerpo genera calor y esta actividad ayuda a evitar la hipo-
termia.
234
El sistema inmunológico también produce calor. La fiebre produce calor y

crea un medio interno inadecuado para el crecimiento de los organismos
invasores y se considera un síntoma benéfico de la enfermedad. Aparte,
algunos medicamentos incrementan la tasa metabólica basal y la produc-
ción de calor, mientras otros bloquean la generación adicional de calor, y
otros alterarán la capacidad del cuerpo para manejar el exceso de calor.
Efectos fisiológicos
El órgano más sensible a los cambios de temperatura es el cerebro, el
cual recibe información de toda la superficie de la piel acerca del gra-
do de frío o calor. Asimismo, el cuerpo posee termómetros internos
dentro de la cavidad abdominal, la médula espinal, el hipotálamo y el tallo
cerebral. Juntos, estos sensores internos y externos proporcionan
suficiente información para que el cerebro e hipotálamo vigilen y
mantengan la temperatura interna.
El cerebro es capaz de regular la temperatura corporal por medio del con-

trol vascular, temblor, sudor y respuestas de conducta.
Durante los periodos de estrés térmico, el cerebro puede hacer que la san-
gre se desvíe, ya sea a la periferia o hacia el centro del organismo. Si es
necesario liberar calor del cuerpo, ocurre vasodilatación. Una mayor canti-
dad de sangre caliente se expone en la superficie de la piel, lo cual permite
una pérdida más eficaz de calor por radiación y convección. Cuando esto
ocurre, la piel toma un tono rojizo y se calienta, y es fácil sentir los pulsos
periféricos. Cuando el cuerpo está frío, la vasoconstricción desvía sangre
caliente alejándola de la periferia. Esto evita que la sangre caliente se ex-
ponga al frío que rodea al cuerpo. El resultado es la piel fría y pálida con
reducción de los pulsos periféricos.
Temblar o estremecerse es un movimiento involuntario de los músculos

que genera calor a través de la combustión de los compuestos necesari-
os para el movimiento de las células musculares. El sudor ayuda a la disi-
pación de calor y está controlado por el sistema nervioso simpático. Toda la
piel puede sudar, pero algunas áreas tienen mayor densidad de glándulas
sudoríparas, como la frente, el cuello, el torso y las superficies dorsales de
235
Ma n ual ET LS
la mano y los antebrazos. El sudor incrementa la eficacia de la pérdida

de calor por evaporación al proporcionar mayor humedad que se lleva
consigo el calor.
A medida que aumenta la temperatura interna, uno tiende a quitarse la

ropa. Esto mejora el flujo de aire sobre la piel, lo cual incrementa la pérdida
de calor. Aparte, en las horas cuando el día es más caluroso, las personas
trabajan menos y tienen más sed. Estas conductas conscientes ayudan a
prevenir la hipertermia. Durante los tiempos en que se reduce la tempera-
tura, las personas buscan capas adicionales de ropa para ayudar a cubrir
su cuerpo y esto reduce la pérdida de calor. Aparte, las personas pasan
más tiempo bajo cubierta y desean tener un medio ambiente cálido.
Las poblaciones especiales son mas sensibles a los cambios por tempera-
tura, como niños, adultos mayores y pacientes con necesidades especia-
les o alteraciones neurológicas y psicológicas que tienen dificultades para
utilizar estas acciones a fin de cambiar su temperatura. Algunos carecen
de la capacidad de alterar su sistema vascular para retener la temperatura,
como los recién nacidos o algunos no tienen la capacidad de estremecerse
o sudar, como los adultos mayores; mientras otros no perciben el cam-
bio de temperatura por fisiopatología y condiciones preexistentes, como
pacientes de un evento vascular cerebral y lesiones en médula espinal.
Emergencias por calor

El cuerpo usa los cambios en el metabolismo, el temblor y la sudoración,
la modificación del diámetro vascular y las respuestas conductuales para
mantener una temperatura central entre 36 y 38 °C.
Las emergencias por calor ocurren con mayor frecuencia durante los
meses de verano. Estas emergencias les ocurren a trabajadores, pacientes
con padecimientos médicos preexistentes, pacientes con enfermedades
mentales, personas muy jóvenes, mayores y aquellas que están mal acli-
matadas. Cuando están presentes circunstancias en las cuales los pacien-
tes no pueden compensar con eficacia, incluso el calor moderado puede
significar un problema.
236
Los pacientes sufren por hipertermia en condiciones de aumento del calor

ambiental y cuando su capacidad de disipar calor está disminuida.
A medida que se eleva la temperatura del centro del cuerpo puede ocurrir
daño celular. Dicho daño puede tardar horas en hacerse evidente, ya que el
cuerpo trata de compensarlo. Las células necesitan trabajar todavía más
arduo para mantener su química interna. Este incremento en el trabajo re-
quiere más y más combustible. Con el tiempo, la provisión y demanda por
el combustible se desequilibran y se inicia el daño celular.
En un esfuerzo por evitar el daño celular, se activa una serie de mecanis-

mos compensatorios complejos para mantener la temperatura central del
cuerpo en niveles normales.
La aclimatación, la exposición diaria a un nuevo clima hasta adaptarse, de

la persona es una consideración importante. A medida que el propio cuer-
po se vuelve más apto para manejar el incremento en el calor ambiental
o el aumento en la actividad física, las células no sufren tanto estrés. Los
trabajadores aclimatados y los atletas entrenados han logrado mantener
temperaturas centrales de 40 °C sin lesiones significativas.
Manejo general
Las emergencias por calor pueden presentarse como una enfermedad
menor o como un padecimiento grave. El edema por calor es un problema
relativamente benigno, mientras que el golpe de calor puede ser letal.
Los pacientes deben retirarse de los medios calientes, por ejemplo mover-
los a la sombra lo más pronto posible. Efectúe una evaluación buena y de-
tallada y mientras esto ocurre, debe retirar el exceso de prendas de vestir
y evaluar la necesidad del enfriamiento. Si el paciente presenta un nivel al-
terado de conciencia, está indicada la evaluación de la temperatura central.
La evaluacion detallada con enfoque particular en el historial de la afec-
ción presente, sus antecedentes médicos, fármacos y nivel de conciencia
ayudarán a determinar el grado de la emergencia por calor.
237
Ma n ual ET LS
Si va a preparar una solución de rehidratación oral para su paciente, hay

varias opciones. Una solución que contenga carbohidratos se absorberá
a través del sistema gastrointestinal más rápido que el agua. Se puede
preparar una solución de rehidratación que contenga sal y azúcar (1 litro
de agua, 1 cucharadita de sal, y 2 cucharadas de azúcar o miel). Aliente al
paciente a tomar cerca de un litro por hora de la solución de rehidratación.
Asegúrese que la solución sea preparada con agua limpia o hierva el agua.
Una buena medida de su eficacia es la capacidad del paciente para orinar
por lo menos cada 2 horas, un pulso periférico fuerte, o la piel que regresa a
su estado normal después de pellizcarla.
Síncope por calor

La vasodilatación es uno de los mecanismos compensatorios para mane-
jar el estrés por calor y a medida que el espacio vascular aumenta de
tamaño, la cantidad de precarga puede disminuir. Los pacientes que no
han mantenido un reabastecimiento de líquidos, aquellos con padecimien-
tos cardiacos preexistentes y los que no se han aclimatado bien son más
susceptibles al síncope por calor.
Mantenerse de pie en una misma posición permite la acumulación de

sangre en las extremidades inferiores y con el sistema vascular dilatado,
es posible un estado temporal de reducción de la perfusión cerebral. Es
común que los pacientes se quejen de inquietud, náusea, o suspiros fre-
cuentes justo antes del tono postural.
El síncope por calor es un evento transitorio que se resuelve por sí solo y

no presenta aumento de la temperatura central. Una vez que el paciente
pierde la conciencia y toma una posición en la cual las demandas de la
tensión arterial han disminuido, la conciencia debe regresar de manera
espontánea. Una de las consideraciones es saber si el paciente se golpeó
al caer, entonces evalúe el riesgo de las lesiones cervicales y si es nece-
sario, restrinja el movimiento espinal. Evalúe y atienda cualquier lesión
que haya ocurrido durante la caída y controle cualquier hemorragia de
laceraciones causadas. Las personas deben recibir soluciones de rehi-
dratación y reposo.
238
Se necesita una evaluación detallada con enfoque especial en sus an-

tecedentes médicos y si toma cualquier tipo de fármacos. Evalué la fre-
cuencia y ritmo cardiaco, además de determinar la glucemia. Si el paciente
no despierta con rapidez después del episodio de síncope, debe considerar
la presencia de un padecimiento más grave.
Calambres por calor

Cuando las personas están durante periodos prolongados en un medio
caliente, la vasodilatación y la acumulación de líquidos en el espacio inters-
ticial causan hinchazón de manos y pies. Este padecimiento se cura por sí
mismo y no es grave para la salud del paciente. Los pacientes deben salir
del medio caliente y la extremidad afectada debe colocarse en una posición
cómoda por arriba del nivel del corazón para ayudar al drenaje venoso.
Cuando las personas realizan actividades agotadoras durante periodos

de calor elevado, los calambres por calor pueden ocurrir cuando se inten-
ta reemplazar el volumen de líquido sólo con agua pura. Dado que uno de
los principales componentes del sudor es el sodio, las personas que sólo
beben agua pura durante los momentos de sudoración extremo corren el
riesgo de desarrollar hiponatremia, o niveles bajos de sodio. Éste es uno
de los electrolitos que se requieren para la contracción muscular. Cuando
se reducen los niveles de sodio, los músculos pueden sufrir contracciones
continuas. Estos espasmos son dolorosos, pero no ponen en peligro la vida.
Las contracciones musculares se localizan en los músculos implicados
en la actividad y mientras una porción del músculos afectado se contrae,
la otra se relaja. Las temperaturas del centro del cuerpo pueden ser
normales o ligeramente elevadas.
El tratamiento para los calambres por calor se enfoca en reemplazar el

sodio perdido junto con reposo. Los pacientes deben recibir soluciones de
rehidratación oral para devolver el equilibrio de electrolitos. Si el paciente
es incapaz de beber, pueden administrarse líquidos intravenosos, como
solución salina normal.
239
Ma n ual ET LS
Agotamiento por calor

El agotamiento por calor es la emergencia de calor más común y puede
continuar con la elevación de la temperatura central hasta llegar al golpe
de calor.
En el agotamiento por calor, los niveles de agua y sal dentro del cuerpo se
han agotado. Es característico que los pacientes se presenten con dolor de
cabeza, fatiga, debilidad, mareo, hipotensión ortostática, náusea, vómito,
calambres musculares, taquicardia y deshidratación. Este padecimiento
se encuentra al principio de la falla compensatoria y a esto se debe que los
pacientes presenten la piel diaforética, ruborosa y caliente.
El agotamiento por calor resulta de un estrés continuo de los mecanismos

compensatorios mientras trabajan por mantener las temperaturas del cen-
tro del cuerpo dentro de límites normales. Los pacientes con esta afección
pueden presentar irritabilidad y ansiedad, pero no deben sufrir de reduc-
ciones generalizadas del nivel de conciencia. La evaluación de la tempera-
tura central es importante. En el agotamiento por calor, las temperaturas
centrales están entre 37 a 40 °C.
El tratamiento para este padecimiento está dirigido a la transferencia

de la persona fuera del medio caliente, para el enfriamiento pasivo, y el
reemplazo de los líquidos. Deben eliminarse las ropas a medida que se
realiza el proceso de evaluación. Determine los signos vitales y la tem-
peratura central del cuerpo. En casos donde los pacientes sean capaces
de tomar líquidos y sus signos vitales sean estables, administre solu-
ciones orales para rehidratación. Estos pacientes deben mejorar con
rapidez y esperar una recuperación total.
Cuando los signos vitales del pacientes sean más inestables o sean inca-
paces de tomar líquidos por deterioro neurológico, será necesario adminis-
trar bolos entre 250 a 500 mL por vía IV o IO y luego reevaluar al paciente
y repetir, si en necesario, pero es importante evitar la sobrecarga; además,
hay que considerar el golpe de calor como diagnóstico. Los signos de me-
joría incluyen la reducción de la taquicardia, de la náusea y el vómito y una
tensión arterial normal.
240
Si el paciente presenta nivel de conciencia disminuido o no mejora con rapi-

