Scanned by CamScanner

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RSUD RA Basoeni Kabupaten

Mojokerto
Nomor : 188/1-009/416-208/2019
Tanggal : 04 Januari 2019

KEBIJAKAN PELAYANAN FARMASI

RSUD RA BASOENI KABUPATEN MOJOKERTO

Kebijakan Umum:
1. Peralatan di Instalasi harus selalu dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
sesuai dengan ketentuan yang berlaku, untuk menjamin semua sediaan
farmasi tetap dalam kondisi yang baik.
2. Pelayanan di Instalasi harus selalu berorientasi pada mutu dan
keselamatan pasien.
3. Semua petugas Instalasi wajib memiliki izin sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas wajib mematuhi
ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).
5. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar
prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, dan menghormati hak
pasien.
6. Pelayanan Instalasi Farmasi dilaksanakan dalam 24 jam.
7. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan.
8. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat
rutin bulanan minimal satu bulan sekali.
9. Setiap bulan wajib membuat laporan.

Kebijakan Khusus:
I. Pengaturan dan Manajemen:
1. Pelayanan farmasi meliputi :
a. Pengelolaan perbekalan farmasi
b. Pelayanan farmasi klinik
2. Pengelolaan perbekalan farmasi meliputi :
a. Pemilihan
 b. Perencanaan kebutuhan
c. Pengadaan
d. Penerimaan
e. Penyimpanan
f. Pendistribusian
g. Pemusnahan & penarikan
h. Pengendalian
i. Administrasi
3. Pelayanan farmasi klinik meliputi :
a. Pengkajian & pelayanan Resep
b. Penelusuran riwayat penggunaan obat
c. Rekonsiliasi obat
d. Pelayanan informasi obat (PIO)
e. Konseling obat
f. Visite farrmasi
g. Pemantauan Terapi Obat (PTO)
h. Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
i. Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
4. Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap semua sediaan
farmasi/perbekalan farmasi yang beredar di rumah sakit.
5. Sediaan farmasi/perbekalan farmasi terdiri dari obat, bahan obat,
alat kesehatan, reagensia, radiofarmasi, dan gas medis
6. Pelayanan farmasi adalah bagian yang tidak terpisahkan dari
sistem pelayanan rumah sakit yang utuh dan berorientasi kepada
pelayanan pasien, penyediaan obat yang bermutu, termasuk
pelayanan farmasi klinik yang terjangkau bagi semua lapisan
masyarakat.
7. Pelayanan farmasi dilaksanakan dengan sistem satu pintu.
8. Instalasi Farmasi dipimpin oleh Apoteker, berijazah sarjana
farmasi yang telah lulus sebagai apoteker dan telah mengucapkan
sumpah jabatan apoteker, yang telah memilliki Surat Tanda
Registrasi Apoteker dan Surat Izin Praktek Apoteker.
9. Kepala Instalasi Farmasi bertanggung jawab terhadap segala
aspek hukum dan peraturan farmasi baik terhadap administrasi
sediaan farmasi dan pengawasan distribusi.
10. Dalam melaksanakan pekerjaan kefarmasian, kepala Intalasi
Farmasi sebagai penanggung jawab dapat menunjuk seorang atau
 beberapa Apoteker pendamping yang telah memilliki Surat Tanda
Registrasi Apoteker (STRA) dan Surat Izin Praktek Apoteker (SIPA)
serta beberapa Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK) yang memiliki
Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STRTTK) dan
Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK).
11. Obat hanya dapat diberikan setelah mendapat pesanan dari
dokter dan apoteker menganalisa secara kefarmasian.
12. Lembaran resep dilayani apabila sudah memenuhi persyaratan
administrasi, meliputi :
 Nama, tanggal lahir, jenis kelamin, berat badan pasien
 Nama, nomor izin, dan paraf dokter
 Tanggal resep
13. Obat pasien rawat inap dikembalikan jika alergi atau pasien
meninggal dunia atau hal lain dengan persetujuan dokter.

