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Marino Pérez Alvarez

"Las cuatro causas de los trastornos psicológicos"


Madrid: Editorial Universitas, 2003

Revisor: Luis Valero

Se trata de un ensayo profundo sobre el concepto mismo de "trastorno psicológico",


desde una perspectiva cultural, más ambientalista que biologicista. Para ello el autor ha utilizado
las "cuatro causas" de Aristóteles para su argumentación. En concreto, estas causas de los
trastornos psicológicos girarían en torno a causa: material (de qué están hechos), eficiente
(quién los hace), formal (cómo se forman) y final (para qué sirven). Un libro corto, apenas 90
páginas, pero denso e intenso. Un ensayo necesario para cualquier psicólogo clínico que
realmente se plantee qué está manejando en su consulta, y qué puede mostrarle una perspectiva
conceptual relativista sobre los trastornos de conducta. Una concepción ambientalista y cultural,
e incluso "construccionista" (que no constructivista), porque muestra la contrucción cultural y
social de esos trastornos psicológicos.

En un primer capítulo presenta el caos de la Psiquiatría y la propia Psicología clínica, en


torno a lo que son o dejan de ser los trastornos psicológicos. Presenta el caos de la Psiquiatría
actual, dividida entre una orientación puramente fisicalista, neurológica o biologicista, con un
sistema de diagnóstico DSM-IV puramente burocrático, que no cumple con sus funciones
etiológicas; y una Psiquiatría psico-social que considera el trastorno como un todo complejo de
origen en las interrelaciones de la vida. Denuncia las asunciones acríticas del sistema DSM-IV,
sus propias contradicciones y falta de utilidad para encontrar las causas de los trastornos, y para
un tratamiento farmacológico específico. Un sistema donde el propio profesional se ve incluido
en un sistema de tratamientos farmacológicos generales (excita o inhiben comportamientos) pero
no van a las causas de esos trastornos.

Por otro lado, también reconoce la "confusión de lenguas" de la Psicología clínica, la


variedad de sistemas, denominaciones y tratamientos, incomprensibles entre sí. Donde el cliente
se arriesga al entrar en la consulta, porque según el profesional que la atienda puede salir con un
análisis distinto, y también un tratamiento distinto de sus problemas. Precisamente los intentos
de integración de psicoterapias lo que han creado han sido más escuelas aún. La cuestión actual
es cuál puede ser más eficaz, contando anticipadamente conque todas tienen cierta eficacia.
Resume estas tendencias en seis direcciones psicoterapéuticas: psicoanálisis, terapia existencial,
terapia comunicacional o humanista, terapia experiencias, terapia de conducta y terapia
cognitiva. Cada una de ellas con su propio sistema psicopatológico, de evaluación, y de
actuación terapéutica.

Señala así también la "esquizofrenia" de la Psicología clínica, que por un lago pugna por
ser una práctica científica, pero también persisten en ella prácticas clínicas con éxito social y no
científicas. Plantea, pues, una razón radical de esa práctica clínica: ir a la naturaleza de los
trastornos psicológicos, y al sentido de la tarea terapéutica.

En el Capítulo 2 trata de dilucidar una "metateoría" de la Psicología clínica, al igual que


se ha formulado en el campo de la Psiquiatría. Una raíz radical que va al origen histórico de los
trastornos psicológicos, partiendo de la afinidad entre los trastornos y la cultura moderna.

Por un lado, la hiperreflexividad actual del individuo sobre sí mismo, "un estancamiento
sobre sí mismo que impide seguir el río de la vida" (pag. 27). Da una definición general de
trastorno como: "la conducta que se vuelve problemática para el propio sujeto en su esfuerzo
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adaptativo ante situaciones conflictivas o de fracaso" (pag. 27) y "un trastorno psicológico sería
una forma de conducta que resulta problemática al tratar de llevar a cabo alguna función
adaptativa, de modo que la propia forma termina por ser el objeto funcional de la persona" (pag.
31). Cuando la conducta problemática, en un esfuerzo por adaptarse, se vuelve objeto de
preocupación, pasa a un primer plano y el resto de la vida del individuo es secundaria. Sería
entonces cuando existiría un problema psicológico. La atención y preocupación sobre un
problema de la vida lo convierte en un problema psicológico.