dez al enfriarse pasivamente y recibir líquidos de reemplazo, suponga que
hay golpe de calor y comience el enfriamiento activo del paciente inme-
diatamente.
Golpe de calor
El golpe de calor amenaza la vida del paciente. Los signos cardinales del
golpe de calor son temperaturas centrales por encima de 40 °C (104 °F)
con alteraciones en la función del sistema nervioso central. La falla en
reconocer y tratar rápidamente esta hipertermia puede resultar en disca-
pacidad permanente o en la muerte del paciente.
El golpe de calor tiene dos formas. En el golpe de calor clásico, la tempera-

tura central se eleva debido al agotamiento de los mecanismos compen-
satorios. En el golpe de calor por agotamiento, los mecanismos compensa-
torios son superados por una proporción mayor de calor de la que pueden
manejar.
El golpe de calor clásico es un trastorno lento que se puede dar a lo largo de

varios días. Los pacientes con menor capacidad de manejar el estrés por
calor se encuentran en riesgo. En particular en las áreas de bajos recur-
sos, donde puede existir la incapacidad para mantener la hidratación, las
personas buscarán lugares más frescos; los niños con fiebre, los adultos
mayores y aquéllos con problemas médicos previos se encuentran en el
mayor riesgo.
El golpe de calor por agotamiento tiene una presentación diferente y la po-

blación en riesgo también es distinta. En este padecimiento, las personas
jóvenes y sanas que participan en actividades físicas agotadoras son los
pacientes típicos. El personal militar, los bomberos, atletas, y trabajadores
al aire libre, con frecuencia son las víctimas del golpe de calor por agota-
miento. Factores como la obesidad, deshidratación inicial, privación del
sueño, fatiga, mala condición física, infección reciente y aclimatación dis-
minuida, pueden causar impacto en la capacidad del cuerpo para compen-
sar con eficacia el estrés por calor. Lo pacientes que usan algunas drogas,
como cocaína, anfetaminas, u otros simpatomiméticos incrementan el
241
Ma n ual ET LS
riesgo de golpe de calor. El golpe de calor por agotamiento tiene una pre-
sentación que ocurre a lo largo de horas.
Además de los efectos en el sistema nervioso (irritabilidad, delirio, alucina-

ciones, convulsiones, disfunción de nervios craneales, coma) los pacien-
tes de golpe de calor por agotamiento con frecuencia tendrán rabdomióli-
sis, la degradación de células musculares con liberación de su contenido
en el torrente sanguíneo.
El tratamiento del golpe de calor (clásico y por agotamiento), se dirige al

reconocimiento rápido y la disminución de la temperatura central. Retire
a la persona del medio caliente o muévalo a la sombra de inmediato. Mien-
tras evalúa al paciente, retire su ropa y comience a enfriarlo. Establezca
una vía aérea permeable considerando la intubación endotraqueal y mane-
je la respiración y la circulación. La capnografía será una herramienta útil
de evaluación en los pacientes con golpe de calor ya que la hiperactividad
celular resultará en un incremento de la generación de dióxido de carbono.
Además, puede ser útil en la vigilancia de la efectividad del enfriamiento, ya
que a medida que bajan las temperaturas centrales, le seguirá el metabo-
lismo celular y esto debe traducirse en una reducción de los niveles de CO2
espirado. Los pacientes de insolación necesitarán oxígeno a altos flujos. La
actividad celular acelerada consumirá oxígeno con una velocidad mucho
mayor de la normal. Después de iniciar el enfriamiento quitando la ropa al
paciente, pero manteniendo su privacidad, el paciente debe empaparse y
mantenerse mojado durante el transporte. El objetivo es maximizar el en-
friamiento por radiación y convección. Para que funcione el enfriamiento
por convección, la piel debe exponerse al flujo de aire del sistema de venti-
lación dentro de la ambulancia.
El método más rápido para reducir la temperatura central es la inmersión

en agua helada. Pero, si los recursos de agua son limitados, o durante el
transporte, es posible usar sábanas empapadas en agua y colocar paque-
tes de hielo en las axilas e ingles. A medida que continúa el enfriamiento,
deben vigilarse las temperaturas corporales. La evaluación y reevaluación
de las temperaturas centrales ayudarán al profesional de urgencias médi-
cas a realizar un enfriamiento controlado. Deberá suspender el enfriamien-
242
to cuando la temperatura central alcance 39 °C o cuando se observe que el

paciente tiembla.
Emergencia Síntomas Tratamiento

Desmayo, con Evaluar trauma de la
Síncope por recuperación caída; rehidratar por
espontánea cuando el vía oral o IV/IO.
calor paciente se coloca en
posición supina.
Espasmos Reposo del paciente;
Calambres por calor musculares rehidratar por vía oral
dolorosos. o IV/IO.
Temperatura Retirar al paciente del
central menor de calor y dejarlo reposar;
Agotamiento por calor 40 °C, taquicardia, rehidratar por vía oral
hipotensión o IV/IO.
ortostática.
Temperatura central Enfriar
mayor de 40 °C; inmediatamente al
náusea, vómito, paciente; vigilar la
disfunción de temperatura central;
Golpe de calor clásico sistema nervioso mantener los signos
central, taquicardia, vitales; rehidratar por
hipotensión, anuria, vía oral o IV/IO.
piel ruborosa, caliente
y seca.
Temperatura central Enfriar
mayor de 40 °C; inmediatamente al
náusea, vómito, paciente; vigilar la
disfunción de temperatura central;
Golpe de calor por sistema nervioso mantener los signos
agotamiento central, taquicardia, vitales; rehidratar por
hipotensión, anuria, vía oral o IV/IO.
orina oscura, piel
ruborosa, caliente y
humeda.
243
Ma n ual ET LS
Se requiere acceso IV/IO para el soporte con líquidos y el acceso a medica-

mentos. Si el paciente es hipotenso, administre bolos de 500 a 1000 milili-
tros de solución salina normal y reevalúe al paciente; repita si es necesario,
teniendo cautela de no sobrecargar al paciente.
Como último recurso, si la tensión arterial no responde a líquidos IV, con-

sidere vasopresores, considerando que al causar vasoconstricción puede
elevar la temperatura. Se requiere la vigilancia continua del electrocar-
diograma, ya que el desequilibrio de electrolitos puede causar arritmias.
Evalúe y vigile la forma de la onda T (las ondas T aplanadas son indicativas
de hipopotasiemia).
Emergencias por frío

Cuando el cuerpo pierde más calor del que produce o gana, se presenta la
hipotermia. La indigencia, el uso de drogas y el alcoholismo pueden im-
pedir a los pacientes encontrar y mantener una normotermia. Por razones
similares, los pacientes de edad avanzada o enfermedades mentales tam-
bién están en riesgo para la hipotermia. Otro grupo que padece de este tipo
emergencias son las personas que disfrutan la naturaleza, como caza-
dores, esquiadores, alpinistas, nadadores, excursionistas y aquellos cuyos
empleos requieren que desempeñen sus labores al aire libre.
Las emergencias por frío pueden ser de tipo localizado o constituir una
disminución general en la temperatura total del centro del organismo. Los
efectos de la hipotermia generalizada pueden ser bastante profundos en
los sistemas corporales y el sistema nervioso central es uno de los pri-
meros en demostrar alteraciones. Al bajar las temperaturas, el juicio, la
memoria, el habla, y el estado de conciencia se verán afectados; esta pre-
sentación se puede confundir con un evento vascular cerebral.
En hipotermia severa, no es raro que el paciente comience a quitarse la

ropa protectora bajo la suposición equivocada de que le da calor. Esta ac-
ción sólo acelerará el proceso de enfriamiento. Por último, la temperatura
central se tornará demasiado baja para que haya actividad neuronal y el
paciente caerá inconsciente.
244
Uno de los aspectos más interesantes de la hipotermia sobre el sistema

nervioso es su efecto protector. A medida que cae la temperatura, el me-
tabolismo dentro de las neuronas disminuye. Las células ahora necesi-
tan menos oxígeno para sobrevivir y esto proporciona un medio donde la
restauración completa de la función del sistema nervioso es posible.
El sistema cardiovascular también se ve dramáticamente afectado por la

hipotermia. A medida que se enfría el cuerpo, la respuesta inicial será taqui-
cardia y vasoconstricción. Estos efectos aumentarán la carga de trabajo
en el corazón. Si la hipotermia no se corrige, se modificará el aspecto de
repolarización de la función del miocardio, produciendo retrasos en la con-
ducción (se prolongan el intervalo PR, la duración de QRS y el intervalo QT,
la onda T se aplana). Una característica de la hipotermia es la onda J (Os-
born), que es indicativa de repolarización retrasada (véase la Figura 10.2).
La bradicardia es uno de los efectos principales de la hipotermia. Las

células del miocardio permanecen despolarizadas un tiempo mayor
del normal y como consecuencia, la fase refractaria relativa también se
prolonga. Éste es un factor importante, porque las células del miocar-
dio tienen tendencia a dispararse al azar. Un manejo descuidado puede
causar accidentalmente un evento de ‘R en T’, lo cual puede conducir
a la fibrilación ventricular. La reanimación cardiopulmonar Pit Crew
deberá continuarse hasta lograr un calentamiento activo del paciente.
El sistema respiratorio responde con frecuencia respiratoria rápida al inicio,

pero va seguida de bradipnea si la hipotermia sigue. Los cambios adiciona-
les dentro del sistema respiratorio incluyen una disminución en la flexibi-
lidad de la pared torácica. La expansión completa del tórax se vuelve más
difícil, así que es posible que el paciente deba esforzarse más para respirar.
El flujo de sangre periférica se reduce en un intento por mantener sangre

caliente dentro de la circulación central. Aparte, la sangre a temperaturas
por debajo de 34 °C tiene dificultades significativas para producir coágu-
los; sin embargo, la poliuria causará reducción del plasma circulante, lo que
modifica el grado de viscosidad de la sangre y después el paciente se en-
contrará en riesgo de formación de coágulos al azar.
245
Ma n ual ET LS
La onda ‘J’ (Osborn) es característica de la

FIGURA 10.2
hipotermia y es indicativa de repolarización retrasada.
V5
onda J (Osborn)
Manejo general
El congelamiento puede afectar un área relativamente pequeña, mientras
que la hipotermia puede ser letal. Evalúe el ambiente para ayudar a deter-
minar la posibilidad de hipotermia, porque puede suscitarse incluso cuan-
do un paciente no esté expuesto a los elementos.
Los pacientes deben removerse del medio frío lo más pronto posible, por
lo que deberá trasladarlo a un medio cálido para realizar una evaluación
adecuada y detallada. Mientras esto ocurre determine la temperatura cor-
poral central y elimine las prendas de ropa que estén mojadas; determinar
la necesidad de recalentamiento activo.
246
Pie de trinchera
El pie de trinchera o pie de inmersión es un padecimiento en el cual los
pies se exponen a hipotermia prolongada o repetida. La presentación
típica es el paciente que ha caminado en medios húmedos y fríos
durante varios días sin la posibilidad de calentar y secar sus pies.
Durante la Primera Guerra Mundial, y otras guerras, se observó este
problema en los militares que permanecían combatiendo en las
trincheras durante varios días y no lograban calentar y cuidar apropia-
damente sus pies. Del mismo modo, un explorador que se pierde duran-
te días en el frío presentará pie de trinchera.
La causa principal del pie de trinchera es la isquemia. El frío causa vasocon-

stricción periférica, la cual reduce la perfusión hacia los tejidos de los pies.
Si las botas que se usan están apretadas, la circulación disminuida y los
efectos del frío causaran esta isquemia celular.
Durante la evaluación, los pies se verán pálidos y se sentirán fríos al tacto.