II. Pemilihan
1. Pemilihan jenis perbekalan farmasi di Rumah Sakit dilakukan oleh
Panitia Farmasi dan Terapi (PFT) atas usulan Komite Medis.
2. Pemilihan jenis perbekalan farmasi, khususnya obat, mengacu
pada Formularium Nasional, Daftar Obat Esensial Nasional
(DOEN), daftar obat e-catalog dan Formularium RS.
3. Daftar obat yang telah disetujui dan ditetapkan oleh Direktur
RSUD RA Basoeni Kabupaten Mojokerto untuk digunakan dalam
pelayanan kesehatan di RSUD RA Basoeni Kabupaten Mojokerto
tertuang dalam buku Formularium RSUD RA Basoeni Kabupaten
Mojokerto.
4. Formularium ditelaah minimal satu kali dalam satu tahun,
berdasarkan informasi tentang keamanan dan efektivitasnya.
Proses telaah formularium dilakukan oleh Panitia Farmasi dan
Terapi.
5. Kriteria obat yang terpilih masuk dalam formularium adalah :
a. Mengutamakan penggunaan Obat generik;
b. Memiliki rasio manfaat-risiko (benefit-risk ratio) yang paling
menguntungkan penderita;
c. Mutu terjamin, termasuk stabilitas dan bioavailabilitas;
d. Praktis dalam penyimpanan dan pengangkutan;
e. Praktis dalam penggunaan dan penyerahan;
 f. Menguntungkan dalam hal kepatuhan dan penerimaan oleh
pasien;
g. Memiliki rasio manfaat-biaya (benefit-cost ratio) yang tertinggi
berdasarkan biaya langsung dan tidak lansung; dan
h. Obat lain yang terbukti paling efektif secara ilmiah dan aman
(evidence based medicines) yang paling dibutuhkan untuk
pelayanan dengan harga yang terjangkau
6. Kriteria suatu obat harus dihapuskan dari formularium adalah
a. Jika obat tersebut sudah tidak beredar lagi di pasaran,
b. Ditarik oleh pemerintah (BPOM) atau pabrikan,
c. Obat yang selama 3 bulan secara berturut – turut tidak pernah
diresepkan
d. Obat yang termasuk dalam kategori slow moving drug
7. Pengawasan penggunaan obat di rumah sakit dilaksanakan oleh
Panitia Farmasi dan Terapi.
8. Anggota Panitia Farmasi dan Terapi telah diputuskan sesuai SK
Direktur.
9. Obat baru harus dinilai aspek khasiat, keamanan, kualitas dan
harganya. Penilaian obat baru dilakukan oleh Panitia Farmasi dan
Terapi saat ada usulan obat baru atau menggantikan obat yang
sudah ada dalam formularium.
10. Monitoring dan pengawasan terhadap obat baru harus dilakukan
untuk mencegah terjadinya kejadian tidak diharapkan yang tidak
dapat diprediksi
11. Sosialisasi formularium dilakukan oleh PFT kepada Komite Medis.
12. Buku formularium yang sedang berlaku wajib tersedia di setiap
lokasi pelayanan.
13. Pada kasus dimana diperlukan suatu obat yang tidak tercantum
dalam formularium, maka dokter dapat mengajukan permintaan
khusus dengan mengisi Formulir Usulan Obat Baru, diajukan
kepada PFT. Permintaan ini hanya untuk jenis obat yang tidak
dapat disubstitusikan dengan obat lain dalam formularium, bukan
untuk permintaan jenis dengan nama dagang lain di luar
formularium. Pengadaan obat di luar formularium oleh Instalasi
Farmasi dapat dilakukan hanya jika telah disetujui oleh Direktur.
14. Pada keadaan dimana obat yang diperlukan tidak tersedia, maka
petugas farmasi melakukan pemberitahuan kepada dokter penulis
 resep dan menyarankan obat substitusinya jika ada. Jika tidak
ada, maka farmasi melakukan peminjaman obat kepada rumah
sakit yang telah memiliki MOU pengadaan obat.

III. Perencanaan dan Pengadaan

1. Pengadaan obat di rumah sakit dilaksanakan mengacu pada
Formularium rumah sakit dan Formularium Nasional untuk JKN-
BPJS. Proses pengadaan dilaksanakan sesuai undang–undang
yang berlaku, yang melibatkan jalur distribusi obat yang resmi,
dengan pengelolaan yang dikendalikan secara penuh oleh rumah
sakit.
2. Besarnya persediaan obat/alkes di logistik farmasi ditentukan
maksimum untuk pemakaian enam bulan, termasuk untuk obat
yang dikategorikan “fast moving” .
3. Pengadaan perbekalan farmasi dilakukan oleh tim pengadaan
perbekalan farmasi Rumah Sakit.
4. Pengadaan perbekalan farmasi dilakukan secara rutin dalam
periode waktu tertentu kecuali dibutuhkan dapat dilakukan
sewaktu-waktu atau cito.
5. Pengadaan obat, alat kesehatan dan bahan medis habis pakai yang
tidak tercantum dalam formularium serta daftar alat kesehatan
dan bahan medis habis pakai RSUD RA Basoeni Kabupaten
Mojokerto hanya dapat dilakukan setelah mendapat rekomendasi
dari PFT dan disetujui oleh Direktur.
6. Pengadaan obat dan alat kesehatan yang tidak tercantum dalam
formularium dan daftar alat kesehatan RSUD RA Basoeni
Kabupaten Mojokerto, yang telah mendapat persetujuan Direktur,
dilakukan oleh Instalasi Farmasi kepada pihak luar yang tersedia
sesuai Standar Prosedur Operasional Pengadaan obat bila tidak
tersedia/kosong