Va dando ejemplos de otros autores y corrientes que apoyan esta concepción de la propia
reflexión como el problema. Diversos trastornos que tienen en común ese énfasis sobre sí
mismo, esa hiperreflexión que se convierte en problema, desde los problemas obsesivos a las
alucinaciones psicóticas, desde la bulimia a la evitación experiencial, desde los problemas
depresivos al ataque de pánico.

En esta explicación, defiende el uso de la noción de "síntoma" como equivalente a


conducta, una conducta es un intento de adaptación. Un síntoma que sería el problema, una
especie de alarma que indicaría que algo no funciona bien, también una petición de ayuda, y un
reconocimiento para los demás de que esa persona está sufriendo y tiene dificultades. Incluso
tendría un fuerte componente social, como categorías sociales que tienen "una función
institucional, y funciones sociales adaptativas de sintonía con el mundo, conformidad social y
regulación del poder" (pag. 34).

Más adelante, en el Tercer Capítulo, trata sobre la "formación del síntoma", es decir, la
naturaleza misma del problema psicológico. Comienza siendo la queja del cliente, como se
presenta en la vida cotidiana, pero el clínico va elaborando y dando forma según su propia
configuración, según la importancia concedida a unas u otras conductas. Pero esos síntomas
tienen ya una elaboración cultural y social, sería la cultura moderna la que los propicia, los forma
y los lleva a la consulta clínica: desde los problemas que han evolucionado culturalmente
(depresión, ansiedad, esquizofrenia) a los que han nacido con los tiempos modernos (estrés,
bulimia, adicciones). Cifra esos cambios en funciones sociales, en instituciones básicas que han
creado su función en los tiempos modernos: sistema de producción capitalista, la forma de
familia burguesa, el sistema de transmisión cultural en la escuela, y el sistema de valores de la
religión. En ese entramado social la propia Psicología clínica sería una institución intermedia que
no sólo trata de remediar los problemas en su adaptación, sino que también los propicia y les da
un marchamo científico.

Describe los cambios históricos y los cambios en el énfasis clínico que han ido
evolucionando desde mediados del siglo XIX hasta los trastornos actuales. Trastornos que se
deben más a la "sensibilidad social" que a unos hallazgos científicos verdaderos. Esos síntomas
serían una construcción social, y ahí estaría su origen, aunque ello no significa que dejen de ser
síntomas objetivos y reales para las personas que los sufren. Describe así varios ejemplos de
construcción social de los propios problemas creados por el psicoanálisis, el concepto de
autoestima, la farmacología del Prozac, el trastorno de estrés posttraumático, el trastorno de
personalidad múltiple, y el trastorno de pánico.

En el Capítulo 4 trata sobre "la forma y contenido del síntoma". Aunque la forma puede
ser igual descrita, el contenido (la causa) se busca de forma diferente en cada aproximación
psicológica. Discute los conceptos filosóficos de materia/forma, sujeto/objeto, y
significante/significado, en relación a las distintas aproximaciones psicológicas. En concreto, ya
en el Capítulo 5, el discurso significante/significado caracterizaría la aproximación psicoanalista
y la teoría comunicacional; y el discurso clínico en términos sujeto/objeto caracterizaría la
aproximación cognitiva, la propia psicopatología y la teoría neurobiológica; y por último, el
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discurso en términos forma/función, que sería característico de la terapia existencial y la
conductual.

