MERUJUK SPECIMEN KE

LABORATORIUM LAIN
No. Dokumen :
SOP No. Revisi : -
Tanggal : / /
Terbit
Halaman : 1/1
Tanda Tangan Kepala Puskesmas SIGIT
UPTD TYASMONO.SKM
Puskesmas
Klambu NIP.196910111987
031005
1. Pengertian Di rujuk adalah specimen pemeriksaan yang tidak tersedia di
puskesmas karena keterbatasan fasilitas
2. Tujuan 1. Dapat melakukan pemeriksaan penunjang untuk
membantu menegakkan diagnosis
2. Pemeriksaan specimen dapat tepat dilakukan dengan
cepat sehingga pasien terlayani dengan baik.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas KLAMBU
No 800/059/V/2015
Tentang Pemberlakuan permintaan pemeriksaan specimen
4. Referensi Permenkes Nomor 44 Tahun 2016 tentang Manajemen
Puskesmas
5. Prosedur / 1. Petugas memberitahukan kepada keluarga pasien adanya
Langkah-
pemeriksaan laboratorium atau patologi klinik (PA) yang tidak
langkah
bisa dilakukan dirumah sakit.
2. Petugas meminta persetujuan keluarga pasien setelah
menjelaskan besarnya biaya yang harus dikeluarkan untuk
pemeriksaan tersebut
3. Petugas menjelaskan bahwa biaya yang dikeluarkan untuk
pemeriksaan tidak ditanggung oleh pihak puskesmas atau
jaminan kesehatan
4. Bila psiien setuju maka perawat mengambil sempel specimen
sesuai dengan permintaan dokter
 5. Specimen dapat dioantar langsung oleh keluarga pasien ke
laboratorium terdekat yang menyediakan sarana pemeriksaan
tersebut
6. Pengambilan hasil pemeriksaan juga dilakukan oleh keluarga
pasien
7. Hasil diserahkan oleh keluarga pasien ke petugas puskesmas
untuk disampaikan ke dokter yang mengirim amplop yang
tertutup
8. Perawat menyerahkan hasil pemeriksaan kepada dokter
pengirim.
6. Diagram Alir -
(bila perlu)

7.Hal-hal yang -
perlu di
perhatikan
8. Unit terkait 1. UGD
2. Ruang Rawat inap
9. Dokumen -
terkait

10.Rekaman No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai

Historis diberlakukan
Perubahan
 MERUJUK SPECIMEN KE
LABORATORIUM LAIN
No Dokumen :
No Revisi :
Daftar
Tanggal :
Tilik
Terbit
PUSKESMAS
Halaman :
SIGIT TYASMONO,SKM
Tanda tangan kepala Puskesmas
KLAMBU
NIP.196910111987031005

Biasa
No Kegiatan Ya Tidak
saja

a. Apakah Petugas memberitahukan kepada keluarga

pasien adanya pemeriksaan laboratorium atau
patologi klinik (PA) yang tidak bisa dilakukan
dirumah sakit?
b. Apakah Petugas meminta persetujuan keluarga pasien
setelah menjelaskan besarnya biaya yang
harus dikeluarkan untuk pemeriksaan
tersebut?

c. Apakah Petugas menjelaskan bahwa biaya yang

dikeluarkan untuk pemeriksaan tidak
ditanggung oleh pihak puskesmas atau
jaminan kesehatan?

d. Apakah Bila psiien setuju maka perawat mengambil

sempel specimen sesuai dengan permintaan
dokter?
e. Apakah Specimen dapat dioantar langsung oleh
keluarga pasien ke laboratorium terdekat yang
menyediakan sarana pemeriksaan tersebut?
f. Apakah Pengambilan hasil pemeriksaan juga
dilakukan oleh keluarga pasien?

g. Apakah Hasil diserahkan oleh keluarga pasien ke

petugas puskesmas untuk disampaikan ke
dokter yang mengirim amplop yang tertutup?

h. Apakah Perawat menyerahkan hasil pemeriksaan

kepada dokter pengirim?