IV. Penerimaan Dan Penyimpanan

1. Penerimaan perbekalan farmasi dari distributor atau pihak luar
dilakukan oleh petugas unit penyimpanan perbekalan farmasi/
(gudang) Instalasi Farmasi.
 2. Penerimaan barang memperhatikan kesesuaian perbekalan farmasi
yang diterima dengan pesanan, dalam hal jenis dan jumlah serta
kondisi perbekalan farmasi dan masa kadaluarsa.
3. Penerimaan obat/alkes dari distributor dengan kadaluarsa paling
lambat dua tahun hanya untuk obat-obat yang digolongkan “cito“
dan/atau segera pakai.
4. Perbekalan Farmasi yang diterima tidak sesuai dengan pesanan
dan persyaratan, dikembalikan kepada distributornya.
5. Penyimpanan perbekalan farmasi dilakukan di Instalasi Farmasi
yaitu unit penyimpanan perbekalan farmasi/gudang dan unit
pelayanan Farmasi (UPF), serta di unit pelayanan lain.
6. Perbekalan farmasi disimpan sesuai persyaratan dan standar
kefarmasian untuk menjamin stabilitas dan keamanannya serta
memudahkan dalam pencariannya.
7. Akses masuk terbatas pada unit pelayanan farmasi dan unit
penyimpanan perbekalan farmasi sehingga terlindung dari
kehilangan dan pencurian atau penyalahgunaan.
8. Perbekalan farmasi yang disimpan di unit pelayanan pasien adalah
bahan medis habis pakai dan perbekalan farmasi untuk
kebutuhan darurat (emergency) dan/atau perbekalan farmasi lain
yang telah ditetapkan.
9. Sebagai proses monitoring dan evaluasi kondisi penyimpanan obat
dan alat kesehatan, ditunjuk satu orang petugas farmasi untuk
melakukan inspeksi secara berkala setiap satu bulan sekali.
10. Penyimpanan perbekalan farmasi disesuaikan dengan status
barang atau sumber pembiayaan, disusun secara alfabetis,
disesuaikan dengan bentuk dan stabilitas sediaan, dengan
menggunakan sistem FIFO (First In First Out) dan FEFO (First
Expired First Out).
11. Penyimpanan obat khusus seperti narkotika dan psikotropika
harus disesuaikan dengan standar penyimpanan yang diatur
dalam undang – udang dan peraturan yang berlaku
12. Suhu penyimpanan (ruang dan lemari pendingin) dipantau dan
dicatat di lembar pemantauan suhu secara rutin setiap hari di
setiap tempat penyimpanan.
13. Obat – obat emergency kit di ruangan perawatan memilki standar
masing – masing disesuaikan dengan kebutuhan pelayanan
14. Perbekalan farmasi emergency disimpan di ruang perawatan dalam
troli/kit emergency yang tidak boleh dicampur dengan obat lain
dan selalu terkunci dengan kunci plastik disposable agar
mencegah dari pencurian/kehilangan dan diletakkan pada area
yang mudah dijangkau.
15. Penyimpanan perbekalan emergency harus disertai dengan daftar
nama dan jumlah perbekalan farmasi yang tersedia,
digantung/ditempel pada troli/kit emergency. Harus dicek secara
berkala untuk memastikan ada yang rusak atau kadaluwarsa.
Apabila didapatkan rusak atau kadaluarsa harus diganti maksimal
1x 24 jam
16. Perbekalan farmasi emergency hanya digunakan untuk kasus
darurat, dilarang dipinjam.
17. Perbekalan farmasi emergency dipastikan selalu tersedia dan harus
segera diganti maksimal 1x 24 jam oleh petugas farmasi.
18. Perbekalan farmasi emergency dimonitoring selalu oleh apoteker
yang dilimpahkan tugas kepada petugas farmasi selama 1x24 jam
19. Penggunaan dan penguncian troli/kit emergency harus dicatat,
dikontrol oleh perawat dan petugas farmasi.
20. Setiap unit farmasi, ruang rawat dan poliklinik harus memiliki
daftar obat high alert dan panduan obat high alert.
21. Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah dengan akses
terbatas, lengkap dengan label khusus sebagaimana diatur dalam
Standar Prosedur Operasional Penanganan Obat High Alert.
22. Elektrolit pekat yang masuk dalam daftar obat high alert
diperbolehkan berada di ruang perawatan dengan pertimbangan
klinis dan harus disertai SK direktur. Penyimpanan dalam tempat
terpisah, akses terbatas dan diberi label yang jelas untuk
menghindari penggunaan yang tidak disengaja.
23. Elektrolit pekat diberi label khusus “Elektrolit Pekat Harus
Diencerkan”. Diencerkan sebelum digunakan’.
24. Narkotika dan psikotropika disimpan dalam lemari khusus dengan
kunci ganda, selalu terkunci dimana anak kunci hanya disimpan
oleh Apoteker dan tenaga teknis kefarmasian yang ditunjuk dan
dilakukan serah terima penanggung jawab tiap shift.
25. Obat yang memiliki kemiripan rupa dan bunyi (LASA) tidak
disimpan berdekatan/bersebelahan dan diberi label ‘LASA’ pada
setiap kotak penyimpanan dan kemasan terkecilnya.
26. Obat yang memiliki kemiripan bunyi diberi label nama obat dengan
sistem penulisan Tallman-letter yaitu bagian yang berbeda
bunyinya ditulis dengan huruf kapital.
27. Penyimpanan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) mengacu pada
ketentuan yang berlaku dan harus menjamin keselamatan baik
petugas, pasien maupun lingkungan sekitar dan pelabelan yang
tepat berisi nama obat, kandungan, konsentrasi, tanda bahaya dan
peringatan, dan tanggal kadaluarsa
28. Penyimpanan B3 harus disertai dengan Material Safety Data Sheet
(MSDS) masing-masing bahan.
29. Penyimpanan setiap perbekalan farmasi harus disertai dengan
sistem pelabelan yang jelas sesuai Standar Prosedur Operasional
Pelabelan Obat.
30. Dalam Pelabelan obat harus mencantumkan nama obat,
dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan, dan tanggal kadaluarsa
31. Obat yang dikeluarkan dari wadah aslinya diberi label minimal
memuat nama obat, dosis/kekuatan dan tanggal kadaluarsa.
32. Prosedur penarikan obat disesuaikan dengan surat edaran dari
Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM). Terkait jenis
penarikan, jika penarikannya berupa “voluntary recall”, karena
tidak bersifat mutlak dan mayoritas disebabkan karena impurities
maka Rumah Sakit berhak untuk tidak mengembalikan, jika
produk yang dimaksud tidak ada gantinya, stok terbatas dan benar
– benar dibutuhkan dalam pengobatan pasien.
33. Obat yang kadaluwarsa dan ketinggalan jaman:
a. Petugas farmasi secara berkala memeriksa semua persediaan
obat untuk mengetahui adanya obat yang ketinggalan jaman,
obat yang tidak dipakai lagi di rumah sakit, obat yang
mendekati tanggal kadaluwarsanya.
b. Obat yang dalam jangka waktu kurang dari 3 bulan menuju
tanggal kadaluwarsa diberi tanda sebagai peringatan.
c. Obat yang ketinggalan jaman, obat yang tidak dipakai dan yang
kadaluwarsa dihapus dari almari obat sebelum tanggal
kadaluwarsanya dan dilakukan proses retur atau pemusnahan.
 d. Instalasi farmasi bertanggung jawab untuk penyimpanan dan
pemusnahan obat yang ketinggalan jaman, obat yang tidak
dipakai dan yang kadaluwarsa tersebut.
e. Obat yang kadaluwarsa dan ketinggalan jaman dipisahkan,
disimpan dan dimusnahkan sesuai dengan prosedur yang
sudah ditetapkan oleh rumah sakit.
34. Beyond use date (BUD) adalah tanggal kadaluarsa obat setelah
segel kemasan primer terbuka, baik direkonstitusi atau tidak. BUD
berbeda dengan tanggal kadaluarsa yang terdapat dalam label
obat. Obat yang telah melewati batas BUD dapat mengalami
perubahan stabilitas, penurunan konsentrasi dan rentan terhadap
kontaminasi mikroba, sehingga untuk menjaga mutu, keamanan
dan manfaat obat, maka produk tersebut tidak dapat digunakan.
Untuk sirup kering, maka BUD diperkirakan 7 hari sejak tanggal
pelarutan. Untuk sediaan puyer, jika tidak ada perubahan
organoleptis, maka BUD seharusnya 1 tahun atau kurang. Untuk
sediaan injeksi, jika harus direkonstitusi , maka BUD mengikuti
informasi yang tertera pada brosur obat.
35. Produk nutrisi disimpan secara terpisah disesuaikan dengan suhu
yang dipersyaratkan sesuai dengan aturan penyimpanan yang
ditetapkan produsen
36. Gas medis disimpan dengan posisi berdiri, terikat, dan diberi
penandaaan. Penyimpanan tabung gas medis kosong terpisah dari
tabung gas medis yang ada isinya. Penyimpanan tabung gas medis
di ruangan harus menggunakan tutup demi keselamatan.
37. Penyimpanan obat TB DOTS dilakukan di poli TB DOTS dan poli
anak di dalam lemari tersendiri dan dilengkapi dengan kartu stok.
38. Rumah Sakit RA Basoeni Mojokerto tidak menyediakan obat
radioaktif serta tidak mengijinkan penggunaan obat sampel dan
konsinyasi.

