TABULASI DATA KUESIONER SMD

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN

KESEHATAN
A B C D E
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana
berobatnya?
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas
kesehatan (Puskesmas, Pustu, Praktek Swasta) yang ada
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta :

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN

IMUNISASI
1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu
hamil ?
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat
melahirkan ?
3. Siapakah rencana penolong persalinannya ?
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu melakukan
pemeriksaan kehamilan minimal 4 kali? Bagi keluarga
yang mempunyai bayi
5. Pada kehamilan terakhir , apakah ibu mengalami
gangguan kehamilan ? Bagi keluarga yang mempunyai bayi
maupun ibu hamil
6. Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir Anda?
Bagi yg mempunyai bayi
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian :
(tahun 2018-2019)
8. Di keluarga Anda,apakah pernah terlahir bayi BBLR
( Berat Badan Lahir Rendah <2500 gram) cukup umur?
(tahun 2018-2019)
9. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi
Lengkap? Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10
bulan
10. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia < 10 bulan
11. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali
per tahun) di Posyandu (keluarga yang mempunyai
balita)?
12. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status
gizi kurang/BGM/Buruk? (lihat dalam KMS)
13. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif (hanya
diberikan ASI saja) ? (bagi keluarga yang memiliki bayi
usia 0-12 bulan)
14. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat
kontrasepsi?
15. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
( makan dibawah jam 9 pagi)
16. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka
ragam makanan / menu seimbang? ( makanan 4 sehat 5
sempurna: nasi, sayur, ikan,telur,tempe tahu dan susu)
17. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber
Iodium?
18. Bagaimana anda menyimpan garam ber iodium ?
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang
sakit
1. Batuk pilek
2. Diare
3. Malaria
4. Demam Berdarah
5. TBC (Flek paru)
6. Demam Tifus
7. Gatal-gatal
8. Campak (Gabagen)
9. Hepatitis
10. Varicella (Cacar Air)
11. Flu Burung
12. Pneumoni (Balita)

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Pembuangan kotoran (Jamban keluarga) :
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak
peresapan dengan sumber air bersih minimal 10 meter,
ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa),
dan memiliki septi tank
2. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu)
3. Kualitas Air Bersih yang dipakai sehari-hari : (jawaban
bisa lebih dari satu)
4. Kamar mandi yang dipakai keluarga :
5. Jenis kamar mandi :
6. Lantai kamar mandi :
7. Pembuangan limbah kamar mandi :
8. Pembuangan sampah rumah tangga :
9. Pembuangan sampah pekarangan :
10. Pembuangan air limbah dapur :
11. Jendela :
12. Ventilasi :
13. Lantai rumah :
14. Ruang tidur :
15. Atap rumah :
16. Langit-langit rumah : (mayoritas ruangan) :
17. Kandang ternak :
18. Jenis hewan ternak :
19. Apakah mempunyai TOGA (Tanaman Obat Keluarga
seperti : jahe, kunyirP3K (betadin, remason, minyak kayu
putih, obat gosok, dll)
20. Kepadatan hunian :

E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan
dengan sabun sebelum makan ?
3. Apakah anggota keluarga Anda terbisa menggosok gigi
minimal 2 kali sehari?
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum Miras /
Narkoba?
5. Apakah anggota keluarga Anda melakukan PSN
(Pemberantasan sarang Nyamuk) minimal 1 minggu sekali?
6. Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2 kali sehari?
7. Apakah keluarga anda biasa minum dengan air yang
dimasak lebih dahulu ?
8. Apakah keluarga anda biasa Buang Air besar B di jamban
?
9. Apakah keluarga anda biasa cuci tangan dengan sabun
setelah BAB ?
10. Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah
pada tempatnya?
11. Apakah keluarga anda biasa makan 3 kali sehari ?
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci
dahulu?
13. Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas
fisik/olah raga minimal 30 menit tiap hari ?
14. Apakah keluarga anda rutin membersihkan
rumah/menyapu tiap hari ?
15. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi
hari atau minimal setengah hari?
Kesimpulan
 MENENTUKAN PRIORITAS MASALAH

NO MASALAH KESEHATAN URGENT ( U ) SERIOUS ( S ) GROWTH ( G ) UXSXG

I KIA & KB

II
 PEMECAHAN MASALAH

NO PRIORITAS MASALAH PENYEBAB MASALAH

1 MANUSIA

DANA

SARANA

METODE
PEMECAHAN MASALAH

ALTERNATIFN PEMECAHAN MASALAH PEMECAHAN MASALAH TERPILIH

MANUSIA MANUSIA

DANA DANA

SARANA SARANA

METODE METODE
 RENCANA TINDAK LANJUT ( RTL ) DARI PEMECAHAN MASALAH TERP

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN PENANGGUNG

JAWAB
MECAHAN MASALAH TERPILIH

DANA WAKTU TEMPAT PELAKSANA

PROGRAM