Los pacientes informarán sobre sensaciones de frío y adormecimiento.
Una vez que se inicia el calentamiento, los pies pueden hincharse y en-
rojecerse. La piel toma una apariencia seca y luego el dolor será grave y
a medida que continúan las horas y días de recuperación, los efectos del
daño celular se vuelven más evidentes, como enrojecimiento y la aparición
de ampollas. Si la isquemia es grave, es posible que algunas áreas del pie
hayan sufrido necrosis y que sea necesaria una amputación parcial.
El tratamiento consiste en elevar los pies, retirar los zapatos y calcetines y

secar cuidadosamente el pie. Coloque vendajes secos entre los dedos del
pie y proporcione cobijas para calentarlos pasivamente. No aplique masaje
en los pies ni los caliente directamente, pero controle el dolor con fármacos
analgésicos.
Congelamiento
El congelamiento puede ser superficial o profundo. El congelamiento su-
perficial es un problema que afecta de manera parcial y reversible los te-
jidos del cuerpo y aunque se forman cristales de hielo, hay poco o ningún
247
Ma n ual ET LS
daño tisular. La presentación principal para el congelamiento superficial es

dolor dentro de las regiones afectadas, que a menudo son las porciones ex-
puestas del cuerpo.
Para manejar a un paciente con congelamiento superficial, primero retíre-

lo del medio frío para evaluarlo respecto a hipotermia generalizada. El re-
calentamiento pasivo con cobijas debe iniciarse. No frote la parte afectada
y no hay necesidad de aplicar objetos calientes directamente sobre el área
afectada.
La lesión por congelamiento profundo se produce al congelarse el tejido por

la formación de cristales de hielo dentro y fuera de las células y las zonas
más susceptibles del cuerpo son nariz, oídos, y dedos de manos y pies,
debido a su localización distal.
El frío causa la vasoconstricción y esta disminución de flujo sanguíneo co-

loca una menor cantidad de líquido dentro de los vasos sanguíneos y este
pequeño volumen se congela con facilidad.
El daño y la destrucción celular ocurren al congelarse y también al descon-

gelarse la parte, cuando también pueden ocurrir cascadas de microémbo-
lias, los cuales taponan el paso de la provisión de sangre a las células.
La presentación del congelamiento depende de la profundidad del

problema en el tejido. Adormecimiento, dolor, parestesia, cambios en
el color de la piel, formación de ampollas y cambios en la consistencia
del tejido, son algunos de los signos asociados con el congelamiento.
Es posible que muchos de estos signos y síntomas no estén presentes
hasta que se descongele el área afectada. Una vez que se congelan,
los pacientes pueden tener poca sensación. Durante el periodo de
congelamiento, el único signo clínico será palidez extrema de la
región afectada.
El congelamiento superficial/primer grado implica la epidermis y se pre-

senta como piel adormecida y palida. La piel puede sentirse rígida al tacto,
pero el tejido debajo de ella aún está caliente y suave. El congelamiento
248
superficial/segundo grado se presenta como piel blanca o azulada que

se siente dura y fría. Por lo general se forman ampollas, con líquido claro
o blanco, en un lapso de 24 horas después de la lesión. El congelamiento
profundo/tercer grado, aparece como piel blanca con manchas o azulada
y se siente dura y fría al tacto. Ampollas llenas de sangre forman cicatri-
ces gruesas y negras en un lapso de semanas. Puede ser necesaria la am-
putación para evitar una infección grave. El congelamiento de cuarto grado
se presenta cuando el daño de grosor total afecta a músculos, tendones y
hueso, con la pérdida resultante del tejido.
El tratamiento inicial para estos pacientes es asegurar que no está pre-

sente la hipotermia generalizada. Si el paciente presenta una disminución
en la temperatura, esto tendrá prioridad sobre el cuidado de las lesiones
locales.
El tratamiento correcto del congelamiento es esencial para poder salvar el

tejido. El recalentamiento de la parte congelada del cuerpo debe hacerse
sólo cuando no haya riesgo de un recongelamiento. Todos los pacientes
deben retirarse del frío lo más pronto posible.
Una vez que se encuentran en un medio de temperatura controlada, retire

cualquier ropa mojada, relojes, anillos y otras joyas; si no logra retirar el
artículo con facilidad, córtelo. No aplique masaje en esas partes, porque
causará el movimiento de los cristales de hielo, lo cual podría aumentar el
daño en los tejidos.
Coloque vendajes secos entre los dedos y en el área afectada y acolchone

esas zonas para protegerlas, pero no aplique calor directo y no rompa las
ampollas. Asegúrese de que el paciente se encuentra en un medio de tem-
peratura controlada y cúbralo con cobijas. Recuerde que congelar, descon-
gelar, recongelar y luego volver a descongelar es peligroso para las células
y los tejidos.
Si el transporte será retrasado, pero no hay posibilidad de recongelarse, ini-

cie el recalentamiento controlado sumergiendo la parte en agua entre 40 a
42 °C, hasta que el tejido sea flexible y haya vuelto a su color normal.
249
Ma n ual ET LS
No permita que el paciente consuma cafeína o tabaco, ya que éstos causan

vasoconstricción y empeorarán la condición. Inicie una vía intravenosa y
administre analgésicos.
En el hospital la atención está dirigida al calentamiento del tejido y la lim-

itación del daño. Se consideraran antibióticos, antiinflamatorios no esteroi-
des, y atención quirúrgica para limitar la infección y los microémbolos y
mejorar las probabilidades del uso funcional de la parte afectada.
Hipotermia
En la hipotermia generalizada la temperatura central se reduce y los efec-
tos del frío sobre los sistemas del cuerpo provocan lentitud general del fun-
cionamiento; sin intervención, el cuerpo se vuelve más lento hasta morir.
El profesional de urgencias médicas debe completar una evaluación de

cabeza a pies, recordando que los signos y síntomas de la hipotermia
pueden parecerse a los de una sobredosis, enfermedad metabólica, trau-
ma craneocefálico, un evento vascular cerebral, etc.
Los signos y síntomas de hipotermia generalizada incluyen: disminución

de los reflejos de la córnea y nivel de conciencia, amnesia, arritmias, hipo-
tensión, ondas J, palidez, hipoventilación, oliguria/anuria, cianosis, edema,
y temblores.
Como parte de la evaluacion, investigue lo siguiente: temperatura ambien-

tal, exposición prolongada al medio, tipo de ropa, antecedentes médicos
(incluyendo el uso de drogas y fármacos), y trauma asociado.
Las lesiones por inmersión resultan de la exposición prolongada al agua

fría, pero la cabeza permanece arriba de la superficie del agua, siendo la
hipotermia y trauma asociado de suma preocupacion.
En los incidentes de sumersión, la cabeza se sumerge en el agua y los pro-

blemas principales son asfixia e hipoxia. El reflejo de buceo de mamíferos
es caracterizado por la apnea, bradicardia y vasoconstricción que son des-
encadenadas por el estímulo sensorial del agua fría al tocar la cara. Estas
250
respuestas preservan la circulación al corazón y al cerebro y conservan

oxígeno, por lo cual prolongan la supervivencia. La caída repentina de la
temperatura también ayuda a deprimir el metabolismo celular de manera
significativa, lo cual limita los efectos dañinos de la hipoxia y la acidosis
metabólica.
El tratamiento para estos pacientes se inicia con la seguridad de la escena

que es sumamente importante en casos de búsqueda o rescate. El profe-
sional de urgencias médicas y su equipo debe contar con la capacitación y
la comunicación adecuada para conducir estas operaciones.
Después de que se localiza al paciente, es necesario evaluar y estabilizar

su vía aérea, respiración, y circulación. Adquiera la temperatura central del
cuerpo y evite un mayor enfriamiento del paciente. Si la ropa está mojada,
debe quitársela lo más pronto posible, pero evite jalonear al paciente, ya
que las personas con hipotermia están en riesgo del inicio repentino de fi-
brilación ventricular.
El manejo de la vía aérea se basa en el nivel de conciencia de y la capacidad

del paciente para proteger y mantenerla. Administre oxígeno a flujos altos
y considere la intubación endotraqueal.
La ventilación del paciente con hipotermia grave se verá complicada por

cierta rigidez e inflexibilidad musculares. El profesional de urgencias médi-
cas debe estar preparado para succionar una gran cantidad de secreciones
viscosas.
La desfibrilación, los marcapasos transcutáneos, y la administración de

fármacos por lo general son ineficaces en la hipotermia. Si el paciente se
encuentra en fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso,
se recomienda que un paciente adulto reciba una descarga eléctrica con
la dosis máxima del monitor cardiaco seguida inmediatamente por el
reinicio de la Reanimación Pit Crew y calentamiento. Si el paciente no re-
sponde a una descarga eléctrica, los intentos adicionales de desfibrilación
y farmacología deben diferirse hasta que éste se haya calentado por
encima de 30 °C. En el paciente ahogado utilice la secuencia A-B-C con
251
Ma n ual ET LS
manejo de vía aérea y ventilaciones, administrando cinco ventilaciones

iniciales y después continuando con ciclos de 30 compresiones por cada 2
ventilaciones y analizando el ritmo cada 2 minutos.
Recuerde que la bradicardia es común en pacientes hipotérmicos. Esta fre-

cuencia cardiaca lenta a menudo puede ser eficaz en el mantenimiento de
la perfusión tisular adecuada para células frías cuya necesidad de oxígeno
se ha reducido en forma dramática.
Inicie el recalentamiento con base en el grado de hipotermia. El recalenta-

miento externo pasivo usa el propio calor corporal del paciente ya que se
haya removido del frío. El recalentamiento externo activo implica la apli-
cación de calor directamente sobre la piel, como aplicando bolsas de agua
caliente sobre en el cuello, las axilas, y las ingles. Debe hacerlo con cautela
para que el paciente no sufra quemaduras al aplicarle calor. El recalenta-
miento interno activo implica dirigir el calor hacia el centro del cuerpo y
calentar el cuerpo desde adentro. El cuidado prehospitalario estará limitado
típicamente a la ventilación caliente y los líquidos IV calientes. En el hospi-
tal, es posible colocar catéteres dentro del tracto gastrointestinal, la vejiga,
el pecho y el abdomen. Los líquidos calientes se infunden luego, y se per-
mite que la temperatura se equilibre, para extraer finalmente los líquidos.
En el hospital se puede intentar el recalentamiento extracorpóreo, donde la

sangre del paciente puede extraerse del cuerpo, oxigenarse, calentarse y
luego devolverse. El tratamiento implica la colocación de catéteres dentro
de los vasos sanguíneos.
Emergencia por rayos

El golpe de un rayo es una lesión muy grave y muchas personas golpeadas
por éste mueren o sufren discapacidad permanente. En una lesión eléc-
trica clásica, la persona sujeta un cable cargado y la potencia de la línea
viaja hacia el brazo de la persona, lo cual hace que los músculos de su ante-
brazo se contraigan. Esto evita que la persona se suelte, así que la energía
puede fluir a través del cuerpo. La energía busca tierra y es típico que salga
a través de un pie o una pierna. El tiempo total de contacto se mide en se-
gundos. El problema en este medio es el voltaje, o la cantidad de potencia.
252
El rayo, que tienen muchas veces más voltios y amperes que la energía
clásica producida por un generador, viaja alrededor del cuerpo y no a través
de él. El rayo es un impulso unidireccional y masivo de corriente que no
es de tipo directo, ni alterno. El tiempo de contacto con la energía de este
evento se mide en milisegundos. El problema principal no es el voltaje, sino
la corriente, la cual es el flujo de potencia con respecto del tiempo.
El cerebro, sujeto a esta descarga de potencia, se sobrecarga. Los sistemas

nerviosos central y periférico se colapsan. Los pacientes pueden quedar
inconscientes o apneicos sin actividad en el tallo cerebral. Los músculos
pueden contraerse y las arterias presentar vasoespasmo. La asistolia es la
arritmia más común que se observa con los golpes significativos de rayo.
Los signos y síntomas asociados con los golpes por rayo incluyen: esta-
do mental alterado, amnesia, dolor agudo, déficits neurológicos (afasia,
extremidad paralizada, como en evento vascular cerebral), deficiencia
neurocognitiva, convulsiones, perforación del tímpano, ceguera transito-
ria, lesiones en medula espinal, arritmias (como fibriliacion ventricular y
asistolia), prolongacion del segmento QT, vasoespasmos y quemaduras.
Las caídas debido al golpe del rayo pueden ocasionar fracturas o disloca-
ciones. Además, la onda de choque provocada por el violento calentamiento
con la expansión y el rápido enfriamiento con compresión subsiguiente del
aire pueden lanzar a los pacientes a distancias de hasta varios metros.
Aunque la mayoría de los pacientes que sufren por golpes de rayo sobrevi-
virán, pueden sufrir lesiones altamente incapacitantes.
El golpe de rayo produce diferentes tipos de quemaduras:

• Quemaduras lineales: al ocurrir el efecto de descarga disruptiva, la
humedad se vaporiza. Las áreas que se asocian comúnmente con las
quemaduras lineales son las axilas, debajo de las mamas y sobre la
parte superior del esternón.
• Figuras de Lichtenberg: figuras de flores o plumas que no son quema-
duras verdaderas porque no hay daño en la piel. Se producen por daño
capilar y la fuga subsiguiente de eritrocitos por debajo de la piel.
253
Ma n ual ET LS
• Quemaduras puntuales: son pequeñas marcas circulares de quemadu-

ra sobre piel semejantes a las quemaduras por cigarrillo.
• Quemaduras térmicas clásicas: ocurren si la ropa del paciente se in-
cendia.
• Quemaduras por contacto: son el resultado del calentamiento de obje-
tos metálicos sobre la persona o sobre su ropa.
• Quemaduras por chispazo: se producen por el calor excesivo de la des-
carga disruptiva.
Manejo de lesiones por rayo

