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ENSEÑANZA DE LA SALUD MENTAL

DR. PAUL V. LEMKAU

Profesor de Higiene Mental, Escuela de Higiene y Salud Pública, Johns Hopkins


University, Baltimore, Maryland, Estados Unidos

1. INTRODCCCIÓN materia, incluso los psiquíatras; el segundo


atañe a los psiquíatras y a su adiestramiento
El tema de educación en salud mental que
especial en tareas de salud mental en contra-
me corresponde presentar, es extremada-
posición a la atención y tratamiento del
mente amplio; comprende desde el adiestra-
enfermo; el tercero, formado por supervisores
miento del especialista del más alto nivel
más que por especialistas en psiquiatría 0 en
hasta el propio público, o sea, el pueblo que
salud mental, y el último es el grupo no
recibe los servicios y debe beneficiarse de los
médico formado por consultores en salud
esfuerzos educativos, cuando éstos tienen
mental y psiquiatría.
éxito.
Finalmente viene un grupo adicional, el
Este documento de trabajo no intenta
más importante de todos: el personal pro-
tratar de manera exhaustiva todos los
fesional que trabaja directamente con el
aspectos del campo de la educación en
público, cuyo trabajo constituye la “zona de
salud mental; sin embargo, se referirá a un
contacto” entre el público y el servicio de
número suficiente de áreas diferentes, de
salud o cualquier otro servicio profesional.
manera que se susciten ideas en la mente de
Una gota de aceite, al caer al agua, consti-
los participantes y así, las discusiones que se
tuye un glóbulo separado del agua; forma
produzcan completarán la consideración de
una “membrana de contacto” alrededor del
este tema. Aún más, no se presentan los
aceite. La función del personal de salud,
temas en una forma suave, redondeada y
incluyendo en el mismo al médico general, es
equilibrada, sino más bien de manera angu-
admitida a través de esa membrana para
lar, aguda, considerando a veces tan ~610uno
todos los que necesiten servicios de salud,
de sus aspectos, de suerte que estimulen el
pero difundiendo simultáneamente del lado
pensamiento más bien que sean tomados por
médico al lado público de la membrana, de
una presentación ya acabada. Esperamos
manera ordenada, sus esfuerzos preventivos
que sirva más de agente excitador que de
para que sea menos frecuente la necesidad
soporífico y que produzca inquietud sufi-
del público por los servicios clínicos. Este
ciente para despertar pensamientos que
grupo en contacto directo con el público es
conduzcan a la discusión. Se dejarán pre-
el que transforma cualquier proyecto en algo
guntas sin contestar, a veces deliberada-
efectivo; es el grupo al que todos los demás
mente, para estimular respuestas, pero a
procuran servir y hacer más eficaz. Su
menudo esto ocurrirá principalmente porque
personal es de suma importancia, no ~610por
el autor no conoce la respuesta.
el servicio que presta, sino porque mediante
El presente documento está ordenado en él se conocen las necesidades y respuestas del
tres secciones principales: la primera se público y éstas pueden llegar al conoci-
refiere a ciertos principios generales en la miento de los organizadores y del personal
enseñanza de salud mental; la segunda, al clínico que los respalda.
contenido, y la tercera, a los métodos. Al Por último está el público mismo al que
considerar este material conviene que el hay que educar, tanto por el personal que
lector tenga en cuenta cuatro grupos dis- entra en contacto con los casos, como por
tintos. El primero, constituido por los pro- los especialistas cuyo principal propósit’o es
fesionales de medicina interesados en esta la educación pública.
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Junio .l963] SEMINARIO LATIKOAMERICAK0 DE SALUD MEKTAL 531

