FICHA DE CONTROL FUNCIONAL DE NIÑOS

IDENTIFICACION
Nombre
Fecha de Ingreso Fecha de nacimiento
Género M F Lateralidad D I N/S
Referido por Tía
Domicilio Teléfono de Contacto
Razones para referir a
Kinesiólogo

ANTECEDENTES
Vive con Puntaje FPS
N° de personas que Sala Cuna / Jardín Lactante
pueden asistirlo (a) Menor Medio Heterogéneo
N° Vulnerabilidades Sociales
Alguna costumbre o creencia
que afecta la caracterización

VIDA /AMBIENTE
Ambiente Tipo de Residencia Casa/Dpto/Mediagua/Rancho o
choza/Conventillo
Dispositivos o equipos que usa a Calidad de Ocupación
diario (férulas, órtesis, lentes de la vivienda Propia/Arrendatario/Allegado/Otros
etc.)

IDENTIFICACIÓN DE INTEGRANTES DEL GRUPO FAMILIAR

Familiar Parentesco Estado civil Escolaridad Condición ocupacional Edad

ESTATUS GENERAL DE SALUD

Madre describe salud como Ha tenido cambios SI NO
importantes en su salud
durante el año pasado

HABITOS SOCIALES Y DE SALUD DE LA MADRE

Alcohol Frecuencia Tabaco/Drogas SI NO
Cantidad Cantidad
Complicaciones durante el SI Fisiológicas
embarazo
NO Económicas
HISTORIA DEL GRUPO FAMILIAR
Condición Relación con el paciente Edad de inicio
Alcoholismo
Patologías Psiquiátricas
Drogadicción
Invalidez
Mal nutrición (Obesidad/Desnutrición)
VIH SIDA
Cáncer
Diabetes
Hipertensión
Otros

HISTORIA MEDICA QUIRURGICA DEL PACIENTE (Parto)

MEDICAMENTOS ( lista) EFECTOS

OTROS ANTECEDENTES CLINICOS

Características del Embarazo
Edad Gestacional
Talla Nacimiento
Peso Nacimiento
Perímetro Craneal Nacimiento
APGAR 1
ÁPGAR 5
Otros

OTROS ANTECEDENTES DE LA MADRE

Programa Mujeres Jefas de Hogar Pertenencia a pueblos originarios
Madre Jefa de Hogar Aymara
Madre que trabaja Rapa nui
Madre que busca trabajo Quechua
Madre que estudia Mapuche
Madre Adolescente (<18 años) Atacameño
Familia de pueblos originarios Colla
Niño (a) con discapacidad Kawashkar
Niño (a) con medida de protección Yagán
Hogar uniparental (Madre) Diaguita
Hogar uniparental (Padre) Otros

DISCAPACIDAD
Deficiencia Mental Deficiencia Visual Deficiencia Auditiva

Trastorno o déficit motor

Alteraciones de relación y comunicación
Trastorno de comunicación oral
 TOPOGRAFÍA y EXAMEN FÍSICO TORÁXICO

Inspección:

Palpación:

Auscultación:

Patrón de Ventilación
_
ROM/TONO (Realice exploración de movimientos en el orden establecido)

Movilidad axial

Cuello y Columna Lumbar

Flexión – Extensión – Rotaciones – Inclinaciones

Movilidad Apendicular

Cinturas Escapulares – Pélvicas y Extremidades

Flexión – Extensión- Rotaciones – Ab-Adducciones

SIMETRÍA (Hemicuerpos) COORDINACIÓN POSTURA (General)

(Extremidades)
Actualización de parámetros

IKCTV
 ANTROPOMETRÍA

LONGITUD/ESTATURA PARA LA EDAD NIÑO (A)

PESO PARA LA EDAD NIÑO (A)

IMC PARA LA EDAD NIÑO (A)

PERÍMETRO CEFÁLICO PARA LA EDAD NIÑO (A)