El cuidado de un paciente que fue golpeado por un rayo comienza con la
seguridad de la escena, ya que el relámpago puede caer dos veces en el
mismo lugar. Si escucha un trueno dentro de 30 segundos después de ver
un relámpago, se encuentra en la zona de peligro.
Una vez que determine que es seguro entrar a una escena, debe iniciar
el cuidado con la clasificación ‘inversa’ de pacientes, en caso de víctimas
múltiples. Las víctimas de un golpe de rayo pueden estar en paro cardia-
co, pero se deben atender primero ya que hay un incremento en la super-
vivencia después de la reanimación cardiopulmonar. Utilice el protocolo
de reanimación de Pit Crew para el manejo de paro cardiaco en el golpe
de rayo, buscando posibles causas reversibles.
Para pacientes que sufren de lesiones moderadas, la evaluación es el cen-

tro de la atención eficaz. Considere la restricción el movimiento espinal,
mientras retirará las ropas de los pacientes afectados para asegurar un
examen detallado. Establezca el nivel de conciencia y mantenga las A, B,
C, aplicando oxígeno a altos flujos. Después de que la persona haya recibi-
do una evaluación inicial y secundaria del trauma, evalúe detalladamente
cada sistema corporal.
La atención para el golpe por rayo está orientada en los síntomas y la

queja principal del paciente. Maneje las quemaduras e inicie una vía IV/IO
y administre líquidos si hay evidencia de hipovolemia. Adquiera un elec-
trocardiograma de 12 derivaciones y vigile si hay arritmias cardiacas. Si el
paciente comienza a presentar una convulsión, está indicado un medica-
254
mento anticonvulsivo. Durante el traslado realice un examen neurológico

de pares craneales y vigile uresis, si es posible, y repita la evaluación com-
pleta, los signos vitales y verifique las intervenciones.
Ahogamiento
Los accidentes por ahogamiento son problema global que afecta a todas
las edades. Los eventos que conllevan y las secuelas de los accidentes por
ahogamiento varía en gran forma basados en numerosos factores pero la
lesión primaria siempre es la hipoxia.
El ahogamiento es el proceso de experimentar deterioro respiratorio debido

a una sumersión/inmersión en un líquido; se debe evitar el uso de modifi-
cadores como son, casi-ahogamiento, seco, húmedo, activo, pasivo y se-
cundario, todos ellos sirven únicamente para agregar confusión y descon-
centrar en cuanto al tratamiento apropiado.
Fisiopatología
El proceso de ahogamiento inicia cuando la vía aérea cae por debajo de
la superficie del agua. Inicialmente el paciente intenta contener la respi_
ración, protegiendo su vía aérea de la aspiración. Esta acción voluntaria por
lo regular dura menos de 1 minuto y es seguida por un intento involuntar-
io de inspiración , el cual puede ingresar pequeñas cantidades de agua en
la vía aérea. Los pacientes pueden experimentar laringoespasmo debido
a la presencia de agua en la vía aérea , pero éste se abate conforme la hi-
poxia aumenta. Si la sumersión continúa, eventualmente la hipoxia dará
paso a pérdida del estado de alerta. Una vez que el agua entra en la vía
aérea, la lesión puede ocurrir a través de lesión alveolar directa y la-
vado del surfactante pulmonar; subsecuente broncoespasmo, ate-
lectasias, y edema pulmonar conlleva a un cortocircuito ventilación
perfusión, resultando en hipoxia.
Inicialmente, pánico y esfuerzo físico dan lugar a una taquicardia sinusal.

En pacientes con enfermedad cardiaca basal, este estrés cardiaco puede
conllevar a isquemia y arritmias. Al empeorar la hipoxia y la acidosis
pueden llevar al paro cardiaco. La disfunción miocárdica hipóxica, diuresis
por inmersión pueden originar hipotensión.
255
Ma n ual ET LS
El daño neurológico secundario a la hipoxia es una secuela devastadora,

minimizar el daño es el objetivo principal del tratamiento.
Aun los pequeños volúmenes de agua al entrar en la vía aérea pueden

provocar lesión pulmonar. El daño inicial puede ser resultado de in-
flamación, lavado de la capa de surfactante pulmonar, colapso pulmonar y
aumento de la membrana alveolo-capilar. La aspiración de petróleo, arena,
y materia orgánica puede producir infección, y daño pulmonar; con aumen-
to de la morbilidad y mortalidad.
Durante la inmersión, la vasoconstricción periférica y los efectos hidrostáti-

cos pueden resultar en un aumento de la presión captada por los riñones y
aumento de la uresis.
Diagnóstico
La causa principal de ahogamiento es la incapacidad de mantener por
parte del paciente la vía aérea por arriba de la superficie del agua. Menos
frecuente es una causa médica o condición traumática que pueda oca-
sionarlo. Debemos siempre tener en cuenta que existen otros eventos que
pueden ser causa del evento. La presencia de trauma puede ocurrir en con-
texto de caídas hacia el agua o impactos en accidentes de bote. La lesión
clínica más significativa es la lesión en columna cervical.
En el contexto de ahogamiento, como evento de suicidio u homicidio, nor-

malmente estas situaciones ocurren en conjunción con uso de alcohol,
drogas, o sobredosis intencional de medicamentos. La sospecha de homi-
cidio por ahogamiento en población pediátrica debe tomarse en cuenta, en
contextos por ejemplo de accidente en bañera en un infante que aún no
deambulaba, o donde la descripción de los hechos no es coherente con el
mecanismo de lesión.
256
Tratamiento
Tras la inmersión, la mejor oportunidad para un beneficio en el tratamien-
to ocurre en el contexto prehospitalario, entre más rápido sea removido el
paciente del agua, es mejor el pronóstico neurológico. Se debe tomar en
cuenta que desafortunadamente existe una gran prevalencia de muerte
relacionada a rescatador, en individuos sin entrenamiento para realizar
rescate acuático, siempre se deben tomar en consideración medios alter-
nativos para alcanzar una víctima con objetos y evitar que la víctima pueda
alcanzar al rescatador sin experiencia en rescate.
Una vez que el paciente está fuera del agua inicie una valoración siguiendo
los ABC. Para todo paciente que se encuentra en paro cardiaco, inicie reani-
mación inmediatamente administrando 5 ventilaciones iniciales, seguidas
por ciclos de 30 compresiones y 2 ventilaciones, dado que el la naturale-
za hipoxia del ahogamiento es la causa del paro cardiaco; la asistolia y
la actividad eléctrica sin pulso son las arritmias de paro cardiaco con
mayor frecuencia desarrollado. Pacientes hipotérmicos deben ser trasla-
dados en forma gentil, para evitar arritmias en un miocardio hipotérmico
vulnerable. La prioridad de tratamiento permanece en la estabilización
de la vía aérea, pero el inicio del recalentamiento en el contexto de la
hipotermia debe ser iniciado.
La meta principal en el manejo del ahogamiento es revertir la hipoxia. En

cualquier paciente que se encuentra incapacitado para proteger su vía
aérea, debe dar prioridad para intubarlo tan pronto sea posible e iniciar la
ventilación mecánica. Dada la posibilidad de aumento de daño neuronal
en el contexto de hipoxia secundario al ahogamiento y la poca evidencia
que confirme el beneficio de la hiperoxia, así como la posibilidad de lesión
pulmonar por hiperoxia y mayor daño neuronal, se recomienda que tras
las reanimación y estabilización de la vía aérea titule la concentración de
oxígeno entre 90 y 95%.
Los intentos de extraer agua de la vía aérea por cualquier método de suc-
ción o incluso por compresiones abdominales o la maniobra de Heimlich es
innecesaria y potencialmente peligrosa.
257
Ma n ual ET LS
Se debe asegurar una adecuada tensión arterial, la hipoxia y pérdidas uri-

narias, ya que durante el proceso de ahogamiento pueden ocasionar dis-
minución de la tensión arterial.
La hipotermia en un paciente con sumersión prolongada, deberá corregirse

en forma inmediata, iniciando con recalentamiento central en forma acti-
va durante la reanimación de un paciente en paro cardiaco. No existe una
duración estándar de la reanimación o meta de temperatura central, es
aceptado que se debe intentar incrementar de 32 a 34 °C antes de terminar
los esfuerzos de reanimación, si el paciente tiene retorno a la circulación
espontánea y permanece comatoso, considere mantener la temperatura
entre 32 y 34 °C .
258
259
lo
Capítu
11
Poblaciones
especiales
El trauma es una de las causas principales de muerte

entre niños y los adultos mayores; del mismo modo, las
mujeres embarazadas tienen el potencial de sufrir algún
tipo de trauma durante el embarazo, en especial durante
el tercer trimestre. Aparte de que estas poblaciones espe-
ciales presentan un reto para el profesional de urgencias
médicas, también son la causa de trauma emocional para
el mismo profesional, en particular cuando se trata de los
pacientes pediátricos.
La mayoría de los principios utilizados en el manejo del trauma en el adul-

to se pueden utilizar en estas poblaciones especiales, pero aplicados de
manera diferente, ya que la anatomía y respuestas fisiológicas varían y se
tiene que considerar un tratamiento diferente por los tamaños de equipos
y dispositivos médicos. Por ejemplo, el cambio del cuerpo y mente es muy
drástico durante la infancia.
En estas poblaciones especiales es mucho más fácil prevenir, que tratar el

trauma.
Trauma pediátrico
Las lesiones que sufren los pacientes pediátricos varían a través de los
grupos de edad con base en el desarrollo psicológico y fisiológico; los pro-
fesionales de urgencias médicas deben ser capaces de modificar su evalu-
ación y tratamiento con base en el nivel de desarrollo y la madurez social
Ma n ual ET LS
única de cada grupo pediátrico. Factores como el temor, el dolor, adicional-

mente los padres/guardianes dramáticos, pueden dificultar la evaluación
y tratamiento en los pacientes pediátricos.
En los niños pequeños, la cabeza tiene una desproporción más grande en

relación con su masa corporal y el área de la superficie, en comparación
con los adultos, entonces se incrementa la incidencia de lesiones en la
cabeza porque cuando los niños caen tienden a aterrizar sobre ésta. Las
lesiones traumáticas cerebrales son la causa principal de muerte y disca-
pacidad significativa en el trauma pediátrico. El gran tamaño de la cabeza
puede interferir con los intentos de intubación porque el gran occipucio
flexiona la cabeza hacia adelante cuando el niño yace sobre una superficie
plana, por esto se debe acolchonar por debajo de los hombros y espalda
(véase Figura 11.1).
FIGURA 11.1 Acolchonar los hombros en los pacientes

pediáticos facilita la alineación de los ejes de la vía aérea.
En comparación a un adulto, la lengua pediátrica, es proporcionalmente

mayor y por lo tanto presenta un incremento en el riesgo de obstrucción
de vía aérea. Aparte, la tráquea pediátrica es más pequeña, estrecha y en
forma de embudo (por esto los tubos endotraqueales pediátricos no tienen
262
Capítulo 11: Poblaciones especiales
mango); la parte más angosta de la vía aérea pediátrica es a nivel del

cartílago cricoides (véase la Figura 11.2).
FIGURA 11.2 La vía aérea pediátrica tiene forma de embudo

y el punto más estrecho es el cartilago cricoide, mientras
la vía aérea adulta tiene forma de cilindro y el punto más
estrecho son las cuerdas vocales.
ADULTO
Lengua
Epiglotis
Hueso hioides
Cuerdas vocales
Cartílago tirolides
Tráquea
Cartílago cricoides
PEDIATRICO
Lengua
Epiglotis
Hueso hioides
Cuerdas vocales
Cartílago tirolides
Tráquea
Cartílago cricoides
263
Ma n ual ET LS
Los recién nacidos respiran por la nariz, así que la congestión puede incre-
mentar su deficiencia respiratoria porque son incapaces de saber cambiar
su respiración por la boca.
La intubación será más dificil porque requiere trabajar en torno a una epi-
glotis más grande y flácida que posee mayor inervación del vago.
Aunque son raras las lesiones en la columna vertebral en los pacientes