II. PRIKCIPIOS GENERALES DE LA producción de la motivación para aprender y


ENSEÑAXZA DE SALUD MENTAL para emplear el conocimiento acerca de la
1. Principios educativos generales personalidad puede ser el problema central
de todo el proyecto terapéutico. Como vere-
Los principios generales de la buena prác- mos más adelante, una mayor motivación
tica educativa son tan aplicables a la educa- quizá sea necesaria para inducir a las per-
ción en salud mental como lo son a cualquier sonas a estudiar material que pudiera afectar
otra área especial de adiestramiento. Mien- el concepto que tienen de su personalidad.
tras el contenido y contexto especiales del No sólo porque esto significa que el cambio y
asunto de la salud mental requieren sin duda la adaptación son necesarios o deseables para
precauciones especiales y modificaciones del ellas-implicando que la adecuación al
procedimiento educativo, éstas serán difícil- presente deja mucho que desear-, sino
mente mayores que las que se requerirían también porque las defensas determinadas
por ejemplo, cuando se necesita abordar la psicodinámicamente impiden la evaluación
enseñanza de la literatura en contraste con objetiva por parte de la persona o grupo
la enseñanza de las matemáticas. Los buenos interesado. Pero estas dificultades se superan
principios educativos son, sin embargo, tan con el interés que el hombre siente por el
fundamentales en esta clase de educación hombre, como lo acredita, en general, la
Corno en cualquier otra. fácil aceptación del material relativo a
a) Facultad meadora disciplinada funciones de la personalidad por parte de
Para la discusión valdría la pena enumerar revistas y de otros medios de comunicación
unos cuantos principios generales educativos colectiva. Que “la humanidad es el apro-
que sirvan de base para meditación ulterior. piado estudio del hombre” es todavía, evi-
Quizás el primer principio educativo es el que dentemente, una creencia muy aceptada;
trata de estimular la creatividad, canali- sirve de base fundamental en la motivación
zando la información técnica para que sirva del aprendizaje en salud mental.
de freno al impulso creador y lo oriente, 2. Inevitabilidad de la complicación emo-
siempre que sea posible, hacia las necesi- cional del que aprende
dades prácticas humanas. El principal ob-
jetivo de la educación es disciplinar la Además del factor motivación para
facultad creadora, cuidando, sin embargo, aprender, y de las tensiones de grupos de
de que siempre exista una presión constante discusión, la enseñanza de salud mental re-
contra la tiranía de las reglas en cualquier quiere que el individuo se absorba personal
campo, sea éste el arte, la física, o el desa- y emotivamente en su tarea. Hay ramas de
rrollo de la personalidad, permitiendo así la la enseñanza de salud mental que están tan
constante revisión de dichas reglas, para poco asociadas a emociones como cualquier
hallar nuevas zonas de libertad mediante el otra clase de tarea técnica. La investigación
descubrimiento de nuevas leyes “naturales”, patológica de las enfermedades mentales en
o nuevos modos de encarar su aplicación. que hay destrucción cerebral o disfunción
metabólica no difiere, cualitativamente, de
b) ilfotivakón del aprendizaje la investigación en laboratorio de cualquier
El segundo principio fundamental de la daño traumático o de la diabetes. En cambio,
educación es que su eficacia será mayor en lo que Adolf Meyer propendía a llamar
cuando el individuo la quiere o puede ser nivel suprasegmental del funcionamiento, el
impulsado a quererla. La motivación es tan nivel del pensamiento y del sentimiento, la
necesaria en la enseñanza de la salud mental enseñanza de salud mental demanda inevita-
como en la enseñanza de la lectura o de la blemente una evaluación del yo con arreglo
aritmética y en algunos casos, como en la a las normas establecidas para los demás. Las
atención de los alcohólicos, por ejemplo, la tknicas empleadas para modificar o influir
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la conducta y las actitudes, demandan es- análisis total, es importante, sin embargo,
tabilidad en los puntos de vista del edu- que todo psiquíatra tenga la oportunidad de
cador, o mejor todavía, que éste se conozca estudiarse a sí mismo, así como a sus pacien-
a sí mismo hasta el extremo de que advierta tes, en el transcurso de su adiestramiento, y
enseguida los cambios en sus puntos de de contar con amplias oportunidades de
vista o actitudes. discutir con sus mentores las reacciones
Mientras que la mayor parte de las per- propias y las de los pacientes.
sonas quiere “agradar” como persona, la Este confrontamiento directo de sus pro-
enseñanza de salud mental exige, como requi- pias reacciones y tendencias no se considera
sito técnico de los que a ella se dedican, una tan importante para los demás miembros del
capacidad bastante amplia para “agradar”, equipo de salud mental como lo es para el
ser capaz de aceptar y tratar situaciones de psiquíatra mismo. La razón de esto no es
transferencia de distintas profundidades. ~610 la impracticabilidad del psicoanálisis o
Parece existir determinada reacción contra de una amplia investigación psicodinámica
el empleo de la “capacidad de agradar” como para numerosas personas, aunque esto puede
parte de un sistema técnico de educación, constituir, en muchos casos, un factor de
aunque incluso Freud demostró que esto importancia. La capacidad técnica del
debía hacerse, probablemente en un nivel trabajador de salud mental no médico de-
emocional más profundo que justifica el manda, sin embargo, que pueda ayudar a los
empleo de la palabra “amor”, al menos en demás y no que posea una perspectiva inte-
algunos de sus significados, como parte esen- rior completa de sus propios impulsos y
cial de la técnica de los cambios de actitud motivaciones. El trabajador de salud mental
básica que pueden conducir a cambios en la adecuadamente supervisado puede ser asig-
estructura de la personalidad. Abunda la nado a problemas que no atañen a las áreas
tendencia a evitar la referencia directa a este más agudamente sensitivas de la estructura-
problema: uno prefiere ser amado “por sí ci6n de su personalidad y así, le será posible
mismo” más bien que como instrumento a menudo trabajar de manera eficaz, aunque
para conseguir algo. El ser “agradable” con no esté bien adjustado psíquicamente en
el propósito de lograr algo, encierra un aura algunas esferas.
de seducción, o empleo poco ético de senti- La reducción de las áreas sensitivas, de
mientos emocionales para alcanzar un fin manera de poder atender una gama más
situado más allá del mero “agradar” y “ser amplia de casos, puede también lograrse
agradable”. Es inevitable que los trabaja- mediante la consulta con una persona apro-
dores de salud mental participen de esos piadamente adiestrada. Lo cual puede
sentimientos comunes; la enseñanza de salud lograrse mediante los métodos ya codificados
mental debe incluir oportunidad para crear por Gerald Caplan. Durante la práctica de
estos y otros tipos de sentimientos. sus consultas, se desanima al profesional a
La manera como pueden o podrían crearse traer a discusión sus propios problemas, más
estos sentimientos, es algo de gran impor- bien se le estimula a discutir los problemas de
tancia en la educación psiquiátrica y en la sus clientes. La conclusión de Caplan, así
preparación de personal no médico en este como de otros autores, es que el profesional
campo. En algunas instituciones de adiestra- experimenta un reajuste de sus propios
miento psiquiátrico se piensa todavía que el problemas a través de la consideración de la
adiestramiento psiquiátrico adecuado de- dinámica de los problemas ajenos. La ampli-
manda un completo psicoanálisis didáctico tud y libertad cada vez mayores de la acción
o terapéutico. Recientemente se suele terapéutica para los demás se aprecia a
convenir en que esto puede no ser necesario medida que los problemas propios del pro-
0 conveniente, particularmente para los fesional vienen a ser menos agudos gracias
psiquíatras que no intentan practicar el al proceso inconsciente de ignorarlos, vi-
psicoanálisis. Si no es necesario un psico- cariamente, mediante la discusión de las
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experiencias vitales de los otros. Por cierto bajo la dependencia del director, que es
que esto también ocurre en el adiestramiento quien toma por cada miembro las decisiones
de los psiquíatras, aunque para este grupo del grupo. Este peligro es mayor cuando se
es de desear un consciente conocimiento de favorece una relación terapéutica o didáctica
sí mismo, al igual que la extensión del de tipo psicoanalítico. Indudablemente, uno
ámbito de su capacidad de servicio. de los riesgos reconocidos del adiestramiento
Parece aceptarse ahora de manera general psicoanalítico es que el estudiante pueda
que la enseñanza y la terapia no son pro- permanecer en un estado de excesiva de-
cesos idénticos. Hay mucho material que pendencia de su maestro o maestros. Esto
debe aprovecharse, que no es meramente constituye la demostración de un trata-
técnico, además de la experiencia clínica en miento o adiestramiento infructuoso, según
el tratamiento de las madres a través de los numerosos educadores. El carácter del con-
niños. La relación entre maestro y alumno tenido del material de la salud mental, o sea,
puede mantenerse en un nivel de enseñanza sentimientos, emociones y actitudes, lleva
y discusión bastante distinto al nivel tera- en sí mismo, ciertos peligros de transferencia
péutico intensivo, según la opinión de indeterminada y de dependencia, que deben
numerosos educadores. tenerse en cuenta al planear los programas
de enseñanza. El método de Caplan de
3. Problemas de dirección e identificación en “experiencia por sustitución” a través de los
la enseñanza de salud mental problemas de los otros, demuestra que si se
La exposición anterior nos lleva directa- da al estudiante la oportunidad de trabajar
mente a un problema de educación de im- hacia el final de su adiestramiento, con la
portancia mayor en la salud mental que en máxima responsabilidad que pueda sustentar
cualquier otro campo. Los programas de y con la mfnima supervisión, se le ayuda a
salud mental, sean técnicos o de servicio, desarrollar su capacidad y a confiar en su
pueden depender para su éxito de las cuali- juicio, en vez de continuar dependiendo
dades de dirección que posean mas cuantos durante demasiado tiempo de sus maestros o
individuos. En cuanto a la América Central supervisores.
se refiere, supongo que la mayor parte de La dirección de las operaciones de la en-
éstos se encuentra aquí. Es difícil asegurar si señanza de salud mental es una gran res-
esta afirmación será valedera cuando los pro- ponsabilidad. No ~610 implica la enseñanza
gramas se multipliquen. Por ahora, sin de hechos y procedimientos técnicos, sino la
embargo, el escaso número de directores de capacitación del estudiante para que pueda
programas de que se dispone y el corto nú- usarlos, así como los valores de su propia
mero de procedimientos eficaces, hacen que personalidad, en beneficio del paciente. La
se le dé una importancia mayor de la ordi- maduración de la personalidad del estu-
naria al papel del director. La falta de pro- diante hasta el nivel que le permita confiar en
cedimientos objetivamente justificados y las sus propias decisiones, y discernir los errores
presiones ejercidas por el servicio suelen propios y corregirlos sin excesivo perjuicio
rebasar considerablemente la capacidad de para el paciente, es la meta de la enseñanza
los recursos, con lo cual la opinión del direc- de salud mental en todos los niveles.
tor adquiere la máxima importancia porque
desempeña un papel que casi requiere la III. CONTENIDO DE LA ENSEÑANZA
identificación de sus ayudantes con sus DE SALUD MENTAL
puntos de vista y sus decisiones para con-
1. La función de la salud naental en las
vertir al equipo en una unidad plenamente
actividades sanitarias en beneficio del
útil y de óptima eficacia.
público
Esto supone un retraso en el proceso de
maduración del grupo que trabaja con él, La salud de la población se protege y
porque se acostumbra a trabajar siempre restablece mediante muy distintas clases de
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servicios, organismos y personas. Ningún Todos los procedimientos sanitarios que