V. Perbekalan Farmasi Yang Dibawa Pasien

1. Rumah Sakit melakukan “Rekonsiliasi Obat” yaitu
membandingkan rejimen obat yang sedang atau akan digunakan
pasien dengan instruksi pengobatan sebelumnya (sebelum masuk
Rumah Sakit atau saat transfer antar unit perawatan dalam
 Rumah Sakit) dan saat pasien pulang untuk mengidentifikasi
adanya diskrepansi atau ketidakcocokan.
2. Ketidakcocokan atau diskrepansi yang teridentifikasi didiskusikan
bersama dengan dokter atau tenaga kesehatan lainnya untuk
diklarifikasi dan ditindaklanjuti.
3. Perbekalan farmasi yang dibawa dari luar rumah sakit harus
diperiksa mutunya secara visual dan dicatat dalam lembar
‘Rekonsiliasi Obat’.
4. Perbekalan farmasi tersebut di atas disimpan oleh Instalasi
Farmasi atau unit perawatan dalam tempat terpisah dan diberi
label yang jelas yaitu identitas pasien, nama obat, jumlah obat dan
tanggal kadaluarsa dan diberi keterangan “OBAT REKONSILIASI
PASIEN” untuk digunakan atau dikembalikan kepada keluarga
pasien untuk disimpan sendiri/dibawa pulang.
5. Perbekalan farmasi yang akan dibawa pasien pulang dilakukan
pencatatan didalam form “REKONSILIASI OBAT PULANG” meliputi
nama sediaan, dosis, jumlah serta aturan pakai sesuai dengan
advis dari dokter penanggung jawab pasien yang terkait