pediátricos, considere que los ligamentos son más laxos, lo cual permite
una mayor movilidad, entonces una lesión en médula espinal sin anormal-
idades radiográficas puede presentarse como un paciente con lesión neu-
rológica de origen desconocido. Cuando viajan en automóvil, los niños más
grandes deben ir sentados en el asiento trasero en un asiento booster que
permita que el cinturón se ajuste a las cadera y hombros o en un asiento
pediátrico para niños mas chicos (véase la Figura 11.3).
FIGURA 11.3 Asiento booster.
264
Las costillas en los niños son más flexibles y por esto son raras las frac-
turas, pero la transferencia de energía es directa al corazón y pulmones,
causando hematomas o contusiones, hasta lesiones letales.
Los lactantes y niños pequeños tienen menos alveolos, así que para me-
jorar el volumen minuto deben respirar más rápido para compensar la dis-
minución en la oxigenación. Es probable que el shock compensando vaya
acompañado por un incremento en la frecuencia respiratoria y un mayor
volumen minuto.
Los lactantes dependen del uso del diafragma como el músculo primario
empleado durante las respiraciones. Las lesiones asociadas con el tórax y
el abdomen tendrán efecto significativo sobre la capacidad de respirar del
niño.
Los músculos abdominales menos desarrollados reducen la protección

de los órganos internos y los profesionales de urgencias médicas deben
esperar más lesiones intraabdominales en la población pediátrica que en
adultos. Las lesiones abdominales, así como las lesiones de cabeza, son
zonas de traumatismo en niños.
Debido a que la pared del tórax del niño es más delgada y pequeña, y menos
muscular que la de los adultos los ruidos pulmonares se pueden transmitir
atraves de la cavidad del tórax creando una dificultad en la apreciación de
los ruidos respiratorios asimétricos, escuchar en los lados de la pared del
tórax por debajo de las axilas, puede mejorar la capacidad para la distinción
de la variación de los ruidos entre ambos pulmones.
Los órganos abdominales son desproporcionadamente más grandes y

más expuestos en los pacientes pediátricos, ya que se encuentran poco
protegidos por las costillas flexibles, los músculos abdominales poco de-
sarrollados, y menos grasa protegiendo los órganos; poniendo al pediátrico
en riesgo de lesiones con trauma contuso. El hígado y el bazo se extienden
por debajo de las costillas y son susceptibles a ser lesionados en los paci-
entes pediátricos. Los síntomas y signos que podemos encontrar en paci-
entes con lesiones abdominales son el dolor a la palpación, la distención
abdominal progresiva, rigidez, contusiones o abrasiones en la pared ab-
265
Ma n ual ET LS
dominal, e inestabilidad hemodinámica; aunque la edad y el temor pueden

distraer u ocultar estas señales. Por eso, las evaluaciones en serie pueden
mejorar la precisión de la evaluación abdominal.
Los huesos de los pacientes pediátricos son más flexibles y sus músculos
no están tan bien desarrollados como los de un adulto. Son especialmente
vulnerables a las fracturas de las placas de crecimiento en cada uno de los
extremos de los huesos. Sospeche una fractura siempre que encuentre un
punto doloroso a la palpación o limitación del rango de movimiento. El dolor
y la pérdida de sangre puede ser significativa en las fracturas de los hue-
sos largos o en las fracturas de la pelvis, entonces considere la analgesia.
Las placas de crecimiento de los huesos de un niño están hechas de

cartílago, son relativamente débiles y pueden dañarse con facilidad. Por lo
general, la mayoría de las placas de crecimiento cesarán la producción de
nuevo crecimiento al final de la adolescencia.
Nota:
Las lesiones en la placa de crecimiento de un hueso largo
pueden dañar de manera permanente al miembro.
La piel proporciona la regulación de la temperatura, pero la piel de los

niños es más delgada y tiene una superficie mayor en relación con el
tamaño y el peso en comparación con la piel de los adultos; debido a
esto, la transferencia de calor de la piel puede ser rápida por lo que los
pacientes pediátricos representan un mayor riesgo de hipotermia. En
los lactantes la hipotermia, entonces, se debe prevenir la pérdida de
calor asegurándose que el niño esté seco y cubierto. En ambientes su-
mamente cálidos, también se debe tener cuidado con la hipertermia.
266
Mecanismos de compensación
Los niños tienen una gran capacidad de compensar mientras se encuen-
tran en shock hipovolémico. El gasto cardiaco depende de la frecuencia en
lactantes y niños pequeños (véase Cuadro 11.1).
CUADRO 11.1 Signos vitales
Pediátrico Respiraciones Pulso TA sistólica
Neonato 40-60 100-160 60-80
Lactante 30-40 90-150 70-90
Preescolar 25-35 80-130 80-100
Escolar 20-35 70-110 90-110
Adolescente 12-20 60-100 100-120
Cuando un niño sufre hipovolemia, puede perder hasta 25% de su volumen

sanguíneo antes de mostrar algún signo externo de shock. Los barorrecep-
tores en el arco aórtico y el seno carotideo se estimulan por hipotensión, y
como resultado, el cuerpo estimula un incremento en la frecuencia cardia-
ca, la tensión arterial y el gasto cardiaco.
El sistema renina-angiotensina de un niño permitirá la recaptura de sodio

y agua. Los quimiorreceptores responden a la acidosis repentina y produ-
cen tanto vasoconstricción como estimulación respiratoria. Las respues-
tas humorales dentro del sistema circulatorio conducen a la liberación de
catecolaminas, lo cual estimula la contractibilidad y la vasoconstricción.
Por último, la autotransfusión dentro del sistema circulatorio permite la
reabsorción del líquido intersticial. Cuando un niño se encuentra en shock
compensado, las funciones de los órganos vitales se mantienen y la ten-
sión arterial permanece normal.
267
Ma n ual ET LS
CUADRO 11.2 Desarrollo pediátrico

Neonato Come, duerme, defeca
Lactante Balbucea, se sienta, gatea, se para
Desarrolla lenguaje, comprende,
Preescolar
camina/corre, escala
Analítico, curioso, pensamiento
Escolar
abstracto
Valora privacidad, experimenta,
Adolescente
toma riesgos
Patrones de lesión
El trauma contuso es el mecanismo de lesión que se observa en la gran
mayoría de casos de trauma pediátrico y los patrones de lesión se deben
evaluar en la región implicada.
Las lesiones causadas por andar en bicicleta son frecuentes en el grupo

de preescolares y escolares y el patrón de lesión es caracterizado por he-
matomas y/o lesiones en el pecho y abdomen al caerse y golpearse con el
manubrio de la bicicleta. Los profesionales de urgencias médicas también
deben considerar las lesiones en cabeza, especialmente si el niño no usaba
un casco.
En las lesiones por colisión vehicular, los niños sujetados con el cinturón de
seguridad pueden sufrir heridas en tórax y abdomen.
Las colisiones vehiculares contra peatones causan politrauma, no sólo

por el vehículo, pero también por ser arrojados al suelo. Dependiendo en
la velocidad del vehículo, la altura del niño y la altura de la defensa del ve-
hículo, las lesiones producidas por lo general ocurren en tórax, abdomen
y extremidades inferiores; y según la superficie donde cae el paciente
pediátrico, las lesiones producidas típicamente ocurren en la cabeza y
cuello. Debido a la pequeña estatura de los niños y a sus sistemas mus-
culoesqueléticos subdesarrollados, los asientos de seguridad pediátricos
268
deben ser utilizados en vez de los cinturones de seguridad que pueden

no proporcionar medios adecuados y seguros de fijación en caso de una
colisión vehicular. Los recién nacidos e infantes deben ir viendo hacia atrás
en el asiento trasero y después se pueden cambiar para ver hacia el frente
y ya los niños más grandes a un asiento booster pediátrico. Los profesio-
nales de urgencias médicas deben educar a la comunidad y fomentar esta
cultura a cada oportunidad.
Las caídas son comunes en los pacientes pediátricos. Un lactante, con una
cabeza relativamente grande y reflejos protectores sin desarrollar, podría
sufrir fractura de cráneo y hemorragia intracraneal, la cual puede causar
un shock hipovolémico en un lactante, mientras que un niño más grande
sufrirá fracturas de huesos largos debido al intento de protegerse y estirar
los brazos hacia el frente durante una caída.
Los profesionales de urgencias médicas deben de estar conscientes de

la posibilidad de abuso infantil cuando atiendan pacientes pediátricos. El
abuso puede ser físico, emocional, sexual o por negligencia, especialmente
en los niños de menor edad que aún no asisten a la escuela. El maltrato
infantil ocurre en todos los grupos étnicos y socioeconómicos. Considere
la posibilidad del maltrato infantil y documente detalladamente sus obser-
vaciones, no sólo de las lesiones, y del comportamiento del niño, de sus pa-
dres y del entorno. Asegúrese de informar al personal de la sala de urgen-
cias y a las autoridades competentes. Preste atención si la(s) lesión(es)
es consistente con la edad y desarrollo del niño, si las versiones de los
padres y niño coinciden, si la actitud de los padres al hijo es apropiada y
viceversa, si hubo demora en buscar cuidado médico, si los patrones de
lesión son extraños, si existen circunstancias sospechosas, y/o si el hogar
aparece descuidado y hubo falta de supervisión. Nunca confronte ni acuse
a los padres.
Evaluación y manejo pediátrico

El triángulo de evaluación pediátrica debe emplearse para hacer una de-
terminación importante sobre el estado de salud del paciente pediátrico
(véase la Figura 11.4). Los componentes del triángulo de evaluación
pediátrica incluyen la apariencia (evalúa el estado mental), el trabajo respi-
269
Ma n ual ET LS
ratorio (evalúa la vía aérea y respiración/ventilación) y el aspecto de la piel

(evalúa la circulación).
FIGURA 11.4 Triángulo de Evaluación Pediátrica
res
Tra ratorio
cia
baj
pi
rien
o
Apa
Circulación
cutánea
Fuente: American Academy of Pediatrics.
La apariencia evalúa el estado mental del niño, y debe prestar atención a

su tono (normal o tieso o flácido), su interactividad (quiere jugar o lo evita
o tiene miedo), consolabilidad (calmado o llorando o agitado), su mirada
(ojos cerrados o mirada fija o lo sigue con la mirada), y su habla (habla
apropiadamente para su edad o llora fuerte/débil). El trabajo respiratorio
evalúa la vía aérea y respiración/ventilación y debe prestar atención al
uso de músculos accesorios (respira con movimiento de los hombros y
diafragma, existen retracciones intercostales o ensanchamiento de fosas
nasales), posicionamiento (normal o trípode), y sonidos anormales (es-
tridor o gorgoteo o ronquidos o sibilancias). El aspecto de la piel evalúa la
circulación y debe prestar atención al color de la piel (pálida o marmórea o
cianótica) y estado (seca o húmeda).
270
El método del triángulo de evaluación pediátrica permite a los profesio-

nales de urgencias médicas formar una impresión general del paciente
y determinar la necesidad del transporte rápido. Los niños en diferentes
etapas de desarrollo pueden requerir alteraciones en la técnica de evalu-
ación para obtener información más precisa. Los niños pequeños respon-
den mejor al método de evaluación que empieza con sus pies primero y
asciende hacia la cabeza. Los adolescentes requieren privacidad durante el
cuestionamiento del historial médico y la exposición de las lesiones o para
el examen físico. Si el paciente no está grave, deje para el final la exam-
inación de los sitios de lesión, para evitar causar dolor y ansiedad durante
el resto del examen.
Las prioridad de manejo con los pacientes pediátricos es igual que con los
adultos, atender las amenazas a la vida. Con base en el mecanismo de
lesión, puede tener un alto índice de sospecha de lesiones graves y deberá
restringir manualmente el movimiento a la columna vertebral; sin embar-
go, es difícil encontrar un collarín cervical de tamaño adecuado para lac-
tantes o niños muy pequeños, entonces puede elegir no colocar un collarín
a los pacientes pediátricos, si éste fuera el caso.
Evite que los pacientes pediátricos pierdan el calor corporal y tenga cuidado
cuando exponga a los niños a medios fríos.
Los pacientes de trauma deben evaluarse respecto al riesgo de desarrollar

estado de shock por sangrado externo visible o hemorragia interna. Evalúe
la circulación del niño mediante la revisión de la frecuencia y calidad del
latido cardiaco, el llenado capilar, la tensión arterial y la temperatura.
El shock hipovolémico podría tardar en presentarse, porque los pacientes

pediátricos tienen mecanismos compensatorios muy efectivos y pueden
perder hasta una cuarta parte de su volumen circulatorio antes de mani-
festar signos y síntomas de estado de shock. Cuando un niño ya no puede
compensar el déficit de volumen, el gasto cardiaco comienza a caer, lo cual
resulta en hipotensión y perfusión inadecuada de los órganos vitales. Una
vez que el niño comienza a deteriorarse, el profesional de urgencias médi-
cas debe actuar con rapidez para evitar estado de shock irreversible y, por
último, la muerte del paciente pediátrico.
271
Ma n ual ET LS
Si el niño presenta taquicardia con un mecanismo de lesión significante,

