PERJANJIA

N
KERJASAM
A DOKTER
MITRA
No.
/PER/III.6.UA/H/20
13
Perjanjian
Kerjasama ini
dibuat pada hari ini
.............
tanggal ..............,
bulan ...............
,
tahun .............., oleh
dan antara:
I.Klinik
(1)
…………. ,
berkedudukan di
(2)
…………. , milik
PT / Yayasan /
Perkumpulan
(3)
………. didirikan
berdasarkan Surat
Ijin
Penyelenggaraan
Klinik o.
(4)
…………
tertanggal……..,
dalam hal ini
di!akili oleh
(5)

……………….
dalam
kedudukannya
sebagai"irektur
Klinik tersebut
dan selaku
demikian
berdasarkan
Surat Keputusan
(6)
……………………
……. sah me!akili
Klinik dari dan
oleh karenanya
bertindak untuk
dan atasnama
Klinik #$% ….. .
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&Selanjutnya
disebut sebagai
PI'(K
P)*T(+(.&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&I I
. a
m a :
(7)

……………….
Tanggal
ahir:
.................
..............-
enis
Kelamin:
.................
..............P
e k e r j a a n /
P r o e s i :
(8)

....................….
omor KTP:
(9)
.......................Surat
Tanda *egistrasi
omor :
(10)
 ...................,,berlak
u s/d.....Surat Ijin
Praktik omor :
(11)
...................,,berlak
u
s/d.......( l
a m a
t :
(12)
………………….
…………………
.
Selanjutnya disebut
sebagai PI'(K
K)" (.
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&&&&&
&&&&&&& PI'(K
P)*T(+( dan PI'(K
K)" (
masing&masing
dapat disebut juga
sebagai 0
Pihak
0
dan bersama&sama
sebagai 0
Para Pihak
0. atar 1elakang :
1.
PI'(K P)*T(+(
adalah pengelola
Klinik
................................
....
2.
PI'(K K)" ( adalah
dokter, dokter gigi /
dokter spesialis di
bidang
...........................3.
PI'(K P)*T(+(
bermaksud untuk
bekerjasama
dengan PI'(K
K)" ( dimana
PI'(K K)" (
diperkenankan
untuk praktek di
Klinik dan PI'(K
P)*T(+( akan
membantumenyedi
akan ruangan dan
obat yang
diperlukan.
4.
Para Pihak sepakat
akan hal&hal
berikut ini:
Pasal 1
RUAN !IN KUP
KERJASAMA
#$%Para Pihak
dengan ini setuju
untuk saling
bekerjasama
dimana PI'(K
K)" (diperkenank
an se2ara
Par"h #ak$"
untuk melakukan
pelayanan medis
dan/atau pelayanan