VI. Peresepan Dan Permintaan Perbekalan Farmasi

1. Obat hanya dapat diberikan atas permintaan Dokter yang terdaftar
dan ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur.
2. Untuk resep alat kesehatan dapat diberikan oleh perawat
3. Perlu dilakukan pelatihan staf terkait pencatatan dan pemesanan
obat atau alat kesehatan yang benar untuk meminimalkan angka
kesalahan pembacaan resep dan angka kesalahan pemberian obat
4. Dokter yang berhak menulis resep adalah dokter yang memilki SIP
(Surat Ijin Praktek)
5. Dalam penulisan resep ada beberapa elemen yang harus
dipertimbangkan dan dilakukan yaitu :
a. Data yang penting untuk mengidentifikasi pasien secara akurat
b. Elemen – elemen dari pemesanan atau penulisan resep
c. Bilamana nama generik atau nama dagang adalah akseptabel
atau diperlukan
d. Bilamana indikasi untuk penggunaan diperlukan pada suatu
prn (pro re nata atau “bila perlu” atau pesanan obat lain
e. Permintaan obat dengan aturan pakai yang tappering harus
 ditulis juga dosisnya dan interval pemberiannya.
f. Sikap hati – hati atau prosedur yang khusus untuk pemesanan
obat untuk obat LASA dan HIGH ALERT
g. Tindakan yang harus diambil bila pemesanan obat tidak
lengkap, tidak terbaca atau tidak jelas
h. Jenis pemesanan tambahan yang diijinkan seperti pada
pesanan dan setiap elemen yang dibutuhkan dalam pesanan
yang emergensi, dalam daftar tunggu (standing), automatic stop,
dan seterusnya
i. Pesanan obat secara verbal atau melalui telpon dan proses
untuk verifikasi pesanan yang demikian
j. Jenis pesanan yang berdasarkan berat, seperti untuk kelompok
pasien anak
6. Penulis resep harus melakukan rekonsiliasi obat sebelum menulis
resep, yakni membandingkan daftar obat yang sedang digunakan
oleh pasien dan obat yang akan diresepkan agar tidak terjadi
duplikasi atau terhentinya terapi (omission).
7. Penulisan resep secara manual menggunakan lembar resep
individual bagi pasien rawat jalan dan lembar catatan pemberian
obat untuk pasien rawat inap.
8. Untuk pasien rawat inap, catatan pengobatan tertulis di CPPT dan
catatan pemberian obat, harus disertakan dalam rekam medik
pasien saat pasien dipindahkan atau dipulangkan.
9. Obat yang diresepkan harus sesuai dengan formularium Rumah
Sakit RSUD RA Basoeni Kabupaten Mojokerto.
10. Alat Kesehatan dan bahan medis habis pakai yang diresepkan
harus sesuai dengan yang tercantum dalam Daftar Alat Kesehatan
dan Bahan Medis Habis Pakai (BMHP) Rumah Sakit RA Basoeni
Kabupaten Mojokerto.
11. Peresepan obat rawat inap ditulis untuk kebutuhan selama-
lamanya 1 (satu) hari
12. Penulisan resep harus memenuhi kelengkapan resep sebagai
berikut :
a. Nama pasien
b. Tanggal lahir
c. Nomor rekam medik
d. Tanggal penulisan resep
 e. Nama dokter, ruang/poli asal resep
f. Riwayat alergi obat
g. Berat badan pasien (untuk pasien anak)
h. Tanda R/ pada setiap sediaan
i. Nama obat
j. Dosis atau kekuatan obat
k. Jumlah sediaan
l. Aturan pakai (frekuensi & rute pemberian) :
 Aturan jika perlu atau pro re nata (p.r.n), harus dituliskan
sesuai indikasi (seperti jika nyeri) dan dosis maksimal dalam
sehari.
 Aturan pakai in manus medicine (i.m.m),hanya untuk obat
yang pemberiannya hanya sekali seperti di Instalasi Gawat
Darurat dan Instalasi Bedah Sentral.
13. Tulisan harus jelas dan mudah dibaca, menggunakan istilah dan
singkatan yang lazim yang telah tetapkan oleh rumah sakit dan
tidak boleh menggunakan singkatan yang dilarang.
14. Jika resep/intruksi pengobatan tidak dapat dibaca atau tidak jelas,
maka perawat/apoteker/TTK yang menerima resep/instruksi
pengobatan tersebut harus menghubungi dokter penulis resep.
15. Perubahan terhadap resep/instruksi pengobatan yang telah
diterima oleh apoteker/TTK harus diganti dengan resep/instruksi
pengobatan yang baru.
16. Instruksi lisan harus diminimalkan. Instruksi lisan untuk obat
high alert tidak diperbolehkan kecuali dalam situasi emergensi.
Instruksi lisan tidak diijinkan untuk Narkotika dan Sitostatika.
Penerima intruksi lisan obat high alert harus melakukan readback
dengan mengeja tiap huruf menggunakan nato phonetic. Dalam
waktu 24 jam, dokter sudah harus meresepkan obat yang diminta
secara lisan tersebut.
17. Kelanjutan terapi obat yang sempat dihentikan karena operasi atau
sebab lain harus dituliskan kembali dalam bentuk resep/intruksi
pengobatan baru.
18. Instalasi Farmasi berwenang melakukan substitusi generik, yakni
mengganti sediaan nama dagang tertentu dengan sediaan generik
atau nama dagang lain yang tersedia dalam formularium.
 19. Dalam kondisi tertentu jika diperlukan substitusi terapeutik, yaitu
penggantian obat yang sama kelas terapinya, harus dengan
persetujuan dokter penulis resep/konsulen. Persetujuan dokter
dapat dilakukan secara lisan atau melalui telepon. Apoteker/TTK
menuliskan obat pengganti, tanggal dan jam komunikasi, serta
nama dokter pada lembar resep (untuk rawat jalan) atau Catatan
Pemberian Obat (CPO) untuk pasien rawat inap.
20. Catatan Pemberian Obat (CPO) disimpan di rekam medis selama
waktu 3 (tiga) tahun.
21. Catatan Pemberian Obat (CPO) tidak boleh diperlihatkan kecuali
kepada yang berhak, yaitu : dokter yang menulis atau merawatnya;
pasien atau keluarga pasien yang bersangkutan; paramedis yang
merawat pasien; Apoteker dan petugas farmasi, aparat pemerintah
serta pegawai yang ditugaskan untuk memeriksa (kepolisian,
kehakiman, kesehatan) dan petugas asuransi untuk kepentingan
klaim pembayaran.
22. Catatan Pemberian Obat (CPO) yang telah disimpan lebih dari 3
(tiga) tahun dapat dimusnahkan sesuai ketentuan yang berlaku.
23. Hanya dokter yang berwenang saja yang dapat meresepkan obat
narkotika dan psikotropika untuk pasien rawat jalan dan rawat
inap. Semua peresepan narkotika dan psikotropika harus ditulis
dengan tinta hitam. Dokter dan dokter gigi tidak diperbolehkan
meresepkan narkotika atau psikotropika untuk diri sendiri atau
keluarga mereka sendiri atau selain pasien rumah sakit.