asuma la presencia de shock compensando e inicie la reanimación con
líquidos, administrando 20 mL/kg de cristaloides (salina normal, Ringer
lactato o solución de Hartmann). Este bolo de líquido puede repetirse si es
necesario para sostener la perfusión, pero use cautela para no sobrecargar
el sistema circulatorio. Inicie una línea intravenosa periférica después de la
evaluación inicial o considere la vía intraósea.
Trauma geriátrico
Las poblaciones de personas de la tercera edad van en crecimiento a niv-
el global, por los avances médicos que han aumentado la expectativa de
vida, pero los mecanismos compensatorios de la homeostasis se vuelven
menos eficaces al paso del tiempo. Una persona mayor tiene mayor proba-
bilidad de sufrir lesiones graves por trauma debido a que los vasos sanguí-
neos son más rígidos y los tejidos más frágiles, los músculos se atrofian,
y los huesos se desmineralizan, haciéndolos más vulnerables. Además,
las reservas cardiacas reducidas, la disminución de la función respirato-
ria, la actividad renal deficiente conducen a una recuperación ineficiente
después de un trauma.
Sus sentidos de alerta disminuyen con la edad, con lo cual son más sus-
ceptibles a presentar lesiones, así como tener una respuesta más lenta
para evitar un accidente.
La capacidad respiratoria de una persona sufre reducciones significativas

con la edad, en gran medida debido a la disminución en la elasticidad de
los pulmones y fuerza de los músculos respiratorios, adicionalmente, la
calificación del cartílago costocondral tiende hacer que la pared del tórax
sea más rígida.
En los pulmones disminuye el número de alveolos, pero éstos se vuelven

más grandes, menos elásticos y permanecen abiertos al final de la expi-
ración. Como resultado de estos cambios, la capacidad vital disminuye y
aumenta el volumen residual. Por lo tanto aunque la cantidad total de aire
en los pulmones no cambia con la edad, la proporción de aire que se usa en
el intercambio gaseoso se reduce de manera progresiva.
272
La arterioesclerosis conduce a la hipertensión y estos vasos rígidos difi-

cultan que los pacientes geriátricos compensen los cambios de volumen
sanguíneo y la formación de coágulos incrementa.
El nodo senoauricular (SA) se reduce de tamaño con el tiempo, lo cual hace

que prevalezcan más las arritmias auriculares, como la fibrilación auricu-
lar. La disminución en el movimiento auricular de sangre reduce el gasto
cardiaco global y disminuye la capacidad compensatoria de reserva del
paciente mayor. El corazón se hipertrofia con la edad y el gasto cardiaco
disminuye.
La conducción de las rutas nerviosas sensorias y motoras se pone más

lenta. Sin embargo, la capacidad cognitiva no se ve afectada por la edad y
esos cambios adversos deben considerarse anormales a todas las edades.
Las caídas en personas mayores deben evaluarse respecto a la causa y
con frecuencia, el paciente no percibió el objeto que causó el tropiezo y lu-
ego su respuesta motora fue tardía al intentar detener la caída.
El cerebro disminuye su volumen y peso. Los casos de lesión contusa en

cabeza se vuelven más comunes en los pacientes geriátricos y los profe-
sionales de urgencias médicas deberán estar conscientes de las lesiones
de golpe y contragolpe que resulta del trauma en cabeza. El sangrado in-
tracraneal ocurre cuando las venas que conectan las meninges hacia el
cerebro se desgarran con el movimiento repentino. Dado que hay más es-
pacio físico en el cerebro, los síntomas con frecuencia se retrasan, ya que
la sangre llena el espacio antes de causar presión sobre el mismo cerebro.
La masa ósea se disminuye; la osteoporosis se acelera en las mujeres pos-

menopáusicas. Los huesos se vuelven más frágiles y tienden a romperse
con mayor facilidad. Las articulaciones pierden su flexibilidad y pueden in-
movilizarse aún más por artritis. La masa muscular y su fuerza disminuy-
en en todo el cuerpo.
La cifosis, joroba, se produce a medida que los músculos en el cuello y la

parte superior del cuerpo se debilitan, permitiendo que la cabeza y los hom-
bros caigan hacia adelante y los huesos se deformen. Esta curvatura rígi-
273
Ma n ual ET LS
da causa muchos problemas en el paciente geriátrico que con trauma que

amerita la restricción del movimiento espinal o un manejo de la vía aérea
(véase la Figura 11.5).
FIGURA 11.5 Paciente con cifosis.
Los riñones disminuyen su peso, lo cual da como resultado una pérdida

de nefronas; esto se traduce en una superficie de filtrado eficaz de menor
tamaño. El flujo sanguíneo renal disminuye a la mitad de lo que fue y aun-
que son capaces de manejar las exigencias cotidianas, es posible que no
logren cubrir situaciones inusuales, como las que imponen las lesiones.
274
Los riñones son más lentos en responder a la deficiencia de sodio, lo cual

hace al paciente vulnerable a las variaciones del volumen circulatorio.
Patrones de lesión
La mayoría de los casos de trauma en los geriátricos implican caídas o
colisiones de vehículos. La incidencia de caída crece al aumentar la edad y
aunque las caídas usualmente no producen lesiones graves, los ancianos
constituyen una gran parte de las muertes relacionadas con caídas. El pro-
fesional de urgencias médicas tiene que estar consciente que una caída en
los pacientes geriátricos, aún si es sólo a la altura cuando están de pie, po-
dría presentar un mecanismo de lesión significativo. Entre más grande de
edad es el paciente, y entre más procesos de enfermedades preexistentes,
la mortalidad y complicaciones relacionadas al trauma incrementan de
manera significativa.
Las caídas están asociadas con una mayor incidencia de ansiedad y de-
presión, y una pérdida de confianza. Las caídas entre las personas may-
ores se pueden dividir entre las que se deben a causas externas (tropiezo
con una alfombra) y las que resultan de causas internas (vértigo). Cuando
un geriátrico sufre una caída que requiere hospitalización y rehabilitación,
pierde la confianza e incrementa la ansiedad cuando anda de pie y por
esto puede reducir su actividad. Esto conduce al desgaste muscular, a la
depresión, lo que aumenta el riesgo de volverse a caer y se vuele un ciclo.
Los accidentes de vehículos automotores son otra gran causa de muerte

accidental entre personas mayores. Las deficiencias de la visión y audición,
junto con las disminución de los reflejos, no sólo contribuyen al trauma en
el conductor geriátrico, sino que también pueden causar lesiones a pea-
tones u otros conductores.
Las quemaduras son un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad en

adultos mayores debido a que la piel es más delgada y frágil, el sistema
inmunitario se debilita y se reduce el equilibrio homeostático. El riesgo de
mortalidad aumenta cuando hay padecimientos médicos preexistentes,
los mecanismos de defensa para proteger contra la infección se debili-
tan, y el reemplazo de los líquidos se complica por compromiso renal. El
275
Ma n ual ET LS
impulso doloroso es mas lento, lo cual permite al paciente un mayor

tiempo de contacto con la superficie caliente antes de reaccionar; como
resultado, tienden a sufrir quemaduras más graves.
El incremento en la fragilidad de los vasos sanguíneos cerebrales, el agran-

damiento del espacio subdural y la disminución del tejido de las meninges
contribuyen en conjunto a hacer que la persona mayor sea más vulnerable
al sangrado intracraneal, en particular el hematoma subdural. El hemato-
ma se desarrolla despacio, durante días o semanas y, para cuando el pa-
ciente se vuelve sintomático, es posible que la persona ya no recuerde el
incidente. Como resultado, puede ser difícil obtener un historial preciso del
trauma original. El síntoma inicial de un hematoma subdural es dolor de
cabeza en el mismo lado de la cabeza en que se encuentra el coágulo; esto
puede empeorar por la noche. Con el incremento en la presión intracraneal,
el estado de conciencia se deprime, y el paciente se siente cada vez más
mareado.
Los cambios degenerativos en columna causan cambios artríticos y estre-

chamiento del canal vertebral; las raíces nerviosas que salen de la colum-
na cervical se comprimen de manera gradual, y la presión sobre la médula
espinal aumenta. Por esto, los adultos mayores son más vulnerables a
sufrir lesiones y compresión en médula espinal, incluso después de un
trauma menor.
Las lesiones en el pecho en las personas mayores tienen mayor probabili-

dad de producir fractura de costillas y/o tórax inestable, debido a la fragili-
dad de las costillas y a la rigidez general de la pared torácica. Mantenga un
índice alto de sospecha de rotura de un vaso principal o rotura del arco de
la aorta en cualquier paciente que tenga dolor grave en tórax después de
una lesión repentina por desaceleración. La ateroesclerosis puede colocar
a la aorta en mayor riesgo de desgarro. Estas lesiones pueden ser letales y
el paciente debe transportarse con rapidez al centro de trauma.
El trauma abdominal con frecuencia produce lesiones en el hígado y el bazo

y el paciente geriátrico puede retrasar sus quejas de lesión abdominales
porque el sistema nervioso tiene sensibilidad disminuida en el abdomen.
276
Las lesiones ortopédicas graves, especialmente las fracturas de cadera,

son un resultado común de las caídas en los pacientes geriátricos, apar-
te las fracturas de fémur, pelvis, tibia y extremidades superiores, también
acompañan a las caídas. El factor de riesgo más importante para las fractu-
ras en los geriatras es la osteoporosis.
Evaluación y manejo geriátrico

Inicie la evaluación con el análisis del mecanismo de lesión. Cuando trate
a un paciente que sufrió una caída, realice un historial médico completo.
Aunque el paciente con frecuencia atribuye la caída a una causa accidental,
un interrogatorio meticuloso puede revelar que sufrió de mareos o palpita-
ciones justo antes de caer, lo cual sugiere una causa diferente. Siempre
mantenga un alto índice de sospecha que la causa del trauma fue un pa-
decimiento clínico.
Por lo general, los adultos mayores toman diversos medicamentos para

padecimientos relacionados con su edad. Los anticoagulantes evitan que
el paciente presente coagulación para detener los sangrados, mientras
que los medicamentos para hipertensión evitarán que el paciente tenga
un buen mecanismo compensatorio de la pérdida de sangre o volumen.
Algunos fármacos, como un hipoglucemiante o un medicamento para con-
vulsiones, pueden dar indicios respecto a los eventos que condujeron al
evento de trauma. Si el paciente está consiente y hablando, trate de ob-
tener un historial SAMPLER al inicio del examen, ya que esta información
podría perderse si la persona pierde el estado de alerta.
Dado que los signos vitales, el rango de movimiento y las capacidades

mentales cambian con la edad, con frecuencia es difícil determinar los
valores normales del paciente sin hablar con ellos o con sus parientes o
cuidadores. Las personas que se mantienen físicamente activas hasta
edades avanzadas, son más capaces de compensar las lesiones, que un
individuo más sedentario. El historial médico de personas mayores debe
incluir los valores basales del paciente y cómo se relacionan éstos con los
signos y síntomas que se presentan.
277
Ma n ual ET LS
Las lesiones previas dejan cicatrices y reducen la movilidad en una ex-

tremidad que puede confundirse con una lesión actual. Los padecimientos
preexistentes pueden también exacerbarse con una nueva lesión. Un pa-
ciente que tuvo un evento cerebral vascular en el pasado y que ahora se
ha golpeado en la cabeza puede desarrollar nuevos síntomas neurológicos
más allá de las deficiencias que le dejó el evento cerebral o puede hacer
que éstas parezcan peores.
Es posible que los pacientes adultos mayores tengan dentaduras postizas

o puentes que pueden obstruir la vía aérea si se sueltan. Si se necesita
ventilación asistida, emplee un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla con
sólo la fuerza suficiente para una elevación del tórax leve. Cuando evalué
la circulación, recuerde que lo que es tensión arterial normal en una perso-
na más joven puede ser hipotensión en una persona mayor. Si es posible,
intente determinar la tensión arterial normal del paciente y su estado cir-
culatorio. La evaluación del estado neurológico debe incluir una evaluación
de las pupilas y del nivel de conciencia. Además, asegúrese de exponer por
completo el área lesionada, incluso si esto significa eliminar muchas capas
de ropa. Efectué el examen físico como siempre y manténganse especial-
mente alerta en busca de signos de lesiones en cabeza, columna cervical,
costillas, abdomen y huesos largos. El dolor debido a fracturas o lesiones
periféricas puede ser difícil de evaluar si la percepción de dolor del paciente
está disminuida.
El reflejo nauseo de los pacientes geriátricos puede estar disminuido y es