servicio preventivo puede alcanzar éxito a requieran asistencia regular a clínicas 0 con-
menos que sea aceptable para el público que sultorios de médicos, están asimismo rela-
ha de utilizarlo : la aceptación es una función cionados con la actitud del público. Tradi-
mental. En muchos casos, este hecho no cionalmente, los cuidados médicos ~610están
necesita ser reconocido en particular si bien, destinados a los enfermos; la noción de
con toda probabilidad, se descuida dema- supervisión habitual para mantener la salud
siado frecuentemente en la planificación de es nueva para muchos y, con frecuencia,
los programas. En otros casos puede ser de parece rechazarse incluso en países de
importancia máxima, como, por ejemplo, elevado nivel cultural.
cuando es preciso cambiar los hábitos La atención regular en si misma suele
dietéticos debido a la existencia de nuevos constituir un problema. Los epilépticos,
alimentos 0 nuevos conocimientos. En diabéticos, algunos esquizofrénicos y otros
general, cada cultura tiende a desarrollar enfermos cuya liberación de síntomas de-
hábitos que protegen la salud de la pobla- pende, por ejemplo, de una medicación
ción, pero en ocasiones puede suceder lo regular, se muestran notoriamente inclinados
contrarío. Un ejemplo podría ser el uso de a interrumpir a veces la medicación, quizá.
estiércol como apósito para el corte del porque llegan a no poder admitir por
cordón umbilical, lo cual produce una ele- sí mismos el hecho de sus propias im-
vada incidencia de tétanos en los recién perfecciones estructurales o metabólicas.
nacidos. Cuando existen tales hábitos, es Abrigan la esperanza de que los síntomas no
indudable que deben cambiarse lo antes reaparecerán al interrumpir el tratamiento.
posible. Sin embargo, al hacer este cambio La misma clase de cuadro mental existe con
ha de ponerse gran cuidado en realizarlo sin respecto a los exámenes médicos ordinarios.
agravio para otros principios de la cultura Parece ser que el temor de descubrir la en-
de que se trate, que pueden ser de gran im- fermedad hace que algunos no se presenten
portancia. Al proyectar cambios dietéticos, a examen.
debe concederse atención a los aspectos Los ejemplos y situaciones presentados en
simbólicos y tradicionales del uso de ali- esta sección se destinan a poner en claro que
mentos, asi como a la estricta lógica que siempre que los programas se inicien y hayan
dicta la necesidad de realizar un cambio. de continuarse, se encontrarán aspectos de
Entre los trabajadores sanitarios, la materia salud mental dignos de consideración. La
que ahora analizamos suele considerarse enseñanza de salud mental no puede limi-
como una función de salud mental, pero tarse a la atención relativa a las enferme-
desde luego, ésta depende en gran parte de dades reconocidas como “mentales”. En
la antropología y la psicología social, en lo todas las actividades de salud hay aspectos
relativo a estudios y conclusiones acerca de de salud mental que considerar: en la pre-
problemas tales como los que nos ocupan. vención de enfermedades, en el manteni-
A este respecto, las actividades de salud miento de la salud, descubrimiento y trata-
que comprenden utilizaci6n del cuerpo, tales miento tempranos de casos patológicos y en
como las punciones cutáneas de los métodos la rehabilitación de los que han estado
de inmunización, etc., son, quizá, de especial enfermos.
importancia. No sólo puede resultar difícil
dominar actitudes contrarias a semejante 2. Desarrollo de la personalidad y maduración
invasión corporal, sino que también parece La enseñanza de salud mental se relaciona
fácil que la población se aficione tanto a los inevitablemente con el desarrollo de la per-
“pinchazos” que el tratamiento por este sona. Todas las teorías acerca del origen de
medio se produzca en exceso por demanda las enfermedades mentales concuerdan en
popular. que las tensiones psicológicas y sociales
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desempeñan una función en la inducción de ellas constituyen factores formativos en 10s