VII. Distribusi Atau Penyaluran Perbekalan Farmasi

1. Distribusi perbekalan farmasi dibedakan untuk pasien rawat inap
dan rawat jalan.
2. Distribusi perbekalan farmasi untuk pasien rawat inap
diselenggarakan dengan sistem unit dose dispensing (UDD) dan
once daily dose dispensing (ODDD). UDD adalah sistem penyiapan
obat untuk satu kali pemberian, berlaku untuk sediaan tablet,
puyer, injeksi. ODDD adalah sistem penyiapan obat untuk satu
hari pemberian, berlaku untuk sediaan yang tidak bisa dibagi
dalam unit kecil, seperti sirup dan infus. Permintaan obat dari
ruang perawatan harus mencantumkan rencana waktu pemberian
agar dapat disesuaikan dengan sistem UDD.
 3. Distribusi perbekalan farmasi untuk pasien rawat jalan dan rawat
inap diselenggarakan dengan sistem resep perorangan (Individual
prescribing) oleh instalasi farmasi. Peresepan pasien dengan sistem
pembayaran asuransi, misal BPJS, Jasa Raharja dan lain - lain
harus mempertimbangkan ketentuan restriksi dari pihak
penyelenggara asuransi, agar tidak mempengaruhi proses klaim
obat nantinya. Peresepan pasien dengan pembayaran mandiri
(Umum) harus memperhatikan rasio risk benefit antara kondisi
klinis dan tingkat ekonomi pasien.
4. Jika obat yang diperlukan tidak tersedia (kosong), petugas farmasi
akan memberitahukan kepada dokter penulis resep dan
menyarankan obat substitusinya (jika ada). Jika tidak tersedia
substitusinya, akan diadakan di luar prosedur rutin.
5. Obat pasien rawat jalan dan rawat inap dapat dikembalikan (retur)
kepada Instalasi Farmasi jika pasien alergi atau meninggal dunia
atau hal lain atas persetujuan dokter. Pasien dengan pembayaran
mandiri dapat meretur obat untuk kemudian uang hasil pembelian
obat yang diretur dapat dikembalikan pada pasien tersebut.
Kriteria obat yang dapat dikembalikan (retur) dan dikembalikan
uangnya adalah obat yang dalam kondisi baik (tidak rusak) dan
belum terbuka segel primernya (belum digunakan).

VIII. Penyiapan Atau Dispensing Perbekalan Farmasi

1. Penyiapan atau dispensing perbekalan farmasi dilakukan oleh
Instalasi Farmasi mulai dari tahap verifikasi melalui proses telaah
resep, menyiapkan/meracik obat, memberikan label/etiket,
penyerahan obat dengan pemberian informasi obat yang memadai
disertai sistem dokumentasi.
2. Pada etiket obat memuat identitas pasien, nama obat,
dosis/konsentrasi, tanggal penyiapan serta tanggal kadaluwarsa.
3. Setiap resep/instruksi pengobatan harus dilakukan pengkajian
resep oleh apoteker dan segera dilakukan konfirmasi kepada
penulis resep jika terdapat resep yang tidak lengkap, tidak terbaca
dan tidak jelas.
4. Dalam hal konfirmasi dengan penulis resep tidak dapat dilakukan
oleh karena suatu sebab, Instalasi Farmasi menunda pelayanan
 perbekalan farmasi tersebut sampai dengan konfirmasi dapat
dilakukan.
5. Pengkajian resep minimal oleh Apoteker meliputi :
a. Kelengkapan secara administratif : identitas pasien (nama & No.
RM/tanggal lahir, tanggal resep, identitas penulis resep)
b. Kesesuaian secara farmasetis : nama obat, dosis, frekuensi dan
rute pemberian
c. Kesesuaian secara klinik : informasi alergi, interaksi obat,
kontraindikasi, dan duplikasi terapi. Dalam hal Apoteker tidak
berada di tempat, pengkajian dapat dilakukan oleh TTK yang
ditunjuk.
6. Kajian tidak perlu dilakukan pada keadaan emergency dan di
ruang operasi.
7. Pengkajian secara mendalam diperlukan untuk pasien yang rawat
bersama, poli farmasi, pasien yang mendapatkan obat dengan
interaksi obat yang signifikan, pasien yang mengalami riwayat
alergi, pasien yang menggunakan obat dengan indeks terapi sempit
seperti digoksin, warfarin dan insulin dan obat – obat life saving.
8. Penyiapan obat/alkes bagi pasien rawat inap menggunakan sistem
UDD dan ODDD yang disiapkan untuk kebutuhan satu hari.
9. Penyiapan obat pasien rawat inap harus memperhatikan CPO.
10. Lama waktu penyiapan obat oleh Instalasi Farmasi sesuai standar
pelayanan minimal yaitu 30 menit untuk obat jadi dan 60 menit
untuk obat racikan.
11. Penyiapan obat dilakukan di tempat yang bersih dan aman sesuai
peraturan dan standar praktik kefarmasian.
12. Penyiapan obat suntik sederhana yakni rekonstitusi injeksi serbuk
kering dengan pelarut steril, memindahkan obat dari ampul/vial ke
spuit atau sediaan injeksi lainnya yang dibutuhkan, dapat
dilakukan oleh perawat yang terlatih yang telah mendapatkan
pelatihan teknik aseptis dan disiapkan di ruang khusus di unit
perawatan dengan meminimalkan kontaminasi.
13. Obat yang dikeluarkan dari kemasan aslinya harus diberi label
yang memuat identitas pasien, nama obat, dosis/kekuatan, nama
& jumlah pelarut (jika ada), tanggal penyiapan dan tanggal
kadaluarsa.
 14. Penyiapan obat high alert wajib mengikuti Panduan high alert
medication.
15. Obat yang tidak berlabel, identitas tidak jelas atau meragukan
tidak boleh digunakan dan harus diserahkan kepada Instalasi
Farmasi.