posible que tenga que succionar la vía aérea. Retire las dentaduras sólo si
están flojas y provocan obstrucción. Las dentaduras proporcionan estruc-
tura a la cara para permitir las ventilaciones mediante un dispositivo con
bolsa-válvula-mascarilla, si es necesario. También se pueden tomar gasas
dobladas y ponerlas entre las encías y las mejillas para formar una ‘masa
muscular’ artificial que permite un mejor sello para ayudar la ventilación
con la bolsa-válvula-mascarilla. Administre oxígeno complementario des-
de el inicio para ayudar al cuerpo a compensar el daño inicial del trauma.
Tenga precaución cuando coloque collarines cervicales a los pacien-

tes mayores, ya que el collarín más pequeño puede aún ser demasiado
278
grande. Esto puede resolverse empleando un collarín pediátrico o una tolla

enrollada teniendo precaución de no ponerla demasiado ajustada y com-
prometer la vía aérea. Si no encuentra un tamaño adecuado, no aplique el
collarín cervical.
Considere el uso de catéteres intravenosos de calibre pequeño, debido a

que la piel es más frágil y más suelta, por lo que la inserción de una vía in-
travenosa puede causar más daño que beneficio. Un baumanómetro puede
ser una buena alternativa al torniquete elástico. Administre bolos de líqui-
dos de 250 a 500 mL y reevalúe al paciente con frecuencia, auscultando
los sonidos pulmonares y en busca de signos de edema pulmonar.
Siempre vigile el ritmo cardiaco durante toda la atención del paciente y

manténganse alerta por si hay cambios. Tome medidas para preservar
la temperatura corporal en los pacientes de trauma, en especial a los de
edades extremas, es decir, los pacientes pediátricos y los geriátricos. La
regulación de temperatura se vuelve lenta en los pacientes mayores, y la
sangre en pacientes con frío no coagula con la misma eficiencia.
Proceda con cautela al utilizar una férula de tracción para fractura femoral
porque puede que no funcione bien para los pacientes mayores y frágiles.
Trauma en el embarazo
Debido a los extensos cambios fisiológicos que ocurren durante el embara-
zo, el trauma puede traer complicaciones graves para ambos pacientes, la
madre y el feto. El trauma en vehículos automotores y la violencia domésti-
ca, usualmente perpetrada por las parejas, son algunas causas de muerte
durante el embarazo.
A medida que el útero crece y el diafragma se eleva y los órganos mater-

nos internos comienzan a desplazarse para hacer espacio. Las medidas
del fondo del útero pueden usarse para estimar las fechas de desarrollo
(véase la Figura 11.6).
279
Ma n ual ET LS
Puntos de referencia del crecimiento de útero

FIGURA 11.6
gestante de acuerdo a las semanas del embarazo.
36
40
32
26
20
16
12
8
El útero empuja el diafragma hacia arriba y al interior de la cavidad ab-

dominal y para compensar este cambio, los márgenes de las costillas se
proyectan hacia fuera, lo cual permite al sistema respiratorio mantener el
volumen intratorácico, permitiendo que la respiración sea más diafragmáti-
ca. La demanda de oxígeno aumenta y el volumen tidal incrementa para
compensarlo, además, los bronquios se dilatan y disminuye la resistencia
de la vía aérea.
280
Los cambios en el metabolismo materno causan un aumento de peso y

alteraciones en la estructura física. El peso se atribuye a un incremento en
el volumen sanguíneo y los aumentos en los líquidos intra/extracelulares,
crecimiento uterino y placentario, crecimiento fetal y en el tejido mamario.
El aumento de peso para una mujer que estaba de peso normal antes del
embarazo es de entre 10 a 15 kilogramos.
El gasto cardiaco y la frecuencia cardiaca aumentan y los cambios electro-

cardiográficos incluyen desviación del eje hacia la izquierda, latidos ectópi-
cos y ondas ‘T’ invertidas. A medida que aumenta la gestación, descansar
o acostarse en posición supina puede hacer que el útero presione la vena
cava abdominal, lo cual reduce el retorno venoso al corazón (precarga).
La mujer promedio tiene más de 4 litros de sangre antes de embarazarse y

éste aumenta más de un litro durante el embarazo. Este incremento en el
volumen sanguíneo es necesario para cubrir las necesidades metabólicas
del feto en desarrollo, para la perfusión adecuada del útero, riñones y otros
órganos vitales, y para ayudar a compensar la pérdida de sangre durante
el parto.
Los factores de coagulación también aumentan, mientras que los factores

fibrinolíticos se deprimen, entonces el riesgo de una trombosis venosa pro-
funda incrementa, así como la posibilidad de una embolia pulmonar. Apar-
te, estos aspectos son consideraciones importantes para el profesional de
urgencias médicas, en caso debe enfrentar una hemorragia obstétrica o la
enfermedad tromboembólica.
Las hormonas causan que los tejidos con colágena se suavicen y produce
mayor laxitud del sistema ligamentoso, en especial a lo largo de la colum-
na y cadera. Este efecto contribuye a la lordosis característica del final del
embarazo y al aumento en la flexión del cuello, factores que ayudan a que
la paciente embarazada compense su equilibrio.
Patrones de lesión
A medida que la mujer se acerca al término del embarazo, sus contenidos
abdominales se comprimen hacia la parte superior del abdomen. El diafrag-
281
Ma n ual ET LS
ma se eleva en cerca de 4 cm por lo que hay una mayor incidencia de le-

siones abdominales relacionadas con el trauma en tórax. Mientras tanto,
dado que el peritoneo se estira al máximo, puede ocurrir trauma abdominal
significativo sin signos peritoneales. En el segundo y tercer trimestres del
embarazo, el útero crece proyectándose fuera de la pelvis y hacia el abdo-
men, lo cual lo hace más vulnerable al trauma contuso y penetrante. En
las colisiones de vehículos, el uso inadecuado de un cinturón de seguridad
puede comprimir el útero. Dado que el útero crecido resguarda a los otros
órganos, las mujeres embarazadas con heridas penetrantes presentan
excelentes resultados, aunque el feto con frecuencia sufre lesiones por el
trauma.
La vejiga se desplaza hacia arriba y adelante y en consecuencia, se encuen-

tra en mayor riesgo de lesiones, en particular por efectos de la desacel-
eración provocada por cinturones de seguridad en el regazo. Si encuentra
a una paciente embarazada, sujetada por un cinturón de seguridad, que
sufrió una colisión en un vehículo, tome nota de la colocación del cinturón.
El útero también se vuelve más vulnerable a las lesiones a medida que au-
menta de tamaño, y las fuerzas de desaceleración, como las que se produ-
cen por trauma vehicular pueden producir la desprendimiento de la placen-
ta o rotura uterina, que puede tener una mortalidad fetal hasta del 100%.
Trauma en el feto
La pared muscular del útero y el líquido amniótico actúan como un cojín
para el feto contra los efectos directos del trauma contuso. La causa más
común de muerte fetal por trauma es la muerte materna, pero la mujer con
frecuencia sobrevivirá a un incidente que resulta fatal para el feto. Si la em-
barazada sufrió trauma y tiene hemorragia masiva, la circulación materna
desviará la sangre de la circulación fetal para mantener la homeostasis
materna; por lo tanto, cualquier lesión que implique sangrado materno
significativo amenazará la vida del feto. Para el momento en que la mujer
muestra signos clínicos de estado de shock, la circulación fetal estará tan
comprometida que es muy probable que el feto muera.
La mejor indicación del estado del feto después del trauma es la frecuencia
cardiaca de éste. Una frecuencia cardiaca fetal normal se encuentra entre
282
120 y 180 latidos por minuto. Una deceleración en la frecuencia cardiaca

menor a 120 latidos por minuto significa sufrimiento fetal y señala una
emergencia. Para medir la frecuencia cardiaca fetal, escuche con el este-
toscopio sobre el abdomen de la mujer, cambiando de posición, hasta que
pueda escuchar los tonos del corazón fetal. Palpe el pulso materno al mis-
mo tiempo para asegurarse que no es el pulso de la madre.
Evaluación y manejo de
la embarazada
Los cambios cardiovasculares esperados en el embarazo, como el aumen-
to en la frecuencia cardiaca y volumen vascular, dificultan la evaluación de
hipovolemia, ya que es posible que no sean evidentes hasta que la paci-
ente haya perdido una gran cantidad de su volumen sanguíneo. En con-
secuencia, necesita mantener un alto índice de sospecha en el manejo
de una mujer embarazada con un mecanismo de lesión significativo que
posiblemente indique estado de shock, ya que otros mecanismos com-
pensan la perdida sanguínea.
También ocurre una redistribución relativa del volumen sanguíneo durante

el embarazo, y el flujo sanguíneo hacia la región pélvica aumenta de mane-
ra exponencial. Si una embarazada sufre una fractura pélvica, sus probabi-
lidades de desangrarse hasta morir son mucho mayores que las de una no
embarazada.
La embarazada tiene un metabolismo basal más alto, y por lo tanto una

mayor necesidad de oxígeno; a la vez, tiene más dióxido de carbono que
eliminar, el suyo y el del feto. Administre oxígeno suplementario al 100% a
través de una mascarilla no recirculante si la paciente está consciente; si
la paciente perdió la conciencia, considere la intubación endotraqueal para
asegurar la vía aérea.
Si requiriera ventilación artificial, administre un volumen mayor del usu-

al, ya que el peso de los pechos y la presión del útero en el diafragma in-
crementa la resistencia en contra la excursión torácica. Dado que el útero
grávido hace presión sobre el estómago, las posibilidades de aspiración
aumentan.
283
Ma n ual ET LS
Aunque el trauma en una embarazada involucra por lo menos a dos paci-

entes, sólo podemos tratar a uno de ellos en forma directa, la madre. Cual-
quier intervención por mejorar la perfusión materna tendrá el efecto directo
de mejorar la circulación fetal. El daño potencial para el feto no puede eval-
uarse de modo adecuado en el campo, sólo puede sospecharse. Aunque la
disminución de la frecuencia cardiaca fetal señala una situación de emer-
gencia, una frecuencia cardiaca fetal normal no garantiza que todo esté
bien.
La vía aérea, respiración y circulación aún son las prioridades esenciales;

sin embargo, dado que el útero crecido puede comprimir la vena cava ab-
dominal, debe transportar a la embarazada recostada sobre su lado izqui-
erdo. Si debe transportar a la paciente en posición supina, eleve su cadera
derecha o desplace manualmente el útero hacia la izquierda para minimi-
zar la presión sobre la vena cava.
Recuerde que el feto puede estar en estado de shock antes de que los prim-
eros signos se manifiesten en la madre. El tratamiento de urgencias en la
paciente embarazada con trauma se debe enfocar en asegurar una vía
aérea permeable, administrar oxígeno y asistir con las ventilaciones, con-
trolar hemorragia externa y estabilizar fracturas, iniciar reanimación con
bolos de líquidos, y transportar en la posición izquierda lateral elevando el
lado derecho del cuerpo con cobijas o almohadas por lo menos 30 grados.
Si ocurre un paro cardiaco, proporcione Reanimación Pit Crew desplazando

de manera manual el útero hacia la izquierda (véase la Figura 11.7).
284
FIGURA 11.7 Desplazamiento manual del útero gestante.
285
lo
Capítu
12
Triage
Un incidente con múltiples víctimas se presenta cuando

el número de víctimas sobrepasa la cantidad de recursos
disponibles.
Los desastres a gran escala requieren cooperación interjurisdiccional

y enfatizan la necesidad de un abordaje estandarizado. El triage ocurre
en diferentes momentos, realizado por diferentes tipos de proveedores
de la salud por diversas razones durante el cuidado de emergencia.
Sin embargo, durante un incidente con múltiples víctimas las deci-
siones se deben tomar con rapidez, dejando a los proveedores con
menos tiempo para recolectar la información sobre la cual basarán sus
decisiones.
El triage primario es el primer contacto donde se asigna una categoría

para la prioridad de tratamiento y transporte. El triage secundario es un
proceso continuo para determinar la severidad ya que el paciente está
en una área de tratamiento y en espera de transporte.
Sistemas
El triage clasifica a los pacientes para el tratamiento en situaciones donde
los recursos son sobrepasados, de acuerdo a una evaluación de la condi-
ción médica del paciente y la aplicación de un plan o sistema establecido.
Existen numerosos sistemas de triage, y a continuación sólo exploraremos
cuatro de ellos, sin embargo la mayoría de los sistemas clasifican a las víc-
Ma n ual ET LS
timas de acuerdo con algunos criterios fisiológicos, agrupándolos en cua-