algunos tipos de enfermedad mental. In- cambios de personalidad del adulto. Algunas
cluso en aquellos casos en que la causa representan preocupaciones 0 presiones a las
fundamental puede estribar en defector cons- que es preciso adaptarse, más, desde luego,
titucionales o trastornos metabólicos, el en unos casos que en otros. El anáIisis de
contenido de psicosis o neurosis dependerá acontecimientos tan críticos que puede
de la experiencia previa del individuo. Estos preverse que afectarán las vidas de Ia
hechos entrañan un gran interés por parte mayoría de las personas de la población o de
del trabajador de salud mental en lo relativo los grupos dentro de ésta, hace que el
al proceso del desarrollo de la personalidad, estudio del desarrollo de la personalidad
así como del desarrollo físico, ya que ambos resulte idóneo en todas las edades de1
marchan en forma inseparable. Una noción hombre.
del crecimiento y desarrollo es imprescindible
para juzgar si el proceso continúa normal- 3. Orientación previa
mente en un niño determinado. La calidad Un acontecimiento previsto se domina
de percepción a una edad espec’tica ha de mejor que uno inesperado, trátese de un
comprenderse para enjuiciar sensatamente partido de fútbol o de un embarazo, de un
los efectos probables de una experiencia par- niño súbitamente capaz de trepar y alcanzar
ticular. Hay que conocer la capacidad de objetos quebradizos o de otro que empieza a
expresión en las distintas fases de desarrollo. indicar negativismo y a dar berrinches. Una
Si bien el llorar o no llorar parecen repre- de las principales razones para estudiar el
sentar todo el campo de expresión de un desarrollo es que los acontecimientos pre-
niño de tierna edad, hay diferencias en la visibles permiten prepararse para 10s mis-
calidad del llanto que pueden distinguirse: mos; en salud mental esto significa darse
un craso ejemplo es la diferencia entre el cuenta de los acontecimientos que van a
vigoroso llanto de un niño habituado a la ocurrir, a fin de que puedan hacerse con
sociedad humana y el gimoteo del niño antelación 10s ajustes psicológicos del caso.
marásmico y socialmente desatendido en los El temor a los accidentes al bañar a un
hospitales pediátricos u orfanatos a la anti- niño, que puede resbalarse por Ia acción del
gua usanza. jabón, puede reducirse mediante la expe-
Para juzgar el posible efecto de una expe- riencia de bañar primero a una muñeca y
riencia en la personalidad, esnecesario conocer luego al niño de alguna otra persona, bajo la
la capacidad del niño para percibir y res- debida supervisión, antes de que Ia madre
ponder a la percepción, por esto es funda- acepte Ia plena responsabilidad de bañar a
mental para la enseñanza de salud mental su propio hijo por primera vez. La pareja
abarcar el estudio del crecimiento y desa- que ha pensado durante determinado nú-
rrollo. mero de años la forma en que vivirán después
Aunque esto es muy cierto en la temprana de que el marido se jubile, está mejor prepa-
infancia, cuando el desarrollo en todos los rada para el desplazamiento social que
órdenes progresa rápidamente, el proceso no acompaña a la cesación de1 trabajo. La ma-
se interrumpe al llegar a la edad adulta. dre que sabe que el desarrollo emociona1
Nuevas experiencias, tales como la adapta- comprende a veces los berrinches, no se
ción profesional; noviazgo y matrimonio; perturba tanto cuando su niño tenga uno, y
establecimiento de un hogar con hijos; probablemente ya habrá aprendido alguna
servicio militar; ver a los hijos crecer, llegar forma de dominar la situación cuando Ia
a la edad adulta y dejar el hogar paterno; pataleta surja. La mujer casada, de la
jubilación; menopausia; reducción de capa- misma edad que su esposo, que no ignora
cidades simultáneas al envejecimiento, luto Ia existencia de probabilidades de que haya
por pérdida de padres y amigos, etc., todas de vivir algunos años viuda, puede estar
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mejor preparada para esa vida, si se pre- como problema de salud mental, o pánico de
senta el caso, que si no se hubiera dado los padres debido a que sus niños padecen
cuenta de tal posibilidad, incluso aunque le de síndrome pluricarencial de la infancia. La
disguste afrontar los hechos estadísticos. conquista de la malaria en muchas partes
Orientación previa es el título dado del mundo, raras veces se ha considerado
habitualmente a esta clase de uso de la in- como un progreso de la salud mental, pero
formación relativa al desarrollo. En cierto indudablemente, ha liberado a incontables
sentido, constituye una técnica de la ense- padres de ansiosas horas de preocupación y
ñanza de salud mental, pero es también un condolido sufrimiento por sus hijos enfermos,
concepto tan importante y estrechamente así como de la ansiedad de si sobrevivirán
relacionado con el estudio del crecimiento y para cuidar de sus hijos. Las enfermedades a
del desarrollo, que lo hemos incluido aquí. que nos hemos referido dependen, en grado
considerable, del ambiente material en que
4. Ecologiia y organización social vive la población. Constituyen ejemplos
El hombre es un animal sociable y donde- extremos del motivo de que la enseñanza de
quiera que se ha hallado ha establecido salud mental comprenda el estudio de la
formas de regular sus asociaciones con sus ecología, aunque semejante estudio entrañe,
prójimos. Estas varían desde las relaciones además de los temas de carácter general
entre padres e hijos y demás parientes hasta indicados aquí, otros mucho más sutiles.
las organizaciones colectivas de los sistemas
gubernamentales. Las normas de organiza- 5. Oportunidades y problemas txhrzinistra-
ción comprenden métodos para el progreso tivos
de los que contribuyen a la sociedad y De nada sirven los conocimientos sobre la
medios punitivos para los que perturban prevención y tratamiento de enfermedades
gravemente sus funciones. En la mayoría de si se quedan en las bibliotecas o en los
las sociedades existen medios oficiales do- laboratorios. Estos conocimientos ~610bene-
centes para preparar a la juventud a vivir ficiarán a la población si están a su alcance
en un mundo dominado por el adulto. Tam- en forma de atención médica en alguno de
bién en la mayoría de ellas hay sistemas de los niveles. Además de las instituciones
creencias y ritos religiosos que aprender. sociales examinadas en la sección 111.3, la
Todas estas pautas de organizaci6n pueden mayor parte de las sociedades han estable-
relacionarse con la salud mental y su man- cido ya sistemas de atención médica. En los
tenimiento en un grado u otro. En el mo- países muy desarrollados que cuentan con
mento de escribir estas líneas, poco después los medios de aplicar más conocimientos en
del monumental peligro de conflicto inter- beneficio de la población, las organizaciones
nacional con motivo de los armamentos de salud pueden ser sumamente complejas.
situados en Cuba, el riesgo de choque entre El sistema de estas organizaciones puede
dos grupos de naciones aliadas ha producido basarse primordialmente en la retribuciún
una sensación constante de tirantez epi- directa al médico por el paciente que ha
gástrica en el autor; dos sistemas remotos recibido los servicios, como ocurre en gran
para esta persona pueden producir infelici- parte en Estados Unidos, o bien mediante
dad y trastornos fisiológicos relacionados cualquier forma de seguro de enfermedad
con el temor, los cuales, de continuar pasada patrocinado por los gobiernos. Sea cual
la crisis, representarían síntomas de en- fuera el sistema que se emplee, no cabe duda
fermedad mental. de que existirá en una u otra forma.
La clase de ambiente material también es, En la mayoría de los países, el sistema
desde luego, importante como tema a con- principal de atención en salud mental cons-
siderar en la enseñanza de salud mental. En tituirá una función del gobierno, y las
sus puntos extremos, puede muy bien razones de ello son obvias. Tradicional-
determinar si existen psicosis peligrosas mente, el tratamiento de las enfermedades
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mentales graves (la única clase reconocida La importancia concedida al tratamiento