IX. Pemberian Obat

1. Sebelum obat diberikan kepada pasien perlu dilakukan proses
verifikasi terhadap pesanan/ resep obat. Kegiatan verifikasi ini
meliputi verifikasi administrasi yaitu nama pasien, nomor RM,
serta verifikasi nama obat, jumlah obat, dosis obat, dan rute
pemberian.
2. Pemberian obat atau alat kesehatan kepada pasien dilakukan oleh
tenaga farmasi yaitu Apoteker dan Tenaga Teknis Kefarmasian
yang memiliki ijin dari rumah sakit dan memiliki Surat ijin dari
instansi terkait, serta wewenangnya tercantum dalam peraturan
dan perundang – undangan yang berlaku.
3. Proses telaah obat dilakukan oleh apoteker yang telah lulus uji
kompetensi dan memiliki STRA, SIPA dan juga tenaga teknis
kefarmasian yang memilki sertifikat kompetensi dan STRTTK juga
SIPTTK.
4. Proses telaah suatu pesanan obat atau resep yang dilakukan oleh
tenaga farmasi meliputi :
a. Ketepatan dari obat, dosis, frekuensi dan rute pemberian
b. Duplikasi terapi
c. Alergi atau reaksi sensitivitas yang sesungguhnya maupun yang
potensial
d. Interaksi yang sesungguhnya maupun potensial antara obat
dengan obat – obatan lain maupun makanan
e. Variasi dari kriteria penggunaan yang ditentukan rumah sakit
f. Berat badan pasien dan informasi fisiologis lain dari pasien
g. Kontra indikasi yang lain
5. Petugas harus melakukan telaah obat setiap kali akan
memberikan obat kepada pasien, diverifikasi dengan prinsip 7B
yakni Benar pasien, Benar obat, Benar indikasi, Benar dosis,
Benar cara pemberian, Benar waktu pemberian , dan Benar
dokumentasi. Khusus untuk obat high alert harus dilakukan
 double check sekurang-kurangnya oleh 2 (dua) orang petugas yang
kompeten.
6. Waktu pemberian obat peroral maupun parenteral mengacu pada
jadwal pemberian obat yang ditetapkan di ruang perawatan.
Pemberian obat dicatat dan didokumentasikan dalam CPO dan
dimasukkan dalam rekam medik.
7. Khusus untuk obat narkotika dan psikotropika harus diserahkan
oleh apoteker. Apabila apoteker tidak ada di tempat maka
didelegasikan kepada TTK.

X. Edukasi Dan Informasi Obat

1. Pasien berhak memperoleh informasi dan edukasi tentang
pengobatan yang diterimanya melalui proses konseling, informasi
dan edukasi (KIE).
2. Konseling obat dilakukan oleh Apoteker Instalasi Farmasi untuk
pasien rawat jalan dan pasien rawat inap, baik secara aktif
berdasarkan asesmen kebutuhan edukasi obat oleh apoteker,
maupun secara pasif berdasarkan kebutuhan edukasi obat oleh
dokter atau permintaan pasien/keluarga.
3. Apoteker Instalasi Farmasi menyelenggarakan Pelayanan
Informasi Obat (PIO) bagi pasien dan/atau keluarganya, tenaga
kesehatan rumah sakit dan masyarakat.
4. Informasi yang diberikan harus terkini dan tidak bias berdasarkan
sumber informasi yang terpercaya.

XI. Pemantauan Pengobatan Dan Efek Yang Tidak Diharapkan

1. Pemantauan pengobatan dilakukan secara terintegrasi oleh
seluruh tenaga kesehatan yang terlibat (Dokter, Apoteker dan
Perawat) guna mengevaluasi efek pengobatan terhadap
gejala/penyakit pasien, efek samping dan kejadian yang tidak
diharapkan (KTD) lainnya.
2. Pemantauan terapi obat (PTO) pasien rawat inap dilakukan oleh
Apoteker Instalasi Farmasi melalui kegiatan visite/ronde pasien
baik secara sendiri atau bersama tenaga kesehatan lainnya.
3. Pemantauan interaksi obat menggunakan software Medscape yang
selalu update.
 4. Panitia Farmasi dan Terapi mengkoordinir pelaksanaan
monitoring dan pelaporan efek samping obat (MESO). Petugas
pelaksana MESO adalah dokter, perawat, apoteker dan TTK di
seluruh unit pelayanan pasien.
5. Setiap efek samping obat yang bersifat berat, fatal dan
meninggalkan gejala sisa seperti :
a. syok anafilaksis,
b. Erythema exfoliata minor,
c. Steven-Johnson Syndrome,
d. gangguan pada central nervous system (CNS),
e. perdarahan lambung, atau
6. Setiap kejadian yang diduga efek samping obat dicatat pada rekam
medis pasien. Apabila reaksi yang dimaksud telah tercantum di
literature, maka pencatatan hanya di lembar CPPT. Apabila reaksi
yang dimaksud belum pernah tercatat di literature manapun,
maka ditulis pada formulir MESO, dilaporkan kepada Panitia
Farmasi dan Terapi (PFT) untuk dilakukan evaluasi, selambat-
lambatnya 1x24 jam sejak kejadian ditemukan dan telah
ditangani. Formulir MESO dapat diisi oleh dokter, perawat
maupun apoteker yang menemukan kejadian tersebut pertama
kali.
7. Hasil evaluasi PFT dilaporkan kepada Panitia Mutu dan
Keselamatan Pasien, dikirimkan kepada Badan MESO Nasional.
8. Pemantauan efek samping obat diprioritaskan terhadap obat yang
baru masuk formularium atau obat lain yang terbukti dalam
literatur sering menimbulkan efek samping serius.

