FORMATO DVGA-GA-022

Fecha de solicitud

SOLICITUD DE LICENCIA AMBIENTAL

Decreto No. 68-86 Ley de Protección y Mejoramiento del Medio Ambiente, Acuerdo Gubernativo No.
137-2016, Reglamento de Evaluación, Control y Seguimiento Ambiental y sus reformas.

Primera Licencia SI NO
Renovación SI NO VIGENCIA DE LICENCIA ANTERIOR: del al
Nombre del proyecto (nombre
completo, según resolución)

Dirección del proyecto (completo,

según Resolución)
Municipio Departamento

Resolución Final No.

Fecha emisión de Resolución Final Expediente No.

IMPORTANTE: Si solicitó alguna enmienda en resolución final, indicar lo siguiente:

Resolución de Enmienda No. Fecha de Emisión:

Descripción de enmienda:

Marque con una X la información solicitada y completar con la vigencia del seguro de caución:

Acuerdo Gubernativo 60-2015 Acuerdo Gubernativo 137-2016

Categoría Montos X Categoría Vigencia Montos X Vigencia Montos X
A Q25,000.00 A Q25,000.00 Q35,000.00
B1 Q15,000.00 B1 Q15,000.00 Q20,000.00
B2 Q5,000.00 B2 3 Años Q5,000.00 5 Años Q10,000.00
C1 Q200.00 C (EAI) Q200.00 Q500.00
C2 Q100.00 C (DABI) Q300.00 Q700.00
CR 1 Año Q50.00

Acuerdo Gubernativo 121-2018 (Reforma al AG. 137-2016)

Categoría Años Montos X Categoría Años Montos X Categoría Años Montos X Categoría Años Montos X
1 Q100.00 1 Q1,500.00 1 Q4,000.00 1 Q7,000.00
2 Q200.00 2 Q3,000.00 2 Q8,000.00 2 Q14,000.00
C 3 Q300.00 B2 3 Q4,500.00 B1 3 Q12,000.00 A 3 Q21,000.00
4 Q400.00 4 Q6,000.00 4 Q16,000.00 4 Q28,000.00
5 Q500.00 5 Q7,500.00 5 Q20,000.00 5 Q35,000.00

Extensión 2204
 Para emitir orden de cobro, completar la siguiente información:

Nombre de persona individual,

empresa, entidad y/o Institución

Dirección

NIT: Teléfono:

F. ___________________________________ No. Telefónico: ____________________ SELLO DE LA EMPRESA

Firma del solicitante

No. Requisitos Si No
1 Fotocopia de Resolución Final
2 Fotocopia de Cédula de Notificación de Resolución Final
3 Fotocopia de Enmienda (cuando corresponda)
4 Fotocopia de Cedula de Aceptación de Seguro de Caución
5 Fotocopia de Cédula de Notificación de Seguro de Caución
6 Fotocopia de Licencia Ambiental (en caso de Renovación)
Carta Original (por parte de las entidades del Estado) solicitando sea aplicado el Acuerdo
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Gubernativo 121-2018 (Proyectos de Infraestructura - Exoneración)

Extensión 2204