desde el punto de vista médico hasta hace extrahospitalario y la pronta reincorporación
relativamente poco) se daba en un hospital del paciente a la colectividad después de
y por un período prolongado. Esto supone recibir tratamiento en el hospital, requiere
una interrupción de los ingresos derivados nuevos sistemas administrativos. Con fre-
del trabajo, que en muchos casos conduce cuencia, los síntomas sólo pueden contro-
rápidamente a la indigencia y obliga al larse si el paciente sigue medicándose; para
Estado a intervenir y a mantener al paciente ello debe establecerse un sistema de servicios
y a los familiares que dependen de él, mien- que le permitan recibir los medicamentos
tras dura el tratamiento o la custodia del que le mantienen la salud. En otros casos, el
paciente. paciente no puede regresar a la colectividad
La ampliación de los métodos terapéuti- salvo que encuentre trabajo. En conse-
cos así como las nuevas evaluaciones del cuencia, hay que crear un sistema para
éxito del tratamiento han dado lugar a la desempeñar esta función para los pacientes
extensión del servicio fuera de los límites que no estén en condiciones de trabajar.
del hospital. En algunos países estos nuevos Algunos pacientes están hospitalizados por-
servicios suelen contar con la ayuda, du- que no hay nadie que pueda atenderlos en el
rante cierto tiempo, de donativos de la hogar; y, por consiguiente, es preciso esta-
población. Es raro que la población esté en blecer un sistema de hogares adoptivos o
condiciones de sufragar todos los gastos del algún otro medio para ser atendidos. Al-
tratamiento psiquiátrico, aunque sea ex- gunos pacientes necesitan alguien que cuide
terno, por lo que el Estado generalmente de sus asuntos financieros; otros requieren
sostiene en gran parte este servicio. Los compañía, y otros necesitan nuevo adiestra-
servicios preventivos suelen estar relaciona- miento para adaptarse a una nueva clase de
dos con actividades de salud costeadas con trabajo.
los ingresos de impuestos, aunque a menudo La enseñanza de la salud mental debe
reciben ayuda en forma de aportaciones abarcar no sólo los principios generales que
voluntarias para el aspecto educativo de la rigen la organización del servicio de salud,
labor de prevención. sino también el estudio de los sistemas
En los recientes decenios, particular- existentes de atención del paciente, que se
mente, los planes orgánicos para poner los extienda desde la atención en el hogar hasta
servicios al alcance de la población, han dado el hospital, pasando por etapas intermedias,
lugar a cambios debidos a los nuevos conoci- en la medida de lo necesario, y que abarque
mientos e ideales en materia de tratamiento. también la readaptación del paciente a su
En opinión de muchos, la hospitalización ya colectividad. Sabido es que un sistema que
no se ajusta a las necesidades de la pobla- funciona bien en una determinada sociedad,
ción. Según ellos, el hospital se debe utilizar población y área geográfica, no puede
para tratar los períodos agudos de las en- trasladarse a sociedades distintas de la que
fermedades mentales, reincorporándose el lo ha establecido. El aspecto relativo a la
paciente a la colectividad para ser atendido creación y administración de sistemas de
durante la remisión o en los casos de sínto- atención en salud mental es fundamental en
mas crónicos que no requieren un control en la enseñanza de salud mental.
una institución. A juicio de muchos expertos,
la hospitalización, incluso en las buenas IV. METODOS DE ENSEÑANZA DE
instituciones, produce una pérdida de apti- SALUD MEKTAL
tudes sociales mayor que la debida a la 1. Métodos didácticos
propia enfermedad, de suerte que el paciente
llega a un estado en que es incapaz de so- a) Disertaciones
brevivir en otro medio que no sea el hos- La disertación tiene la gran ventaja de
pitalario. presentar el material en un orden de sucesión
538 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PAKAMERICANA

lógico y organizado. Los estudiantes, sea estimule el auditorio a la discusión, pero en