XII. Kesalahan Obat (Medication Error)

1. Kesalahan obat (medication error) adalah kesalahan yang terjadi
pada tahap penulisan resep, penyiapan/peracikan dan pemberian
obat baik yang menimbulkan efek merugikan ataupun tidak.
2. Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh
petugas yang menemukan/terlibat langsung dengan kejadian
tersebut atau atasan langsungnya, secara tertulis menggunakan
Formulir Laporan Insiden Keselamatan Pasien ke Komite Mutu
dan Keselamatan Pasien.
 3. Kesalahan obat harus dilaporkan selambat-lambatnya 2x24 jam
setelah ditemukan insiden. Laporan bersifat RAHASIA, tidak boleh
di fotokopi, dan tidak boleh disimpan di rekam medik dan unit
pelayanan.
4. Jenis kesalahan obat yang dilaporkan :
a. Kejadian Nyaris Cedera : terjadinya insiden yang belum terpapar
ke pasien
b. Kejadian Tidak Cedera (KTC) : insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera.
c. Kejadian yang Tidak Diharapkan (KTD) : suatu kejadian insiden
yang mengakibatkan cedera pada pasien
5. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab untuk
menindaklanjuti laporan kesalahan obat.

XIII. Evaluasi Penggunaan Obat (Epo)

1. PFT dan Instalasi Farmasi melakukan Evaluasi Penggunaan Obat
(EPO) secara terstruktur dan berkesinambungan untuk menjamin
obat-obat yang digunakan sesuai indikasi, efektif, aman dan
terjangkau oleh pasien.
2. Pelaksanaan monitoring dan evaluasi atas sistem manajemen obat
meliputi pengawasan penggunaan obat dan pengamanan obat
3. Pelaksaaan monitoring dan evaluasi atas sistem manajemen obat
dilakukan sekali dalam setahun
4. EPO dilakukan terutama atas penggunaan obat yang diduga
banyak digunakan secara tidak rasional, obat mahal dan obat
yang sedang dievaluasi apakah akan dimasukkan, dikeluarkan
atau dipertahankan sebagai obat formularium.

XIV. Pengendalian Perbekalan Farmasi

1. Seluruh aspek pengelolaan dan penggunaan perbekalan farmasi di
seluruh unit rumah sakit dipantau secara berkala melalui
kegiatan supervisi farmasi oleh Kepala Instalasi Farmasi dan/atau
Apoteker yang ditunjuk.
2. Evaluasi persediaan perbekalan farmasi di seluruh unit Instalasi
Farmasi dan unit perawatan dilakukan melalui stok opname
setiap setahun sekali serta evaluasi berkala setiap 1 bulan sekali.
 3. Formularium rumah sakit dievaluasi setiap tahun sebagai dasar
pertimbangan untuk penyusunan Formularium rumah sakit di
tahun berikutnya.
4. Penggunaan obat golongan narkotika dan psikotropika di Instalasi
Farmasi dilaporkan setiap bulan kepada kepala Instalasi Farmasi
untuk diproses sesuai ketentuan yang berlaku.
5. Troli/kit emergency dibuka setiap 2 minggu sekali oleh petugas
Instalasi Farmasi dan penanggung jawab ruangan untuk
memantau jika ada yang rusak/kadaluarsa.
6. Perbekalan farmasi yang rusak/kadaluarsa/tidak digunakan
harus dikembalikan ke Instalasi Farmasi untuk diproses sesuai
ketentuan.
7. Obat yang mendekati kadaluarsa (sekurang-kurangnya 6 bulan
sebelum tanggal Expired Date) wajib dilaporkan kepada Kepala
Instalasi Farmasi. Dalam hal masih terdapat perbekalan farmasi
yang mendekati masa kadaluarsa satu bulan sebelumnya, segera
ditarik dan disimpan di tempat khusus , diusahakan untuk
ditukar atau dikembalikan kepada penyedia/distributornya.
8. Kepala Instalasi Farmasi memberikan informasi terkait perbekalan
farmasi yang mendekati kadaluarsa kepada Bidang Pelayanan
Medik agar segera digunakan dalam pelayanan.
9. Perbekalan farmasi yang rusak dan/atau kadaluarsa yang tidak
dapat ditukar kepada penyedianya, dilaporkan kepada Manajemen
Rumah Sakit untuk dilakukan penghapusan dan pemusnahan
dengan cara dibakar dalam insinerator setiap setahun sekali pada
bulan November atau selambat-lambatnya bulan Desember
disertai berita acara pemusnahan mengacu pada peraturan yang
ada.
10. Perbekalan farmasi yang tidak dapat diidentifikasi tanggal expired
date juga dilakukan pemusnahan untuk menjamin keamanan
obat.
11. Setiap kegiatan pelayanan farmasi harus terdokumentasi dengan
jelas secara manual dan/atau secara komputerisasi.
12. Setiap kegiatan pelayanan farmasi harus menjamin keselamatan
baik petugas, pasien maupun lingkungan sekitar.
XV. Penarikan (Recall)
1. Informasi penarikan (recall) perbekalan farmasi dapat diperoleh
secara aktif melalui penelusuran sumber informasi terpercaya
secara berkala atau secara pasif melalui pemberitahuan secara
resmi dari pemerintah (BPOM) atau pabrikan.
2. Instalasi Farmasi bertanggung jawab melakukan penarikan
seluruh perbekalan farmasi di rumah sakit yang ditarik (recall)
untuk selanjutnya diproses sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Terkait jenis penarikan, jika penarikannya berupa “voluntary
recall”, karena tidak bersifat mutlak dan mayoritas disebabkan
karena impurities maka Rumah Sakit berhak untuk tidak
mengembalikan, jika produk yang dimaksud tidak ada gantinya,
stok terbatas dan benar – benar dibutuhkan dalam pengobatan
pasien

Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : 04 Januari 2019

DIREKTUR RSUD RA BASOENI

KABUPATEN MOJOKERTO

ENDANG SULISTYOWATI