Precisamente, respecto a la terapia de conducta critica sus limitaciones en la concepción


de las condiciones y normas sociales, a veces incluidas en términos como "metacontingencias",
pero que no dan cuenta del extenso conjunto de influencias sociales y culturales sobre una
conducta. Incluso, denuncia el hecho de que profesionalmente los propios problemas
psicológicos (los síntomas) lleguen a funcionar como una institución social, que canalice los
problemas de la vida actual y los problemas sociales del individuo. El síntoma sería una forma de
realizar esa función. Por otro lado, también critica la ausencia de una concepción de persona
dentro de la modificación de conducta, donde siempre se habla de sujeto y de conductas como
diferenciados, pero donde no hay un concepto de persona, una noción de una persona completa
interactuando con su entorno social y cultural.

En el Capítulo 6 trata sobre la "ontología de los sistemas mentales", es decir, de qué están
hechos, quién los hace, cómo se forman, y para qué sirven los trastornos psicológicos. La noción
de síntoma es equiparable a conducta, no como signo de conductas subyacentes, sino como
realizadora de alguna función. Esa función supone el desempeño de alguna necesidad o intento
adaptativo, por lo que es necesario estudiar las características del mundo actual, donde las
personas tienen problemas psicológicos. Aquí interpreta el síntoma como una forma institucional
de estandarizar lo que es disfuncional o inadaptativo. La sociedad normaliza los propios
problemas de la vida. Los trastornos psicológicos tendrían una naturaleza social y cultural, y los
problemas de la vida forman esos trastornos psicológicos.

Como institución social surgiría en un sistema de prácticas organizadas y etiquetadas.


Serían "normas que tratan de normalizar las anomalías, esto es, las conductas y experiencias
anómalas de la gente" (pag. 81). En este caso, el DSM-IV sería una de esas instituciones
sociales. Esta perspectiva no implica que se eliminen los factores biológicos, sólo serían unas
causas más junto con otras muchas, de los trastornos psicológicos.

Ello no quiere decir que los trastornos psicológicos no sean hechos reales, sino que en
este libro Marino Pérez los presenta en un contexto completamente diferente, les da la vuelta
para presentarlos de una forma no habitual para los psicólogos clínicos. Así, tras argumentar los
conceptos filosóficos fundamentales implicados en las "causas" según Aristóteles, resume en las
siguientes:

1. La "causa material" de los trastornos psicológicos serían los propios asuntos de la


vida, que en un esfuerzo adaptativo de la persona, producen problemas. La propia conducta al
intentar adaptarse se vuelve problemática.
2. La "causa eficiente" sería tanto el propio paciente que sufre, como el clínico que da
forma e institución a ese sufrimiento; pero también son causas eficientes el propio contexto
extraclínico que fabrica trastornos y a veces resulta iatrogénico.
3. La "causa formal" sería la propia categorización psicopatológica, que da forma según
la moda a esos trastornos, e incluso anuncia soluciones farmacológicas antes de conocer cuál es
el problema.
4. Y la "causa final" sería ese esfuerzo fracasado por adaptarse a una situación
problemática, aquí es fundamental el concepto de análisis funcional del trastorno, la función que
cumple en su entorno. Aunque conocer esa causa no es resolverla, hay casos imposibles donde
las causas están fuera del alcance del psicólogo, y también situaciones donde el individuo se
encuentra instaurado en su síntoma como forma de vida y no hay posibilidades de cambio.

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Para terminar, pues, un libro denso que enuncia explícitamente hipótesis que Marino
Pérez había ya vislumbrado en anteriores libros más densos aún ("Tratamientos psicológicos",
1996). Pero que constituye un punto de inflexión importante en una concepción conductual sobre
los trastornos psicológicos. Un punto de vista que vuelve a romper, con nuevos argumentos, la
aceptación resignada de los sistemas diagnósticos psiquiátricos. Y que puede hacer reflexionar
también a los psicólogos conductuales sobre las causas distantes, sociales y culturales, de los
trastornos del comportamiento.

Sólo dejamos una reflexión más para los lectores del texto: ¿cuáles son las razones para
que un intento de adaptación acabe por ser disfuncional?, ¿quién define que es disfuncional o no
adaptativo?. Además, en último término, si la propia conducta problemática tiene una función en
su entorno social, ¿por qué tendría el clínico el deber de tratar ese problema, o intentar que no
sea desadaptativo?.

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