cual fuere su nivel educativo, pueden tomar este caso, la disertación del tipo de con-
notas a las que recurrirán más adelante. Se ferencia se substituye por una charla u otra
puede proyectar una serie de conferencias presentación menos protocolaria en la que
que abarquen los temas principales necesa- tal vez se recurra a material anecdótico para
rios para comprender una materia, un tema ser comentado. Esta clase de presentación
determinado o una serie de temas. La in- se examinará más detalladamente en la
mensa ventaja del método de disertaciones Sección IVA. Estos métodos están menos
consiste en que permite dar al estudiante una sujetos a la crítica de hiperintelectualismo y
idea de lo que se conoce sobre un tema, así falta de participación emocional del audi-
como señalarle las lagunas de los conoci- torio, pero, en todo caso, con este pro-
mientos que invitan a la investigación. La cedimiento siempre se pierde parte de la
disertación puede ofrecer un esquema de una oportunidad de presentar conocimientos
rama de los conocimientos que el estudiante organizados.
puede utilizar como instrumento de organi-
b) Lectura o~*ganimda
zación a medida que vayan aumentando sus
conocimientos mediante la experiencia y el La disertación o la serie de conferencias
aprendizaje. va acompañada con frecuencia de una
El grave inconveniente de la disertación orientación o de recomendaciones sobre
como método docente es que no satisface publicaciones para leer. En este caso, se
debidamente la necesidad universal de una utiliza una vez más la experiencia del pro-
eficaz enseñanza de la salud mental, es decir, fesor para economizar tiempo al estudiante,
de absorber al estudiante tanto desde el seleccionándole material particularmente
punto de vista emocional como intelectual. adecuado para él. Por supuesto, la selección
Los mejores conferenciantes pueden absorber debe hacerse con criterio amplio y equili-
emocionalmente al ptiblico, pero es muy brado entre las distintas escuelas del pensa-
probable que cuando lo hagan, sacrifiquen miento, pues el estudiante ha de adquirir un
algunas de las ventajas de la disertación conocimiento completo, sin encerrarse en
como método de ofrecer información en una puntos de vistas limitados, particularmente
forma organizada. en las esferas de enseñanza superior, que es
Todo lo expuesto pone de manifiesto que la correspondiente a las profesiones. En la
la disertación requiere considerable prepa- lista de trabajos para leer deben estar repre-
ración y organizacibn del material por parte sentados los diversos métodos pertinentes de
del conferenciante. Una disertación nunca investigación que han sido utilizados para
debe ser un acto improvisado sino que debe aclarar la materia objeto de estudio. Los
planearse cuidadosamente a fin de ofrecer artículos y libros que contengan extensas
información organizada de la manera más bibliografías, son útiles para estimular al
eficaz posible. Los medios visuales, tales estudiante en la lectura de obras sobre
como diapositivas, gráficas, cuadros, esque- ciertos aspectos de particular interés para
mas 0 sinopsis, etc., son útiles para orientar él.
el auditorio a seguir el desarrollo de la con- Es importante que el estudiante pueda
ferencia o cursos de conferencias. utilizar con relativa facilidad el material
La disertación puede ir seguida de pre- que figura en las listas bibliográficas. Si
guntas y respuestas para aclarar 0 completar existe una numeración para los libros de la
algunos puntos. La conferencia puede tam- biblioteca, debe ser facilitada, si es posible,
bién ser presentada dejando, deliberada- al estudiante. A4simismo se han de poner a la
mente, en suspenso ciertas cuestiones a fin disposición del estudiante las revistas men-
de estimular la reacción de los presentes. cionadas en la bibliografía facilitada. Lo
También puede presentarse de forma que más desalentador para el estudiante muy
Junio 19631 SEMINARIO LATINOAMERICANO DE SALUD MENTAL 539

ocupado es que no pueda encontrar el libro que puedan conseguir fácilmente el material
que le ha sido asignado Si bien necesita necesario.
adquirir experiencia en la búsqueda de
revistas y libros que necesita, es mejor que 2. La investigación como método educativo
la obtenga mientras trata de hallar algo que El estudio de la conducta humana es el
desea, no algo que se le exige contenido primordial de la educación de
La lectura de trabajos on el suficiente salud mental. Hay muchísimas cosas que
detenimiento para informar sobre la ma- desconocemos totalmente sobre lo que los
teria a un grupo, es probablemente más útil seres humanos hacen en diferentes situa-
para el estudiante que la lectura exclusiva- ciones y en diferentes edades. Muchas de las
mente para sí mismo. Además, los miembros preguntas que pueden formularse se prestan
de un grupo pueden ampliar sus conoci- a una respuesta sencilla y organizada. Un
mientos si cada uno de ellos lee material estudiante decidió observar durante cinco
distinto, y da cuenta del mismo a los demás, minutos cada hora el sueño de un niño de
siempre que se disponga del tiempo necesario tres años de edad. Se quedó sorprendido al
para un verdadero intercambio de informa- advertir los cambios de expresión facial, la
ción. La lectura de trabajos para dar cuenta pauta de cambio de posición durante el
de los mismos al terminar, o bien, para sueño, las vocalizaciones, etc. Otro resolvió
comentar algún punto en el curso de la observar a un niño de tres arios en estado de
disertación, intensifica la adquisición de vigilia, y le intrigó cómo el niño se subía en
conocimientos y enriquece la disertación. una silla; documentó su estudio sacando
El objeto principal de la asignación de dibujos de los movimientos. Un estudiante
material de lectura al estudiante consiste en habló con varios maestros sobre lo que
que siga leyendo durante toda su carrera. había observado en alumnas que tenían la
Las enseñanzas de la propia lectura así como menstruación por vez primera, y le im-
la adquisición de conocimientos en deter- presionó muy profundamente que las esco-
minado momento, es la finalidad definitiva lares no preparadas para esa novedad
de la asignación de ese material a los estu- revelaran pánico, a diferencia de las que
diantes. Esta afirmación es evidente en lo que habían sido preparadas para ella. Otro
al adiestramiento profesional se refiere, estudiante observó que los movimientos
puesto que los conocimientos avanzan con- “inútiles” (agarrarse la nariz, rascarse la
tinuamente y la competencia profesional cabeza, tirarse de los labios, moverse in-
exige lectura. De todos modos, se dispone de cesantemente en el asiento) eran mucho más
gran cantidad de material para todos los frecuentes en las clases de retardados que en
niveles de enseñanza, y en todos ellos hay las de nifi,os que tenían pocas dificultades
que fomentar la lectura. Los artículos para aprender. El mundo ofrece literalmente
publicados en revistas profesionales desa- un sinfín de oportunidades para investiga-
lentarán al que no esté versado en la materia, ciones de esta clase. El estudiante que elija
mientras que los artículos de revistas temas como éstos, puede adquirir experien-
destinadas a la familia o a las mujeres, los cia en la organización de datos y, en muy
extractos de novelas o las historietas sirven, poco tiempo, puede experimentar la emoción
con frecuencia, de excelente material para de descubrir hechos anteriomente desorgani-
grupos subprofesionales o no profesionales. zados, y hasta desconocidos, sobre la con-
El material especialmente destinado a esos ducta humana. Esas investigaciones, por
grupos es muy abundante y abarca gran simples que sean, se relacionan fácilmente
variedad de temas, desde el crecimiento y con otras más complicadas a cargo de pro-
desarrollo del niño hasta la familia del fesionales y proporcionan al estudiante
enfermo mental, y es de suma importancia, mayor respeto para la planificación y las
cuando se trata de grupos subprofesionales, precauciones que deben adoptarse en proyec-
540 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PANAMERICAXA

tos de investigación de grandes dimensiones. o de psiquiatría social, han empleado méto-