tro o cinco categorías de la siguiente manera:
• Aquellos que pueden ser salvados, pero que sus vidas se encuentran
en peligro inmediato, que requieren tratamiento inmediatamente o den-
tro de unas pocas horas (etiqueta roja: “inmediato”: prioridad 1)
• Aquellos cuyas vidas no están en peligro inmediato pero que necesitan
cuidado médico urgente, más no inmediatamente (etiqueta amarilla:
“retardado”; prioridad 2)
• Aquellos que sólo requieren tratamiento menor (etiqueta verde: “míni-
mo”; prioridad 3)
• Aquellos cuya condición exceda los recursos terapéuticos disponibles,
los que tienen lesiones severas tales como quemaduras de tal grado y
tan extensas que no pueden ser salvados en las circunstancias espe-
cíficas de tiempo y espacio, o casos de cirugías complejas o de reani-
mación que obligan al profesional de urgencias médicas a decidir entre
ese y otros pacientes (etiqueta negra: “expectante”; sin prioridad)
Triage START
El Simple Triage and Rapid Treatment (START) es uno de los modelos de
triage más utilizados. START es un sistema de triage conveniente, diseña-
do para ayudar a los primeros respondedores con entrenamiento mínimo
para identificar a los pacientes más seriamente lesionados y clasificar múl-
tiples víctimas de forma rápida, de acuerdo con la observación primaria de
la respiración, perfusión y estado mental (véase la Figura 12.1). Las cate-
gorías del triage START son:
• Inmediato (rojo): frecuencia respiratoria > 30 por minuto, o presentes
pero en estado inconsciente; o sin pulso periférico palpable o llenado
capilar retardado; o con estado mental alterado y no sigue órdenes.
• Retardado (amarillo): incapaz de caminar, frecuencia respiratoria <30
por minuto; y pulso periférico palpable; aquellos que están alertas o
siguen órdenes simples.
• Mínimo (verde): capaz de caminar.
• Muerto (negro): no respira después de abrir la vía aérea.
288
Capítulo 12: Triage
FIGURA 12.1 Triage START
¿El paciente puede caminar? Si
No
Frecuencia respiratoria Ausente Abrir vía aérea
Apnea
<30 rpm >30 rpm
Pulso radial No
Si
Sigue órdenes simples

Inmediato
Si No
Retardado
Mínimo
Muerto
Fuente: Prehospital Disaster Medicine.

289
Ma n ual ET LS
Triage Jump START

Este sistema es una modificación del triage START para pacientes pediátri-
cos, el cual enfatiza la presencia de paro respiratorio, un problema común
en niños críticamente lesionados (véase la Figura 12.2). Las categorías
son similares a las del triage START, basados en criterios fisiológicos:
• Inmediato (rojo): frecuencia respiratoria < 15 o > 45 respiraciones por
minuto, o irregulares después de posicionar la vía aérea; o sin pulso
periférico palpable; o con posturas inapropiadas o sin respuesta; aquel-
los inconscientes o que sólo responden al dolor.
• Retardado (amarillo): incapaz de caminar, frecuencia respiratoria reg-
ular de entre 15 y 45 por minuto; y pulso periférico palpable; aquellos
que están alertas o que responden a la voz.
• Mínimo (verde): capaz de caminar.
• Muerto (negro): no respira después de un intento de abrir la vía aérea y
cinco respiraciones de rescate.
290
FIGURA 12.2 Triage Jump START
¿Camina? Si Mínimo
No Evaluar a los infantes primero en Triage Secundario
¿Respira? No Abrir vía aérea Respira
Apnea
Inmediato
¿Pulso palpable? No Muerto
Si
Si
Administrar 5 ventilaciones Apnea

Respira
Inmediato Muerto
Frecuencia Inmediato
respiratoria <15 ó >45
<15 ó >45
Pulso palpable No Inmediato
Si
AVDI (D) (Postura anómala) o (I) Inmediato
(A), (V) o (D) (retiro o dolor) Retardado
Fuente: Dr. Lou Romig

291
Ma n ual ET LS
Triage MASS
El sistema triage MASS (Move, Assess, Sort, Send) permite el uso de
cualquier sistema de categorización de triage, pero proporciona ori-
entación sobre el proceso de evaluación de los pacientes en la escena
(véase la Figura 12.3). El sistema MASS reconoce la necesidad de una se-
lección global inicial de pacientes antes de una evaluación individual. Esto
se hace en la etapa de “Mover” (Move) pidiendo a los pacientes que puedan
moverse que se dirijan a un sitio específico, y luego pedirles a aquellos que
no pueden desplazarse que muevan un brazo o una pierna. Después, los
profesionales de urgencias médicas se dirigen con aquellos pacientes que
no se están desplazando ni moviendo sus brazos o piernas, para realizarles
una evaluación individual. De este modo, se puede evacuar el área de im-
pacto, clasificar con rapidez de manera preliminar a los pacientes, y evitar
que estén expuestos más tiempo a los peligros del área afectada.
En la etapa de “Evaluar” (Assess) se realiza una evaluación individual para

clasificar a los pacientes en una de estas categorías: inmediato, retardado,
mínimo, o expectante, o se definen como muertos. Los pacientes entonces
se deben “Clasificar” (Sort) en sus respectivas categorías para la etapa del
transporte. Una vez que esto está completo, los pacientes se deben “Envi-
ar” (Send) a un hospital para su tratamiento definitivo.
292
FIGURA 12.3 Triage MASS
Camina
M Mover Señala o movimientos Intencionados
Inmóvil /Amenaza Vital Obvia
A Evaluar Evaluación Individual
Inmediato
Retardado
S Clasificar
Mínimo
Expectante o muerto
Transporte adecuado y disponible, a

S Enviar la institución más apropiada para la
atención médica
Fuente: National Disaster Life Support
293
Ma n ual ET LS
Triage SALT
El triage SALT (Sort, Assess, Lifesavings Interventions, Treatment/Trans-
port) fue desarrollado como un estándar nacional de triage para incidentes
de múltiples víctimas en Estados Unidos de América.
El objetivo de la clasificación global es priorizar rápidamente a las víctimas

para una evaluación individual, lo cual se logra mediante órdenes verbales
simples. Esto identifica a aquellas víctimas que tienen más posibilidades
de requerir de manera inmediata intervenciones para salvarles la vida
como puede ser el control de hemorragias.
Tan pronto como se aproxime a la escena con múltiples víctimas, y haya

controlado los riesgos, su primer paso será dar la siguiente orden:
“Si puede escucharme y necesita ayuda,

diríjase hacia… (Indique el área designada).”
Nota:
Tenga en cuenta que las barreras del lenguaje, las discapacidades
y la pérdida de audición pueden ser factores de confusión en el
proceso de clasificación global con órdenes verbales.
Si dispone de un altavoz o megáfono puede ayudar a superar el caos y el ru-

ido de la escena. Aquellos que fueron capaces de moverse son agrupados
como “tercera prioridad” para la evaluación individual (etiqueta verde). Los
errores pueden ocurrir, por ejemplo, algunas víctimas gravemente lesiona-
das pueden caminar o moverse. Entonces, la reevaluación es la manera de
disminuir los errores en los sistemas de triage.
A continuación, las víctimas no ambulatorias que puedan seguir indica-

ciones serán identificadas ordenándoles que señalen o repitan un movi-
miento intencional, por ejemplo:
294
“Si necesita ayuda, mueva un brazo

o una pierna e iremos a ayudarle.”
Aquellos que estén moviéndose a propósito como respuesta a la indicación
demuestran perfusión cerebral, aunque pueden tener lesiones que requer-
irán ayuda posteriormente. Estas víctimas son clasificadas como de se-
gunda prioridad para la evaluación inicial (etiqueta amarilla).
Evalúe la necesidad de intervenir con maniobras simples para salvar la

vida. Estas maniobras incluyen el control de hemorragias mayores, abrir
la vía aérea, descompresión torácica para el neumotórax a tensión, y auto-
inyectores de antídotos en un escenario de contaminación química. Si un
niño no está respirando, considere dar dos ventilaciones de rescate. Esta
evaluación con intervenciones de salvamento debe llevarse a cabo rápida-
mente con el fin de avanzar a la siguiente víctima.
La evaluación individual de las víctimas se mueve rápidamente en se-

cuencia a través de los signos vitales (ventilación, hemorragia y pulso),
a la confirmación de la respuesta a las órdenes. Las víctimas adultas que
no respiren están muertas; sin embargo, las víctimas pediátricas que no
respiren deberán recibir dos ventilaciones y si aún no respiran, entonces
están muertas. Las víctimas que manifiesten colapso circulatorio son eval-
uadas para la posibilidad de supervivencia dados los recursos disponibles.
Las víctimas que presentan ventilación y circulación, pero están heridas,
son evaluadas para determinar el grado de severidad de las lesiones.
El resultado de la evaluación individual es agrupar a las víctimas en cat-

egorías de triage, que determina la disposición adicional de tratamiento/
transporte. Las víctimas se clasifican en una de cinco categorías con su
respectivo código de colores.
A diferencia de las otras categorías de triage en donde la mayoría clasifica

las prioridades de manera similar (Inmediato = Rojo, Retardado = Amaril-
lo, Mínimo = Verde, Muerto = Negro), la designación de color para los pa-
cientes expectantes no es común entre los sistemas existentes. Algunos
sistemas utilizan el color azul para esta categoría, sin embargo esto puede
295
Ma n ual ET LS
causar confusión, ya que también ese color ha

sido usado para designar a los pacientes que
necesitan descontaminación. Para la categoría
de expectante en el sistema SALT se seleccionó el
color gris (véase la Figura 12.4).
Los pacientes catalogados como “expectantes”

deben ser identificados y reevaluados cuando los
recursos estén disponibles, de esta manera la ca-
tegoría de triage podrá cambiarse de manera
apropiada.
El triage ocurre en diferentes momentos duran-

te el cuidado de emergencias y los incidentes de
víctimas múltiples y es realizado por diferentes
tipos de profesionales de urgencias médicas. Es-
tas decisiones incorporan mucha de la misma in- Paso 2 evaluar
formación, pero durante los incidentes de víctimas Evaluación individual
múltiples, el triage tiene que ser realizado de forma
rápida, por lo que el profesional de urgencias médi-
cas tiene menos tiempo de reunir la información
para basar sus decisiones. Además, durante los in-
cidentes de víctimas múltiples, el énfasis cambia
de garantizar el mejor resultado posible para cada
paciente, a asegurar el mejor resultado posible
para el mayor número de víctimas.
Nota:
Marque a los pacientes muertos para evitar
que sean categorizados de nuevo. Recuerde,
no mover a los pacientes muertos para evitar
destruir evidencias (a menos que tenga que
obtener acceso a otras víctimas con vida).
296
FIGURA 12.4 Triage SALT
Inmóvil o amenaza Vital obvia

Evaluar 1ro
Paso 1 clasificar Señala o Movimiento

Clasificación Global intencionado Evaluar 2o
Camina
Evaluar 3o
Si Mínimo
Intervenciones que salvan la vida:
• Control de la hemorragia mayor No Retardado
• Abrir vía aérea (si es niño consi-
derar 2 respiraciones de rescate)
• Descompresión torácica Solo lesiones menores
• Antídotos
Todas Si
Respira • ¿Obedece órdenes o hace

movimientos intencionados?
• ¿Tiene pulso periférico?
No Si • ¿Respira sin dificultad?
• ¿Hemorragia mayor controlada?
Muerto
Alguna No
¿Probablemente sobreviva con Si

los recursos disponibles?
Inmediato
No
Fuente: Disaster Medicine and Public Health
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Expectante
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Víctor H. Rodríguez Botero

Flor Haydeé Sánchez Sandoval

Ricardo Castillo Zavala

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Capítulo 2 Evaluación de la escena

Capítulo 3 Evaluación del paciente

Capítulo 4 Vía aérea y ventilación

Capítulo 5 Shock y control de hemorragias

Signos y síntomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107

Capítulo 6 Traumas craneal, cuello y espinal

Capítulo 7 Trauma de torso

Neumotórax simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Capítulo 8 Trauma musculoesquelético

Síndrome compartimental y síndrome por aplastamiento . . . . . . . 194

Capítulo 9 Trauma por quemaduras

Capítulo 10 Trauma ambiental

Calambres por calor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

Capítulo 11 Poblaciones especiales

Capítulo 12 Triage

Saber cuál fue la historia previa y posterior al accidente, calcular la energía

Esa historia debe quedar consignada en la historia clínica, permitiendo que

Conocer las tres etapas en un accidente y cómo afectan directamente

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Por ejemplo, en un vehículo en el que viajan 2 pasajeros, uno de ellos pesa

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