A menudo se verá obligado a leer trabajos dos análogos, aunque menos intensos, para
de otros estudiantes a fin de organizar sus adiestrar psiquíatras y demás personal pro-
propias investigaciones de reducido alcance. fesional. Es evidente que estos métodos
De esta suerte adquirirá el sentido de per- requieren una supervisión bastante cuida-
tenecer al grupo de estudiosos que trabajan dosa, sobre todo durante las primeras etapas
en el campo de la conducta humana. de la experiencia.
Pueden aplicarse métodos análogos con
3. Enseñanza mediante la experiencia directa personal preparado para dirigir grupos de
Después de haber asimilado cierta canti- discusión sobre diversos problemas referentes
dad de conocimientos y participado en el al crecimiento y desarrollo de los niños o a
examen del material, llega el momento en las diversas clases de crisis que se plantean
que el estudiante tiene que asumir su propia en la vida adulta. Pueden citarse como
responsabilidad en la enseñanza de la salud ejemplos la enfermera que enseña la fisiología
mental. En lo que respecta al tratamiento del embarazo y del alumbramiento a la
psiquiátrico, esto significa que se encargará embarazada y a su esposo, el trabajador
del diagnóstico y tratamiento de los pa- social que informa a padres adoptivos, el
cientes bajo supervisión. En las actividades supervisor de actividades de granja en una
de higiene mental puede adoptarse hasta institución para niños o adolescentes, el
cierto punto la misma pauta de observación, adiestramiento de padres o consejeros del
seguida de actuación personal bajo super- hogar, etc. Repetiremos que el apoyo e ins-
visión, aunque esta pauta suele estar menos trucción del trabajador de salud mental por
unificada que la de psiqufatras y demás parte del supervisor o educador, es im-
encargados de casos en los respectivos cam- portante, sobre todo durante los primeros
pos de tratamiento. períodos de la nueva experiencia, que son
En un experimento educativo que se lleva difíciles.
a cabo actualmente en Maryland, se pro- No siempre resulta fácil encontrar opor-
porciona experiencia a psiquíatras resi- tunidades para que los elementos jóvenes
dentes para que, bajo la supervisión de un del campo de la enseñanza de la salud mental
psiquíatra competente y de la autoridad de puedan practicar su arte. Es posible que el
salud local, trabajen como psiqufatras en educador ya establecido, tenga que pasar a
un departamento de salud local. Esos colegas más jóvenes las invitaciones que
jóvenes médicos asumen funciones de con- reciba para pronunciar conferencias o dirigir
sultores de médicos generales, de enfermeras discusiones, pero en tal caso deberá estar
de salud pública, de jueces locales, de presente en calidad de observador y super-
maestros, de organismos sociales y otros por visor cuando dichos colegas hagan sus exposi-
el estilo, a la vez que dan conferencias ciones. Una vez celebrada la sesión dirigida
públicas y dirigen grupos de discusión en por el principiante, el supervisor puede
sus respectivas comunidades. Además, en analizar con él los puntos en que estuvo
la medida de lo posible, son psiquíatras fuerte o débil, exactamente de la misma
clínicos de la comunidad en que actúan. manera que puede examinarse una sesión
La mayor parte de las funciones que dichos psicoterapéutica.
médicos desempeñan, no están sujetas a Huelga decir que en la clase de enseñanza
normas establecidas en las comunidades, que acabamos de exponer, la participación
circunstancia que les permite adaptar sus emocional del principiante es intensa. Cabe,
actividades a sus aptitudes y asimismo a lo sin embargo, la posibilidad de que éste,
que de ellos desean las comunidades. Otros dominado por su ansiedad y tensión per-
programas de enseñanza en la comunidad, sonales, sea insensible a las emociones del
Junio 19631 SEMINARIO LATINOAMERICANO DE SALUD MENTAL 341

público y pierda excelentes ocasiones de obtener el máximo aumento de conocimien-


encauzar la discusión en forma productiva tos y reajuste de actitudes.
por estar preocupado con sus propios senti- También se han preparado películas para
mientos. Tales situaciones podrán analizarse varias necesidades de adiestramiento espe-
durante la discusión ulterior a la sesión. A cial, como por ejemplo, documentales de
medida que las técnicas se perfeccionen con síndromes patológicos raros, y para fines
la práctica, el estudiante estará en mejores de investigaciones sobre el desarrollo del
condiciones para dejar a un lado sus propias niño y sobre situaciones patológicas relativas
tensiones para referirse a las del público o a a las funciones motoras y del lenguaje.
las de uno de sus miembros que se haga eco Asimismo, se han preparado películas de
de necesidades especiales o que las manifieste entrevistas para análisis crítico como medio
de algún modo. En general, hay que contar para enseñar el arte de la entrevista.
con que el público protegerá a un dirigente Las películas se emplean, además, en
sincero contra sus propios errores y hará varios procedimientos para la instrucción de
todo lo que pueda para ayudarlo a resolver grupos especiales : policías, maestros, traba-
las situaciones tensas que puedan producirse. jadores sociales, enfermeras de salud pública
y de otras especialidades, etc. Con fre-
4. Enseñanza de la salud mental mediante cuencia se ha observado que películas de
experiencias a$nas esta índole resultan muy eficaces para
ahorrar tiempo en programas de adiestra-
a) Utilización del cine miento.
La película es el medio más corriente para b) Representaciones escénicas
producir una situación de significación Como el cine, la dramatización de una
emotiva para un grupo sin que éste tenga situación permite que el participante se
que vivirla directamente. Pueden presentarse identifique con ella con mayor intensidad
situaciones en que el espectador se sienta que si se limitara a hablar de una situación.
identificado con ellas en gran parte. Es un La lucha con un niño que se niega a comer,
medio que se ha adaptado con gran amplitud puede convertirse en una experiencia emo-
en sectores como el juego de los niños, los tiva activa si se representa ante un grupo.
temores, otras reacciones emotivas, el desa- Este procedimiento puede aplicarse con
rrollo intelectual y emotivo, las reacciones mayor amplitud que el cine y tiene la
del adolescente, las reacciones propias del ventaja de que no requiere un equipo caro.
embarazo y el alumbramiento, las reacciones En cambio, requiere mayor habilidad por
ante la jubilación y los comienzos de la parte de quien dirija la representación, y por
vejez, etc., etc. Se conviene en que las pelícu- consiguiente, hay que supervisar la aplica-
las casi nunca bastan por sí solas; se necesita ción de este procedimiento en la enseñanza
siempre que haya quien las comente a fin de de salud mental. Si la persona encargada de
poner mejor de relieve lo que significan y dirigir la representación de una situación, es
moderar las reacciones emotivas excesivas de hábil, no se necesita guión; pero hay varias
miembros del público o impedir que éstos se obritas modelo preparadas para presentar
identifiquen demasiado con las situaciones ciertas situaciones, que pueden ser útiles
presentadas. Lo primero que se requiere en para representaciones, sobre todo si éstas
materia de adiestramiento en este campo de van destinadas a un público numeroso.
la salud mental, es aprender el alcance de las
5. Seminarios y otros métodos de grupo
películas disponibles y luego el manejo de las
técnicas de dirección de los grupos, a fin de Al final de la sección dedicada a la con-
poder encauzar las reacciones del público y ferencia como método docente (Sección
542 BOLETIN DE LA OFICINA SANITARIA PAXAMERICANA

IV.la) se sugirió que este método podría tales, ofrece extraordinarias diferencias según
adaptarse a procedimientos de discusión más los períodos. Períodos de negligencia van
libres. De ordinario, se comienza con una seguidos a menudo de períodos de intensa
breve conversación preliminar, a menudo de preocupación y fuerte apasionamiento por
carácter anecdótico, en la cual se formulan esos temas. Esas oscilaciones del interés
preguntas que pueden dar lugar a dis- público han tendido a que el progreso de los
cusiones de grupo. Este método puede servicios de salud mental se produzca a
emplearse en un nivel profesional elevado, saltos, más bien que como consecuencia de
para examinar, por ejemplo, las diferencias un crecimiento y desarrollo constante y
de opiniones de Jung y Freud sobre la saludable.
sexualidad, con referencias constantes a la Una de las funciones de la enseñanza en
literatura cientffica en el seminario de la salud mental, especialmente la dirigida al
escuela profesional; o bien, al examinar la público, es mantener constantemente la
enuresis con un grupo de padres, ocasión en información pública a un nivel lo suficiente-
que el material ilustrativo proviene de las mente elevado para que se opere un pro-
experiencias de los propios padres con sus greso continuo en vez de los reiterados
hijos. En este caso, el director de la sesión esperíodos de negligencia seguidos por arran-
probablemente la única persona entre las ques de progreso basados, probablemente, en
presentes que posee información, obtenida el remordimiento por la negligencia anterior.
de la investigación o de la experiencia, sus- Por razones que no se acaban de ver con
ceptible de ampliar y generalizar la dis- claridad, parece que en las actividades de
cusion. enseñanza de salud mental existe una ten-
Hay procedimientos útiles para tratar con dencia a “decaer” al cabo de pocos años,
grupos numerosos a fin de encontrar las hasta que se convierten en rutinarias y se
cuestiones más importantes para la mayoría. extinguen. El autor tiene la impresión de
El público puede dividirse rápidamente en que los programas de enseñanza dirigidos
grupos de seis u ocho, que luego podrán demasiado intensamente a los sentimientos
ponerse de acuerdo para presentar una y emociones, probablemente se fundan en
cuestión única al director de debates, quien entusiasmos bastantes superficiales que se
la someterá a discusión general. Este pro- desvanecen con facilidad. Los programas
cedimiento, denominado entre otros modos parecen más duraderos cuando comprenden
“sesi6n de charla”, permite la proclamación considerable cantidad de material basado en
del sentimiento de identificación y perte- hechos, aunque se necesite más tiempo para
nencia y el encauzamiento de la discusión, ver su eficacia y a pesar de que al principio
que de lo contrario resulta difícil de lograr atraigan menos al público.
con públicos numerosos. Es evidente que Sea como fuere, la enseñanza de salud
este procedimiento requiere también un mental del público y dc todas las escalas del
examen teórico previo del procedimiento en personal profesional debería proyectarse,
sí y del alcance de su empleo, así como de la no sólo en forma de cursos intensivos cuya
clase de contenido que resulta más útil; y característica es que, una vez terminados,
luego, la oportunidad de observar cómo lo ya no hay que pensar más en ellos, sino de
aplica un director de grupo con experiencia, programas continuos, a largo plazo, de modo
que, para prestar un servicio más eficaz, se
y, por último, su aplicación bajo supervisión.
repitan en todas las carreras de los trabajado-
6. Necesidad de continuidad en la enseñanza res de salud mental.
de la salud mental RESUMEN
La historia del interés público por la salud El presente documento de trabajo trata
mental y el cuidado de los enfermos men- de esbozar algunos principios de la ense-
Junio 19631 SEMINARIO LATINOAMERICANO DE SALUD MENTAL 543

ñanza de salud mental. El factor funda- dad, a medida que ésta encuentra las tareas
mental es que la enseñanza de salud mental, de desarrollo, previsibles o imprevisibles, que
si pretende inculcar nuevas actitudes y la vida pone en su camino.
asimismo nueva información, debe propor- Se examinan sucintamente los métodos
cionar al estudiante-en todos los niveles de de enseñanza de salud mental, haciendo
adiestramiento, sea o no profesional-una especial hincapié en la combinación de
experiencia emocional y también intelectual. amplios conocimientos y perspectivas en un
El contenido de la enseñanza de salud ambiente de interés emotivo.
mental es muy amplio y se funda primordial- Los programas de enseñanza de salud
mente (en contraste con la enseñanza rela- mental mejor planeados son los que con-
tiva a algunas enfermedades mentales) en tienen actividades educativas reiteradas o
el crecimiento y desarrollo de la personali- continuas.